Le Fluor dans la Prévention de la Carie - Aspect Épidémiologique

Le Fluor dans la Prévention de la Carie – Aspect Épidémiologique

Introduction

La revue des études épidémiologiques a permis de recenser globalement les facteurs augmentant les risques de carie dans diverses populations. L’utilisation de fluorures, le niveau d’hygiène buccodentaire, la présence de Streptococcus mutans, le niveau d’éducation de la mère, et les habitudes alimentaires sont des facteurs à prendre en compte et à réévaluer régulièrement en vue d’une prévention effective de la carie dentaire.

La Carie : Un Problème Majeur de Santé Publique

La carie dentaire reste un problème majeur de santé publique dans de nombreux pays industrialisés. Elle affecte 60 à 90 % des enfants d’âge scolaire et la grande majorité des adultes. Les habitudes alimentaires (consommation de sucres, rythme des repas et des collations), le mode de vie, la qualité de l’accès aux soins, l’hygiène et les apports de fluorures par voies systémique et topique concourent tous à influencer l’état buccodentaire des populations. Ces facteurs peuvent considérablement évoluer dans le temps pour un enfant donné.

La Première Molaire Permanente : Un Pilier Fragile

La première molaire, ou « dent de six ans », est la première dent permanente à faire son éruption. Sa minéralisation débute dès la naissance, ce qui en fait un élément clé de la croissance et du développement des arcades dentaires. Elle apparaît en arrière des molaires temporaires, et son éruption peut passer inaperçue, étant parfois confondue avec une dent temporaire.

Difficultés d’Hygiène

Sa position dans le fond de la cavité buccale rend son brossage difficile pour le jeune enfant. L’anfractuosité de ses sillons favorise la rétention de plaque et augmente ainsi le risque de carie.

Vulnérabilité à l’Éruption

Si cette première molaire permanente fait son éruption dans une bouche présentant de nombreuses caries, elle sera confrontée à un environnement bactérien cariogène. Son émail, immature au moment de l’éruption, est très sensible à la carie, ce qui entraîne des lésions carieuses invasives qui progressent souvent sans douleur vers l’organe pulpo-dentinaire. De plus, l’atteinte pulpaire, particulièrement pendant la phase de maturation entre 6 et 9 ans, rend sa conservation aléatoire.

Conséquences et Complications de la Carie Dentaire

On distingue les conséquences directes de la carie et les complications infectieuses, qu’elles soient locales, régionales ou à distance. Ces dernières, notamment cardiaques, sont surtout observées lors de processus carieux sévères, négligés ou en présence de pathologies favorisant la diffusion bactérienne.

Prévention Précoce

Une information précise doit être donnée à la femme enceinte sur les éléments essentiels de la prévention de la carie dentaire pour elle et son futur bébé (administration de fluor, éviction des biberons sucrés la nuit, âge de début du brossage des dents). À défaut d’un examen dès la première année, un examen dentaire systématique est préconisé entre 18 mois et 2 ans, ainsi qu’avant l’entrée au cours préparatoire. Une consultation chez le chirurgien-dentiste, sans attendre un contexte douloureux, simplifie les visites ultérieures.

Attention Particulière aux Dents de 6 Ans

Au cours de la septième année, une attention particulière doit être portée aux dents de 6 ans en raison de la fréquence et du caractère longtemps silencieux de leurs caries, ainsi que des problèmes orthodontiques majeurs induits par leur perte.

Populations à Risque

Un aspect particulier concerne les enfants atteints de pathologies chroniques ou lourdement handicapés, pour qui il est essentiel d’éviter une pathologie dentaire douloureuse et évolutive surajoutée à leur condition initiale.

