DENT ET SINUS
Données Fondamentales sur le Sinus Maxillaire
Le sinus maxillaire, ou antre d’Highmore, est une cavité pneumatique paranasale qui occupe les deux tiers supérieurs du maxillaire. Elle est tapissée d’une muqueuse et séparée de la cavité buccale par le plancher sinusien, soutenu par l’os spongieux du maxillaire et l’os alvéolaire des dents dites sinusiennes.
Anatomie
Le sinus maxillaire (ou antre d’Highmore) peut être comparé à une pyramide quadrangulaire à base interne et à sommet externe. Les dimensions et le volume du sinus sont variables en fonction du degré de pneumatisation. Leur capacité moyenne est de 12 cm³, mais elle varie de l’ordre de 5 à 20 cm³. Leurs dimensions moyennes sont de 40 mm de haut, 26 mm de profondeur et 39 mm de largeur. Il présente à décrire :
- 04 parois
- 04 bords
- Un sommet
Physiologie
Le rôle exact des sinus est incertain, mais de nombreuses théories ont été avancées et peuvent être groupées en :
- Un rôle extrinsèque qui consiste en :
- La nasalisation de certains sons (phonation).
- La croissance faciale.
- La protection en cas de traumatisme.
- Un rôle intrinsèque :
- L’activité ciliaire permet la création de courants d’évacuation du mucus (riche en IgA sécrétoire) et s’oppose à la pénétration des particules étrangères au niveau de l’ostium.
- Le réchauffement et l’humidification de l’air inspiré.
- Le drainage et la ventilation.
Rapports Anatomiques du Sinus Maxillaire
Le sinus maxillaire entretient d’étroites relations avec les structures anatomiques environnantes, ce qui explique la propagation de l’infection à partir ou vers lui :
- Les dents, par l’intermédiaire de l’os alvéolaire, de l’os spongieux du maxillaire et de la muqueuse sinusienne.
- Les fosses nasales, par l’ostium maxillaire.
- Les cellules ethmoïdales, par la zone de contact ethmoïdo-maxillaire.
- L’orbite, la région zygomato-malaire, la région palatine supérieure et inférieure, par ses prolongements.
I. Sinusite Maxillaire d’Origine Dentaire
Définition
- Inflammation de la muqueuse du sinus maxillaire, aiguë ou chronique, associée à une infection d’origine dentaire.
- Unilatérale.
Étiologie
Causes Dentaires
- Infection apicale aiguë ou chronique, suppurée ou non, d’une dent antrale.
- Parodontite ou lésion endo-parodontale sur dent antrale.
- Extension d’un processus d’ostéite ou kystique infecté.
Causes Iatrogènes
- Ouverture du sinus lors de l’extraction d’une dent antrale infectée.
- Projection d’une racine ou d’un germe.
- Dépassement de pâte d’obturation.
- Implant dentaire perforant le plancher du sinus.
Physiopathogénie
- Après 30 ans, rarement entre 5-30 ans.
- Réaction périapicale (granulome, kyste) : provoque l’inflammation de la muqueuse sinusienne.
- Cause iatrogène (soins, extraction) : dépassement de pâte, refoulement de dent ou racine, perforation d’instrument.
Diagnostic
- Clinique et radiologique.
- Syndrome naso-sinusien associé aux signes dentaires.
- Forme chronique.
- Complications évolutives.
Pathologie Inflammatoire et Infectieuse
Étapes de la Sinusite Dentaire d’Après Tearacol
Signes
Syndrome Naso-Sinusien (Surinfection)
- Rhinorrhée (intermittente, purulente, unilatérale, fétide : cacosmie homolatérale et odeur d’œuf pourri).
- Douleurs faciales unilatérales (inconstantes).
- Obstruction nasale (inconstante).
Examen Clinique
- Douleurs à la pression de la paroi antérieure.
- Cause dentaire (carie, fracture, mobilité, poche, desmodontite, mortification, racine…).
- Communication bucco-sinusienne (CBS).
Radiologie
- Blondeau.
- Face haute.
- Profil strict.
- Hirtz.
- Panoramique dentaire.
- Rétroalvéolaire.
- Dentascan, Cône Beam.
- Sinus opaque.
- Niveau liquide.
- Opacité en cadre.
- Fig. 6 : Interprétation radiologique (Blondeau).
- Fig. 7 : Foyer apical + empyème du sinus.
Formes Cliniques
Forme Aiguë
- Plus rare.
