Traitement des Dents Incluses : Guide Complet du Diagnostic à la Mise en Place sur Arcade

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Les dents incluses constituent l’une des pathologies dentaires les plus fréquentes et les plus complexes à gérer en odontologie. Classée parmi les priorités de santé bucco-dentaire par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), cette condition touche une proportion significative de la population mondiale — avec une prévalence estimée entre 1 % et 10 % selon les études, toutes dents confondues.

Mais derrière ce chiffre se cache une réalité plurielle : chaque dent incluse est un cas unique, nécessitant une approche personnalisée, une collaboration pluridisciplinaire, et une décision thérapeutique éclairée. Que vous soyez étudiant en odontologie, praticien en exercice ou patient concerné, ce guide vous offre une synthèse clinique complète et à jour sur le traitement des dents incluses.

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Comprendre les Dents Incluses : Définition et Classification

Une dent est dite “incluse” lorsqu’elle n’a pas effectué son éruption normale au-delà de sa date physiologique habituelle, tout en conservant son sac péricoronaire intact. L’appellation générique “dents incluses” recouvre plusieurs sous-entités anatomocliniques, regroupées dans la Classification odonto-stomatologique des dents incluses.

Dents les plus fréquemment concernées

• Les dents de sagesse (troisièmes molaires) : les plus touchées, notamment à la mandibule
• Les canines maxillaires : dont l’inclusion palatine représente 85 % des cas
• Les prémolaires mandibulaires
• Les incisives centrales maxillaires, souvent en lien avec la présence d’un mésiodens

Facteurs étiologiques principaux

Les causes d’inclusion sont multiples et souvent intriquées :

• Dysharmonies dento-maxillaires (manque de place sur l’arcade)
• Présence de dents surnuméraires ou d’odontomes obstruant le trajet d’éruption
• Ankyloses précoces
• Perturbations locales (kyste dentigère, tumeurs)
• Facteurs génétiques et hormonaux

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Traitement Préventif : Agir Avant Que L’Inclusion ne S’Installe

La prise en charge la plus efficace reste la prévention. L’objectif est de lever les obstacles à l’éruption spontanée le plus tôt possible, en profitant du potentiel éruptif naturel de la dent.

Extraction des dents surnuméraires et odontomes

Les germes surnuméraires doivent être identifiés et extraits précocement — idéalement avant l’édification radiculaire des dents permanentes adjacentes. Un bilan radiologique panoramique dès l’âge de 7-8 ans est recommandé pour dépister ces anomalies.

Maintien des espaces après perte prématurée des dents temporaires

La perte précoce d’une dent lactéale entraîne une migration des dents adjacentes, réduisant l’espace disponible pour la dent permanente. La mise en place d’un mainteneur d’espace (anneau-bague ou arc lingual) est alors indiquée pour préserver le couloir d’éruption.

Expansion transversale du maxillaire

En cas de rétrécissement du palais, un disjoncteur palatal ou un Quad Helix peut augmenter le diamètre transversal de l’arcade, créant ainsi l’espace nécessaire. Cette intervention, réalisée en période de croissance active, donne les meilleurs résultats.

Correction des diastèmes et freinotomies

Un frein labial supérieur à insertion profonde peut maintenir un diastème inter-incisif qui bloque l’éruption des canines. La freinectomie labiale supérieure, combinée si nécessaire à l’avulsion d’un mésiodens, permet de lever cet obstacle.

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Les Options Thérapeutiques Curatives : Que Faire Quand la Dent Est Déjà Incluse ?

Lorsque la dent est incluse et que la prévention n’a pas suffi, trois grandes alternatives thérapeutiques s’offrent au praticien.

1. L’abstention surveillée

L’abstention est parfois la meilleure décision. Elle est retenue lorsque :

• La dent incluse n’exerce aucune pression sur les structures adjacentes
• Le patient refuse un traitement long ou présente une contre-indication générale
• La position ou l’ankylose rend tout traitement actif déraisonnable

Dans tous les cas, un suivi radiologique régulier (tous les 12 à 18 mois) est indispensable pour surveiller l’évolution et détecter toute complication (kyste, résorption).

2. L’extraction chirurgicale

Bien qu’exceptionnelle pour certaines dents (canine, incisive), l’extraction reste indiquée dans des cas précis :

• Complications nerveuses, infectieuses ou tumorales associées
• Résorption sévère des dents adjacentes
• Ankylose confirmée rendant toute mobilisation impossible
• Axe radiculaire horizontal rendant l’éruption anatomiquement impossible

L’évaluation pré-opératoire doit intégrer un CBCT (cone beam) pour localiser précisément la dent et cartographier les risques per-opératoires.

