Traitement des anomalies basales du Sens Vertical

Traitement des Anomalies Basales du Sens Vertical

Les anomalies basales du sens vertical sont des dysmorphies qui se manifestent principalement pendant la période de croissance, sous l’influence de multiples facteurs étiologiques. Ces facteurs incluent les croissances maxillaires et mandibulaires, les compensations dento-alvéolaires, ainsi que les influences fonctionnelles et environnementales. Ces anomalies ne se produisent pas de manière isolée, mais sont souvent associées à des dysmorphies dans les sens sagittal et transversal, ce qui complexifie leur diagnostic et leur traitement. Cet article explore les approches thérapeutiques, les objectifs, les principes et les techniques pour gérer ces anomalies, en tenant compte des particularités liées à l’âge, à la gravité et aux besoins spécifiques du patient.

Facteurs Influençant le Choix Thérapeutique

Le traitement des anomalies verticales repose sur une analyse rigoureuse des facteurs déterminants pour orienter les décisions thérapeutiques. Ces facteurs incluent :

• Stade et direction de la croissance : La phase de croissance (pré-pubertaire, pubertaire ou post-pubertaire) influence fortement les options thérapeutiques, car elle détermine le potentiel de modification squelettique.
• Âge dentaire : L’âge dentaire, distinct de l’âge chronologique, affecte le choix des interventions, notamment en ce qui concerne la dentition temporaire, mixte ou permanente.
• Stade de dentition : La présence de dents temporaires, mixtes ou permanentes conditionne les techniques orthodontiques ou orthopédiques envisageables.
• Gravité de l’anomalie : Les cas légers à modérés peuvent être traités par des approches orthodontiques, tandis que les cas sévères nécessitent souvent une intervention chirurgicale.
• Environnement musculaire : La tonicité et la fonctionnalité des muscles oro-faciaux jouent un rôle clé dans la stabilité des corrections.
• Motivation du patient : La coopération du patient, essentielle pour les traitements orthodontiques prolongés, influence le choix des appareils et des procédures.

Exploration des Options Thérapeutiques

L’exploration des options thérapeutiques vise à identifier l’approche la plus adaptée pour chaque patient, en tenant compte des contraintes biologiques, esthétiques et fonctionnelles. Les décisions thérapeutiques reposent sur plusieurs axes :

Traitement avec ou sans extraction

Le choix d’extraire ou non des dents dépend de la philosophie du praticien et des limitations imposées par la morphologie du patient. Les extractions sont souvent envisagées pour réduire l’encombrement dentaire ou faciliter les mouvements orthodontiques.

Approche orthodontique ou orthopédique

En fonction de l’âge et de la coopération du patient, une approche orthodontique (axée sur les dents) ou orthopédique (axée sur les bases osseuses) est privilégiée. L’esthétique faciale et la typologie (hyperdivergente, hypodivergente ou neutre) orientent également ce choix.

Intervention orthodontique seule ou combinée à la chirurgie

Dans les cas où les objectifs esthétiques, dentaires et occlusaux ne peuvent être atteints par l’orthodontie seule, une approche combinée avec la chirurgie orthognatique est nécessaire.

Traitement de l’Excès Vertical Antérieur (EVA)

L’excès vertical antérieur (EVA) est une anomalie caractérisée par une dimension verticale excessive, souvent accompagnée d’une béance antérieure et d’une incompétence labiale. Le traitement vise à corriger ces dysfonctionnements tout en améliorant l’esthétique faciale.

Objectifs du Traitement

• Diminuer la dimension verticale (DV) : Réduire l’excès vertical pour harmoniser les proportions faciales.
• Corriger la béance dentaire et l’inocclusion labiale : Assurer une fermeture adéquate des lèvres et un contact fonctionnel des dents.
• Limiter la divergence squelettique : Contrôler la croissance verticale excessive pour éviter une aggravation de l’hyperdivergence.
• Améliorer l’impression du menton effacé : Favoriser une projection mandibulaire antérieure pour une meilleure harmonie faciale.

Principes du Traitement

• Ingression ou blocage de l’éruption des molaires : Contrôler la hauteur des molaires supérieures et inférieures pour réduire la DV.
• Limitation des tractions élastiques : Minimiser l’utilisation de forces qui pourraient exacerber la divergence verticale.
• Extractions postérieures : Privilégier l’extraction des dents les plus postérieures pour limiter l’impact sur l’esthétique antérieure.
• Contrôle des facteurs environnementaux : Selon Pearson, le rôle de l’orthodontiste inclut la gestion des facteurs comme la respiration buccale ou les habitudes déformantes (succion du pouce, interposition linguale).