Conséquences de la Carie Dentaire

Douleurs, Troubles du Sommeil, Fatigue Anormale

L’atteinte carieuse des molaires temporaires se manifeste généralement par des douleurs de courte durée, qui cèdent aux antalgiques habituels. La carie évolue au niveau des faces proximales (au contact des dents voisines), effondrant les crêtes marginales et permettant l’accumulation de résidus alimentaires dans l’espace interdentaire. La compression de la papille interdentaire entraîne un syndrome du septum, caractérisé par de vives douleurs parodontales postprandiales, se prolongeant à distance des repas, notamment la nuit, causant troubles du sommeil et fatigue. Le dépistage de ces caries doit être systématique, l’examen radiographique par clichés rétrocoronaires permettant de détecter 47 % des lésions carieuses invisibles cliniquement.

Conséquences Esthétiques et Psychologiques

Au niveau de la denture temporaire, la carie peut détruire précocement la surface des incisives supérieures, parfois dès l’âge de 18 mois. Ces caries précoces du jeune enfant (Early Childhood Caries : ECC), ou « syndrome du biberon », se développent en raison du contact quasi permanent des dents avec des liquides sucrés (biberon sucré à l’endormissement, tétine sucrée). Tant que l’habitude alimentaire cariogène persiste, le processus carieux peut évoluer, parfois sans douleur reconnue, vers la destruction totale des couronnes des incisives et la nécrose des molaires. Cette destruction a longtemps été attribuée à une anomalie dentaire de structure.

Conséquences sur le Développement des Fonctions Oro-Faciales

L’absence de molaires handicape la mastication, tandis que la perte prématurée de plusieurs dents du secteur antérieur perturbe l’acquisition du langage et la phonation. L’absence de verrouillage antérieur favorise l’interposition linguale entre les arcades au cours de la déglutition, ralentissant ou empêchant l’évolution normale vers une déglutition adulte. La douleur et l’absence de dents ont un retentissement sur le mode alimentaire de l’enfant, affectant son état nutritionnel, son état général et sa croissance.

Conséquences sur le Développement Dento-Maxillo-Facial

Toute pathologie carieuse aboutissant à la modification ou à la destruction des structures anatomiques dentaires perturbe la croissance des arcades dans les sens vertical, sagittal et transversal :

Par modification de l’équilibre de l’occlusion,
Par effondrement postérieur de la dimension verticale d’occlusion,
Par fermeture de l’espace laissé libre par la ou les dents temporaires perdues,
Par perturbation de la séquence d’éruption des dents permanentes dans le temps comme dans l’espace.

Conséquences sur l’Écologie de la Cavité Buccale

L’enfant a tendance à éviter le brossage des zones cariées douloureuses. De plus, les anfractuosités carieuses sont peu accessibles à la brosse à dents et à l’autonettoyage par les mouvements fonctionnels des lèvres, des joues et de la langue au cours de la mastication ou de la parole. La présence de plaque bactérienne cariogène lors de l’éruption des dents permanentes représente un contexte particulièrement défavorable. L’atteinte carieuse de la denture temporaire peut participer à la contamination de la denture permanente, débutant au niveau de la dent de 6 ans.

Complications Infectieuses

La pathologie carieuse non traitée évolue vers l’inflammation, l’infection, puis la nécrose pulpaire. Ensuite, le processus infectieux et inflammatoire de la pulpe dentaire diffuse vers l’os alvéolaire. La diffusion par voie sanguine peut provoquer des pathologies pulmonaires, cardiaques, osseuses, articulaires, cérébrales et rénales.

Épidémiologie

L’évaluation de l’état dentaire d’une population se fait au moyen d’indices communément utilisés dans la majorité des études épidémiologiques publiées dans le monde. Pour exprimer l’état dentaire d’une population, on calcule :

L’indice CAOD : nombre moyen de dents cariées (C), absentes (A) ou obturées (O).
L’indice CAOF : nombre moyen de faces dentaires cariées (C), absentes (A) ou obturées (O). Pour les enfants présentant des dents temporaires, on calcule les indices cod ou cof (nombre moyen de dents (d) ou de faces temporaires (f) cariées (c) ou obturées (o)).