3. Les Procédés Chirurgicaux Exclusifs

Trois techniques chirurgicales sans adjonction orthodontique peuvent être envisagées.

L’alvéolectomie conductrice (Chatellier, 1957) consiste à créer chirurgicalement un chemin d’éruption en éliminant les obstacles osseux et le sac péricoronaire. Elle est particulièrement efficace avant l’édification du tiers apical. Son avantage : elle tire parti du potentiel éruptif naturel de la dent. Ses limites : risque d’ankylose et de résorption osseuse liés au traumatisme parodontal.

L’ostéotomie directionnelle corrige la position de la dent sans déplacer l’apex. Elle est indiquée lorsque la canine est en position haute avec un apex proche de sa localisation anatomique normale. Elle implique un lambeau large et une mobilisation au syndesmotome.

L’autotransplantation consiste à réimplanter la dent incluse extraite dans un alvéole néoformé à son emplacement physiologique. Elle est réservée aux dents immatures et aux situations où le traitement orthodontico-chirurgical est impossible. Le risque majeur est l’ankylose-rhizalyse, qui entraîne une résorption radiculaire complète en 7 à 10 ans.

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Le Traitement Chirurgico-Orthodontique : La Technique de Référence

Le traitement chirurgico-orthodontique est la technique de choix pour la mise en position fonctionnelle d’une dent incluse. Il associe un dégagement chirurgical de la dent, un collage de dispositif de traction, et une mécanique orthodontique guidée. Il garantit les meilleurs résultats à long terme, préservant la vitalité et le parodonte de la dent traitée.

Contre-indications

Relatives :

• Patient insuffisamment motivé (risque d’échec élevé)

Absolues :

• Dent en position horizontale dans le processus palatin
• La pointe cuspidienne croise la ligne inter-incisive
• Maladie générale contre-indiquant les actes chirurgicaux

Phase 1 : Préparation orthodontique préchirurgicale

Avant toute intervention chirurgicale, le praticien crée un espace receveur sur l’arcade d’au moins 2 mm de plus que la dimension mésio-distale de la dent à inclure. Ce prétraitement orthodontique par appareil multi-attaches peut durer 4 à 9 mois. Des minivis d’ancrage peuvent être utilisées pour renforcer le contrôle biomécanique.

Phase 2 : Désinclusion chirurgicale

Elle se déroule en trois temps :

Temps muqueux : décollement d’un lambeau de pleine épaisseur (dent en intra-osseux) ou de semi-épaisseur (dent sous-muqueuse).

Temps osseux : dégagement de la couronne dentaire à l’aide d’une fraise boule diamantée et d’une rugine, en préservant autant que possible le ligament parodontal.

Temps dentaire : collage per-opératoire d’un bracket ou d’un bouton de traction selon ce protocole rigoureux :

1. Séchage de la surface dentaire
2. Mordançage à l’acide orthophosphorique 37 % pendant 30 secondes
3. Rinçage et séchage soigneux
4. Application du liant
5. Chargement du composite sur le bracket
6. Collage sur la surface dentaire
7. Photopolymérisation

Phase 3 : Traction orthodontique post-chirurgicale

Une fois le bracket collé, la traction est exercée par un système transmetteur-générateur de force :

• Transmetteurs : ligature métallique en toron avec crochet, ou chaînette élastique
• Générateurs : arc lingual, arc transpalatin, ou minivis d’ancrage squelettique

La traction est progressive, douce et contrôlée. Elle peut durer 12 à 24 mois selon la position initiale de la dent. Une fois la couronne en arcade, l’alignement final est poursuivi par la mécanique multi-attaches classique jusqu’à l’obtention d’une occlusion optimale.

Pour faciliter le maintien d’une hygiène optimale pendant cette phase — particulièrement contraignante avec les appareils fixes — l’utilisation d’un hydropulseur Waterpik Ultra est fortement conseillée. Il permet de nettoyer efficacement les espaces entre les brackets et les fils, là où le fil dentaire et la brosse atteignent difficilement.

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Quelle Solution Vous Convient le Mieux ? Tableau Comparatif des Approches Thérapeutiques

Voici un tableau récapitulatif pour vous aider à comprendre les différences entre les principales options thérapeutiques disponibles.

