Traitement De La Classe III
L’introduction
- Les cas squelettiques de la Classe III ont toujours été considérés par les Chercheurs comme un terrain ingrat ,par les orthodontistes Comme des cas à échecs et récidives ,par les familles Comme des enfants « moins bien réussis » que les autres , qu’on ne se résout pas à faire opérer
- Dans le domaine des Classes III squelettiques, les auteurs ont proposé des approches thérapeutiques diverses ; certains défendent la nécessité d’un traitement orthopédique, précoce ; d’autres préconisent une orthodontie tardive; d’autres, enfin ,penchent pour une chirurgie radicale
- Les moyens utilisés sont choisis en fonction des caractéristiques de la dysmorphose ,de l’âge squelettique ,de la collaboration du patient ,des habitudes de chaque clinicien et de la maîtrise des techniques
2. Rappel diagnostic :
- Selon Angle (1907), cité par Izard,
- La classe III est caractérisée par « l’occlusion mésiale de la mâchoire et de l’arcade inférieures, telle qu’elle est indiquée par l’occlusion des premières molaires mandibulaires au moment de leur éruption». Alvéolaires
- Formes cliniques :
3-Objectifs du traitement :
- Objectifs squelettiques:
Freiner la croissance mandibulaire et stimuler la croissance maxillaire.
Rétablir les rapports maxillo-mandibulaire.
- Objectifs occlusaux:
Obtention d’une classe I canine et molaire ou classe III molaire thérapeutique.
Over-jet et over-bite corrects garantissant la stabilité
- Objectifs fonctionnels :
Rétablir la fonction masticatoire.
Rétablir la ventilation nasale
Rééducation de la déglutition.
Supprimer les tics et habitudes déformantes.
- Objectifs esthétiques:
Améliorer le sourire.
Réduire la concavité du profil.
Obtenir des rapports inters labiaux harmonieux avec élimination de l’inversion labiale; et occlusion labiale spontanée au repos.
4-Facteurs influençant le choix thérapeutique :
- Facteurs cliniques de TURPIN
- Type facial
- Guide incisif
- Degré du décalage squelettique
- Croissance condylienne
- Degré de coopération du patient
- Taux de croissance
- Facteurs céphalométriques de RABERIN
- Degré de flexion de l’angle de la base du crane
- Degré d’ouverture de l’angle du ramus
- Longueur de la partie antérieure de la base du crane
- Valeur de l’angle inter-incisif
- Degré d’inclinaison de l’incisive supérieure par rapport au plan de francfort
5-Moment opportun du traitement :
- Le moment optimal de traitement est celui qui permettra de répondre au mieux aux principaux objectifs d’un traitement orthodontique, en termes:
- D’efficacité
- Limitation du temps de traitement
- De stabilité à long terme Bénéficier de la « frappe » mandibulaire (selon Delaire)
Aujourd’hui, tous les auteurs qui se sont intéressés au traitement des classes III disent qu’il faut agir très tôt : dès l’établissement de la denture temporaire.
