LES URGENCES MEDICALES AU CABINET DENTAIRE ET NOTIONS DE REANIMATION

LES URGENCES MEDICALES AU CABINET DENTAIRE ET NOTIONS DE REANIMATION

1. Introduction

L’exercice de la médecine dentaire peut exposer le praticien à la survenue d’urgences médicales, des situations pouvant parfois mettre en péril le pronostic vital du patient. Un diagnostic et un traitement doivent être entrepris rapidement.

Le médecin dentiste doit acquérir les connaissances nécessaires pour :

• Prévenir ces urgences,
• Détecter les signes d’alerte,
• Traiter efficacement ces situations.

Au regard de la loi, il est tenu à une obligation de moyens (disposition de matériel d’urgence) et doit dispenser les premiers gestes d’urgence à son patient, soit par son action personnelle, soit en provoquant un secours.

D’un point de vue didactique, les urgences médicales peuvent être subdivisées en :

• Les malaises,
• Les crises,
• Les accidents allergiques,
• L’inhalation de corps étranger,
• L’arrêt cardio-respiratoire.

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2. Les malaises

2.1. Lipothymie et syncope

Définition

• Lipothymie (malaise vagal ou choc vagal) : Perte de connaissance incomplète, avec un début et une fin progressifs. Très fréquente en médecine dentaire.
• Physiopathologie : Hyperactivité du nerf vague → ralentissement de la fréquence cardiaque (bradycardie) → baisse de la pression artérielle (hypotension) → diminution de l’irrigation et de l’oxygénation cérébrales → malaise.
• Syncope : Perte de connaissance complète, brutale, brève et spontanément réversible, liée à une diminution brusque du débit sanguin cérébral.

Facteurs déclenchants (lipothymie)

• Choc émotionnel, anxiété, vue du sang ou d’aiguille,
• Douleur vive,
• Espace clos surchauffé et peu oxygéné,
• État de fatigue,
• Jeûne.

Signes subjectifs (prodromes avant le malaise)

• Sensation d’évanouissement,
• Bouffées de chaleur,
• Troubles visuels,
• Acouphènes,
• Asthénie,
• Palpitations,
• Nausées et sécheresse buccale.

Signes objectifs

• Pâleur intense,
• Sueurs,
• Hypersalivation,
• Hypotension artérielle,
• Bradycardie,
• Fréquence respiratoire normale (parfois polypnée).

Conduite à tenir

Dès les premiers signes annonciateurs :

1. Arrêter les soins,
2. Retirer tous les corps étrangers de la bouche,
3. Mettre le patient en position décubitus dorsal, tête basse et jambes surélevées (améliore l’afflux sanguin cérébral),
4. Desserrer col, cravate et ceinture,
5. Aérer la pièce,
6. Contrôler tension artérielle, pouls, état de conscience et ventilation,
7. Stimuler la sensibilité muqueuse et olfactive (ex. : éther ou alcool sur les narines),
8. En cas de syncope avec évolution défavorable vers une détresse cardio-respiratoire : administrer 0,50 mg d’atropine en IM ou IV.

Prévention

• Adopter une attitude rassurante,
• Prise en charge matinale,
• Limiter l’attente du patient,
• Local bien aéré,
• Position semi-allongée,
• Anesthésie efficace pour un acte indolore,
• Prémédication anxiolytique (rarement indiquée).

Distinction lipothymie vs syncope

• Lipothymie : Prodromes présents, récupération progressive.
• Syncope : Absence de prodromes, récupération brutale avec amnésie de la durée de la syncope.

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2.2. Malaise hypoglycémique

Définition

Diminution rapide du taux de glycémie → manque d’apport d’oxygène aux neurones → risque de coma hypoglycémique (urgence vitale).

Prévalence

• Principalement chez les patients diabétiques insulino-dépendants (DID),
• Moins fréquent chez les diabétiques non insulino-dépendants (DNID),
• Rare chez les patients non diabétiques.