Critère	Abstention surveillée	Extraction chirurgicale	Alvéolectomie conductrice	Autotransplantation	Traitement chirurgico-orthodontique
Indication principale	Dent asymptomatique, ankylose	Complications, ankylose sévère	Dent immature, potentiel éruptif	Dent immature, cas difficiles	Cas standard, tous âges
Durée du traitement	Surveillance seule	1 à 3 séances	3 à 6 mois	6 à 12 mois	18 à 36 mois
Résultat fonctionnel	Aucun (dent absente)	Aucun (dent perdue)	Variable	Acceptable (risque résorption)	Excellent (dent en arcade)
Risque principal	Complications évolutives	Perte de la dent	Ankylose	Ankylose-rhizalyse	Durée, coopération patient
Âge optimal	Tout âge	Tout âge	Avant édification apicale	Dent immature (< 18 ans)	Tout âge, idéalement adolescent
Coopération patient requise	Faible	Faible	Modérée	Modérée	Élevée
Coût relatif	Faible	Modéré	Modéré	Élevé	Élevé

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Erreurs Fréquentes à Éviter dans la Prise en Charge des Dents Incluses

1. Négliger le bilan radiologique tridimensionnel

L’erreur : Se contenter d’une radiographie panoramique pour localiser une canine incluse.

Les conséquences : Une panoramique ne fournit qu’une vision 2D. Sans CBCT, il est impossible de déterminer précisément si la dent est en position vestibulaire ou palatine, ni d’évaluer les rapports exacts avec les dents adjacentes et les structures anatomiques nobles.

La bonne pratique : Prescrire un CBCT systématiquement pour toute dent incluse dont la position ne peut être déterminée avec certitude en 2D, avant de planifier la chirurgie.

2. Commencer le dégagement chirurgical sans préparation orthodontique suffisante

L’erreur : Procéder à la désinclusion chirurgicale avant qu’un espace receveur adéquat ait été créé sur l’arcade.

Les conséquences : Sans espace suffisant, la traction post-chirurgicale crée des contraintes excessives sur les dents adjacentes, compromet le résultat final et allonge inutilement la durée de traitement.

La bonne pratique : Respecter la séquence orthodontique préchirurgicale et s’assurer d’un excès de place d’au moins 2 mm avant toute intervention.

3. Sous-estimer le risque de résorption des dents adjacentes

L’erreur : Ne pas surveiller régulièrement l’état des dents voisines d’une canine incluse en traction.

Les conséquences : La résorption radiculaire des incisives latérales (et parfois centrales) est une complication silencieuse mais grave, pouvant conduire à la perte de ces dents.

La bonne pratique : Réaliser des radiographies rétroalvéolaires ou des CBCT de contrôle à intervalles réguliers (tous les 6 mois) pendant toute la durée de la traction.

4. Sous-évaluer la motivation et la coopération du patient

L’erreur : Initier un traitement chirurgico-orthodontique sans évaluation préalable sérieuse de la motivation du patient.

Les conséquences : Un traitement de 18 à 36 mois exige une hygiène rigoureuse et une présence aux rendez-vous. Un patient peu coopérant est source d’échecs, de récidives et de complications parodontales (gingivite, décalcifications).

La bonne pratique : Consacrer une consultation dédiée à l’éducation thérapeutique, à la présentation du plan de traitement complet et à la vérification de l’hygiène. Prévoir une motivation renforcée chez les adolescents. Pour faciliter l’hygiène avec un appareil multi-attaches, recommander une brosse à dents électrique Oral-B iO 6, dont le capteur de pression et les modes dédiés facilitent le nettoyage autour des brackets.

5. Proposer une autotransplantation sur une dent mature

L’erreur : Réaliser une autotransplantation sur une dent dont la formation radiculaire est complète.

Les conséquences : Le pronostic d’une autotransplantation est directement lié au stade de maturation radiculaire. Sur une dent mature, le risque d’ankylose-rhizalyse est considérablement augmenté, avec une résorption complète en 7 à 10 ans.

La bonne pratique : Réserver l’autotransplantation aux dents immatures (racine édifiée aux deux tiers) et informer clairement le patient du risque évolutif à long terme.

6. Oublier le maintien post-traitement

L’erreur : Considérer que le traitement est terminé dès que la dent est en arcade.

Les conséquences : Sans contention adaptée, les récidives de malposition sont fréquentes. De plus, une dent désincluse reste susceptible aux pathologies parodontales si le suivi s’interrompt.

La bonne pratique : Mettre en place une contention fixe collée dès la fin du traitement actif et planifier un suivi parodontal régulier à 6 mois puis annuel.