6. Conduite thérapeutique en fonction de la denture :
Traitement De La Classe III
6.1 Denture temporaire et denture mixte
6.1.1 Prévention (période infantile) :
Préconiser chez le nourrisson il consiste a prévenir l’apparition de la cl III chez le sujet par multiples moyens:
- Privilégier la tétée au sein
- Favoriser la ventilation nasale
- Introduire une alimentation dure dès l’apparition de la 1ère molaire
6.1.2 Interception (période juvénile) :
- Les objectifs de l’interception
- rétablir de bons rapports maxillo-mandibulaires
- permettre un bon équilibre maxillaire et mandibulaire/crâne
- permettre une bonne ventilation nasale
6.1.2.1 Interception sans appareillage :
- Rééducation de la ventilation:
Orientation ORL : amygdalectomie /adénoïdectomie
- Rééducation de la mastication:
Meulage sélectif de Planas: meulage des prématurités gênant la dynamique mandibulaire
- Rééducation du comportement lingual:
Freinectomie du frein lingual à l’origine d’une position basse et avancée de la langue
6.1.2.2 Interception avec appareillage :
L’enveloppe linguale nocturne de Bonnet
Indiquée dans toutes les dysmorphoses d’origine linguale car elle induit, lors de son insertion, une précorrection de l’espace fonctionnement lingual
Le Biourge :
C’est un dispositif fonctionnel mécanique qui a pour but de corriger le proglissement mandibulaire
C’est une plaque palatine avec deux adams, une surélévation bilatérale, un verin à action postéro-antérieure et un Bandeau d’eschler qui déscend jusqu’au 1/3 cervical des faces vestibulaires des incisives inférieures
- Rééducation du chemin de fermeture
- Le bandeau d’ESCHLER bloque la mandibule en position corrigée
- Les plans de surélévation permettent le saut d’articulé
- Vérin à action postéro-antérieure permet la correction de la rétroalvéolie
Activateur de Classe III
Appareils bimaxillaires indiqués pour la correction des III squelettique non héréditaire en période de croissance
Mode d’action :
- Déprogrammation musculaire
- Stimulation de la croissance maxillaire
- Freinage de la croissance mandibulaire
- Verticalisation de la dimension verticale
Effets orthopédique:
Freinage de la croissance mandibulaire.
Stimulation de la croissance maxillaire sagittale.
Effets orthodontique :
L’effet tiroir :mésialisation de l’arcade supérieure et disatalisation de l’arcade inférieure
Vestibuloversion des incisives supérieures. Et lingoversion des incisives inférieures.
Indication:
L’activateur d’andressen de Cl III et le bionator de Balters de Cl III sont indiqués devant une prognathie mandibulaire secondaire, notamment à une propulsion linguale basse et antérieure
Quant à l’activateur de Frackel de Cl III, il est indiqué devant une rétroalvéolie supérieure globale
Traitement De La Classe III
Les forces extra-orales: indiquées dans le cas d’une prognathie/ dolichognathie mandibulaire
La fronde mentonnière
- Effets
- le freinage de la croissance mandibulaire
- la verticalisation de la direction de croissance.
Pour être efficace, le dispositif ne doit pas être douloureux, c’est pourquoi la force des élastiques sera progressivement augmentée pour s’arrêter au seuil de tolérance de l’enfant
La direction de traction varie selon la typologie faciale du sujet, elle peut être cervicale ( basse), ou occipitale (oblique) selon que la face est respectivement hypodivergente ( deepbite) ou mésodivergente ( normobite).
La force initialement développée est de 150 à 300 g. Elle est augmentée progressivement jusqu’à 500g parfois plus si l’enfant la supporte.
Elle doit être portée 12 à 15 h/J au cours des repas pendant 06 mois au maximum.
Si avant 06 mois aucune modification importante ne s’est produite, interrompre le port immédiatement.
Les FEB sur gouttière inférieure : dans le cas d’une proalvéolie inférieure globale isolée
Traitement De La Classe III
- L’arcade mandibulaire dans son ensemble à tendance à se verser distalement.
- Linguoversion des incisives inférieures.
Les forces extra-orales ( Le masque facial de Delaire) : dans le cas de rétrognathie/brachygnathie maxillaire
C’est un dispositif orthopédique à traction extra-orale postéro-antérieure.Il comporte 02 points d’appui sur le front et sur le menton, qui constitue l’ancrage et un double arc à l’arcade maxillaire relié au masque par des tractions élastiques, il permet d’appliquer des forces orthopédiques lourdes et intermittentes à direction postéro-antérieure au niveau du maxillaire supérieure.
Port de l’appareil :
Généralement nocturne (max de croissance), sinon au moment des devoirs ou au moment de regarder la TV la durée est de 14/24H.
Les effets du masque :
Effet orthodontique :
- Effet de tiroir au maxillaire supérieur : la base alvéolaire glisse antérieurement sur la base osseuse.
- vestibulo-version des incisives supérieures.
- L’égression des molaires est contrôlée par la coudure en V sur l’arc maxillaire.
- Une légère expansion transversale.