Causes et physiopathologie

• Apport anormal d’insuline dans le sang chez les diabétiques, dû à un déséquilibre entre apports alimentaires en sucre et traitements hypoglycémiants :
  • Saut d’un repas,
  • Modification ou erreur dans la prise du traitement.
• Facteurs favorisants : jeûne, insomnie, imprégnation alcoolique, atteintes hépatiques, effort ou stress intense.

Signes subjectifs

• Sensation de malaise et d’évanouissement,
• Troubles sensoriels : éblouissement visuel, acouphènes,
• Céphalées,
• Sensation de faim impérieuse,
• Fatigabilité brutale.

Signes objectifs

• Sueurs profuses (visage et face antérieure du thorax),
• Pâleur,
• Changement brusque d’humeur : anxiété, nervosité, agitation,
• Troubles de la parole, manque de coordination, bâillements incoercibles,
• Troubles moteurs : tremblements, déviations conjuguées de la tête et des yeux, trismus, hypertonie musculaire,
• Complications : coma hypoglycémique avec perte de connaissance et convulsions,
• Fréquence cardiaque normale ou tachycardie,
• Pression artérielle normale.

Conduite à tenir

Un malaise avec sueurs profuses chez un DID doit faire penser à une hypoglycémie en première intention.

1. Arrêter immédiatement les soins,
2. Retirer tous les corps étrangers de la bouche,
3. Patient conscient :
   • Position décubitus dorsal (DD) ou position latérale de sécurité (PLS),
   • Resucrer par voie orale : 4 à 5 morceaux de sucre à croquer ou boisson sucrée.
4. Patient inconscient :
   • Position latérale de sécurité (PLS),
   • Resucrage par voie parentérale :
     • IV : 20 à 30 ml de sérum glucosé hypertonique à 30 %,
     • IM ou SC : 1 mg de Glucagon,
   • Surveiller pour éviter les lésions traumatiques,
   • Si évolution défavorable (convulsions, aggravation des troubles de conscience) : oxygénation + appel du SAMU pour éviter le coma hypoglycémique.
5. Chez le diabétique : si pas d’amélioration rapide après resucrage, évacuation en milieu hospitalier.

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2.3. Hypotension orthostatique

Définition

Malaise survenant lors du passage de la position allongée ou assise à la position debout, dû à une redistribution du volume sanguin vers les membres inférieurs → baisse de l’irrigation cérébrale.

Facteurs favorisants

• Soins longs en position allongée,
• Patients sous antidépresseurs ou hypotenseurs,
• Patients âgés,
• Période post-prandiale,
• Patients de grande taille (ex. : maladie de Marfan).

Signes subjectifs

• Vertige,
• Troubles visuels,
• Nausées.

Signes objectifs

• Déséquilibre orthostatique,
• Pâleur,
• Hypotension artérielle,
• Fréquence cardiaque normale ou accélérée,
• Fréquence respiratoire normale.

Conduite à tenir

1. Retirer tous les corps étrangers de la bouche,
2. Remettre le patient en position allongée avec jambes surélevées,
3. Desserrer le col du patient,
4. Aérer la pièce,
5. Retour progressif à la position debout, en deux temps, en passant par la position assise.

3. LES CRISES

3.1. CRISE D’ASTHME

Elle se manifeste par une toux sèche et sensation d’oppression thoracique. Des signes annonciateurs peuvent être ressentis : un malaise général, une irritation laryngée et des éternuements répétés. Le principal mécanisme d’installation est une broncho-construction.

Facteurs favorisant :

• Stress-anxiété ;
• Douleur aiguë ;
• Rupture de traitement.

Signes subjectifs :

• Sensation d’étouffement.

