Principes de préparation cavitaires (odontologie conservatrice et endodontie)

Principes de préparation cavitaires (odontologie conservatrice et endodontie)

Définitions

L’élimination des caries et la préparation de la cavité pour recevoir le matériau de restauration est la clé du succès pour tout clinicien. L’opérateur doit impérativement connaître tous les principes fondamentaux de la préparation de la cavité. En dentisterie, une cavité est définie comme “un défaut dans l’émail, la dentine ou le cément résultant de processus pathologiques, principalement les caries dentaires”. D’autres processus tels que l’abrasion, l’érosion, etc., peuvent également provoquer de tels défauts.

La préparation

L’exécution de toutes les procédures mécaniques nécessaires à l’élimination des tissus cariés et les tissus affectés et à façonner les tissus dentaires restants de manière à recevoir une restauration biologiquement et mécaniquement saine.

Types de préparation

Préparation dentaire simple

Une préparation dentaire ne concernant qu’une seule surface de la dent est appelée préparation simple.

Préparation dentaire composée

Une préparation dentaire impliquant deux surfaces est appelée préparation dentaire composée.

Préparation dentaire complexe

Une préparation dentaire impliquant plus de deux surfaces est appelée préparation dentaire complexe.

Principes de préparation cavitaire

L’adaptation d’un matériau à une cavité carieuse en vue de sa restauration exige toujours une préparation mécanique, aussi minime soit-elle. Une fois restaurée, le matériau de remplacement doit assurer, malgré l’action masticatoire, la fixité, la stabilité et la durabilité de l’obturation. D’autre part, la dent restaurée devra conserver son intégrité (éviter les récidives de caries), les bords et les parois de la dent ne doivent pas se fracturer, et enfin, la préparation ne doit pas être à l’origine de lésions postopératoires. Ainsi, pour atteindre ces objectifs, la préparation doit suivre un certain nombre de règles pouvant être regroupées en deux grands principes.

Principes biologiques : Détersion des tissus pathologiques

Le but de cette étape est d’éliminer toute la dentine cariée pathologique envahie de microorganismes et de permettre la mise en place, sur la plaie dentinaire ainsi créée, d’un pansement dentinaire. Il faut éviter la contamination de la plaie créée par la salive par un champ opératoire rigoureux (curetage dentinaire sous digue).

Principes mécaniques de la préparation

Suite à la détersion des tissus non conservables, nous obtenons une cavité qui doit permettre la mise en place durable d’une obturation biocompatible et fonctionnelle. Afin de répondre à ces objectifs, et d’un point de vue essentiellement mécanique, la préparation des cavités va devoir suivre les règles suivantes :

• La stabilité et la sustentation du matériau dans la cavité ;
• La résistance mécanique du matériau d’obturation ;
• La rétention du matériau dans la cavité.

Forme du contour

Le Dr G.V. Black a décrit la forme du contour comme “la zone de la surface de la dent ou le bord de l’émail à inclure dans la pièce finie”. Il s’agit essentiellement de la forme de contour externe de la cavité après la préparation finale. Il convient de visualiser la forme du contour dans son esprit avant de commencer la préparation de la dent (cavité). Cela permet d’éviter les découpes et les extensions excessives, qui laissent souvent une structure dentaire faible.

Caractéristiques influençant la forme du contour

• L’emplacement de la lésion carieuse ;
• L’étendue de la lésion carieuse ;
• Position des puits et des fissures ;
• Proximité de la lésion avec d’autres défauts de l’émail ;
• La relation entre les dents adjacentes et les dents opposées ;
• Relation avec les tissus mous ;
• Type de matériau de restauration à utiliser ;
• Exigences fonctionnelles de la restauration ;
• Considérations esthétiques.

Sustentation – Stabilisation

La forme de la cavité doit permettre une transmission harmonieuse des contraintes, pour qu’à long terme, ces contraintes répétées n’entraînent pas la fracture de la dent ou le déplacement de l’obturation dans la cavité. Après éviction des tissus dentaires cariés, la cavité présente un fond sphéroïdal naturel qui favorise le basculement du matériau d’obturation.

Une cavité est dite stabilisatrice quand elle empêche la rotation du matériau d’obturation sur lui-même. Le pouvoir stabilisateur d’une préparation est assuré par son fond. Un fond oblique par rapport aux forces de mastication aura un effet de décomposer la force ( F ), qui est la résultante des forces occlusales (masticatoires), au niveau du fond de la cavité en deux forces : ( F1 ) est favorable, car elle tend à appliquer intimement l’obturation sur le fond ; ( F2 ) est défavorable, car elle tend à provoquer un glissement de l’obturation.

La résultante des forces ( F ) a la même direction de mastication que l’axe de la dent au niveau de la cavité, elle ne se décompose pas, l’ensemble “surface d’obturation et fond de cavité” jouit d’une grande stabilité.

Fond plat

La notion la plus traditionnelle reste le fond plat de Black. Un fond plat et parallèle au plan occlusal permet une transmission régulière des forces sur les parois résiduelles.

