Reconstitution complexe des dents
1-Introduction :
Les caries à évolution rapide, les fractures des dents dépulpées et les traumatismes dentaires entraînent des délabrements coronaires importants. Il en résulte des cavités volumineuses avec parfois:
• trois parois ou plus absentes,
• des cuspides affaiblies,
• absence de la moitié de la hauteur coronaire
Ces cavités sont appelées cavités complexes.
Ces délabrements coronaires diminuent considérablement la rétention au niveau de ces cavités ce qui pourrait compromettre toute possibilité de reconstitution coronaire. Et donc pour une reconstitution morphologique et fonctionnelle fiable de ces cavités dites complexes, le praticien doit faire appel à des artifices ou plus précisément à des éléments de rétention extrinsèques et intrinsèques afin d’augmenter la rétention au niveau de ces cavités et surtout augmenter la pérennité de ces reconstitutions qu’on appellera reconstitution complexe.
2-Qu’appelle-t-on une cavité complexe?
Par opposition aux cavités simples à une face, aux cavités composées à deux faces, on appelle cavité complexe une cavité englobant au minimum trois parois coronaires. Cette définition générale ne rend cependant pas compte de toutes les situations cliniques, et l’on considère qu’une cavité devient complexe lorsque les seules parties résiduelles de l’organe dentaire ne peuvent assurer la stabilité ou la rétention de l’obturation
3-Restauration simple :
C’est une restauration en méthode directe, réalisée directement sur fauteuil sans aucun artifice de rétention.
4-Reconstitution corono radiculaire:
Reconstitution qui permettent de compenser le déficit tissulaire, mécanique et esthétique des dents dépulpées délabrées .elle intéresse à la fois les portions coronaire et radiculaire de la dent: elle concerne toujours une reconstitution complexe qui, pour assurer sa rétention.
4-1-La reconstitution corono radiculaire directe :
Sont des restaurations corono-radiculaires (RCR) collées, également appelées reconstitutions corono-radiculaires par matériau inséré en phase plastique (RMIPP), Elles sont réalisées en une seule séance au fauteuil avec un matériau qui peut être foulé ou injecté.
4-2-La reconstitution corono radiculaire indirecte :
Appelée aussi les reconstitutions corono radiculaire coulées, ce sont des reconstitutions qui nécessitent une étape laboratoire, elles sont métalliques (alliage précieux ou non précieux) ou en céramique.
ce type de reconstitution est principalement indiqué dans le cas d’un volume coronaire faible ou un nombre de parois réduit ( 1 parois restante ou totalement absente) ainsi qu’une limite cervicale en position sous gingivale .
4-3-Objectifs :
Une reconstitution corono-radiculaire est nécessaire lorsque le délabrement de la dent dépulpée est important. Elle a pour objectifs :
-D’assurer, si nécessaire, la rétention de la restauration coronaire par la reconstitution des tissus perdus.
– D’assurer la pérennité de la dent sur l’arcade, sur le plan biologique et structurel.
-De réserver les tissus dentaires résiduels.
-Une répartition équilibrée des contraintes transmises au tissu coronaire et radiculaire restants.
-De contribuer à la restauration de l’aspect esthétique
5-Spécificités de la dent dépulpée :
5-1- Comportement biomécanique :
La moindre résistance à la fracture de la dent dépulpée est multifactorielle. La perte de substance dentaire occasionnée par la carie, la mise en forme canalaire lors du traitement endodontique et les modifications structurelles du tissu dentinaire qui en découlent représentent les causes principales de la fragilité de la dent dépulpée .Plusieurs études in vitro ont montré que le délabrement coronaire est le facteur prépondérant de la fragilité de l’organe dentaire. La réalisation des cavités occlusales, mésio occlusales et mésio-occluso-distales entraîne une diminution de la résistance de respectivement 20 %, 45 %, et plus de 60%. l’aménagement de la cavité d’accès afin d’optimiser la préparation canalaire peut entraîner un amincissement des parois dentaires résiduelles notamment au niveau cervical
Reconstitution complexe des dents
• Lors de l’utilisation des produits d’irrigation et de désinfection canalaire :
Les différents produits utilisés pour l’irrigation canalaire et la désinfection interagissent avec le contenu minéral et organique de la dentine et peuvent donc en modifier ses propriétés :
• L’Hydroxyde de calcium, en utilisation prolongée, diminue significativement la résistance mécanique de la dentine.
