Traitement De La Classe III

Traitement De La Classe III

Introduction

Les cas squelettiques de la Classe III ont toujours été considérés comme un terrain complexe. Pour les chercheurs, ils représentent un défi ingrat ; pour les orthodontistes, des cas propices aux échecs et aux récidives ; pour les familles, des enfants souvent perçus comme « moins bien réussis », qu’on hésite à faire opérer. Dans le domaine des Classes III squelettiques, diverses approches thérapeutiques ont été proposées : certains auteurs prônent un traitement orthopédique précoce, d’autres une orthodontie tardive, tandis que d’autres encore privilégient une chirurgie radicale. Le choix des moyens utilisés dépend des caractéristiques de la dysmorphose, de l’âge squelettique, de la collaboration du patient, des habitudes des cliniciens et de leur maîtrise des techniques.

Rappel diagnostic

Selon Angle (1907), cité par Izard, la Classe III est caractérisée par « l’occlusion mésiale de la mâchoire et de l’arcade inférieures, telle qu’elle est indiquée par l’occlusion des premières molaires mandibulaires au moment de leur éruption ».

Formes cliniques :

• Alvéolaires

Objectifs du traitement

Objectifs squelettiques

• Freiner la croissance mandibulaire et stimuler la croissance maxillaire.
• Rétablir les rapports maxillo-mandibulaires.

Objectifs occlusaux

• Obtention d’une classe I canine et molaire, ou classe III molaire thérapeutique.
• Over-jet et over-bite corrects garantissant la stabilité.

Objectifs fonctionnels

• Rétablir la fonction masticatoire.
• Rétablir la ventilation nasale.
• Rééduquer la déglutition.
• Supprimer les tics et habitudes déformantes.

Objectifs esthétiques

• Améliorer le sourire.
• Réduire la concavité du profil.
• Obtenir des rapports interlabiaux harmonieux avec élimination de l’inversion labiale et occlusion labiale spontanée au repos.

Facteurs influençant le choix thérapeutique

Facteurs cliniques de Turpin

• Type facial
• Guide incisif
• Degré du décalage squelettique
• Croissance condylienne
• Degré de coopération du patient
• Taux de croissance

Facteurs céphalométriques de Raberin

• Degré de flexion de l’angle de la base du crâne
• Degré d’ouverture de l’angle du ramus
• Longueur de la partie antérieure de la base du crâne
• Valeur de l’angle inter-incisif
• Degré d’inclinaison de l’incisive supérieure par rapport au plan de Francfort

Moment opportun du traitement

Le moment optimal de traitement est celui qui permet de répondre au mieux aux principaux objectifs d’un traitement orthodontique, en termes :

• D’efficacité
• De limitation du temps de traitement
• De stabilité à long terme
• De bénéficier de la « frappe » mandibulaire (selon Delaire)

Aujourd’hui, tous les auteurs s’accordent à dire qu’il faut agir très tôt, dès l’établissement de la denture temporaire.

Conduite thérapeutique en fonction de la denture

Denture temporaire et denture mixte

Prévention (période infantile)

Chez le nourrisson, il s’agit de prévenir l’apparition de la Classe III par divers moyens :

• Privilégier la tétée au sein.
• Favoriser la ventilation nasale.
• Introduire une alimentation dure dès l’apparition de la première molaire.

Interception (période juvénile)

Objectifs de l’interception

• Rétablir de bons rapports maxillo-mandibulaires.
• Permettre un bon équilibre maxillaire et mandibulaire/crâne.
• Permettre une bonne ventilation nasale.

Interception sans appareillage

• Rééducation de la ventilation : Orientation ORL (amygdalectomie/adénoïdectomie).
• Rééducation de la mastication : Meulage sélectif de Planas (meulage des prématurités gênant la dynamique mandibulaire).
• Rééducation du comportement lingual : Freinectomie du frein lingual à l’origine d’une position basse et avancée de la langue.

Interception avec appareillage

• L’enveloppe linguale nocturne de Bonnet : Indiquée dans les dysmorphoses d’origine linguale, elle induit une précorrection de l’espace fonctionnel lingual lors de son insertion.
• Le Biourge : Dispositif fonctionnel mécanique visant à corriger le proglissement mandibulaire. C’est une plaque palatine avec deux adams, une surélévation bilatérale, un vérin à action postéro-antérieure et un bandeau d’Eschler descendant jusqu’au tiers cervical des faces vestibulaires des incisives inférieures.

• Effets :
  • Rééducation du chemin de fermeture.
  • Le bandeau d’Eschler bloque la mandibule en position corrigée.
  • Les plans de surélévation permettent le saut d’articulé.
  • Le vérin à action postéro-antérieure corrige la rétroalvéolie.
• Activateur de Classe III : Appareils bimaxillaires indiqués pour la correction des Classes III squelettiques non héréditaires en période de croissance.
  Mode d’action :
• Déprogrammation musculaire.
• Stimulation de la croissance maxillaire.
• Freinage de la croissance mandibulaire.
• Verticalisation de la dimension verticale.
  Effets orthopédiques :
• Freinage de la croissance mandibulaire.
• Stimulation de la croissance maxillaire sagittale.
  Effets orthodontiques :
• Effet tiroir : mésialisation de l’arcade supérieure et distalisation de l’arcade inférieure.
• Vestibuloversion des incisives supérieures et linguoversion des incisives inférieures.
  Indications :
• L’activateur d’Andresen de Classe III et le bionator de Balters de Classe III sont indiqués en cas de prognathie mandibulaire secondaire, notamment due à une propulsion linguale basse et antérieure.
• L’activateur de Fränkel de Classe III est indiqué en cas de rétroalvéolie supérieure globale.

