TECHNIQUES D’EMPREINTE EN IMPLANTOLOGIE

Introduction :

L’empreinte implantaire est le premier maillon dans la chaîne de réalisation de la prothèse supra- implantaire. C’est l’étape la plus déterminante dans le succès de la fabrication des supra structures implantaires fixes et donc de leur pérennité.

DEFINITION : selon :

Goudot 2013 « L’empreinte implantaire est une empreinte de situation ou de positionnement (la précision dimensionnelle est recherchée). Elle s’oppose aux empreintes en prothèse dentaire fixée qui est une empreinte de reproduction morphologiques où la précision du détail est recherchée. »

Donc : L’empreinte implantaire est une technique qui permet de TRANSFÉRER de façon PRÉCISE le POSITIONNEMENT de l’implant, dans le but de confectionner un modèle de travail pour la réalisation de la prothèse.

Principe et objectifs de l’empreinte implantaire :

En implantologie, la précision dimensionnelle est plus importante que celle des états de surface enregistrés, ce qui différencie les objectifs de l’empreinte par rapport à celle destinée à la prothèse fixée sur dents naturelles.

L’empreinte en implantologie permet d’abord d’enregistrer la situation précise de l’implant dans les trois plans de l’espace grâce à un système de transfert, mais aussi la forme des tissus mous environnants puis à transférer ces informations sur le modèle de travail par l’utilisation du transfert, de la réplique et d’un silicone figurant la fausse gencive.

En effet, lorsque l’on utilise des transferts d’empreinte et des répliques d’implants, la précision d’adaptation de l’implant avec la connexion prothétique est déterminée par la qualité de l’usinage et ne dépend pas de celle de l’empreinte. L’empreinte est donc une empreinte de position.

Tableau comparatif du cahier des charges des empreintes en prothèse implantaire et prothèse conventionnelle

Cahier des charges des empreintes enprothèse dento-portée

Cahier des charges des empreintes enprothèse implanto-portée

Enregistrement de la morphologie de la dent pilier qui est inconnue.Enregistrement des surfaces axiales et occlusales de la dent pilier.Enregistrement des limites cervicales de la dent pilier.Enregistrement du profil d’émergence.Enregistrement des surfaces proximales des dents adjacentes à la dent pilier.Enregistrement de l’anatomie des dents restantes.Enregistrement de l’environnementtissulaire.

La morphologie de l’implant ou du pilier est connue, moindre précision dans l’enregistrement des détails.Enregistrement de la position de l’implant / du pilier.Enregistrement de l’environnement tissulaire.Enregistrement des surfaces proximales des dents adjacentes à l’implant.Enregistrement de l’anatomie des dents restantes.

Spécificité de l’empreinte implantaire: L’empreinte implantaire doit par principe sa spécificité à la différence qui existe entre une dent et un implant.
- C’est une empreinte de positionnement, les surfaces prothétiques usinées sont connues et déterminées à l’avance, elles ne demandent qu’à être repositionnées sur un modèle de travail.
- L’empreinte implantaire doit tenir compte des particularités de la prothèse implantaire notamment de son support usiné et ankylosé.
- La mobilité du support implantaire est moindre que la mobilité de la dent naturelle, elle est de l’ordre de 10µm seulement : c’est pourquoi ce type d’empreinte exige une grande précision dimensionnelle mais une moindre précision dans L’enregistrement des détails par rapport à une empreinte de denture naturelle.
- En prothèse supra-implantaire, la principale difficulté est d’obtenir une adaptation passive des éléments prothétiques sur les implants. donc la précision de l’enregistrement des positions spatiales des implants est capitale.

Un défaut d’empreinte conduit à un manque d’adaptation passive de la prothèse supra-implantaire et génère des contraintes qui peuvent être à l’origine de fractures de la céramique, de vis ou de l’implant luis même. Elles peuvent même induire une perte d’ostéo-intégration.

Préalables à l’empreinte implantaire:
Confirmation de l’ostéointégration :

Pour que l’implant soit couronné de succès, la dent de rechange et l’os doivent fusionner, par un procédé connu sous le nom d’ostéointégration.

