PATHOLOGIE DES GLANDES SALIVAIRES

Pathologie des Glandes Salivaires

1. Rappels

1.1 Glandes Salivaires Principales

Les glandes salivaires principales sont paires et symétriques, au nombre de trois de chaque côté :

• Parotides :
• Canal de Sténon : abouchement sur la face interne de la joue, en regard de la 2ème molaire supérieure.
• Palpable en arrière de la branche montante de la mandibule, au-dessus du niveau de l’angle mandibulaire.
• Tuméfaction refoulant de façon pathognomonique le lobule de l’oreille.
• Prolongement profond pouvant être en contact avec la paroi pharyngée.
• Traversée par le nerf facial, qui sépare la glande en lobes superficiel et profond.
• Sous-mandibulaires :
• Canal de Wharton : abouchement de part et d’autre du frein de la langue.
• Palpable sous le rebord basilaire de la mandibule, en avant de l’angle mandibulaire, avec les doigts en crochet.
• Longée en dedans par le nerf lingual (sensitif) et le nerf hypoglosse (XII, moteur).
• Sublinguales :
• Canal de Rivinus : abouchement adjacent à l’ostium du canal de Wharton ou dans le canal lui-même.
• Tuméfaction à expression endobuccale, le long de la crête salivaire.

1.2 Glandes Salivaires Accessoires

• De petite taille (quelques millimètres), réparties dans toute la muqueuse de la cavité buccale, en particulier les lèvres (biopsies faciles), le palais et le voile.
• Pathologie peu fréquente, mais souvent tumorale et maligne.

2. Problème Posé par le Diagnostic des Tuméfactions Salivaires

Le diagnostic causal des tuméfactions salivaires varie selon leur nature :

• Tuméfactions inflammatoires :
  La cause est généralement facilement reconnue.
• Tuméfactions non inflammatoires :
  Malgré des examens complémentaires approfondis (échographie, IRM, ponction cytologique à l’aiguille fine, bilan hématologique), la cause n’est souvent découverte qu’à l’examen extemporané lors d’une parotidectomie exploratrice, voire à l’examen histologique définitif de la pièce opératoire.

Classification des Tuméfactions

• Inflammatoires :
• Sialites : sialodochite et sialadénites.
• Non inflammatoires :
• Unilatérales : tumeurs.
• Bilatérales : sialoses.

3. Tuméfaction Non Inflammatoire Unilatérale : Pathologie Tumorale

Conduite à Tenir Globale

• Tuméfaction bénigne :
• Se présente de manière isolée, asymptomatique, régulière et mobile.
• La présence d’adénopathies, d’une paralysie nerveuse (nerf facial pour la parotide), d’une limitation de la mobilité, d’un trismus ou de douleurs doit faire suspecter une tumeur maligne.
• Conduite à tenir (CAT) :
• En l’absence de signes cliniques de malignité :
  • Échographie + cytoponction.
  • TDM et IRM discutables si réticence à la chirurgie d’exérèse (altération de l’état général, refus), pour approcher le diagnostic de nature.
  • Exérèse + examen extemporané ± évidement cervical si malignité confirmée.
• En présence de signes cliniques de malignité (paralysie faciale, adénopathies, trismus, douleur, fixité) :
  • IRM (préférée) ou TDM injectée pour étudier la résécabilité.
  • Chirurgie : exérèse (parotidectomie exploratrice superficielle ou profonde selon le siège) + examen extemporané ± curage cervical si malignité confirmée.

3.1 Tumeurs Bénignes

Les tumeurs bénignes concernent majoritairement la glande parotide et se présentent sous forme de nodules dans la loge parotidienne. Leur diagnostic est le principal défi, car leur traitement par exérèse complète est efficace. Les adénomes pléomorphes posent un risque de récidive locale et de dégénérescence potentielle.

