Les concepts actuels de préparation de cavités – odontologie conservatrice et endodontie

Les concepts actuels de préparation de cavités – odontologie conservatrice et endodontie

Introduction

L’évolution de l’odontologie restauratrice a remis en cause les concepts anciens de préparation cavitaire, passant d’un modèle chirurgical à un modèle médical préventif, basé sur la préservation des structures dentaires. Le développement du concept de prophylaxie signifie que la prévention devient une mission quotidienne pour le praticien envers ses patients. Le traitement des lésions carieuses est conçu dans une optique plus biologique, en intégrant des moyens médicaux qui interviennent sur la dynamique de ces lésions.

Les différents modèles de préparation de cavités

Le modèle chirurgical traditionnel invasif

Ce modèle consiste à traiter chirurgicalement en éliminant les structures déminéralisées et en les remplaçant par un matériau inerte censé restituer à la dent son aspect initial, sa forme et sa fonction.

Le modèle médical

Ce modèle considère la carie comme une maladie infectieuse. Il ne s’agit plus de traiter de manière mécanique et invasive, mais de proposer un plan de traitement global qui commence par l’évaluation du risque carieux initial du patient. À partir de là, une approche thérapeutique visant à réduire ce risque carieux est proposée pour maintenir ce risque le plus bas possible.

Le modèle médical préventif non invasif

Ce modèle repose sur des mesures prophylactiques non invasives pour préserver l’intégrité de la dent et augmenter les chances de la conserver sur l’arcade. Ces mesures incluent :

• L’application de fluor, qui permet de diminuer les lésions carieuses sans cavitation.
• Le scellement adhésif des puits et des fissures.

Le modèle médical peu invasif

Dans ce modèle, seuls les tissus cariés sont éliminés, les tissus déminéralisés sont conservés, et la restauration doit favoriser leur minéralisation.

Les principes des formes actuelles de préparation cavitaire

• Respect des structures dentaires : Préserver la résistance des parois améliaires.
• Importance des parois dentinaires résiduelles : Maintenir leur intégrité pour la longévité de la dent.
• Importance des forces occlusales : Prendre en compte les contraintes mécaniques exercées sur la dent.

La classification de Mount et Hume (1997)

Mount et Hume ont proposé une classification des cavités par site et par taille, à but thérapeutique, en fonction de la lésion et non du matériau utilisé.

Les trois sites de lésion

Les sites correspondent aux zones préférentielles d’accumulation de la plaque bactérienne dentaire :

• Site 1 (occlusal) : Concerne les puits, sillons et fossettes des dents postérieures et antérieures, remplaçant la classe I de Black.
• Site 2 (proximal) : Concerne les zones de contact interproximal de toutes les dents, remplaçant les classes II, III et IV de Black.
• Site 3 (cervical) : Concerne le tiers cervical de la couronne ou la racine en cas de récession parodontale, remplaçant la classe V de Black.

Les quatre tailles de lésion

Les tailles sont déterminées par l’extension de la lésion, quel que soit le site :

• Taille 1 : Lésions atteignant la dentine, pour lesquelles la reminéralisation seule est insuffisante.
• Taille 2 : Lésions modérées de la dentine, la dent restant suffisamment résistante pour supporter une restauration entourée d’émail sain soutenu par la dentine.
• Taille 3 : Lésions cavitaires franches fragilisant les cuspides et les bords incisifs, nécessitant l’élimination des structures fragilisées pour une restauration soutenant les structures résiduelles.
• Taille 4 : Lésions cavitaires étendues détruisant la majeure partie des structures dentaires.

Évolution de la classification

Le principal défaut initial de cette classification était d’exclure les lésions pour lesquelles un traitement non invasif pouvait être entrepris, restant dans la logique de Black où toute lésion nécessiterait une restauration. Par la suite, les auteurs ont intégré un stade 0, correspondant à une lésion diagnostiquée nécessitant un traitement par reminéralisation.

Le concept SI/STA

Le concept SI/STA (Site/Stade) se base sur le diagnostic des lésions carieuses en fonction du site concerné et du stade évolutif de la lésion.

Les trois sites

• Site 1 (occlusal) : Lésions carieuses initiées au niveau des puits, sillons, fossettes, cingulum et autres défauts coronaires des faces occlusales.
• Site 2 (proximal) : Lésions carieuses initiées au niveau des aires de contact proximales entre dents adjacentes.
• Site 3 (cervical) : Lésions carieuses initiées au niveau des aires cervicales, sur tout le périmètre coronaire et/ou radiculaire.

Les cinq stades d’évolution

• Stade 0 (réversible) : Lésion superficielle sans cavitation, ne nécessitant pas d’intervention chirurgicale, mais un traitement préventif non invasif.
• Stade 1 : Lésion débutante avec altérations de surface, ayant franchi la jonction amélo-dentinaire, ne dépassant pas le tiers externe, nécessitant une intervention restauratrice minimale en complément d’un traitement préventif.
• Stade 2 : Lésion cavitaire modérée ayant progressé dans le tiers médian, sans fragiliser les structures cuspidiennes, nécessitant une intervention minimale et un comblement de la perte de substance.
• Stade 3 : Lésion cavitaire étendue ayant progressé dans le tiers dentinaire interne, fragilisant les structures cuspidiennes, nécessitant une intervention restauratrice de comblement et de renforcement.
• Stade 4 : Lésion cavitaire extensive et parapulpaire, ayant détruit une partie des structures cuspidiennes, nécessitant une intervention restauratrice de recouvrement coronaire partiel ou total.