• L’EDTA va agir sur la quantité de calcium ainsi que sur les propriétés des parties non collagéniques de la dentine. Ces modifications vont alors entrainer une érosion ainsi qu’un ramollissement de la dentine.
• L’hypochlorite de sodium a une action protéolytique en coupant les molécules collagéniques.
• La chlorhexidine entraine une diminution significative de la dureté de la dentine radiculaire.
5-2- Le comportement biologique :
Dyschromie-susceptible : les modifications internes et externes engendreront à terme une variation de la teinte. La disparition de la pulpe laisse donc le complexe dentino pulpaire dans un état inactif.
Au niveau de l’email :
la composition de l’email, principalement minérale, ne subit aucune modification d’un point de vue qualitatif. Seule, la réduction quantitative implique une diminution des capacités de protection mécanique de la dent.
Au niveau de la dentine : la trame collagénique persiste mais elle se dégradera lentement avec le temps.
6-la reconstitution corono radiculaire :
6-1- Ancrage radiculaire :
Définition du tenon radiculaire :
Un tenon est défini comme le segment de restauration inséré dans le canal radiculaire pour faciliter la rétention de l’élément central. Le but principal de l’ancrage radiculaire est de conserver la restauration coronaire dans une dent traitée par endodontie qui a subi une perte importante de la structure de la couronne.
Caractéristiques des tenons :
Selon les dimensions :
Le diamètre : la rigidité du tenon augmente avec son diamètre évidemment, plus le tenon est rigide plus les contraintes transmises a la dent sont plus importante, il est donc déconseillé d’augmenter inutilement le diamètre, d’autant plus que cela n’améliore pas significativement sa rétention. . Le diamètre du tenon doit être compris entre 1 et 1, 3 millimètres .le praticien doit veiller à préserver au minimum 1mm de dentine périphérique et dans tous les cas ne jamais dépasser plus de 1/3 du diamètre de la racine.
La longueur :
Théoriquement, la longueur du tenon doit avoisiner les deux tiers de la longueur radiculaire, dans tous les cas la longueur radiculaire doit être supérieure à la longueur coronaire.
Différents critères peuvent la définir :
– Être à 5 -7 mm de la jonction amélo-cémentaire.
– Être supérieure à la couronne clinique.
– Avoir la moitié de la hauteur de l’os alvéolaire.
– Préserver au moins 4 mm de gutta percha dans la portion apicale afin de respecter l’herméticité apicale.
Par ailleurs, les études montrent qu’une augmentation de la longueur se traduit par une augmentation de la rétention et une meilleure répartition des contraintes.
Selon la forme :
Tenons préfabriqués :
Les tenons peuvent être coniques, cylindriques ou cylindro-coniques
Les tenons cylindro-coniques :
Semblent donc le meilleur choix. La forme cylindro-conique assure une répartition favorable du stress le long du tenon, permet une mutilation moindre de la dentine radiculaire apicale et offre une rétention suffisante
Tenon anatomique :
Les tenons anatomiques reproduisent l’anatomie de la lumière canalaire débarrassée des matériaux d’obturation endodontique. Cette fois, c’est le tenon qui est formé d’une façon à s’adapter au système canalaire
Selon la composition :
Tenons en céramique :
Sont plus esthétiques que les tenons métalliques, blanc et opaque, à base d’oxyde de zirconium, ils présentent une dureté élevée, une biocompatibilité.
En ce qui concerne sa rigidité, les tenons en céramique sont plus susceptibles de causer des fractures radiculaires que les tenons en fibre. De plus, la surface des tenons en céramique ne colle pas aux matériaux composites de résine. Plus important encore, le tenon de céramique ne répond pas à l’exigence d’être
Facilement amovible dans le cas où un retraitement endodontique est nécessaire
TENONS METALLIQUES : en acier et en titane
Tenons en acier inoxydable :
Ils sont très rigides et concentrent les forces au niveau apical au lieu de les répartir uniformément sur la dentine. Le risque de fractures radiculaires est élevé
Les tenons en titane :
Ils présentent une bonne biocompatibilité. Le risque de fracture radiculaire est moindre de part leur rigidité moins élevée. Ils peuvent cependant être difficiles à retirer (risque de fracture du tenon),
Les Tenons fibrés :
Tenons en fibre de carbone :
Avantage :
• Une rigidité semblable à celle de la dentine.
• Une résistance plus forte.