Signes objectifs :

• Respiration sifflante et phénomène de tirage,
• Expiration longue et incomplète,
• Agitation,
• Difficulté à finir les phrases,
• Tachycardie,
• Sueurs et cyanose traduisant l’état d’hypoxie et d’hypercapnie (augmentation plus que la normale du volume de $\mathrm{CO} 2$ dans le sang).

Conduite à tenir :
La crise d’asthme doit être traitée en urgence, dès les premiers symptômes :

• Arrêter les soins,
• Retirer tous les corps étrangers de la bouche,
• Mettre le patient en position assise ou semi-assise,
• Faire appel à une équipe médicale,
• Administrer 2 bouffées de Salbutamol : Ventoline® ou Sulfate de terbutaline : Bricanyl® ou autre médicament de crise du patient,
• Oxygénation au masque 10 à $15 , \mathrm{l/min}$,
• Si la crise est associée à des manifestations allergiques : Corticoïdes d’action rapide : 100 à $200 , \mathrm{mg}$ en IV : Hémisuccinates d’hydrocortisone, Celestene®, Betnesol®, Soludecadron®.

3.2. LA CRISE DE SPASMOPHILIE

Appelée aussi crise de tétanie, c’est une pathologie psychosomatique aiguë, dominée par une hyper-excitabilité neuro-musculaire ; le mécanisme déclenchant est un climat neuro-psychique particulier et est le plus souvent attribué à un état d’anxiété ou d’angoisse, rencontrée plus fréquemment chez la femme. Elle peut être l’expression d’un déficit ou d’un défaut de régulation en ions calcium/potassium.

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Facteurs déclenchant :

• Stress ou anxiété,
• État de fatigue,
• Vue du sang ou d’aiguille, ou autres objets anxiogènes,
• Douleur vive,
• Espace clos surchauffé.

Signes subjectifs :

• Sensation d’étouffement,
• Fourmillement au niveau de la bouche et des extrémités,
• Palpitations,
• Tête qui tourne.

Signes objectifs :

• Hyperventilation,
• Contractures musculaires involontaires plus marquées au niveau de la face et des membres supérieurs avec flexion des avant-bras sur les bras en “mains d’accoucheur”,
• Absence de cyanose et respiration polypnée non sifflante,
• Persistance de la conscience et absence de signes de détresse cardio-respiratoire,
• Pression artérielle normale.

Conduite à tenir :

• Arrêter les soins,
• Retirer tous les corps étrangers,
• Mettre le patient en position assise,
• Desserrer le col,
• Retirer tous les objets anxiogènes de sa vue,
• Isoler le patient, le rassurer en dédramatisant la situation,
• Imposer au malade de contrôler sa respiration (fréquence et amplitude) en lui demandant de respirer à la même fréquence que soi (pas de masque d’oxygène qui aggrave le déséquilibre ionique) ;
• Envisager une calcithérapie en cas de persistance de la crise : Injection de Gluconate de calcium $1 , \mathrm{g}$ en IV lente ou en IM. Un anxiolytique per os ou sublingual (LEXOMIL) est parfois nécessaire.

3.3. LA CRISE CONVULSIVE

Définition :
Hyperexcitabilité des cellules cérébrales due à une souffrance cérébrale de multiples origines métaboliques : (hypoglycémie aiguë, hypoxie aiguë, ischémie cérébrale, toxique par surdosage anesthésique), principalement rencontrée chez les patients épileptiques connus, cette hyperexcitabilité provoque des décharges électriques paroxystiques d’un groupe plus ou moins étendu de neurones corticaux et, en fonction du groupe de neurones concerné, la manifestation clinique est localisée ou généralisée.

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Facteurs favorisant :

• Terrain épileptique,
• Non-observance du traitement antiépileptique,
• Fatigue, stress physique et/ou psychique,
• Manque de sommeil,
• Prise d’alcool.

Signes subjectifs :

• Le patient est inconscient.