Il est fondamental est indispensable de vérifier la bonne intégration osseuse des implants avant de commencer la réalisation prothétique. Cette validation se fait généralement selon les critères de succès édictée par Albrektsson en 1986, de manière clinique et radiologique à l’aide de plusieurs tests.

Absence du syndrome infectieux douloureux.
Absence de la Radioclarté péri implantaire, signe de la fibro-intégration.
Test de percussion sur le pilier de cicatrisation qui donne un son clair.
Immobilité totale de l’implant : testée soit par :
- Un contre torque de 35 Ncm avec une clé dynamométrique sur l’implant.
- Des appareils tel que l’Osstell, le Periotest.

Matériel et matériaux d’empreinte :

Porte empreinte : Une bonne empreinte commence par un bon porte-empreinte. Le choix du porte-empreinte dépend principalement du type d’empreinte que l’on veut réaliser
- Porte-empreinte perforé en regard du site implantaire dans le cas d’empreinte à ciel ouvert.
- Porte-empreinte non perforé dans le cas d’empreinte à ciel fermé.

Quelle que soit la technique d’empreinte choisie, il doit permettre une bonne adaptation à la situation buccale du patient et une rigidité permettant une précision accrue et une meilleure homogénéité de l’épaisseur du matériau.

Il peut s’agir d’un :

Porte-empreinte individuel, perforé ou non, réalisé en résine.
Porte-empreinte du commerce, en polycarbonate, en plastique ou en métal. Il peut être perforé ou non.

Figure : Portes-empreintes. De gauche à droite : porte-empreinte individuel en résine, porte Empreinte du commerce en métal ajouré, porte empreinte du commerce en plastique perforable, porte empreinte du commerce perforé.

Le Transfert (pilier d’empreinte):

Est une pièce usinée avec grande précision pour s’adapter sans ambiguïté sur la tête de l’implant et son analogue(ou réplique), il sert à transférer la position de l’implant dans l’empreinte. Il peut être vissé ou clipé sur la pièce à enregistrer (implant ou pilier prothétique usiné).

Le transfert d’empreinte est ainsi choisi en fonction du diamètre de l’implant et de sa connectique et du profil d’émergence de la vis de cicatrisation. Il est également choisi en fonction de la technique d’empreinte retenue.

Les analogues d’implants (répliques des implants) :

Il s’agit d’un élément qui se visse au transfert d’implant et permet de reproduire sur le modèle en plâtre le positionnement de l’implant. Cet analogue d’implant doit également être prévu en amont de l’empreinte et correspond à la réplique de l’implant posé.

Matériaux d’empreinte

En prothèse sur implants, le matériau à empreinte idéal doit avoir une fluidité suffisante pour imprimer les structures péri-implantaires, tout en ayant une stabilité dimensionnelle excellente et une rigidité suffisante.

Les matériaux doivent, ainsi répondre à un cahier des charges délicates:

Elasticité pour permettre l’enregistrement de zones de contre-dépouille.
Précision dimensionnelle avec une bonne capacité de reprise élastique après déformation.
Stabilité dimensionnelle et une résistance mécanique après retrait.
Viscosité compatible avec l’enregistrement des tissus mous péri-implantaire.
Dureté finale élevée pour assurer le retrait ou le remplacement sans ambiguïté du transfert.
Un maniement simple, un temps de préparation suffisant et un temps de prise court. Trois grandes familles de matériaux cohabitent:

Les élastomères (Les polyéthers, Silicones A et C, Polysulfures)
Les plâtres
Les hydro colloïdes

Les polyéthers et les poly-vinyl-siloxanes (Silicones A) sont les matériaux de référence pour l’empreinte en implantologie (viscosité, stabilité dimensionnelle, dureté)
Le plâtre est le matériau de choix pour l’empreinte de l’édenté complet
Les hydro colloïdes réversibles sont peu utilisés en implantologie dû à leur fragilité. Sont utilisés pour les empreintes préliminaires ou pour les empreintes de l’arcade antagoniste.