La Carie dans le Monde

La carie dentaire reste un problème majeur de santé publique dans de nombreux pays industrialisés, touchant 60 à 90 % des enfants d’âge scolaire et la grande majorité des adultes.

La Carie chez l’Enfant

On compare généralement l’état de santé buccodentaire des enfants âgés de 12 ans. Les indices très bas relevés en Amérique du Nord résultent de mesures de prévention collective fondées principalement sur la fluoration de l’eau de boisson. Actuellement, plus de la moitié de la population des États-Unis vit dans des régions où l’eau est fluorée. De plus, la population dispose largement de produits fluorés et bénéficie de mesures de prévention individuelles. En Europe, les indices CAOD sont inférieurs à 2 pour les pays ayant mis en place des programmes de fluoration, et ceux ayant commencé il y a plus de 15 ans atteignent des indices inférieurs à 1.

Cette amélioration spectaculaire semble connaître un seuil limite en dessous duquel il est difficile de descendre. La carie dentaire n’est pas éradiquée, mais contrôlée jusqu’à un certain niveau. Dans les pays d’Europe centrale et de l’Est, confrontés à divers problèmes, les indices CAOD ont largement dépassé 2. Pour les années à venir, l’incidence de la carie risque d’augmenter dans de nombreux pays en voie de développement, particulièrement en Afrique, en raison de l’augmentation de la consommation de sucres et d’une exposition inadéquate aux fluorures, ainsi que d’un accès limité voire sommaire aux soins.

La Carie chez l’Adulte

Chez les adultes jeunes, les actions de prévention montrent leurs effets, avec une diminution des caries dans les pays où l’amélioration de l’état dentaire a débuté dans les années 1970. Comme pour les enfants, on observe une amélioration de l’état dentaire dans les pays industrialisés, avec une diminution du nombre de dents cariées non traitées, de l’édentation et des prothèses dentaires. Cependant, de grandes variations existent, l’état dentaire des adultes étant plus préoccupant dans les pays où le niveau socio-économique défavorisé est régulièrement relié à une prévalence carieuse élevée. Les atteintes des puits et sillons et les caries radiculaires sont les plus fréquentes.

Objectifs Fixés par l’OMS

Les objectifs fixés par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) sont les suivants :

80 % des enfants de 6 ans doivent être indemnes de carie.
À 12 ans : CAOD inférieur à 1,5.
À 18 ans : pas de dents absentes pour cause de carie.
Tranche d’âge 35-44 ans : CAOD inférieur à 10, moins de 2 % d’édentés, 90 % avec au moins 20 dents naturelles.
Tranche d’âge 65-74 ans : moins de 10 % d’édentés.

Facteurs de Risque de la Carie Dentaire

La revue des études épidémiologiques a permis de recenser les facteurs augmentant les risques de carie :

Utilisation de fluorures,
Niveau d’hygiène buccodentaire,
Présence de Streptococcus mutans,
Niveau d’éducation de la mère,
Habitudes alimentaires.

Ces facteurs peuvent évoluer considérablement dans le temps pour un enfant donné. Un niveau socio-économique défavorable est constamment un facteur d’aggravation de l’état de santé des enfants. L’apport systémique de fluorures aux populations défavorisées réduit significativement les inégalités vis-à-vis de la carie dentaire.

Polarisation de la Carie Dentaire

Ces critères permettent d’identifier des groupes au sein desquels se produit une polarisation de la carie dentaire :

Enfants issus de populations à faible niveau de vie,
Enfants de familles à faible niveau socio-économique,
Enfants dont les parents sont peu motivés à l’hygiène buccodentaire,
Enfants ayant une consommation fréquente de sucres cariogènes,
Enfants handicapés ou atteints de pathologies médicales lourdes.