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Cas Cliniques Commentés

Cas clinique 1 : Canine maxillaire incluse en position palatine chez une adolescente de 14 ans

Présentation : Yasmine, 14 ans, est adressée par son chirurgien-dentiste traitant suite à l’absence de canine supérieure gauche en arcade alors que la canine temporaire est toujours en place. Pas de douleur, bonne hygiène bucco-dentaire.

Bilan clinique et radiologique : Le CBCT révèle une canine maxillaire gauche en inclusion palatine profonde, avec la pointe cuspidienne proche du tiers apical de la racine de l’incisive latérale. Léger signe de résorption radiculaire débutant sur la latérale.

Prise en charge : Décision d’un traitement chirurgico-orthodontique en urgence relative. Pose d’un appareil multi-attaches complet avec création d’un espace receveur de 8 mm en 4 mois. Désinclusion chirurgicale sous AL avec lambeau palatin et collage d’un bouton de traction. Traction légère (50 cN) et progressive sur mini-vis d’ancrage.

Évolution : Après 22 mois de traitement, la canine est en arcade dans une position fonctionnelle satisfaisante. L’incisive latérale a été préservée grâce à la prise en charge précoce. Contention collée posée, suivi à 6 mois.

Point pédagogique : Ce cas illustre l’importance du dépistage précoce et de l’intervention avant l’édification radiculaire complète des dents adjacentes. La résorption débutante détectée au CBCT a accéléré la décision thérapeutique.

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Cas clinique 2 : Dent de sagesse mandibulaire incluse et compliquée chez un homme de 28 ans

Présentation : Karim, 28 ans, consulte en urgence pour une douleur diffuse en région molaire postérieure mandibulaire droite, irradiant vers l’oreille, associée à un trismus modéré et une légère tuméfaction en regard. Température à 37,8°C.

Bilan : La radiographie panoramique révèle une troisième molaire mandibulaire droite en inclusion complète en position mésio-angulaire (classe II, position B de Pell et Gregory). Aspect d’espace folliculaire élargi évocateur d’une péricoronarite.

Prise en charge : Antibiothérapie de 5 jours (amoxicilline 2g/j) associée à des bains de bouche antiseptiques pour calmer la phase aiguë. À distance, réalisation de l’avulsion chirurgicale sous AL avec anesthésie de bloc : ostéotomie, section de la couronne, élévation radiculaire, sutures résorbables.

Évolution : Suites opératoires simples. Cicatrisation à 3 semaines. Recul de 6 mois sans complication. Le patient a été informé de l’indication symétrique à gauche, asymptomatique pour l’instant.

Point pédagogique : Face à une dent de sagesse incluse symptomatique et compliquée (péricoronarite), l’extraction est la solution de choix. Le traitement de la phase infectieuse aiguë avant l’acte chirurgical est impératif.

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Cas clinique 3 : Incisive centrale maxillaire incluse chez un enfant de 9 ans

Présentation : Amine, 9 ans, est amené par ses parents car son incisive centrale supérieure droite n’est pas encore sortie, alors que la gauche est en place depuis plusieurs mois. L’incisive temporaire a été avulsée il y a 14 mois.

Bilan : La radiographie rétroalvéolaire et le CBCT révèlent un mésiodens situé entre les deux incisives centrales, bloquant l’éruption de l’incisive permanente droite. Aucune ankylose. Racine de l’incisive permanente édifiée aux trois quarts.

Prise en charge : Extraction du mésiodens sous AL avec accès chirurgical palatin minimal. Décision de surveillance clinique et radiologique pendant 6 mois pour évaluer l’éruption spontanée après levée de l’obstacle.

Évolution : À 5 mois post-extraction, l’incisive amorcé son éruption spontanée. À 10 mois, elle est en arcade avec un léger décalage axial nécessitant une correction orthodontique légère par appareil fixe partiel. Résultat esthétique et fonctionnel excellent.

Point pédagogique : Ce cas illustre parfaitement l’efficacité du traitement préventif par levée d’obstacle. Une fois le mésiodens retiré, le potentiel éruptif naturel de la dent a suffi — sans traction chirurgicale — grâce à une prise en charge précoce.

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Foire Aux Questions (FAQ)

Qu’est-ce qu’une dent incluse et comment se différencie-t-elle d’une dent retenue ? Une dent incluse est une dent permanente qui n’a pas effectué son éruption après sa date normale, avec un sac péricoronaire intact et sans communication avec la cavité buccale. Une dent retenue, quant à elle, est bloquée dans son éruption par un obstacle précis (temporaire persistante, manque de place) mais peut parfois percer partiellement. La distinction est clinique et radiologique, et influence directement la stratégie thérapeutique.