La réalisation systématique d’un fond plat est mutilante, elle diminue l’épaisseur de dentine résiduelle et réduit la résistance des parois, alors qu’une cavité « à étages » remplit les mêmes conditions que le fond plat, à condition que les planchers de ces étages restent parallèles au plan d’occlusion.

Des cavités à étages permettent une meilleure répartition des contraintes dans la dent comme dans le matériau. Enfin, ces notions ne s’appliquent qu’aux restaurations subissant des forces occlusales. Une restauration n’ayant aucun contact occlusal n’a donc pas besoin d’une forme particulière de sustentation.

Artifices de stabilité

Réunion de plusieurs fonds à fond sphéroïdal

Deux cavités à fond sphéroïdal réunies entre elles vont se stabiliser réciproquement, chacune assurant la stabilité de l’autre.

Trottoir de Black

Le fond est sphérique, mais un palier plat est réalisé à un niveau plus élevé.

Résistance du matériau d’obturation

La forme de résistance est définie comme “la forme de la cavité qui permet à la restauration et à la dent de résister aux forces occlusales sans fracture”. La quantité de structure dentaire restante et le choix du matériau influencent la forme de résistance.

Caractéristiques contribuant à la forme de résistance

• La cavité doit être préparée comme une boîte à fond plat. Le plancher plat résiste aux contraintes occlusales, car il est à angle droit par rapport à ces forces.
• Un plancher pulpaire arrondi peut permettre un mouvement de bascule produisant une force de coincement, ce qui peut entraîner le cisaillement de la structure dentaire.

• Deux ou trois sièges plats peuvent fournir une meilleure forme de résistance à la cavité préparée.
• L’extension des parois externes de la cavité doit être aussi réduite que possible. Lorsqu’une fissure est pratiquée, le bord de la cavité doit s’étendre sur un tiers de la distance entre le sillon central et l’extrémité de la cuspide.

• Le matériau de restauration doit être suffisamment épais en fonction de ses résistances respectives à la compression et à la traction, afin d’éviter sa fracture sous l’effet de la charge masticatoire/fonctionnelle.

• Les cuspides affaiblies doivent être enveloppées ou incluses dans la forme de la cavité.
• Les amalgames, matériaux métalliques relativement fragiles au cisaillement, nécessitent de biseauter ou d’arrondir l’angle axio-pulpaire. L’arrondissement des angles évite les contraintes directement sur la dent, ce qui augmente la résistance à la fracture.

• Les composites résistent mieux en faible épaisseur à la traction et à la compression du fait de leur adhésion aux structures dentaires. Cependant, leur résistance à l’abrasion rend impossible les épaisseurs faibles dans les zones supportant des contacts occlusaux.

• Les crêtes marginales doivent être peu empiétées afin de préserver leur résistance.

Rétention du matériau d’obturation

Classiquement, la rétention est l’ensemble des forces qui s’opposent à l’arrachement de deux structures en contact. La nature de ces forces peut être mécanique ou physicochimique. Pour les matériaux non adhérents, les seules forces utilisées pour la rétention sont des forces mécaniques, qui vont être de deux types.

Plans de référence

Au niveau d’une dent, on distingue :

• Un plan axial (vertical) ;
• Deux plans transversaux (mésio-distal et vestibulo-lingual).

Caractéristiques contribuant à la forme de rétention

• L’ampleur des forces occlusales et la zone de restauration qui sera soumise à la charge occlusale ;
• Configuration de la cavité : surface totale (c’est-à-dire largeur et profondeur de la cavité) ;
• Hauteur disponible des parois de la cavité ;
• Quantité de dentine restante.

Rétention axiale

La rétention est assurée par la profondeur et l’orientation des parois de la cavité :

• Profondeur : Toutes les préparations doivent être amenées en pleine dentine en dépassant la jonction amélo-dentinaire de 0,5 mm minimum.
• Parois convergentes vers l’extérieur de la dent : Forme rétentive, mais qui ne peut être utilisée que pour des matériaux insérés à l’état plastique. L’inclinaison des parois doit être peu importante pour ne pas les fragiliser à leur base (2°).
• Parois parallèles entre elles : Si la cavité est plus profonde que large, la rétention est assurée par le frottement du matériau d’obturation avec les parois de la préparation.
• Parois divergentes vers l’extérieur de la dent : (Mise en dépouille) forme utilisée sur la totalité des parois de la préparation lorsque le matériau est inséré à l’état solide.

Rétention transversale

C’est la cavité secondaire occlusale qui assure la rétention transversale. La queue d’aronde intrinsèque est réalisée à la jonction entre la paroi pulpaire et les parois vestibulaires et linguales. Généralement, les préparations réalisées combinent ces deux types de rétention. On veillera à ne pas créer d’extensions nocives pour la pulpe directement ou indirectement en augmentant la perméabilité dentinaire ou en fragilisant les pans résiduels par des rainures intempestives.

Dispositifs de rétention secondaires

Souvent, la cavité préparée n’est pas rétentive même après la mise en place des dispositifs de rétention requis. Dans ce cas, on utilise des “dispositifs de rétention secondaires” qui assurent une rétention supplémentaire et peuvent même renforcer la structure de la dent.