Conditions du Traitement

Pour obtenir une rotation mandibulaire antérieure, qui réduit la DV, trois conditions doivent être réunies :

1. Repositionnement postérieur de la langue : Une adénoïdectomie ou une amygdalectomie peut être nécessaire pour libérer les voies respiratoires et permettre un positionnement correct de la langue.
2. Renforcement musculaire : La myothérapie est utilisée pour améliorer la tonicité et la fonctionnalité des muscles oro-faciaux.
3. Élimination des interférences occlusales : Supprimer les prématurités, interférences et douleurs dentaires pour permettre au patient de serrer les dents efficacement.

Choix Thérapeutiques

• Traitement orthodontique : Conduit dans un esprit chirurgical, il vise à préparer les arcades dentaires pour une éventuelle intervention chirurgicale ou à corriger des anomalies modérées.
• Traitement chirurgical : Nécessite souvent un traitement orthodontique préalable pour aligner les arcades et assurer une bonne coaptation.

Possibilités Orthodontiques Selon l’Âge

En Denture Temporaire

Le traitement précoce est recommandé dès l’apparition de signes fonctionnels, notamment respiratoires. Les étapes incluent :

• Consultation ORL : Vers 5-6 ans, pour libérer les voies respiratoires (adénoïdectomie ou amygdalectomie).
• Traitement orthodontique différé : Envisagé vers 11-12 ans, lorsque la dentition mixte permet des interventions plus complexes.

En Denture Mixte

L’objectif est de restaurer une fonction oro-faciale optimale. Les procédures incluent :

• Ingression des molaires : Utilisation de forces extra-buccales (FEB) à traction haute, combinées à une fronde mentonnière à traction verticale pour contrôler l’éruption des molaires inférieures. Une ingression de 3 mm peut nécessiter des meulages ou des extractions de dents temporaires.
• Extractions programmées : Selon la sévérité de la malocclusion, les extractions suivent un ordre précis :
  • Canines de lait.
  • Premières molaires de lait.
  • Premières prémolaires.
• Cales occlusales postérieures : En résine, de 2 à 4 mm, associées à une fronde verticale pour favoriser l’ingression des molaires, augmenter le recouvrement incisif et réorienter la croissance dans une direction plus horizontale.

Chez l’Adulte

Le traitement de l’EVA chez l’adulte est plus complexe en raison de l’absence de croissance active. Les approches incluent :

• Meulage sélectif : Efficace pour les béances légères, mais sans impact significatif sur la DV en raison des compensations parodontales.
• Thérapeutique orthodontique :
  • Cas peu sévères : Extraction des prémolaires pour réduire l’encombrement.
  • Cas modérés : Extraction des premières ou deuxièmes molaires.
  • Cas sévères : Combinaison d’extractions de prémolaires et de molaires.
  • Objectifs spécifiques : Reculer les incisives pour assurer une jonction labiale, éviter le recul des molaires, et privilégier des forces extra-buccales sans appui occipital ou tractions intermaxillaires.
• Minivis orthodontiques : Utilisées pour ancrer des ressorts favorisant l’ingression des dents postérieures, corrigeant ainsi la béance antérieure sans égresser les dents antérieures.

Thérapeutique Chirurgicale

Dans les cas d’hyperdivergence sévère, la chirurgie orthognatique est souvent nécessaire pour normaliser les rapports squelettiques. Les techniques varient selon la localisation de l’EVA :

• Excès de hauteur du maxillaire supérieur :
  • Ostéotomie LeFort I : Élévation du maxillaire pour entraîner une rotation mandibulaire antérieure.
  • Intervention de Schuchart : Extraction des dents de sagesse et résection osseuse pour réduire la DV.
  • Intervention de Dautrey : Extraction des premières prémolaires et ostéotomie segmentaire pour élever le fragment maxillaire.
• Infra-mandibulie antérieure vraie :
  • Ostéotomie sagittale : Réalisée au niveau des branches horizontales pour repositionner le fragment mandibulaire.
  • Ostéotomie verticale : Élévation du fragment mandibulaire antérieur.
• Amblygonie : Ostéotomie angulaire avec interposition d’un coin osseux triangulaire pour corriger l’ouverture exagérée de l’angle mandibulaire.

Pronostic et Stabilité

• Modifications squelettiques : Difficiles à obtenir et souvent sujettes à récidive.
• Traitement orthodontique/orthopédique : Agit principalement sur les dents et les procès alvéolaires, compensant plutôt que modifiant la structure squelettique.
• Traitement chirurgical : Offre une stabilité supérieure, surtout pour les cas sévères.