Signes objectifs :

• Perte de connaissance totale d’apparition brutale,
• Contractions tonico-cloniques incontrôlées, généralisées aux quatre membres et au visage,
• Trismus, morsure de la langue, perte des urines,
• Hypersalivation, râles ;
• Durée variable, avec récupération de la conscience beaucoup plus longue,
• Amnésie après période convulsive.

Conduite à tenir :

• Arrêter les soins, faire descendre le patient du fauteuil et l’allonger en Position Latérale de Sécurité (PLS) ;
• Retirer tous les corps étrangers de la bouche ;
• Pendant les convulsions : ne rien mettre dans la bouche et ne pas essayer d’attraper la langue ;
• Prévenir une chute ou un traumatisme du patient (écarter les objets autour) ;
• Surveiller le déroulement de la crise, pour en apprécier le retentissement ventilatoire et la durée. Une crise convulsive de plus de 5 minutes peut entraîner des séquelles cérébrales ;
• Si les convulsions ne cèdent pas spontanément :
  • Oxygénation au masque (5 à 6 litres/min) ;
  • Administrer $10 , \mathrm{mg}$ de diazépam (Valium®) en IM ; sinon Clonazepam (RIVOTRIL) $1^{\text{ère}}$ amp de $1 , \mathrm{mg}$ en IM ou IVL et appeler le SAMU.
• Après la crise, orienter le patient pour une adaptation de la thérapeutique à des taux efficaces si le patient est un épileptique connu, ou pour effectuer une enquête étiologique s’il n’est pas suivi pour l’épilepsie.

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4. LES ACCIDENTS ALLERGIQUES

4.1. CRISE D’URTICAIRE

C’est une réaction allergique de l’organisme avec une traduction cutanée, elle se manifeste par des plaques érythémateuses, plus ou moins étendues qui s’accompagnent d’une sensation de chaleur locale et de prurit.

Conduite à tenir :

• Arrêt des soins dentaires,
• Placer le patient dans la position la plus confortable,
• Libérer les voies respiratoires et circulatoires,
• Administration d’un corticoïde à effet rapide,
• Prescription d’antihistaminiques pendant 2 à $3 , \mathrm{J}$,
• Orientation du malade vers un médecin allergologue pour déterminer la nature de l’allergène.

4.2. CHOC ANAPHYLACTIQUE ET ŒDÈME DE QUINCKE

• Réaction d’hypersensibilité immédiate de type (1) induit la libération des médiateurs de l’inflammation, dont l’histamine ; caractérisée par la survenue rapide après exposition à un allergène d’un état de choc circulatoire engageant le pronostic vital.
• Véritable état de choc ;
• Se caractérise par :
  • Prurit +/- généralisé et érythème cutané ;
  • Dyspnée traduisant une obstruction bronchique ;
  • Dysphonie traduisant un œdème laryngé ;
  • Tachycardie et collapsus (chute importante de la tension artérielle).

Conduite à tenir :

• Arrêter les soins en cours,
• Mettre le patient en décubitus dorsal jambes surélevées ou en P.L.S s’il est inconscient,
• Appeler une équipe médicale spécialisée (SAMU),
• Oxygénation au masque,
• Contrôle de la fréquence cardiaque, respiratoire et de la pression sanguine artérielle,
• Injection par voie IV d’un corticoïde d’action rapide : Célestène, Soludécadron, ou Solumédrol, Hémisuccinate d’hydrocortisone (HHC) ;
• Éventuellement administration d’un antihistaminique (Polaramine en IM) ;
• Injection éventuelle d’adrénaline, soit en IM ou en SC $(0,25$ à $0,50 , \mathrm{mg})$.

5. INHALATION DE CORPS ÉTRANGER

Il s’agit majoritairement d’obstructions partielles avec des éléments de prothèse fixe ou des instruments d’endodontie ; les patients à risque sont les patients psychotiques agités, les patients avec handicap et ceux avec une ouverture buccale limitée, un réflexe nauséeux important ou une macroglossie.

