Panoramique Dentaire, Radiologique Dentaire

Panoramique Dentaire, Radiologique Dentaire

Définition

La radiographie panoramique est une technique radiographique qui produit une image englobant les arcades dentaires maxillaires et mandibulaires ainsi que les structures environnantes, telles que le sinus maxillaire, la fosse nasale, les articulations temporo-mandibulaires, les processus styloïdes et l’os hyoïde. Bien que les dentistes puissent se concentrer uniquement sur les dents et leurs tissus de soutien lors de l’examen des radiographies panoramiques, l’imagerie panoramique (également appelée orthopantomographie) est une technique permettant de produire une seule image des structures faciales, incluant à la fois l’arcade dentaire maxillaire et mandibulaire ainsi que leurs structures de support. Pateros et Numata ont été les premiers à décrire les principes de la radiographie panoramique. [17]

Historique

La découverte des rayons X est attribuée à Röntgen en 1895 grâce au tube de Crookes. En 1922, Bocage en France et Vallebona en Italie inventent la technique de la tomographie, un procédé original de discrimination plan par plan de structures complexes. Cette nouvelle technique propose d’isoler un plan de coupe déterminé par un déplacement homothétique en sens inverse du tube à rayons X et du film radiographique. Par la suite, dans les années 1950, le Finlandais Pateros démontre que l’image d’une hémi-arcade est grandement améliorée par le décalage de l’axe de rotation de l’appareil vers la région molaire opposée. Il montre également que l’utilisation de deux centres de rotation décalés de chaque côté de la mâchoire et d’un centre médian permet d’éliminer le chevauchement des dents. [88]

Principe de l’Orthopantomographie (OPT)

Précédée par la parabolographie puis la pantomographie, l’orthopantomographie réalisée par Pateros concrétise les travaux d’Heckmann sur la radiographie par fente des surfaces courbes. Elle associe classiquement, pour une compréhension aisée, deux techniques d’imagerie. [118]

Radiographie par Fente

Cette technique utilise un faisceau étroit et vertical de rayons X qui, par déplacement, parcourt la région anatomique examinée et permet d’obtenir une image sans agrandissement, donc mesurable. [118]

Tomographie Conventionnelle

Cette technique, répandue, éprouvée, peu coûteuse et faiblement irradiante, possède un pouvoir de discrimination honorable. Elle est privilégiée par les instances européennes pour ses qualités, notamment sa faible irradiation par rapport au scanner à rayons X. [61]

Le tube à rayons X et le film se déplacent en sens inverse. Le centre du système homothétique, immobile, détermine le plan de coupe. La finesse de la coupe est inversement proportionnelle au déplacement. [118]

• La projection des points situés à la même distance du récepteur que l’axe du système n’est pas affectée par le mouvement et détermine la coupe tomographique où les points sont nets.
• Les points éloignés subissent une projection linéaire en raison du mouvement, d’autant plus importante qu’ils sont éloignés du plan choisi, et sont ainsi effacés (flou cinétique).
• La modification successive des hauteurs de coupes permet la succession des plans de coupes tomographiques. [61]

Évolution des Appareils Panoramiques

Dans les années 1950, le Finlandais Pateros a démontré que l’image d’une hémi-arcade était grandement améliorée par le décalage de l’axe de rotation vers la région molaire opposée. Il a ensuite montré que l’utilisation de deux centres de rotation décalés de chaque côté de la mâchoire et d’un centre médian procurait une projection orthoradiale, éliminant ainsi le chevauchement des dents.

Le maxillaire est décalé par rapport à l’axe de rotation, qui occupe la position d’un des centres de l’ellipse. Le rayonnement est pratiquement perpendiculaire aux arcades (projection orthoradiale). [118]

Le patient restant immobile, le tube et la cassette se déplacent simultanément autour de la tête du patient : c’est le principe de l’orthopantomographie, dont dérivent tous les appareils panoramiques. [118]

L’appareil comprend deux centres de rotation excentriques et un centre concentrique. La représentation concerne une hémi-arcade. Le mouvement se poursuit de façon symétrique pour le côté opposé. [118]

Appareils à un Centre de Rotation (ou Deux Centres Virtuels)

En 1957, Hudson et Kampala réalisent un appareil panoramique de maniement simple et rapide, le Panorex, dont le nom devient rapidement synonyme d’appareil panoramique. Le programme de reconstruction 2D panoramique du logiciel DentaScan, à partir des acquisitions scanner, reprend le nom de Panorex.