3.1.1 Les Adénomes Pléomorphes ou Tumeurs Mixtes de la Parotide

• Fréquence :
• Tumeurs parotidiennes les plus fréquentes (> 50 % des tumeurs parotidiennes, 80 % des tumeurs épithéliales bénignes).
• Histologie :
• Coexistence d’éléments épithéliaux et mésenchymateux (d’où le nom de tumeur mixte).
• Épidémiologie :
• Observées à tout âge, pic de fréquence entre 30 et 60 ans, sans prédominance de sexe.
• Clinique :
• Siège principalement dans le lobe superficiel, parfois dans les prolongements antérieur ou profond, pouvant poser des problèmes diagnostiques avec des tumeurs jugales (prolongement antérieur) ou parapharyngées (lobe profond).
• Tuméfaction unilatérale de la loge parotidienne, consistance variable, sans signes fonctionnels ni adénomégalie.
• La mimique faciale est toujours normale ; une paralysie faciale, même partielle, doit faire réviser le diagnostic ou suspecter une dégénérescence maligne.
• Tuméfaction du lobe profond : voussure au niveau du pilier antérieur de l’amygdale.
• Évolution :
• Souvent découverte fortuitement (indolore, croissance très lente).
• Peut atteindre des proportions considérables si négligée.
• Examens complémentaires :
• Objectif 1 : Affirmer le siège intraparotidien :
  • Échographie : suffisante (tumeur parotidienne tissulaire).
  • TDM et IRM : utiles en cas de voussure parapharyngée (pilier antérieur de l’amygdale), mais peu d’intérêt dans les cas typiques.
• Objectif 2 : Approcher la nature (bénigne/maligne) et le type histologique :
  • IRM : hyposignal en T1, hypersignal souvent festonné en T2 (caractéristique mais non pathognomonique, non systématique).
  • Ponction cytologique : valeur uniquement positive, ne remplace pas l’examen histologique.
• Prise en charge :
• Chirurgicale : parotidectomie exploratrice avec repérage, dissection et conservation du nerf facial.
• Exérèse tumorale sans effraction capsulaire, analyse anatomopathologique extemporanée.
• Si confirmation du diagnostic : parotidectomie totale ou subtotale.
• Pronostic favorable, risque de cancérisation faible (surtout pour tumeurs évoluant depuis des décennies ou récidivantes).
• Surveillance prolongée nécessaire.

3.1.2 Les Autres Tumeurs Bénignes

• Cystadénolymphome ou Tumeur de Warthin :
• Représente 5 à 10 % des tumeurs parotidiennes, exclusivement parotidienne, peut être bilatérale.
• Prédominance masculine, 40-60 ans, siège polaire inférieur, consistance molle ou élastique, évolution lente.
• Diagnostic confirmé par parotidectomie exploratrice, traitement par parotidectomie partielle avec conservation du nerf facial.
• Pronostic bénin.
• Adénomes monomorphes ou adénome simple :
• 10 à 15 % des tumeurs parotidiennes.
• Adénomes oxyphiles ou oncocytomes :
• 1 % des tumeurs de la parotide.

3.2 Tumeurs Malignes

Elles représentent 8 à 18 % des tumeurs des glandes salivaires.

3.2.1 Tumeurs à Malignité Atténuée

• Carcinomes mucoépidermoïdes :
• Environ 45 % des tumeurs malignes des glandes salivaires.
• Évolution généralement bénigne (grade I), mais parfois infiltrante avec métastases (grade II).
• Touchent hommes et femmes, 20-60 ans.
• Traitement chirurgical, plus agressif selon le grade.
• Grade III : fort potentiel de malignité.
• Tumeurs à cellules acineuses :
• Environ 10 % des tumeurs malignes.
• Plus fréquentes chez la femme, cinquantaine.
• Métastases ganglionnaires ou à distance dans 5 à 10 % des cas, survie à 5 ans de 80 %.