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Dans la majorité des cas, lorsqu’un corps solide ou liquide passe dans la trachée et/ou dans les bronches, un réflexe de toux se déclenche pour expulser l’objet.

Si l’obstruction est totale, le patient est agité ; il ne peut ni parler, ni tousser, bouche ouverte, mains autour du cou, il est rouge, puis cyanosé.

Conduite à tenir :

• 5 claques entre les omoplates avec la paume de la main,
• 5 compressions abdominales de type Heimlich ; si les claques s’avèrent inefficaces, recommencer alternance 5 claques/5 compressions Heimlich jusqu’à expulsion du corps étranger ou apparition d’une toux.
• Lorsque le patient tousse, il ne faut pas faire de manœuvre de désobstruction, la toux du patient est toujours plus efficace qu’une manœuvre externe.

6. L’ARRÊT CARDIO-RESPIRATOIRE (ACR)

L’ACR est défini comme l’interruption brutale de la circulation sanguine et de la ventilation. Survenue inopinée ; parfois des convulsions peuvent être le signe inaugural de l’arrêt cardiaque. Éventuellement douleur thoracique (IDM) précédant la perte de connaissance.

C’est la complication la plus redoutable, qui correspond parfois à l’aboutissement de l’une des situations médicales précédemment citées.

Conduite à tenir :
Le massage cardiaque doit débuter le plus précocement possible ; chaque minute passée sans gestes de réanimation diminue les chances de survie ; c’est le facteur temps qui prime, plus vite les organes sont revascularisés, meilleur sera le pronostic.

• Allonger le malade strictement à l’horizontal au fauteuil en décubitus dorsal complet ;
• Vérifier la liberté des voies aériennes supérieures ;
• Pendant ce temps une autre personne fait appel aux urgentistes ;
• Prendre le pouls et la tension artérielle ;
• Entamer la réanimation cardio-pulmonaire (voir TD).

7. NOTION DE RÉANIMATION : (VOIR TD)

7.1. MANŒUVRE DE HEIMLICH

Chez le sujet conscient, le sauveteur se place derrière la victime, il place ses bras sous les bras de la victime et place un de ses poings au niveau du creux épigastrique. Il place l’autre main en recouvrement de la première puis il tire brusquement sur ses mains en exerçant une forte pression vers lui et vers le haut. Cette manœuvre est répétée jusqu’à expulsion du corps étranger.

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7.2. LA RÉANIMATION CARDIO-RESPIRATOIRE

Comprend : la réanimation respiratoire et la réanimation cardiaque.

• La réanimation respiratoire est basée sur la respiration artificielle (1 insufflation pour 5 compressions sternales) et l’utilisation d’un masque à oxygène.
• La réanimation cardiaque comprend :
  • Le massage cardiaque externe : Patient allongé sur le dos sur un plan dur, le sauveteur à genoux, bras tendus. Le talon des mains se situe sur la zone d’appui, au milieu du sternum. Les bras sont tendus, perpendiculaires, les doigts sont en extension ; la fréquence du massage est de l’ordre de $100 , \mathrm{/min}$.
  • La réanimation cardiaque médicale par injection de 0,5 à $1 , \mathrm{mg}$ d’atropine en sous-cutanée ou IM (pour réaccélérer la fréquence cardiaque) et mettre sous oxygène à raison de 9 litres/min.

8. CONCLUSION

Le médecin dentiste, lors de sa pratique quotidienne, peut être confronté à des situations d’urgences médicales. Il doit être apte à prévenir, à détecter les signes d’alerte et à faire face à ces situations.

Le contrôle du stress et de l’anxiété du patient reste un élément clé dans la prévention et la gestion de ces situations, parfois dramatiques sur le plan vital.

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Parodontologie Relié – 1 novembre 2005

Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011

Parodontologie Broché – 19 septembre 1996

MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE

Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient

Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé

Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1

Endodontie, prothese et parodontologie

La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020

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