Techniques Chirurgicales en Implantologie Orale
Introduction :
La thérapeutique implantaire est devenue incontournable depuis plusieurs années dans la prise en charge globale de nos patients. Cette discipline n’a cessé d’évoluer depuis les principes émis par Brånemark, en nous proposant une multitude de protocoles.
I. Chirurgie implantaire conventionnelle avec lambeau :
1. Protocoles en un ou deux temps chirurgicaux :
La pratique actuelle en implantologie mettant l’accent sur la simplification des procédures, le protocole en un temps est ainsi devenu le standard. Cependant, ces deux protocoles sont complémentaires et permettent d’obtenir des résultats identiques. Il n’y a donc pas d’indications précises les différenciant mais seulement des axes qui orienteront le praticien dans le choix de sa thérapeutique.
1.1. Protocole en deux temps chirurgicaux (Technique enfouie) :
Pour garantir des taux de succès élevés, l’implantologie moderne selon Brånemark exigeait une approche chirurgicale en deux temps. Elle devait conformer à la technique de la mise en nourrice, avec des implants en deux pièces, c’est-à-dire implant et pilier transmuqueux séparés.
L’enfouissement durant la période de cicatrisation osseuse devait permettre (Brånemark et al. 1969 et 1977) :
- D’éviter la migration apicale de l’épithélium le long de l’implant ;
- De protéger efficacement contre l’infection bactérienne ;
- De minimiser les contraintes biomécaniques transmises à l’interface os-implant durant la cicatrisation.
Premier temps chirurgical :
- Anesthésie locale réalisée avec des solutions contenant un vasoconstricteur, permettant d’intervenir sur un environnement peu sanglant. Pour la zone mandibulaire postérieure, l’anesthésie loco-régionale à l’épine de Spix est à évaluer car la sensibilité douloureuse du patient à proximité du nerf alvéolaire inférieur peut constituer une aide per-opératoire ;
- Incisions : C’est le premier acte chirurgical lors de la mise en place des implants, suivi par un décollement d’un lambeau muco-périosté ce qui va permettre un accès à l’os sous-jacent. Quel que soit le site implantaire et le nombre d’implants posés, on choisira notre tracé d’incision avec pour priorité le minimum de décharges, l’obtention de tissus kératinisés péri-implantaires et la préservation des papilles. Ces objectifs seront confrontés à la qualité du parodonte, à l’esthétique recherchée ou à la nécessité de visualiser l’os sous-jacent ;
- Préforage, ou marquage de l’os, se fera avec une fraise boule ;
- Forage initial, de 3 à 4 mm de profondeur. Faire passer un premier foret puis une tige guide pour valider les deux paramètres initiaux : le point d’émergence et l’axe que doit avoir l’implant ;
- Forage séquentiel au moyen de plusieurs forets de diamètre croissant jusqu’à réalisation du calibrage du site osseux en fonction de l’implant que l’on souhaite poser. Le forage doit se faire sous irrigation abondante. La vitesse de rotation diminue parallèlement à l’augmentation du diamètre des forets ;
- Mise en place de l’implant : L’implant est sorti de son double emballage stérile et muni d’un porte-implant. Le vissage est amorcé en faisant coïncider le grand axe de l’implant avec celui du site receveur. L’enfouissement de l’implant est réalisé à l’aide soit d’un contre-angle réducteur de vitesse à 15tr/min, soit d’une clé manuelle. Le vissage est arrêté lorsque le col de l’implant se situe au ras de la crête osseuse. Le vissage doit être doux sans effort excessif. Lorsque l’implant est correctement placé, le porte-implant est démonté et la vis de protection du filetage dite vis de couverture est installée ;
- Sutures hermétiques : Il s’agit d’obtenir une coaptation la plus hermétique possible des berges autour de la vis de couverture. Plusieurs techniques de sutures peuvent être utilisées en fonction de la situation clinique. Le but est qu’il n’y ait pas de mobilité du lambeau pour ne pas interférer avec la cicatrisation ;
- Un contrôle post-opératoire à une semaine est nécessaire pour retirer les sutures.