Résumé de la classification SI/STA

La classification SI/STA est une classification générale des lésions carieuses fondée sur des critères diagnostiques cliniques et radiographiques, en relation avec les stades histologiques de développement des lésions. Elle permet de sélectionner une option thérapeutique de dentisterie conservatrice et restauratrice en fonction du site et du stade.

Les nouveaux moyens de préparation et d’éviction carieuse

Action chimico-mécanique : Carisolv®

Le curetage chimico-mécanique utilise le système Carisolv®, constitué de deux gels : l’un contenant trois acides aminés (leucine, lysine, acide glutamique), l’autre de l’hypochlorite. Le principe repose sur la dissolution du collagène altéré par le processus carieux, éliminé avec des instruments manuels non tranchants, évitant les instruments rotatifs sources de vibrations et de douleurs.

Avantages

• Peu ou pas de douleurs peropératoires.
• Le gel dissout sélectivement la dentine cariée sans agir sur la dentine saine.
• Absence de sensibilité postopératoire.

Inconvénients

• Temps d’application long.
• Risque de laisser du tissu carié dans les cavités à ouverture limitée.

Action manuelle

L’élimination manuelle du tissu carié se fait à l’aide d’un excavateur.

Action mécanique

L’instrumentation rotative miniaturisée (fraise ronde de diamètre inférieur à 1 mm) et des aides optiques grossissantes (lampe, microscope) sont nécessaires pour réaliser des microcavités.

Action chimique

L’objectif est de traiter l’infection carieuse en réduisant la concentration en germes pathogènes et en supprimant le réservoir de bactéries. Cela se fait par l’application d’antiseptiques puissants, comme les vernis à la chlorhexidine et au fluor, permettant la décontamination des tissus dentaires et leur minéralisation.

Air-abrasion

Le curetage par air-abrasion est réservé aux caries superficielles, car il ne permet pas l’élimination en profondeur de la dentine ramollie. Il repose sur la projection de particules abrasives (alumine de 27 ou 50 µm) sur le substrat amélo-dentinaire (0,5 à 2 mm) à grande vitesse par un flux d’air comprimé (6,5 bars).

Avantages

• Permet d’éviter l’anesthésie.
• Augmente la longévité de la restauration.
• Offre une dentisterie moins agressive.

Sono-abrasion

La sono-abrasion est particulièrement adaptée au traitement des lésions proximales débutantes. Elle utilise des inserts diamantés animés par une énergie sonore ou ultrasonore, sous irrigation constante, permettant de réaliser des microcavités (cavité tunnel) sans destruction de la crête marginale.

Avantages

• Économie tissulaire.

Inconvénients

• Éviction carieuse mal contrôlée.
• Solidité insuffisante de la crête marginale.
• Difficulté de réalisation.

Laserothérapie

Le laser permet d’éliminer spécifiquement la dentine infectée, laissant une surface propre et désinfectée (effet bactéricide), tout en occlusant les tubuli dentinaires. Cependant, le rapport coût/bénéfice/sécurité de cette méthode demeure défavorable.

Action du laser sur les tissus dentaires

• Sur l’émail : Vitrification, nitrification, misuration, cavitation, civilisation, dissection, assèchement de la carie.

Principes thérapeutiques du concept SI/STA

Principe d’économie tissulaire

Ce principe suppose la conservation d’un maximum de structures saines et la préservation des tissus résiduels, garantissant la longévité de la dent naturelle restaurée. Privilégier un accès aux lésions carieuses ménageant l’émail est essentiel pour une dentisterie non mutilante.

Principe d’adhésion

L’évolution des systèmes adhésifs permet :

• Mécaniquement : Un renforcement par effet de micro-rétention, augmentant la résistance du complexe dent/restauration.
• Biologiquement : Une étanchéité assurant la protection du complexe dentino-pulpaire.

Principe de bio-intégration

Ce principe repose sur l’association des agents de prévention et des matériaux restaurateurs, ainsi que sur l’utilisation de techniques non agressives répondant aux exigences de biocompatibilité, fonctionnalité, esthétique et prévention des récidives.

Conclusion

Actuellement, la préparation cavitaire doit s’inscrire dans un concept médical préventif, privilég via prévenir et surveiller avant de tailler et obturer. Lorsqu’elle s’impose, elle doit respecter le principe d’économie tissulaire, qui guide les stratégies thérapeutiques.

Les concepts actuels de préparation de cavités – odontologie conservatrice et endodontie

  La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes. Les étudiants en médecine dentaire doivent maîtriser l’anatomie dentaire et les techniques de diagnostic pour exceller. Les praticiens doivent adopter les nouvelles technologies, comme la radiographie numérique, pour améliorer la précision des soins. La prévention, via l’éducation à l’hygiène buccale, reste la pierre angulaire de la pratique dentaire moderne. Les étudiants doivent se familiariser avec la gestion des urgences dentaires, comme les abcès ou les fractures dentaires. La collaboration interdisciplinaire avec d’autres professionnels de santé optimise la prise en charge des patients complexes. La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes.  

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