• Ils sont plus faciles à enlever que les autres tenons en fibres.
Inconvénients
L’inconvénient principal est leur couleur marron foncé qui risque de compromettre rendu esthétique dans le cas d’un canal large ou d’un parodonte fin.
Tenons en fibre de quarts :
Il s’agit de tenons blancs et transparents, ou opaques Ils présentent une résistance à la fracture plus élevée
et un module d’élasticité très proche de celui de la dentine ainsi qu’une esthétique très satisfaisante et une parfaite biocompatibilité
Tenons en fibre de verre :
Ils sont blancs et transparents, ou opaques, et présentent une résistance élevée et des caractéristiques d’élasticité similaires à celles de la dentine, IIs sont capables a conduire la lumière, facilitent l’obtention de restaurations esthétiques de haute qualité.
6-2-Matériaux d’assemblage:
L’assemblage entre la dent et la RCR peut se faire soit par:
Scellement (rétention mécanique), soit par collage (rétention par adhésion).
On distingue 3 catégories de matériaux d’assemblage :
– les ciments conventionnels de scellement (ciments au phosphate de zinc ou oxyphosphate)
– les matériaux hybrides (CVI MAR)
– les colles adhésives (aussi nommées composites de collage ou ciments résineux).
6-3-Le moignon coronaire:
Les biomatériaux de reconstitution coronaire ont donc pour objet le remplacement des pertes de substances amélo-dentinaires occasionnées par les différents modes de dégradation subis par une dent, la carie en représentant bien sur le principal. Composite, amalgame d’argent, compomére , CVI MAR…..couronne métallique ou céramo métallique
7-la reconstitution corono radiculaire directe :
Indications :
Le nombre de parois restantes ne doit pas être inférieur à 2 ou 3
Epaisseur supérieure ou égale à 1mm
Hauteur supérieure ou égale au 2/3 de la hauteur initiale
Limite cervicale en position supra gingivale
la possibilité de pose d’un champ opératoire
Contre -indications :
Le nombre de parois restantes inferieure a 2
La hauteur inferieure au 2/3 de la hauteur initiale
L’impossibilité de pose d’un champ opératoire
Limite intra-sulculaire
8-Le protocole opératoire de la réalisation d’une reconstitution corono radiculaire directe avec un tenon fibré et une restauration coronaire au composite :
1-La radiographie préopératoire :
Elle nous renseigne sur la morphologie canalaire et permet de déterminer la longueur du logement du tenon et son diamètre, ainsi que la qualité de l’obturation canalaire.
2- Le champ opératoire :
Reconstitution complexe des dents
3-Préparation du logement intra radiculaire :
La portion coronaire ayant été débarrassée des tissus altérés et des résidus d’obturation, le passage d’une série de forets Largo, de diamètre croissant élimine l’essentiel du matériau d’obturation endodontique, et prépare une ébauche de logement radiculaire
4-L’essayage du tenon :
Le diamètre du tenon est choisi de façon à occuper le maximum d’espace dans le logement canalaire, sans pour autant frotter contre les parois radiculaires
5-Le conditionnement du tenon :
6- Le conditionnement des tissus dentaires :
7- Application de l’adhésif :
8- Le composite de collage est injecté dans le logement canalaire, le tenon est également enduit de colle et inséré dans son logement canalaire, puis le tout est photopolymérisé
9-Mise en place du tenon et photopolymérisation :
10-Après photopolymérisation finale de la restauration, la préparation coronaire périphérique est achevée avant la pose d’une couronne provisoire.
Reconstitution complexe des dents
9-Conclusion :
La réalisation d’une reconstitution corono radiculaire est un acte courant mais loin d’être anodin. Les nombreux impératifs biologiques et mécaniques qui président à sa réalisation doivent faire l’objet d’une analyse et d’une réflexion qui laissent peu de place aux habitudes cliniques ou à l’improvisation.
Les dents sensibles réagissent au chaud, au froid ou au sucré.
Les dents sensibles réagissent au chaud, au froid ou au sucré.
Les couronnes en céramique imitent parfaitement l’apparence des dents naturelles.
Les soins dentaires réguliers réduisent le risque de problèmes graves.
Les dents incluses peuvent causer des douleurs et nécessiter une intervention.
Les bains de bouche antiseptiques aident à réduire la plaque dentaire.
Les dents fracturées peuvent être réparées avec des techniques modernes.
Une alimentation équilibrée favorise la santé des dents et des gencives.