Deuxième temps chirurgical :
Après la période de mise en nourrice (historiquement, 6 mois au maxillaire et 4 mois à la mandibule), et le contrôle radiologique de l’ostéo-intégration, le deuxième temps chirurgical ou temps muqueux peut être envisagé :
- Après anesthésie locale, l’incision est suivie de l’élévation du lambeau qui permet un accès à la vis de couverture et sa dépose. Il est souvent nécessaire de réséquer une pellicule d’os néoformé pour libérer cette vis de couverture ;
- La vis de couverture est remplacée par une vis de cicatrisation adaptée, qui permet de guider la cicatrisation muqueuse. Le contrôle radiographique de l’adaptation de la vis est souvent nécessaire ;
- Le lambeau est suturé avec des points simples en coaptant les berges entre les vis de cicatrisation, avec un aménagement muco-gingival si nécessaire, afin d’améliorer l’environnement du tissu kératinisé en termes de qualité et d’épaisseur. La cicatrisation gingivale et sa maturation s’étendent sur une période de 6 à 8 semaines. La vis de cicatrisation est alors dévissée pour entreprendre les étapes prothétiques.
Selon cette démarche, les cicatrisations osseuse et muqueuse sont chronologiquement décalées. Pendant les 4 à 6 premiers mois, l’os cicatrice, et la muqueuse ne prendra sa forme terminale qu’après la réintervention.
1.2. Protocole en un temps chirurgical (Technique non-enfouie) :
Une des premières évolutions du protocole fut la chirurgie en un temps. En effet, certains chercheurs dont Schroeder, ont démontré que l’enfouissement de l’implant n’est pas une condition sine qua non à son ostéo-intégration.
Le protocole en un temps chirurgical est originellement réalisé avec des implants en une pièce, c’est-à-dire que l’implant et son col en une seule pièce sont au contact des tissus durs et de la gencive. Cependant, ce protocole peut aussi s’appliquer à des implants en deux pièces prévus pour un protocole en deux temps chirurgicaux mais posés selon un protocole en un temps chirurgical.
Dans la technique chirurgicale pour les implants non enfouis, la mise en place de l’implant est identique. La différence réside dans l’exposition directe (mise en place immédiate d’une vis de cicatrisation), sans mise en nourrice de l’implant durant l’ostéo-intégration. L’implant n’est pas alors isolé du milieu buccal car exposé par l’intermédiaire de la vis de cicatrisation. De plus, il n’est pas exempté de toutes les forces biomécaniques car les muscles périphériques (tels que les joues et la langue) seront à son contact.
Le protocole en un temps va permettre :
- D’apporter plus de confort au patient qui ne subit qu’une seule intervention chirurgicale ;
- Une diminution du temps global de traitement implantaire ;
- De contrôler l’ostéo-intégration durant la phase de cicatrisation.
1.3. Comparaisons des protocoles en un temps et en deux temps et indications :
Les réponses des tissus durs et mous ne sont pas affectées par le protocole chirurgical choisi. En effet, de nombreuses études cliniques et animales ayant comparé la pose des implants en un ou deux temps concluent que l’ostéo-intégration est identique pour les deux protocoles (Gotfredsen et al, 1992 ; Levy et al, 1996 ; Ericsson et al, 1996 ; Abrahamsson et al, 1999).
Il existe néanmoins des indications préférentielles concernant ces deux protocoles. Certaines situations peuvent faire préférer un protocole en deux temps chirurgicaux au praticien :
- Mauvaise stabilité primaire, afin d’éviter la sollicitation de l’implant par la langue, les joues ou encore le bol alimentaire ;
- Environnement biomécanique défavorable : Parafonction (bruxisme…), insertion musculaire à proximité immédiate de l’implant, port d’une prothèse amovible pendant la phase de temporisation ;
- Hygiène bucco-dentaire insuffisante ;
- Exigences esthétiques, si le profil des tissus mous est difficile à anticiper avec précision, ou encore si la gencive présente un déficit en quantité et en qualité (l’enfouissement permet de recréer de meilleures conditions préparatoires à une augmentation ultérieure du volume des tissus mous, par greffe osseuse ou de tissu conjonctif).
- Aménagement tissulaire, si une augmentation tissulaire est prévue afin d’éviter une exposition précoce et donc une perte de volume osseux régénéré.
II. Chirurgie implantaire sans lambeau (technique «flapless») :
La chirurgie implantaire conventionnelle est aujourd’hui suppléée par des techniques chirurgicales pouvant ne pas nécessiter la réalisation de lambeaux muco-périostés.