Détermination Individuelle du Risque

Le profil de risque carieux du patient peut être déterminé à partir de :

Présence du facteur étiologique : le biofilm bactérien,
Activité carieuse,
Facteurs externes : alimentation, hygiène buccodentaire, facteurs socio-économiques,
Facteurs internes : qualité de la salive, facteurs propres à l’hôte (âge, sexe, ethnie, caractères physiques de la dent, pathologies affectant la structure et la morphologie dentaire).

L’évaluation des facteurs de risque permet au chirurgien-dentiste de déterminer une stratégie de prophylaxie individuelle, qu’il met en place et suit par des moyens tels que :

Conseils d’hygiène,
Brossage professionnel,
Conseils alimentaires,
Scellement des sillons,
Bains de bouche.

Facteurs de Risque Carieux

Facteurs	Risque faible	Risque élevé
Environnement général	– Socio-économique favorable – Niveau d’éducation parental statut matrimonial	– Socio-économique défavorable – Niveau d’éducation parental faible
Alimentations	– Repas réguliers et équilibrés – Prises d’hydrates de carbone essentiellement durant repas	– Grignotage, repas irréguliers, non équilibrés – Fréquence de prises d’hydrates de carbone et boissons sucrées hors repas
Conditions générales de l’enfant	– État général – Pas de pathologies systémiques – Pas de handicap	– État général – Maladies systémiques – Enfant porteur d’un handicap – Médicaments réguliers riches en hydrates de carbone et/ou réduisant le taux de sécrétion salivaire
Conditions cliniques propres à l’enfant	– Hygiène buccodentaire régulière – Brosse renouvelée – Visites régulières – Faible taux de soins et lésions	– Irrégulière – Début arrêt brosse à dent < 6 mois – Antécédents de poly caries – Jeune enfant – Visites fréquentes avec taux élevé de soins et d’extraction – Lésion(s) carieuse(s)

Systèmes de Prestation du Fluorure

Fluor dans l’Eau de Consommation

L’eau de boisson est la source majeure d’ingestion de fluorures. La concentration de fluorure dans les eaux naturelles varie en fonction des conditions géologiques et des facteurs environnementaux :

Faible dans les eaux superficielles,
Plus élevée dans les eaux souterraines, notamment celles en contact avec des roches éruptives.

Les eaux minérales et les sources thermales ont un taux de fluor supérieur à celui des eaux superficielles. La teneur en fluorures augmente près des exploitations minières ou dans les zones de forte pollution industrielle. Avant toute prescription de fluor par voie buccale, il est nécessaire de prendre en compte la teneur locale en fluor des eaux de consommation.

Dentifrice Fluoré

Les dentifrices fluorés constituent une mesure de santé publique très importante, et leur utilisation doit être encouragée. Une déglutition excessive de pâte dentifrice par les jeunes enfants peut provoquer une fluorose dentaire légère (opacités de l’émail). Pour réduire ce risque, l’ingestion doit être minimisée. On recommande des dentifrices fluorés à faible concentration (550 ppm) pour les enfants. Les dentifrices doivent être utilisés au moins deux fois par jour, et après le brossage, il faut rincer la bouche avec une quantité minimale d’eau.

La concentration de fluor doit figurer sur les emballages, avec l’indication que les enfants de moins de six ans doivent être supervisés pendant le brossage et utiliser une très petite quantité de dentifrice (taille d’un petit pois).

Suppléments Fluorés

Les comprimés fluorés peuvent être recommandés pour certains patients à risque ou pour des groupes à risque lorsque d’autres sources fluorées ne sont pas disponibles. Un risque d’opacités/fluorose existe en cas d’utilisation incorrecte. Le dosage doit tenir compte de l’accès local au fluorure, notamment via l’approvisionnement en eau. Les tableaux de dosages doivent être consultés et régulièrement mis à jour.

Quelle prescription faire en fonction de l’âge et du risque carieux individuel ?