Le patient, assis face à l’opérateur, permet d’inscrire l’image des hémi-arcades opposées. L’ensemble tube-cassette, constitué d’une plaque rigide de format 12 × 30 cm, tourne pendant 10 secondes autour d’un centre de rotation excentré. Le déplacement latéral du fauteuil à mi-course déplace le centre du côté opposé et permet d’enregistrer l’autre côté. L’émission de rayons X est interrompue, et l’image présente une bande blanche verticale médiane non impressionnée lors du déplacement du fauteuil.

En réalité, grâce à l’astuce du déplacement latéral du fauteuil, cet appareil à un centre de rotation devenait à deux centres. La trajectoire est celle d’un arc de cercle, ce qui explique que la courbe soit d’épaisseur constante (12 mm), donc très tolérante, en particulier pour la région incisive. Cependant, un montage par élimination de la bande centrale et un hachurage des structures doublées sont nécessaires pour éviter le doublement des structures médianes en limite de courbe. [26]

Appareils à Trois Centres de Rotation

Le premier orthopantomographe, fabriqué par la firme finlandaise Palomex, est commercialisé par Siemens en 1961 sous le nom d’OP 3. Il comporte trois centres de rotation successifs, accordant une trajectoire elliptique, et donne, sur un film 15 × 30 cm placé dans une cassette courbe rigide, une image continue des mâchoires. [118]

Appareils à Centre de Rotation Mobile

En 1970, General Electric met sur le marché un appareil panoramique GE 3000, appelé bientôt Panélisé. Le centre de rotation de l’appareil se déplace de façon continue. La course semi-elliptique est réglable selon la forme de l’arcade. C’est sur ce modèle que sont conçus les panoramiques modernes. Par la suite, des améliorations ont été apportées, notamment la possibilité de centrage par repères lumineux et miroir, la programmation informatique d’un générateur multiples et un ralenti en regard de la colonne cervicale pour compenser son absorption. [118]

Le patient est en place, la programmation du générateur se fait par un clavier intégré à la colonne, et un miroir permet le contrôle de la position frontale du sujet. [118]

Appareils Modernes : Exemple du Scanora

Aujourd’hui, les constructeurs proposent des appareils comprenant des programmes séquentiels, dont le modèle de référence est le Scanora. Cet appareil multifonction programmable, construit par la firme finlandaise Soredex, comprend une unité principale composée d’un tube à rayons X à anode tournante et un foyer fin de 0,3 mm, solidaire d’une casse plane de format 15 × 30 cm. Parmi toutes les possibilités du Scanora, le cliché panoramique, souvent préalable à d’autres modes d’imagerie, présente des qualités liées à la finesse du foyer radiogène et un agrandissement constant de 1,3, qui peut être ramené à la taille réelle en cas de numérisation de l’image.

L’OPT isole une coupe épaisse, large en arrière (environ 15 mm), étroite en avant (6 à 8 mm), épousant la forme des arcades dentaires. Cette coupe est établie à partir d’une « arcade moyenne » et peut être, sur la plupart des appareils actuels, modifiée. La rotation variable de 15 à 20 secondes permet d’obtenir sur un seul film une image continue des arcades dentaires, d’une articulation temporo-mandibulaire à l’autre. De ces constatations résultent des difficultés pratiques de réalisation. [118]

Réalisation des Clichés

La plupart des appareils développent de 50 à 80 kV pour un ampérage de 10 à 15 mA.

Mise en Place du Sujet

Après avoir fait retirer les éléments métalliques gênants et générateurs de densités parasites (lunettes, prothèses amovibles, boucles d’oreilles, colliers et, si possible, piercings), le sujet est debout ou assis selon les possibilités de l’appareil. La tête est placée dans le système de contention, avec le plan de Francfort horizontal.

La morphologie du patient doit se conformer ou se rapprocher de la notion théorique d’arcade moyenne. À l’évidence, certains sujets s’en éloignent (mâchoires carrées, asymétries, malformations, etc.). D’autre part, les arcades des très jeunes enfants sont trop fermées par rapport au modèle. Les incisives sont placées en « bout à bout » pour pouvoir les positionner dans la zone de netteté antérieure réduite, souvent par la morsure d’une réglette rainurée.