• Si une paroi latérale vient à disparaître : Le blocage dans les sens transversal n’est plus possible. Des constructions annexes sous forme de queue d’aronde, de puits dentinaires, d’adjonction de tenons, sont indispensables dans certains cas.
• Augmentation de la surface de la base par des gorges arrondies.
• Tenons dentinaires.
• Puits dentinaires : Ils entraînent une perte de substance légèrement plus importante que les tenons dentinaires, mais ils préservent l’homogénéité de la restauration et sont plus faciles à réaliser. Si plusieurs puits sont nécessaires, il est préférable qu’ils soient légèrement divergents entre eux pour améliorer encore la rétention.

• Rainures : Correspondent à l’empreinte de la fraise-poire aux dépens d’une paroi de la cavité. Les rainures augmentent considérablement la rétention pour une perte tissulaire limitée.

Extension de la préparation

L’extension de la préparation se conçoit, de manière conventionnelle, sous deux aspects :

• Extension nécessaire à la mise en œuvre de la technique dite d’extension de convenance ;
• Extension prophylactique pour éviter la reprise carieuse.

Extension de convenance

La forme de la cavité, tant au niveau de la ligne de contour que de ses parois, doit permettre un accès facile des instruments de préparation, des matériaux de collage amélo-dentinaire, des matériaux d’obturation et des instruments de finition. Ceci impose des dimensions suffisantes de préparation qui dépendent du praticien et de son instrumentation.

Par exemple :

• La mise en œuvre, toujours délicate, d’un adhésif amélo-dentinaire est impossible si l’accès est trop étroit ;
• À l’opposé, l’utilisation de seringues à composites permet un accès plus facile dans le cas de cavités tunnels, ce qui permet de réduire l’extension de convenance ;
• L’instrumentation rotative est délicate à utiliser pour la réalisation des cavités tunnels ou par abord vestibulaire ; dans ces cas, l’utilisation d’une instrumentation ultrasonore diamantée peut rendre service.

L’extension de convenance concerne également la voie d’accès et elle doit préserver le plus possible la zone interdentaire.

Extension prophylactique

Le contour de la cavité va constituer une zone d’interface entre la dent, le matériau de restauration et le milieu buccal (salive, bol alimentaire, etc.). Cette interface est multiple, car entre la dent et le matériau d’obturation, il y a soit un agent d’adhésion amélo-dentinaire, soit des produits de corrosion de l’amalgame. Au niveau de cette zone mettant en relation ces milieux différents, les échanges sont complexes et font intervenir de nombreux phénomènes physicochimiques.

La finition de l’interface doit être la plus soigneuse possible, tant au niveau de la préparation de la cavité que de l’obturation : il est impératif que les tissus dentaires et le matériau d’obturation aient, à ce niveau, une stabilité physicochimique et mécanique à long terme. De plus, l’interface devra présenter le moins d’irrégularités possible afin de limiter la rétention de plaque bactérienne, ce qui, à ce niveau, aggraverait les phénomènes de dégradation et aboutirait à des reprises de caries. L’entretien de l’interface est donc un élément essentiel de la pérennité de l’obturation. Il incombera nécessairement au patient, qui sera informé de cette obligation.

Pour Black, l’extension prophylactique devait aller dans toutes les zones permettant un autonettoyage. À l’inverse, Baum estime que toutes les zones accessibles au polissage par le praticien le sont également par le patient, ce qui revient à dire qu’aucune extension n’est nécessaire. Cette notion est maintenant la règle.

Pratiquement, le praticien doit adapter la limite de la préparation aux possibilités d’hygiène du patient, qui elles-mêmes vont dépendre de sa motivation et de son habileté. Avec les techniques adhésives et l’emploi de sealants, cette extension est réalisable très facilement et sans aucune extension mécanique ou presque : vestibulaire ou linguale, il le fera sous la forme d’un long biseau amélaire. Il n’est plus concevable maintenant de faire une extension mécanique de la préparation aux sillons occlusaux, leur scellement se fera par une résine fluide (composite ou verre ionomère) après l’obturation de la cavité carieuse (même si cette obturation s’est faite à l’amalgame). Si, pour une raison particulière, le praticien souhaite faire une extension prophylactique proximale en direction vestibulaire ou linguale, il le fera sous la forme d’un long biseau amélaire.

Principes de préparation cavitaires (odontologie conservatrice et endodontie)

  La prévention des caries repose sur une hygiène bucco-dentaire rigoureuse et des visites régulières chez le dentiste. La maîtrise des techniques d’anesthésie locale est essentielle pour assurer le confort du patient lors des soins. L’imagerie dentaire, comme la radiographie panoramique, permet un diagnostic précis des pathologies buccales. Les étudiants doivent comprendre l’importance de la stérilisation pour prévenir les infections croisées en cabinet. La restauration dentaire, comme les composites ou les couronnes, exige une précision technique et un sens esthétique. Les praticiens doivent rester informés des avancées en implantologie pour proposer des solutions modernes aux patients. Une communication claire avec le patient renforce sa confiance et favorise l’adhésion au plan de traitement.  

Principes de préparation cavitaires (odontologie conservatrice et endodontie)