La chirurgie implantaire sans lambeau consiste à forer la crête édentée directement au travers de la muqueuse. Ainsi, la technique « flapless » fait l’objet de discussions depuis plusieurs années entre praticiens : trop risquée et dangereuse pour certains, bénéfique et avantageuse pour d’autres. Cette technique comporte de gros risques de complications si elle n’intègre pas de guide chirurgical, le manque de précision est alors très important, il s’agit d’une chirurgie complètement « à l’aveugle ».
III. Chirurgie implantaire assistée par ordinateur :
L’implantologie assistée par ordinateur (IAO) est une nouvelle discipline alliant les possibilités de l’informatique et celle de la chirurgie implantaire de réhabilitation dentaire. Après avoir investi le champ de la prothèse sous la forme de la conception et la fabrication assistées par ordinateur (CFAO, en anglais CAD-CAM, computer-aided design and computer-aided manufacturing), l’informatique propose son aide au praticien dans la planification et l’exécution de son geste chirurgical et dans la préparation d’une prothèse de temporisation réalisée avant même l’acte chirurgical.
L’usage de l’IAO permet trois applications distinctes et indépendantes les unes des autres :
- La planification du plan de traitement ;
- La chirurgie guidée lors de la pose des implants ;
- La préparation d’une prothèse unitaire, partielle ou totale, avant même que la chirurgie n’ait eu lieu.
IV. Délai de cicatrisation avant la pose de l’implant :
Suite aux recherches réalisées par Chen and Buser, un système de classification concernant le moment du placement de l’implant après extraction de la dent a été proposé lors de la 3ème ITTI (International Team for Implantology) Consensus Conférence en 2003 : Quatre protocoles implantaires en fonction des changements morphologiques, histologiques et dimensionnels de l’alvéole extractionnelle au cours du temps ont été décrits, ils ont également énuméré les avantages et les inconvénients de chacun des types de placement.
| Classification | Terminologie descriptive | Délai post-extraction |
|---|---|---|
| Type 1 | Pose immédiate | Immédiatement |
| Type 2 | Pose précoce après cicatrisation des parties molles | 4 à 8 semaines |
| Type 3 | Pose précoce après cicatrisation osseuse partielle | 12 à 16 semaines |
| Type 4 | Pose différée | ≥ 6 mois |
Classification du moment de la pose des implants après extraction des dents D’après Chen et Buser
Buser dans une revue explique que l’implantation immédiate doit être considérée comme une procédure complexe qui ne devrait être effectuée que par des cliniciens expérimentés, lorsque des conditions anatomiques idéales sont présentes. Ce qui inclut :
- Une paroi vestibulaire entièrement intacte au niveau du site d’extraction ;
- Un biotype gingival épais ;
- L’absence d’infection aiguë au site d’extraction ;
- Un volume suffisant d’os apical et palatin au site d’extraction pour permettre l’insertion d’implant dans une position tridimensionnelle correcte avec une stabilité primaire suffisante.
Si ces conditions idéales ne sont pas rencontrées, l’I.T.I recommande un placement d’implant précoce (type 2) après 4 à 8 semaines de cicatrisation des tissus mous. Dans le cas où il est prévu qu’une stabilité primaire ne peut être atteinte après 4 à 8 semaines, la guérison post-extractionnelle doit alors être étendue pour permettre une guérison partielle de l’os (type 3).
Conclusion :
Différents protocoles chirurgicaux implantaires s’offrent ainsi au praticien face à la multitude de situations cliniques rencontrées, différents entre eux par le moment de la pose de l’implant dans l’alvéole suite à l’extraction, par les durées de traitements, le délai de mise en charge ou encore la cicatrisation des tissus mous et durs.
Bibliographie :
- Davarpanah M, Martinez H, Kebir M, Tecucianu JF. Manuel d’implantologie clinique. Rueil-Malmaison : CdP collection JPIO. 1999.
- Davarpanah M, Szmukler-Moncler S, Collectif. Manuel d’implantologie clinique : Concepts, intégration des protocoles et esquisse de nouveaux paradigmes. 3ème édition. Rueil-Malmaison: Éditions CdP, coll. JPIO, 2012.
Techniques Chirurgicales en Implantologie Orale
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