Techniques d’empreinte

Les techniques d’empreintes sont qualifiées de directes et indirectes. L’empreinte peut se faire soit à l’aide d’un porte empreinte ouvert ou fermé, le choix du transfert d’empreinte dépend de la méthode choisie.

Technique indirecte (Technique repositionnée, à ciel fermé, de Reynolds, pop in, pop- up ou encore twist-lock)

La technique indirecte est plus simple, elle se rapproche plus des empreintes traditionnelles. Les transferts d’empreinte sont de dépouilles présentes globalement une forme conique, vissés sur le col implantaire ou le pilier intermédiaire et ne sont pas emportés dans l’empreinte. Ils restent en place vissés aux implants ou aux piliers.

Dans un second temps, ces transferts sont vissés à un analogue d’implant ou de pilier puis réinsérés dans l’empreinte avant son traitement.

Des sculptures de surface, sous forme de gorges et de lunules dans l’empreinte permettent un repositionnement le plus précis possible.

Protocole :

La vis de cicatrisation ou la couronne provisoire est déposée de la tête de l’implant.
Le transfert est vissé à la tête d’implant à l’aide d’un tournevis ou manuellement.
Une radio de contrôle est réalisée pour vérifier de la bonne adaptation de la base du transfert et col de l’implant.
Vérification du porte-empreinte en bouche (du commerce ou individuel).
Garnissage du porte-empreinte à l’aide du matériau haute viscosité, et injection du matériau basse viscosité autour du transfert d’empreinte.
Insertion du porte empreinte.
Désinsertion, vérification et décontamination de l’empreinte (le transfert reste vissé à l’implant).
Dévissage du transfert et revissage immédiat de la vis de cicatrisation sur l’implant de façon à éviter que les tissus mous recouvrent l’implant si celui-ci est profondément enfoui.
solidarisation minutieuse par le praticien, en dehors de la bouche, du transfert d’empreinte et de l’analogue de laboratoire
repositionnement très méticuleux de l’ensemble transfert et analogue dans le silicone. C’est cette étape qui est souvent la source d’erreurs.
Prise d’empreinte de l’arcade antagoniste.

Les différentes étapes de la réalisation d’une empreinte à ciel fermé

pilier de cicatrisation en place.
Sommet implantaire après dépôt du pilier de cicatrisation
Transfert twist-lock en place
contrôle radiographique.
Empreinte après désinsertion.
Empreinte en coupe, sans le transfert
Transfert twist-lock et sa vis de transfixation, et analogue d’implant
Analogue vissé sur le transfert twist-lock repositionné dans l’empreinte

Indications	Avantages	Inconvénients
Empreintes mixtes concernant à la fois des préparations dentaires et des implants.Patient nauséeux à qui on peut ainsi éviter la manœuvre délicate du dévissage des transferts.Faible ouverture buccale.Implants peu divergents.Gencive fragile.	Simplicité et rapidité d’exécution.Faible hauteur d’ouverture buccale nécessaire.Autorise la mise en place et la dépose un par un des transferts et des vis de cicatrisation.	Selon certains auteurs, la précision serait moinsbonne, risque d’imprécision lors du repositionnement dans l’empreinte.

Technique directe (technique emportée, à ciel ouvert ou Pick-Up ): Consiste à utiliser des transferts transvissés conçus pour être rétenteurs. Ils sont de contre dépouille et ne doivent pas pouvoir être désinsérés de l’empreinte, des arêtes vives évitent toute rotation dans l’empreinte au moment du vissage de l’analogue.

Le porte empreinte utilisé (porte empreinte du commerce ou porte empreinte individuel) est ajouré en regard de l’emplacement du transfert d’empreinte.