Âge / Stade dentaire	Sujets à risque carieux faible	Sujets à risque carieux élevé
6 mois : Éruptions incisives temporaires	Dentifrice avec ou sans fluor (≤ 500 ppm)	– Dentifrice avec ou sans fluor (≤ 500 ppm) – Gouttes jusqu’à 20 mois à remplacer ensuite par un comprimé à sucer (0,25 mg/jour)
1 an : Éruption canines et 1ères molaires temporaires	Dentifrice avec ou sans fluor (≤ 500 ppm)	– Dentifrice avec ou sans fluor (≤ 500 ppm) – Comprimés à sucer (2 fois 0,25 mg/jour)
2 ans : Éruption canines et 2èmes molaires temporaires	Dentifrice avec ou sans fluor (≤ 500 ppm)	– Dentifrice avec ou sans fluor (≤ 500 ppm) – Comprimés à sucer (2 fois 0,25 mg/jour)
3 ans : Denture temporaire stable	Dentifrice avec ou sans fluor (≤ 500 ppm)	– Dentifrice 1000 ppm – Sous réserve bilan fluoré (pas de sel fluoré, pas d’eau à plus de 0,3 mgF/l)
6 ans : Denture mixte	Dentifrice 1000-1500 ppm	– Dentifrice avec ou sans fluor (≤ 500 ppm) – Comprimés à sucer (2 fois 0,25 mg/jour)
12 ans : Denture permanente	–	– Dentifrice 2400-2800 ppm – Comprimés à sucer (2 fois 0,5 mg/jour)
18 ans	–	–

Légende :

ppm : Parties par million (concentration de fluor dans le dentifrice).
mg/jour : Milligrammes par jour (dosage des comprimés ou gouttes de fluor).

Bains de Bouche Fluorés

Pour les populations à risque, les bains de bouche fluorés sont une mesure de santé publique efficace.

Application de Gels par des Professionnels

Les gels appliqués par des membres de l’équipe dentaire sont indiqués pour les personnes à risque de caries. Compte tenu de leurs concentrations élevées, ils doivent être manipulés avec soin.

Vernis Fluorés

Les vernis fluorés sont indiqués pour les patients à risque de caries ou en raison d’un traitement dentaire ou médical.

Fluoroses

La fluorose dentaire résulte généralement d’une prise journalière cumulée de fluorures durant une période prolongée pendant la phase de formation des dents. Les altérations de l’émail sont consécutives à une ingestion chronique de doses évaluées à 1,2 mg/24 h. Elles sont les premières manifestations de l’intoxication, et leur intensité varie en fonction de la dose ingérée, du moment de l’ingestion, de la température, de la durée d’imprégnation et des facteurs individuels de la cinétique absorption-élimination.

La corrélation entre la concentration en fluor dans l’émail et le degré de fluorose n’est pas linéaire, et des facteurs génétiques pourraient influencer la sensibilité individuelle. Les lésions, toujours symétriques, affectent les plages amélaires dont l’amélogenèse a été contemporaine de l’apport excessif en fluor. En se référant à la chronologie de la minéralisation des couronnes dentaires, il est possible d’identifier cette période.

Formes Cliniques de la Fluorose

Les lésions vont d’une légère opacité à des érosions et pertes de substance, en passant par des taches blanches. Dean (1942) a établi une classification mettant en corrélation les stades de fluorose (douteuse, très légère, légère, modérée, sévère) et l’indice CAOD avec le taux de fluor dans les eaux de boisson.

L’examen de l’émail doit débuter par une observation globale des dents, après nettoyage et séchage. La fluorose dentaire atteint presque toujours l’ensemble de la denture, et toutes les faces d’une dent atteinte sont touchées au moment de l’éruption. Les dents homologues présentent le même degré de sévérité. Une anamnèse précise est indispensable pour déterminer les causes exactes et éliminer d’autres diagnostics. Toute anomalie de l’émail n’est pas une fluorose, et une observation minutieuse permet de distinguer d’autres pathologies plus fréquentes.