Traitement de l’Insuffisance Verticale des Maxillaires (IVM)

L’insuffisance verticale des maxillaires (IVM) se caractérise par une dimension verticale réduite, souvent associée à une supraclusion. Le traitement vise à augmenter la hauteur verticale et à améliorer la fonction occlusale.

Objectifs du Traitement

• Reculer les molaires et favoriser leur égression : Augmenter la hauteur de l’étage inférieur.
• Augmenter la divergence squelettique : Harmoniser les proportions faciales.
• Améliorer la hauteur de l’étage inférieur : Corriger l’aspect de profil effondré.

Possibilités Orthodontiques Selon l’Âge

En Denture Temporaire

Le traitement est préventif et axé sur le développement des fonctions mandibulaires :

• Tété orthostatique : Encourage une posture mandibulaire correcte.
• Meulage sélectif : Élimine les interférences occlusales.
• Réhabilitation de l’incision : Restaure une fonction incisive normale.

En Denture Mixte

• Plan de surélévation antérieure : Amovible ou intégré dans un appareil fixe pour augmenter la DV.
• Buttées rétro-incisives : Masses de composite collées sur les faces palatines des incisives pour libérer la mandibule des contraintes occlusales, favorisant l’éruption des prémolaires et canines.
• Forces extra-buccales : Traction cervicale pour stimuler l’éruption des molaires pendant la croissance.

Chez l’Adulte

• Approche prothétique : Peu fiable, car l’augmentation de la DV par surcharge occlusale entraîne souvent une ingression des dents postérieures, ramenant la dimension à son état initial.
• Approche orthodontique :
  • Intrusion des incisives : Supérieures et inférieures pour ajuster la relation verticale.
  • Version vestibulaire des incisives : Utilisation d’un arc avec une courbe de Spee exagérée pour corriger le profil labial effondré.
  • Brackets linguaux de Kurtz : Technique linguale avec un plan de morsure pour absorber le choc occlusal des dents antagonistes.

Thérapeutique Chirurgicale

• Insuffisance verticale du maxillaire :
  • Ostéotomie LeFort I d’abaissement : Avec interposition d’un greffon horizontal pour augmenter la hauteur.
  • Ostéotomie LeFort II ou III : Pour augmenter la hauteur du tiers moyen de la face.
• Insuffisance verticale mandibulaire :
  • Ostéotomie sagittale : Bascule des branches horizontales vers le bas.
  • Ostéotomie horizontale basilaire : Avec greffon pour augmenter la hauteur du menton.

Pronostic et Stabilité

• Récidive : La supraclusion est la malocclusion la plus sujette à récidive.
• Selon Burstone :
  • L’ingression des incisives est plus stable.
  • L’éruption molaire est moins stable, nécessitant une bonne croissance mandibulaire.
  • Un angle inter-incisif réduit améliore la stabilité.
• Facteurs musculaires : Une musculature puissante rend l’adaptation difficile, ce qui assombrit le pronostic.
• Rotation mandibulaire antérieure : Plus susceptible de récidiver.

Conclusion

Les anomalies basales du sens vertical, qu’il s’agisse d’un excès ou d’une insuffisance, représentent un défi thérapeutique majeur en raison de leur complexité et de leur tendance à récidiver. Les traitements orthodontiques et orthopédiques permettent de compenser les dysmorphies en agissant sur les dents et les procès alvéolaires, mais les modifications squelettiques restent difficiles à obtenir, même en période de croissance. La chirurgie orthognatique offre des résultats plus stables, notamment pour les cas sévères, en normalisant les rapports squelettiques. Une approche individualisée, tenant compte de l’âge, de la gravité et des facteurs fonctionnels, est essentielle pour optimiser les résultats et minimiser les récidives.

Traitement des anomalies basales du Sens Vertical

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• “Orthodontie de l’enfant et de l’adulte” par Marie-José Boileau
• Orthodontie interceptive Broché – Grand livre, 24 novembre 2023
• ORTHOPEDIE DENTO FACIALE ODONTOLOGIE PEDIATRIQUE
• Orthopédie dento-faciale en dentures temporaire et mixte: Interception précoce des malocclusions Broché – Illustré, 25 mars 2021
• Nouvelles conceptions de l’ancrage en orthodontie
• Guide d’odontologie pédiatrique: La clinique par la preuve
• Orthodontie linguale (Techniques dentaires) 
• Biomécanique orthodontique 
• Syndrome posturo-ventilatoire et dysmorphies de classe II, Bases fondamentales: ORTHOPÉDIE ET ORTHODONTIE À L’USAGE DU CHIRURGIEN-DENTISTE

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