Protocole :

dévissage des vis de cicatrisation avec un tournevis manuel adapté au système d’implant utilisé
Le transfert est transvissé dans l’implant à l’aide d’un tournevis ou manuellement. Un cone en bois vient obturer la tête de vis pour empêcher le matériau d’empreinte de fuser à l’intérieur.
Une radio de contrôle est réalisée pour vérifier de la bonne adaptation du transfertdans l’implant.
préparation d’un porte-empreinte ajouré au niveau du passage des vis de transfert.
Si le nombre d’implant est important, ils peuvent être solidarisés en bouche entre eux à l’aide de la résine auto (Duralay®) ou photo-polymérisable seule, ou après mise en place de fil dentaire, d’une tige métallique (Technique dite directe modifiée)
vérifier en bouche, avant la mise en place du silicone, que les parois du porte-empreinte n’interfèrent pas avec les transferts d’empreinte
Garnissage du porte-empreinte à l’aide du matériau haute viscosité, et injection du matériau basse viscosité autour du transfert d’empreinte.
Insertion du porte empreinte.Il est important de suffisamment enfoncer le porte-empreinte afin que la vis du transfert émerge du matériau et puisse être dévissée.
Après la prise du matériau, l’empreinte est désinserée après avoir dévissé les trasnferts.
revissage de la vis de cicatrisation ou du capuchon de couverture de pilier
solidarisation de l’analogue de laboratoire au transfert d’empreinte, au travers le silicone
empreinte de l’arcade antagoniste.

Les différentes étapes de réalisation d’une empreinte à ciel ouvert (108)

pilier de cicatrisation en place.
Sommet implantaire après dépôt du pilier de cicatrisation
Le transfert en place
contrôle radiographique.
Couverture du transfert pour eviter la penetration du light dans le trous d’acces a la vis
Essayge du porte empreinte ajoure
Empreinte après désinsertion.
Mise en place de l’analogue
Analogue vissé sur le transfert

Indications	Avantages	Inconvénients
Nombreux piliers.Axes des implants divergents.Implants enfouis profondément.	Diminution des contraintes lors de la désinsertion de l’empreinte.Plus précise.	La hauteur des transferts rend la technique inutilisable si l’ouverture buccale est insuffisante.Nécessité de fenêtrer le porte-empreinte.L’insertion du porte-empreinte est délicate(en regard de la fenestration).Risque d’imprécision lors du revissage sur l’analogue.Impose la mise en place et la dépose simultanées de tous les transferts et de toutes les vis decicatrisation… étape délicate et parfois douloureuse si l’enfouissement est profond.

Variantes:

la technique ave transferts clipsés (snap-on ou coping impression) :Elle utilise des transferts en plastique clipsés sur des piliers en titane(snap)

Etapes de realisation :

Dépose du pilier de cicatrisation (a,b) .
Vissage du pilier snappy en titane (c).
Mise en place du clip en plastique sur le pilier( bien adapter) (d).
Garnissage du pilier avec un silicone light (e) .
Le clip en plastique vient avec l’empreinte quand elle est retiré (f).
Mise en place de l’analogue du pilier dans le clip pris dans l’empreinte (g,h).

Cette technique ressemble beaucoup à la technique directe avecgh porte empreinte ouvert car les transferts clipsés sont pris dans l’empreinte et ne doivent pas y etre repositionnés. Il faut cependant clipser l’analogue du pilier sur cette pièce en plastique contenue dans l’empreinte.Cette étape est délicate car la force nécessaire à l’emboitement est suscéptible de déformer le matériau d’empreinte.

Différentes étapes de la réalisation d’une empreinte snap on

Empreinte personnalisée à visée esthétique (technique de transfert du profil d’émergence) Dans les situations esthétiques , L’utilisation de transfert d’empreinte classique ne peut donner des résultats satisfaisants sans modification au préalable. Le profil gingival n’est pas en adéquation avec la partie trans-gingivale du transfert d’empreinte.La couronne provisoire modèle la gencive et détermine un certain profil d’émergence. Lorsque ce dernier est satisfaisant d’un point de vue

esthétique, il peut être souhaitable de le reproduire à l’identique pour la couronne d’usage. Pour cela on peut utiliser deux techniques simples :

La première technique : consiste à transformer le transfert d’empreinte par adjonction de composite fluide photopolymérisable.