Effets orthopédiques :
– Selon Delaire, le maxillaire effectue un mouvement pendulaire vers l’avant autour de son implantation supérieure au niveau de la suture fronto-maxillaire, ce mouvement est néo moins conditionné par l’activité des sutures périmaxillaires.
– Selon Laborde Laulhé, il se produit une disjonction de la suture maxillo-palatine transverse, elle se produit avec des forces lourdes 1,5 à 2 Kg.
– Disjonction de la suture ptérygo-maxillaire.
Si le réglage est défectueux, direction de traction trop haute, cela va entraîner une bascule du maxillaire vers le bas et postérieurement qui entraîne une rotation postérieure mandibulaire.
- Action sur la mandibule : Par l’intermédiaire de l’appui mentonnier (selon Delaire), la mandibule est repoussée vers l’arrière, modifiant sa direction de croissance qui tend à devenir postérieure, ajoutant à cela l’augmentation de la hauteur de l’étage inférieur due au déplacement vers le bas du menton.
Effets fonctionnels :
– L’expansion postéro-antérieure favorise la perméabilité nasale améliorant ainsi la fonction de ventilation.
– l’avancement du maxillaire augmente la capacité de la voûte palatine, la langue s’élève en position physiologique.
Traitement De La Classe III
- 6.2 Denture adulte jeune :
- thérapeutique fixe multiattaches non extractionnelle
En cas d’un faible décalage de bases on opte pour une compensation alvéolaire sans extraction avec des tractions intermaxillaires tendues de la canine inférieure jusqu’à la molaire supérieure. (TIM de Cl III)
- thérapeutique orthodontique fixe multiattaches extractionnelle
Solution numéro N°1
Extraction 34-44 puis rétraction canine et contraction du bloc incisif
Pour obtenir Classe I canine Classe III molaire thérapeutique
Solution numéro N°2
Extraction 34-44 ,15-25 puis rétraction canine et contraction du bloc incisif
Pour obtenir Classe I canine et molaire
Indications
Prognathie moyenne
Brachygnathie maxillaire
6.3. Denture adulte complète:
- faible décalage : thérapeutique orthodontique fixe multiattaches extractionnelle
Solution numéro N°1
Solution numéro N°2
- Décalage important : Thérapeutique chirurgicale
Ostéotomie de LEFORT I d’avancement maxillaire
Ostéomtomie d’OBWEGESER Dalpont de recul mandibulaire
7. La contention
Après traitement précoce maintenir l’activateur en place
Après un traitement tardif : plaque de Hawley
Tooth positionner
Contention fixe à l’arcade inférieure
avec un fil torsadé collé sur les faces linguale de 33 à 43
8. Le pronostic
Dépend de :
Moment du traitement : la prise en charge précoce de ces anomalies cL III est nécessaire elle apporte une simplification du traitement global par la diminution de la nécessité d’extraction et par la réduction de la durée du traitement multibague
- Coopération du patient
- Gravité de l’anomalie et le degré du décalage des bases osseuses
- Caractère héréditaire de la dysmorphose : le pronostic est favorable en cas d’une classe III dysfonctionnelle et réservé si elle est héréditaire
Conclusion
La correction des anomalies de classe III et la normalisation des fonctions oro-faciales
demandent nécessairement du temps.
Pour ne pas dépasser la capacité de coopération de ces jeunes patients
d’obtenir les meilleurs résultats, il convient d’être efficace au bon moment avec le bon appareillage.
Cela impose d’agir le plus tôt possible beaucoup d’interventions
de chirurgie orthognathique pourront ainsi être évitées en fin de croissance.
Les résultats récompensent alors, sans équivoque, les efforts consentis Cependant, le traitement de ces pathologies impose la modestie à l’orthodontiste qui ne doit jamais oublier que la qualité du résultat du traitement d’une classe III ne se juge qu’à la fin de la croissance.
La pose d’un implant dentaire est une solution durable pour remplacer une dent manquante.
Le dentiste utilise une anesthésie locale pour minimiser la douleur pendant les soins dentaires.