- Douleur faciale pulsatile et lancinante.
- Douleur dentaire vive.
- Rhinorrhée purulente abondante.
- Tuméfaction.
- Fièvre.
- Mouchage unilatéral purulent mêlé à des filets de sang, soulage le malade.
- Forme bloquée : absence de pus.
Forme Chronique
- Fréquente chez l’adulte.
- Rhinorrhée unilatérale purulente et fétide.
- Réchauffement cyclique.
- Douleurs modérées, inconstantes, unilatérales, avec sensation de lourdeur.
- Pas de signes d’altération de l’état général.
- Rhinorrhée unilatérale surtout au réveil.
Les Formes
La Sinusite Aspergillaire
- Plus de la moitié des cas d’origine dentaire.
- Germes mis en cause : Aspergillus fumigatus.
- La présence de pâte dans le sinus favorise le développement de champignons, ainsi que l’immunodépression (virale, hémopathie, chimio).
La Sinusite Bloquée
- Diagnostic clinique, caractérisée par des douleurs intolérables et par la rhinorrhée qui cesse, témoignant d’un blocage de l’ostium du sinus maxillaire au niveau du méat moyen.
La Sinusite Atténuée et ses Complications
- La Sinusite Atténuée : (répété, contenu non détaillé)
- La Sinusite Compliquée :
Non traitée, la sinusite maxillaire évolue par poussées aiguës ou subaiguës et l’infection dépasse le cadre anatomique du sinus maxillaire. Plusieurs complications, parfois révélatrices, peuvent émailler cette évolution. Ainsi, l’extension du processus infectieux peut se faire vers les espaces anatomiques voisins :- Autres sinus (ethmoïdal, frontal, sphénoïdal).
- Arbre laryngo-trachéo-bronchique.
- Os.
- Orbite.
Thérapeutique
Traitement de la Sinusite
- Forme Aiguë :
- Pénicillines, macrolides (10 jours).
- Antalgiques, corticoïdes (8 jours).
- Instillation nasale (antibiotiques, corticoïdes, vasoconstricteurs).
- Forme Chronique :
- Antibiotiques + anti-inflammatoires + instillation (1 mois).
- Lavage sinusien (1 semaine) au sérum salé.
Traitement Dentaire
- Extraction, soins, ablation de corps étrangers (pâte, racine…) par « Caldwell-Luc », fermeture de CBS.
II. Pathologies Dentaires d’Origine Sinusienne
Elles peuvent être la conséquence :
- D’une inflammation du sinus (sinusite) provoquant des douleurs type pulpite.
- D’un processus tumoral au cours duquel les odontalgies et les mobilités dentaires représentent les signes précoces d’un cancer endosinusien.
- D’un traumatisme du sinus au cours d’un abord chirurgical (mortification dentaire, anesthésie des dents).
III. Communication Bucco-Sinusienne (CBS)
- Proximité du sinus et des dents.
- Risque d’effraction lors des interventions dentaires.
- Les précautions préopératoires permettent d’éviter ce risque et ses complications.
- Une CBS implique des gestes simples ou plus élaborés selon son importance.
Définition
Il s’agit d’une solution de continuité osseuse et muqueuse entre la cavité buccale et le sinus maxillaire.
Types de CBS
- CBS Immédiate : Lors d’une extraction dentaire.
- CBS Établie (Chronique) : CBS ignorée ou CBS dont le traitement est mal conduit.
Anatomie
- Dents antrales (6 – 5 – 7 – 4).
- Sinus proéminent.
- Résorption osseuse.
- Perte de substance.
Causes
- Causes Favorisantes :
- Âge du patient (le sinus augmente de volume et évolue vers l’apex).
- Présence d’un gros sinus.
- Propagation d’une infection dentaire (racine longue).
- Causes Dentaires :
- Extraction dentaire : dérapage, curetage, dent incluse, refoulement.
- Traumatismes : Peuvent être la conséquence de :
- Balistiques.
- Accidentels.
- Traumatisme chirurgical : Caldwell-Luc, résection apicale, énucléation kystique ou tumorale, pose d’implant dentaire, curetage sinusien, régularisation de crête.
- Tumorales :
- Tumeur maligne, soit par le cancer lui-même, soit suite au traitement chirurgical ou séquelles.
- Tumeur bénigne ou kyste.
- Infectieuses : De plus en plus rare :
- Tuberculose.
- Syphilis.
- Nécrose du Maxillaire :
- Ostéoradionécrose.
- Ostéochimionécrose.