Etapes de réalisation : après validation du profil d’emergence de la couronne provisoire :

un analogue d’implant est vissé sur la couronne provisoire
L’ensemble couronne provisoire analogue est insérée dans un bloc de silicone ayant une dureté shore très élevée.
Une fois la prise du silicone terminée, nous dévissons la couronne provisoire pour visser un transfert d’empreinte sur la réplique d’implant.
combler l’espace libéré par l’absence de la couronne provisoire avec du composite fluide photopolymérisé.
récupération du transfert et du composite marquant le profil d’émergence.
mise en place du transfert modifié en bouche sur l’implant.
la résine remet en place les tissus mous qui se sont affaissés après dépose de la couronne provisoire.
control radiographique
l’empreinte en double mélange est prise
empreinte retirée avec la résine qui marque le profil d’émergence
L’empreinte en double mélange est prise et une réplique d’implant est vissée sur le transfert d’empreinte.
Le laboratoire de prothèse pourra ensuite couler l’empreinte avec du plâtre et une fausse gencive pour obtenir un modèle de travail reproduisant parfaitement la réalité clinique.

Le transfert d’empreinte est vissé sur la tête des implants. On peut noter

l’espace entre le transfert et la gencive

Une réplique d’implant est vissée sur la couronne provisoire puis insérée dans du silicone

Le transfert d’empreinte est

vissé sur la réplique d’implant puis du composite fluide est injecté et photo polymérisée.

Le transfert d’empreinte modifié est vissé sur la tête de l’implant et l’empreinte en double mélange est prise

technique de transfert du profil d’émergence Par modification du transfert d’empreinte

La deuxième technique est différente dans le sens où le transfert d’empreinte n’est pas modifié.

Etapes de réalisation, :

Le transfert est vissé sur la tête de l’implant ;
Control radiographique du bon positionnement ;
Un silicone fluide est injecté autour du transfert pour combler l’espace disponible
Nous laissons le silicone terminer sa prise avant de réaliser l’empreinte en double mélange classique.
Le silicone injecté au préalable empêche la gencive de se refermer sous l’effet de la compression du silicone lors de l’empreinte en double mélange. Cette technique présente l’avantage d’être très rapide, très fiable et ne nécessite pas de transformer le transfert d’empreinte.

Le transfert d’empreinte est vissé et du silicone fluide est injecté pour combler l’espace disponible et maintenir la gencive lors de la prise d’empreinte de l’arcade complète.

L’empreinte en double mélange est prise et une réplique d’implant est vissée sur le transfert d’empreinte.

Les critères de choix des différentes techniques :

L’ouverture buccale : Les empreintes Pickup, nécessitant l’utilisation d’un tournevis pour l’insertion et la désinsertion de l’empreinte, seront contre-indiquées dans les cas d’ouverture buccale limitée.
Le réflexe nauséeux : L’empreinte chez un patient nauséeux doit pouvoir être désinsérée de façon rapide, ce qui contre-indique les techniques où l’empreinte est transvissée (Pickup).
Les axes implantaires :
- Si les implants sont parallèles, la désinsertion de transferts Pickup ou twist lock direct sur implants ou sur piliers est aisée.
- Si les implants ont une divergence de plus de 8°, les forces nécessaires à la désinsertion de l’empreinte entraînent une contrainte génératrice d’imprécision sur l’empreinte. Une empreinte en technique indirecte sera donc impossible si les axes implantaires sont trop divergents.
Le nombre d’implants :
- de 1 à 3 implants : les techniques d’empreinte sont équivalentes en termes de précision et le praticien s’appuiera sur d’autres critères pour son choix,
- 3 implants : la nécessité d’une clé de validation de l’empreinte oriente le choix vers une technique Pickup.
Profondeur d’enfouissement : La précision de l’empreinte diminue avec l’enfouissement ;
- En situation d’implants profondément enfouis (≥ 2 mm), le praticien s’orientera donc vers une technique Pickup où la sensation de vissage progressif permettra de contrer la résistance du tissu gingival, alors que la radio-opacité du transfert métallique permettra un contrôle radiographique.
- Au-delà de 4 mm, une extension apicale des transferts est nécessaire.
Mise en charge: En cas de mise en charge directe et au moment de l’empreinte le patient est fatigué, l’ouverture buccale devient de plus en plus faible, Il est donc intéressant d’utiliser des techniques d’empreinte Pop in qui offrent une rapidité d’exécution et une précision satisfaisante.

e – Clef de validation et passivité : Clé de Sheffield

Un des critères de succès des prothèses implantaires est la passivité de l’armature. Pour obtenir la passivité de cette armature il faut être sûr que le modèle transmis au technicien de laboratoire est entièrement fidèle.