La lordose cervicale est effacée pour éviter au maximum sa projection dense médiane sur le cliché (impossible chez le sujet gibbeux). La langue est collée au palais pour réduire la clarté aérique. Un centreur vertical médian assure la bonne position frontale, et des centreurs lumineux latéraux permettent de contrôler l’avancée de la tête (repères numériques affichés).

Certains appareils, comme le Scanora, admettent les patients assis face à l’opérateur. Ces conditions de confort assurent une mise en place et une surveillance plus aisée du sujet. [118]

Temps de Rotation

Le patient reste immobile et respire calmement, mais s’abstient de déglutir pendant la durée de la rotation. Cette immobilité indispensable, qui dure environ 15 secondes, est exceptionnellement obtenue chez les jeunes enfants et certains sujets handicapés. La possibilité d’asseoir le patient, idéalement face à l’opérateur, avec un moyen de contention céphalique et mentonnier efficace, facilite grandement la réalisation du cliché. [118]

Méthodes de Réalisation

L’examen est réalisable par :

• Méthode conventionnelle : Impression directe sur un film argentique, qui est ensuite traité et révélé chimiquement.
• Méthode numérique :
  • Par capteurs CCD : imagerie numérique directe.
  • Par impression sur plaque photostimulable dite plaque au phosphore (ERLM : écran radio luminescent à mémoire), qui est ensuite traitée par informatique. Ce traitement peut être différé dans le temps (jusqu’à quelques heures) : numérisation directe à lecture différée. [26]

Structures Anatomiques Visibles sur l’Orthopantomogramme

Le trucage photographique réalisé avec un crâne dégraissé montre les structures osseuses superficielles, à l’exception de l’os hyoïde et du rachis cervical. Pour simplifier, on peut remarquer qu’il s’agit d’une vue frontale au centre, placée entre deux vues latérales du massif facial. Sur le cliché radiologique, les espaces et structures anatomiques situés en arrière de ces structures superficielles viendront se superposer à celles-ci. Ainsi, selon le principe de la tomographie, même des structures telles que le rachis cervical ou l’angle de la mandibule controlatérale viendront se superposer aux structures que l’on souhaite représenter, dégradant ainsi leur image. L’ensemble des structures potentiellement présentes n’est jamais représenté sur une seule image. [23]

Indications de l’Orthopantomographie

L’orthopantomographie permet d’esquisser une idée de l’état buccal général. Ses indications incluent :

Nouveaux Patients

• Distribution des dents (anomalies de nombre, de position).
• Visualisation de l’ensemble des germes de dents chez l’enfant.
• Bilan général.

Maladies Parodontales

• Estimation du parodonte (pertes osseuses et parodontites).

Diagnostics Pathologique, Pré-chirurgical et Traumatologique

• Fractures des mâchoires.
• Évolution des dents de sagesse.
• Infections, kystes et granulomes.
• État de la texture osseuse.
• Recherche d’anomalies de la région de l’articulation temporo-mandibulaire.

Diagnostic Implantaire

• Bilan pré-implantaire.

Patients Édentés

• Évaluation de l’os de la mâchoire.
• Recherche d’éléments résiduels. [56]

Avantages de l’Orthopantomographie

• Examen complet et exhaustif de l’appareil masticatoire, incluant les articulations temporo-mandibulaires et les sinus maxillaires.
• Analyse d’anomalies fonctionnelles ou morphologiques et de leur répercussion sur l’appareil masticatoire.
• Cliché d’ensemble autorisant la planification et l’évaluation des traitements.
• Diminution de l’exposition du patient grâce à une stratégie d’exploration rationnelle. [23]

Limites de l’Orthopantomographie

• Impossibilité d’obtenir simultanément une bonne représentation des maxillaires dans les classes d’occlusion II et III.
• Variabilité des distances film-objet et source-objet pour les différentes structures, entraînant des facteurs d’agrandissement différents selon la localisation anatomique.
• Mesure précise des distances impossible.
• Possibilité de superpositions de structures situées hors coupe et de structures normales pouvant simuler des modifications pathologiques.

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