La Rétro-alvéolaire, Radiologique Dentaire

Radiologie Dentaire, Radiologique Dentaire

La Rétro-alvéolaire

Introduction

La radiologie rétro-alvéolaire est une procédure d’examen simple et efficace, ce qui en fait l’une des techniques d’imagerie les plus utilisées en cabinet de santé dentaire. Elle est réalisée dans le cadre du bilan d’une zone précise de la mâchoire du patient, ciblant une à trois dents inférieures ou supérieures. Contrairement à la radiologie panoramique, qui visualise l’ensemble de la mâchoire, la radiographie rétro-alvéolaire est beaucoup plus précise et permet de déceler une anomalie bien ciblée dans une zone de petite taille.

Figure 44 : Exemple d’un cliché rétro-alvéolaire

Principales Indications

• Détection des réactions péri-apicales.
• Évaluation de l’état parodontal.
• Évaluation d’un traumatisme au niveau des dents et de l’os alvéolaire.
• Détection des caries dentaires et de la profondeur des cavités de carie.
• Évaluation et contrôle au cours des thérapeutiques endodontiques.
• Visualisation des couronnes et racines dentaires, ainsi que des tissus péri-apicaux.

Techniques de la Radiographie Rétro-alvéolaire

Technique du Parallélisme ou des Plans Parallèles

Dans cette technique, le rayon directeur est perpendiculaire à l’axe de la dent et au plan du film. Le film est solidarisé au tube par une tige guide, assurant une parfaite orthogonalité entre le faisceau et le film. Cette incidence peut être réalisée de deux manières selon l’appareil utilisé :

• Cône court : La source est relativement proche de l’objet, ce qui entraîne un agrandissement important. Ce type de cône n’est plus commercialisé.
• Cône long : La distance foyer-film est d’environ 40 cm, et un cône cylindrique permet de focaliser le faisceau. Cette technique est contraignante pour le patient et l’opérateur, mais elle offre plusieurs avantages : réduction de la déformation, absence de projection des structures voisines, et meilleure visualisation des structures dentaires.

Figure 45 : La technique du parallélisme

Technique de la Bissectrice (Méthode de Dieck)

Le rayon directeur doit passer par l’apex de la dent et la face antérieure du film. Selon le principe d’isométrie de Cieszynski, la dent se projette alors en grandeur réelle. Cette technique est difficile à réaliser, car le patient maintient le film en position palatine ou linguale, au contact de la dent à radiographier. L’utilisation d’un angulateur est préférable. Si l’incidence n’est pas correcte, des déformations importantes peuvent se produire.

Figure 46 : La bissectrice de l’angle

Bilan Dentaire Complet (Technique Intra-buccale)

Un bilan dentaire complet, ou statut, est constitué d’une série de clichés dont le nombre et l’agencement varient selon l’âge du patient. Les clichés mesurent généralement 2 x 3 cm ou 3 x 4 cm. Leur nombre peut aller de 4 chez le jeune enfant à 21 chez l’adulte. Le nombre exact de clichés n’est pas strictement défini et peut varier selon les recommandations des sociétés savantes. Idéalement, un cliché par dent serait réalisé, mais cela est rarement pratiqué en raison de l’irradiation générée par des expositions multiples.

Autres Incidences

D’autres incidences peuvent être réalisées selon l’information recherchée, comme la recherche du nombre de racines ou d’un foyer infectieux superposé à une autre structure. Dans ces cas, un cliché en incidence latérale oblique (méso ou disto-excentrique) peut être effectué pour dégager les structures gênantes à la lecture.

Figure 47 : Radio et cliché rétro-alvéolaire

Les Techniques Extra-buccales

Incidences de Face

Incidence de Blondeau « Nez-Menton Plaque »

Définition

L’incidence de Blondeau est une incidence semi-axiale extra-buccale, constituant un cliché ORL de base pour l’exploration des cavités pneumatiques de la face, notamment les sinus maxillaires, frontaux et les cellules ethmoïdales. C’est une technique de radiographie standard utilisant des rayons X avec une incidence spécifique plus ou moins oblique, modifiant la projection des éléments explorés pour dégager une zone d’intérêt.

Ce cliché, de faible coût, est complémentaire au panoramique dentaire et permet une incidence plus ou moins orthogonale pour visualiser une dent incluse, une lésion osseuse, un corps étranger ou un calcul radio-opaque salivaire. Il offre une étude topographique et morphologique sur une zone plus étendue que le cliché rétro-alvéolaire et constitue une alternative en cas d’impossibilité d’examen intra-oral.