Ce montage particulier s’appelle une clef de validation des empreintes implantaires.

Cette clef est envoyée au praticien qui a fait l’empreinte de travail. Il va essayer la clef en vissant chaque transfert, de préférence avec la méthode de vissage opposé comme pour valider une armature.
si le plâtre résiste c’est que la reproduction tridimensionnelle des implants dans l’empreinte est bonne et l’empreinte est validée.
Si le plâtre se fissure il faudra refaire l’empreinte car elle est fausse.

Clef de validation et passivité

Les empreintes optiques ou numériques :

L’empreinte optique utilise un procédé exploitant la lumière pour enregistrer l’arcade dentaire en trois dimensions: L’empreinte optique sur implant a pour but la numérisation c’est-à-dire l’enregistrement en trois dimensions de la position de l’implant en bouche. En effet, on obtient après modélisation (étape d’infographie tridimensionnelle qui consiste à modéliser dans un logiciel un objet en 3D), la situation sub-gingivale de l’implant au sein de l’arcade dentaire.

Protocole

Le pilier de cicatrisation ou la prothèse transitoire sont dévissés et le praticien, à l’aide de sa caméra, s’attache à enregistrer le berceau gingival et les faces mésiales et distales bordant l’édentement
Dans un second temps, après avoir sélectionné la position des implants, le déroulé clinique étant aujourd’hui similaire à l’ensemble des caméras, le corps de scannage est vissé ou clipsé l’empreinte optique intra-orale est exécutée.
Dans un troisième temps, l’arcade antagoniste est enregistrée.
réaliser dans un quatrième temps l’empreinte optique intra-orale en position d’intercuspidie maximale (PIM), permettant une corrélation de l’arcade maxillaire avec l’arcade mandibulaire

Empreinte optique

Les avantages de l’empreinte optique

Pour le patient: absence de sensation désagréable (réflexe nauséeux, mauvais goût…), possibilité de communication faisant du patient « un acteur » de sa thérapeutique.

Pour le praticien: exactitude des mesures pour des endentements de faible à moyenne étendue, apprentissage simple, technique moins chronophage et coût global inférieur car temps de travail plus court

Traitement de l’empreinte:
1. Désinfection de l’empreinte :
  1. au cabinet, un rinçage abondant à l’eau de robinet
  2. pulvérisation d’une préparation à base de glutaraldéhyde à 2

% pour les polyéthers ou solution désinfectante de type hypochlorite de sodium à 2,5% Pour Les vinylpolysiloxanes

Réalisation d’une fausse gencive en silicone

Avant de couler l’empreinte, le prothésiste réalise une fausse gencive amovible en silicone pour reproduire les tissus mous péri-implantaires. Le silicone, moins dur que le plâtre permet :

D’appréhender la hauteur de gencive péri-implantaire.
De préparer un profil d’émergence gingival adapté à la dent à restaurer.
Une conception de l’armature en accord avec la santé parodontale.
D’accéder facilement aux répliques d’implants.

En effet ce silicone est directement coulé dans l’empreinte, autour et jusqu’au col du pilier, et doit avoir une épaisseur d’au moins 2mm.

Coulée de l’empreinte

Après avoir coulé la fausse gencive en silicone, le prothésiste réalise la coulée du modèle en plâtre extra dur de type IV

Conclusion

Analogues en place ; du silicone à fausse gencive est injecté Modèle de travail terminé

La prise d’empreinte en implantologie est une étape fondamentale qui conditionne toute la suite du traitement. En effet s’il y a une erreur à ce stade, toutes les étapes ultérieures seront fausses. Les différentes techniques citées, offrent la possibilité au praticien de faire son choix sur telle ou telle technique en fonction de la situation clinique qui s’offre à lui.

Bibliographie

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