3.2.2 Tumeurs à Forte Malignité

3.2.2.1 Les Adénocarcinomes

• Représentent environ 20 % des tumeurs malignes des glandes salivaires.
• Observés à tout âge.
• Clinique :
• Tuméfaction parotidienne à croissance rapide, infiltrant toute la glande, souvent douloureuse.
• Peut s’accompagner d’adénopathies cervicales et d’une paralysie faciale.
• IRM : contours mal définis, hyposignal hétérogène en T1, forte prise de contraste après gadolinium.
• Traitement :
• Agressif : parotidectomie totale + évidement ganglionnaire + radiothérapie.
• Pronostic très péjoratif.

3.2.2.2 Les Carcinomes Adénoïdes Kystiques ou Cylindromes

• Représentent environ 10 % des tumeurs malignes, tous âges, prédominance féminine.
• Clinique :
• Tumeur parotidienne dure, inégale, à croissance rapide.
• Douleurs spontanées ou à la palpation, possible paralysie faciale.
• Gravité :
• Récidive locale, engainement périnerveux, métastases générales (pulmonaires, osseuses), parfois tardives.
• Traitement :
• Parotidectomie totale avec conservation du nerf facial + radiothérapie.
• Curage ganglionnaire discutable (envahissement rare).

3.2.2.3 Autres Carcinomes

• Carcinomes mucoépidermoïdes de forte malignité (grade III).
• Carcinomes épidermoïdes et indifférenciés :
• Environ 5 % des tumeurs malignes.
• Pronostic très mauvais.
• Prise en charge agressive : parotidectomie totale + curage + radiothérapie.

4. Tuméfaction Inflammatoire : Sialites

4.2 Sialadénite

4.2.1 Bilatérale : La Parotidite Ourlienne

• Caractérisée par une inflammation bilatérale des parotides, généralement liée à une infection virale (virus des oreillons).

4.2.2 Unilatérale : Parotidite Microbienne (Aiguë ou Chronique)

• Inflammation unilatérale due à une infection bactérienne, pouvant être aiguë ou chronique.

4.3 Lithiase Salivaire des Glandes Principales

• Formation de calculs dans les canaux salivaires, entraînant une obstruction et une inflammation.

5. Sialoses

5.1 La Sarcoïdose ou Maladie de Besnier-Boeck-Schaumann (BBS)

• Caractéristiques :
• Hypertrophie parotidienne bilatérale, indolore, rapidement installée.
• Syndrome de Heerfordt : uvéite + hypertrophie parotidienne, typique de la sarcoïdose, souvent accompagné d’une paralysie faciale.
• Autres manifestations possibles : cutanées, osseuses, pulmonaires, ganglionnaires, viscérales.
• Diagnostic :
• Suspecté devant une IDR négative.
• Confirmé par le dosage de l’enzyme de conversion plasmatique et l’examen histologique.
• Évolution :
• Atteinte parotidienne souvent rapidement favorable.

5.2 Les Syndromes Secs

• Caractéristiques :
• Gonflement parotidien bilatéral diffus, associé à une xérophtalmie (sécheresse oculaire) et une xérostomie (sécheresse buccale).
• Syndrome de Gougerot-Sjögren :
• Maladie auto-immune, plus fréquente chez la femme de 40 à 60 ans.
• Peut être isolé ou associé à d’autres maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoïde, lupus, atteintes digestives, rénales, musculaires, neurologiques).
• Diagnostic :
  • Biopsie des glandes salivaires accessoires (muqueuse de la lèvre inférieure, sous anesthésie locale, prélèvement d’au moins trois glandes).
• Traitement :
  • Décevant : immunothérapie, corticothérapie, larmes et salives artificielles, sialagogues.
• Évolution :
  • Risque de lymphome, à suspecter en cas d’évolution tumorale parotidienne.

Voici une sélection de livres:

• Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
• Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
• MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
• Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
• Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
• Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
• Endodontie, prothese et parodontologie
• La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
• Parodontologie Relié – 1 novembre 2005

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