Figure 48 : Radiographie selon Blondeau bouche ouverte

Indications

L’incidence de Blondeau permet d’examiner de manière optimale l’ensemble des sinus paranasaux, constituant le cliché ORL de base pour l’exploration des cavités pneumatiques de la face. Elle est utilisée pour visualiser :

• Les sinus maxillaires.
• La pyramide nasale osseuse.
• Les os malaires et, en partie, les apophyses zygomatiques.
• Les cellules frontales, les structures osseuses de la face (os zygomatiques, massifs mastoïdiens et leur pneumatisation), bien que ces éléments soient moins nets.
• Les orbites.

Elle complète l’orthopantomogramme dans certaines indications, comme les sinusites maxillaires d’origine dentogène. Cependant, ses indications sont devenues très limitées, se résumant principalement au contrôle d’une sinusite après traitement. En cas d’opacité d’une cavité aérique (type sinusite), une tomodensitométrie est recommandée pour des renseignements plus précis.

Figure 49 : Cliché de Blondeau (Fracture zygomato-maxillaire gauche)

Intérêt Médical

L’incidence de Blondeau est utilisée pour :

• La recherche de sinusites maxillaires ou de polypes au niveau des sinus maxillaires.
• L’exploration du squelette du tiers moyen de la face, en particulier les cavités orbitaires et sinusiennes.

Figure 51 : Blondeau : épaississement muqueux maxillaire, régulier à droite, polypoïde à gauche. Symptomatologie de sinusite chronique

Figure 52 : Blondeau. Polype muqueux

Finalité

L’objectif principal est de dégager les rochers sous les sinus maxillaires. En raison de son abord oblique, cette incidence ne doit pas être utilisée pour la localisation de dents incluses ou de corps étrangers.

Reproduction Critique

• Reproduction des cavités sinusiennes.
• Visualisation de la muqueuse épaissie et des niveaux liquidiens sur un cliché en orthostatisme.
• Reproduction symétrique du crâne : projection de la limite supérieure des rochers sous le bord inférieur des sinus maxillaires.

Technique

• Type d’appareillage : Matériel de radiologie générale ou spécifique.
• Limite anatomique : Exposition unique de l’ensemble du massif facial.
• Mesures de protection : Cône localisateur limitant le champ de vue au massif facial (15 à 18 cm), tablier plombé.
• Position du patient : Debout ou assis.
• Le film : Position verticale ou horizontale, perpendiculaire au plan sagittal médian.
• Position de la tête : Menton au contact du plan de cassette, têtes défléchie en arrière pour que la ligne orbito-meatale fasse un angle de 40° avec le plan du film.
• Distance foyer-film : 60 cm, direction du rayonnement postéro-antérieure.
• Position de la bouche : Maintenue ouverte par un bouchon.
• Rayon directeur : Horizontal, centré à environ 10 cm au-dessus de la protubérance occipitale externe, sortant du crâne au niveau de l’épine nasale antérieure.

Figure 53 : Réalisation de l’incidence de Blondeau

Figure 54 : Cliché de Blondeau

• a. Positions du patient, de la plaque et de la source de rayons X.
• b. Schéma des structures visualisées par l’examen.

Paramètres techniques :

• Type d’appareillage : Générateur triphasé ou haute fréquence.
• Type de détecteur : Variable selon les détecteurs utilisés (voir tableau X pour les observations associées).
• Taille du foyer : 0,5 mm.
• Filtration totale : 3 mm équivalent aluminium.
• Champ de vue (FOV) : Exposition limitée à l’ensemble du massif facial.
• Tension : 65 à 70 kV.
• Intensité : 150 mA.
• Temps d’exposition : 0,5 à 0,7 s.
• Charge : 80 à 120 mAs.
• Contrôle automatique de l’exposition.

La Lecture

La projection en deux dimensions, plus ou moins déformée selon l’obliquité du faisceau, permet une estimation partielle de la localisation ou de la morphologie de la région explorée. Cependant, il y a une superposition des structures situées sur le même axe que le faisceau. Cette technique n’offre pas la précision topographique et morphologique d’un scanner avec reconstruction DentaScan. Pour l’opacité des sinus maxillaires, l’incidence de Blondeau est la méthode de référence.

Conditions Particulières

Le cliché doit être réalisé bouche ouverte (variante de Waters) pour tendre les parties molles du visage et améliorer la qualité de l’image. L’exploration standard de première intention des sinus devrait inclure, outre l’incidence de Blondeau, une évaluation en face haute en appui nez-front-plaque. Pour certains, les radiographies standard des sinus ne sont plus indiquées, et un examen sectionnel (comme l’imagerie tomographique volumique à faisceau conique, une technique émergente prometteuse) est préféré.

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