• Forces extra-orales : Fronde mentonnière

• Effets :
• Freinage de la croissance mandibulaire.
• Verticalisation de la direction de croissance.
  Modalités :
• La force des élastiques est augmentée progressivement (150 à 300 g initialement, jusqu’à 500 g si toléré).
• Direction de traction : cervicale (basse) pour les faces hypodivergentes (deep bite) ou occipitale (oblique) pour les faces mésodivergentes (normobite).
• Port : 12 à 15 h/jour, pendant les repas, pour un maximum de 6 mois. Si aucune modification significative n’est observée avant 6 mois, arrêter immédiatement.
• Forces extra-orales sur gouttière inférieure (FEB) : Indiquées dans les cas de proalvéolie inférieure globale isolée.
  Effets :
• Distalisation de l’arcade mandibulaire.
• Linguoversion des incisives inférieures.
• Forces extra-orales : Masque facial de Delaire : Indiqué dans les cas de rétrognathie/brachygnathie maxillaire.
  C’est un dispositif orthopédique à traction extra-orale postéro-antérieure, avec des points d’appui sur le front et le menton, et un double arc à l’arcade maxillaire relié par des tractions élastiques.
  Port de l’appareil : Nocturne (période de croissance maximale) ou pendant les devoirs/télévision, pour 14 h/24.
  Effets orthodontiques :
• Effet de tiroir au maxillaire supérieur : glissement antérieur de la base alvéolaire sur la base osseuse.
• Vestibuloversion des incisives supérieures.
• Contrôle de l’égression des molaires par la coudure en V sur l’arc maxillaire.
• Légère expansion transversale.
  Effets orthopédiques :
• Mouvement pendulaire du maxillaire vers l’avant autour de la suture fronto-maxillaire (Delaire).
• Disjonction des sutures maxillo-palatine et ptérygo-maxillaire (Laborde Laulhé), avec des forces lourdes (1,5 à 2 kg).
• Si mal réglé (traction trop haute), bascule du maxillaire vers le bas et postérieurement, entraînant une rotation postérieure mandibulaire.
  Effets sur la mandibule :
• Repositionnement postérieur via l’appui mentonnier, modifiant la direction de croissance vers l’arrière.
• Augmentation de la hauteur de l’étage inférieur.
  Effets fonctionnels :
• Amélioration de la perméabilité nasale par l’expansion postéro-antérieure.
• Augmentation de la capacité de la voûte palatine, favorisant une position physiologique de la langue.

Denture adulte jeune

Thérapeutique fixe multiattaches non extractionnelle

En cas de faible décalage de bases, on opte pour une compensation alvéolaire sans extraction avec des tractions intermaxillaires tendues de la canine inférieure jusqu’à la molaire supérieure (TIM de Classe III).

Thérapeutique orthodontique fixe multiattaches extractionnelle

• Solution n°1 : Extraction des dents 34 et 44, puis rétraction canine et contraction du bloc incisif pour obtenir une classe I canine et une classe III molaire thérapeutique.
• Solution n°2 : Extraction des dents 34, 44, 15 et 25, puis rétraction canine et contraction du bloc incisif pour obtenir une classe I canine et molaire.
  Indications :
• Prognathie moyenne.
• Brachygnathie maxillaire.

Denture adulte complète

• Faible décalage : Thérapeutique orthodontique fixe multiattaches extractionnelle (solutions n°1 ou n°2, comme ci-dessus).
• Décalage important : Thérapeutique chirurgicale.
  Image : [D:\clIII.jpg]
• Ostéotomie de LeFort I d’avancement maxillaire.
• Ostéotomie d’Obwegeser Dalpont de recul mandibulaire.

La contention

• Après traitement précoce : Maintenir l’activateur en place.
• Après traitement tardif :
• Plaque de Hawley.
• Tooth positioner.
• Contention fixe à l’arcade inférieure avec un fil torsadé collé sur les faces linguales de 33 à 43.

Le pronostic

Le pronostic dépend de :

• Moment du traitement : Une prise en charge précoce simplifie le traitement global en réduisant la nécessité d’extractions et la durée du traitement multibague.
• Coopération du patient.
• Gravité de l’anomalie et degré du décalage des bases osseuses.
• Caractère héréditaire de la dysmorphose : Favorable en cas de Classe III dysfonctionnelle, réservé si héréditaire.

Conclusion

La correction des anomalies de Classe III et la normalisation des fonctions oro-faciales demandent du temps. Pour optimiser les résultats tout en respectant la capacité de coopération des jeunes patients, il est crucial d’intervenir tôt, avec l’appareillage adapté. Une intervention précoce peut éviter de nombreuses chirurgies orthognathiques en fin de croissance. Les résultats récompensent alors les efforts, mais l’orthodontiste doit rester humble, car la qualité du traitement d’une Classe III ne se juge qu’à la fin de la croissance.

Voici une sélection de livres:

• “Orthodontie de l’enfant et de l’adulte” par Marie-José Boileau
• Orthodontie interceptive Broché – Grand livre, 24 novembre 2023
• ORTHOPEDIE DENTO FACIALE ODONTOLOGIE PEDIATRIQUE
• Orthopédie dento-faciale en dentures temporaire et mixte: Interception précoce des malocclusions Broché – Illustré, 25 mars 2021
• Nouvelles conceptions de l’ancrage en orthodontie
• Guide d’odontologie pédiatrique: La clinique par la preuve
• Orthodontie linguale (Techniques dentaires) 
• Biomécanique orthodontique 
• Syndrome posturo-ventilatoire et dysmorphies de classe II, Bases fondamentales: ORTHOPÉDIE ET ORTHODONTIE À L’USAGE DU CHIRURGIEN-DENTISTE

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