À quel âge doit-on traiter une dent incluse pour avoir les meilleurs résultats ? Le traitement est d’autant plus efficace qu’il est précoce. Pour les canines incluses, l’idéal se situe entre 11 et 14 ans, avant que l’édification radiculaire ne soit complète. Pour les dents de sagesse, la décision peut être prise à tout âge selon la symptomatologie. En règle générale, plus le diagnostic est posé tôt, plus le traitement est court et les résultats durables.

Le traitement chirurgico-orthodontique d’une dent incluse est-il douloureux ? L’intervention chirurgicale se réalise sous anesthésie locale et est donc indolore pendant l’acte. Des douleurs post-opératoires modérées pendant 2 à 5 jours sont normales et contrôlables par antalgiques classiques. La phase de traction orthodontique est généralement peu douloureuse — une légère sensibilité peut apparaître dans les heures suivant chaque activation, disparaissant spontanément.

Combien de temps dure le traitement d’une canine maxillaire incluse ? La durée varie selon la position initiale et la coopération du patient. En moyenne, comptez 18 à 30 mois, dont 4 à 9 mois de préparation orthodontique avant la chirurgie, et 12 à 24 mois de traction et d’alignement post-chirurgical. Une canine très haute ou très palatine peut nécessiter plus de temps.

Quelles sont les complications possibles du traitement d’une dent incluse ? Les complications les plus fréquentes sont : la résorption radiculaire des dents adjacentes (surtout l’incisive latérale), l’ankylose de la dent en traction, la récidive de malposition après contention insuffisante, les complications infectieuses post-chirurgicales, et dans de rares cas, des atteintes nerveuses (surtout pour les dents de sagesse mandibulaires).

Peut-on laisser une dent incluse sans la traiter si elle ne fait pas mal ? Oui, l’abstention surveillée est une option légitime dans certains cas — notamment si la dent est en position stable, sans pression sur les structures adjacentes, et si le patient refuse un traitement actif. Cependant, une surveillance radiologique régulière reste indispensable pour détecter les complications évolutives (kyste dentigère, résorption, infection).

La décision d’extraire ou de tenter de mettre en place une dent incluse dépend-elle uniquement de sa position ? Non, la position est un critère important mais pas le seul. L’âge du patient, le stade de maturation radiculaire, la présence d’une ankylose, l’état parodontal des dents adjacentes, la motivation et la coopération du patient, et les objectifs occluso-esthétiques globaux entrent tous en compte. La décision est toujours le fruit d’une concertation entre chirurgien, orthodontiste, et patient.

Comment maintenir une bonne hygiène bucco-dentaire avec un appareil orthodontique fixe pendant le traitement ? C’est l’un des défis principaux. Il est recommandé de se brosser les dents après chaque repas avec une brosse à dents électrique à tête ronde, d’utiliser un hydropulseur pour nettoyer sous les fils et autour des brackets, et d’employer du fil interdentaire superfloss. Le fil GUM Expanding Floss est particulièrement adapté car il se dilate dans les espaces interdentaires pour un nettoyage optimal autour des appareils.

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Conclusion : Un Traitement Exigeant, Mais des Résultats Durables

Le traitement des dents incluses est l’une des thérapeutiques les plus exigeantes en odontologie, à la croisée de la chirurgie, de la parodontologie et de l’orthodontie. Son succès repose sur trois piliers fondamentaux : un diagnostic précoce et précis, une planification pluridisciplinaire rigoureuse, et une coopération active du patient tout au long d’un traitement qui peut dépasser deux ans.

Grâce aux progrès du CBCT, aux minivis d’ancrage squelettique, et à l’amélioration des techniques de collage per-opératoire, les résultats obtenus aujourd’hui sont remarquables : des dents autrefois condamnées à l’extraction peuvent désormais être intégrées harmonieusement dans l’arcade, avec un pronostic parodontal et fonctionnel excellent sur le long terme.

Pour approfondir vos connaissances sur les mécaniques et protocoles de traction, l’ouvrage Orthodontie interceptive offre une référence détaillée et actualisée, tout comme le Guide clinique d’odontologie pour la prise en charge globale.

Pour les étudiants en odontologie préparant les concours, la plateforme ResiDentaire™ propose des QCM dédiés à la chirurgie orale et à l’orthodontie, idéaux pour consolider ces connaissances.

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