Clinique
Les CBS se manifestent par :
- Un refoulement de liquide par le nez (alimentaire).
- Une fuite d’air par la bouche (respiratoire).
- Une voix nasonnée (phonétique).
- Épistaxis (hémorragique).
- Diagnostic positif :
- Test de Valsalva CBS : tête du patient en arrière, expiration forcée en se bouchant le nez (avec délicatesse).
Démarche Diagnostique
- Examen Clinique :
- Examen locorégional.
- Examen dentaire.
- Examen de la lésion (siège, diamètre, limites et pourtour, lésion associée…).
- Examen sinusien (sinusite chronique).
- Radiologie :
- Rétroalvéolaire : place un cône de gutta dans la CBS.
- Panoramique : permet d’observer :
- La continuité entre le sinus et la cavité buccale.
- Une éventuelle sinusite ou racine intra-sinusienne.
- Blondeau.
- TDM, Cône Beam : plus précis.
- Permet d’objectiver la communication et d’en mesurer la taille.
- Permet d’analyser la qualité de l’os sous-jacent.
- Permet d’évaluer la présence d’une infection sinusienne associée (opacité) ou d’une racine intra-sinusienne.
- Épaississement de la muqueuse.
Classification de la CBS
Se fait selon 3 critères :
- La Santé du Sinus :
- CBS simple avec sinus sain.
- CBS compliquée avec sinusite ou projection de racine.
- L’Ancienneté de la CBS :
- Immédiate.
- Résiduelle (on est à plus de 3 mois et ça ne s’est pas refermé).
- L’Étendue de la CBS :
- Petite < 2 mm < Moyenne < 4 mm < Grande.
Traitement Préventif
Nécessite pour les dents antrales :
- Radiographie préopératoire.
- Information du patient (responsabilité médico-légale).
- Suppression des foyers infectieux potentiels.
- Pratique d’une alvéolectomie pour éviter les délabrements osseux importants susceptibles de provoquer une CBS.
CBS Récente
- Prévenir le patient.
- Ne pas tenter de rechercher par voie alvéolaire la racine refoulée.
- S’abstenir de curetage, de méchage ou irrigation de l’alvéole.
- Sutures (en X).
- Éponge résorbable ou colle biologique.
- Plaque palatine ou gouttière (pâte thermoplastique).
- Antibiotiques et recommandations d’hygiène.
Remarque : Une petite brèche peut se refermer spontanément en l’absence d’infection.
CBS Ancienne
(Bords épithélialisés) : selon état général, siège, taille, état dentaire, sinus sain.
- Traitement des dents voisines ou extraction.
- Technique en plusieurs plans : profond (sinusien), superficiel (buccal) et intermédiaire.
Technique de Traitement
- Plan Profond : Collerette
- Incision circulaire autour de l’orifice, puis après décollement, cette muqueuse est retournée sur elle-même et suturée en bourse de manière à ce que la face épithélialisée soit en regard de l’intérieur du sinus.
- Plan Intermédiaire : Os spongieux (autogreffe)
- N’est pas obligatoire, reconstitution osseuse physiologique.
- Plan Superficiel : Lambeau partiel
- Lambeaux de recouvrement :
- Lambeaux linguaux.
- Lambeaux palatins de rotation.
- Lambeaux vestibulaires (boule graisseuse de Bichat…).
- Lambeaux de recouvrement :
Illustrations
- Fig. 9. Lambeau Muco-Périosté Trapézoïdal
- A. Incisions divergentes à hauteur de la fistule.
- B. Section du périoste à la base du lambeau.
- C. Suture du lambeau par points séparés.
- Fig. 11. Étapes de Fermeture d’une CBS par Lambeau de Rotation Palatin
Conclusion
Les sinusites maxillaires d’origine dentaire représentent une part de fréquence non négligeable dans la pathologie O.R.L. Le diagnostic repose sur une clinique évocatrice qui oriente le choix de l’exploration radiologique. Le traitement de cette affection est médical dans les formes aiguës et médico-chirurgical dans les formes chroniques. Il doit en priorité inclure le traitement de la dent causale et fait donc appel à la collaboration étroite entre médecin dentiste et ORL.
- Connaissance des étiologies.
- Prévention.
- Traitement immédiat.
- Éviter les complications.
DENT ET SINUS
Voici une sélection de livres:
Parodontologie Relié – 1 novembre 2005
Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
Endodontie, prothese et parodontologie
La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
DENT ET SINUS
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.