L’examen clinique En prothèse totale

L’examen clinique En prothèse totale

Introduction

E tre totalement édenté correspond à un stade de non-retour. Il s’agit d’un traumatisme physiologique et psychologique. Dans son inconscient, le patient est toujours jeune. Lorsqu’il

se regarde dans la glace, un rappel à la réalité s’opère immédiatement. Cet état d’édentement, associé à la vieillesse, participe à une perte d’estime de soi.

La prise en charge d’une personne présentant un édentement total ou désirant un renouvellement, voire une amélioration de sa réhabilitation prothétique nécessite une première consultation. Au cours de cette séance clinique, plusieurs éléments vont être abordés, permettant ainsi au praticien d’envisager différentes solutions prothétiques, d’établir un pronostic en fonction des solutions et de déterminer la durée du traitement. L’examen clinique prend en compte : l’entretien, l’examen exobuccal, l’examen endobuccal, l’examen radiologique et l’information du patient sur son état initial et les possibilités thérapeutiques.

L a personnalité du patient

Il faut impérativement déterminer la personnalité des patients pour adapter le discours et la prise en charge à chacun d’entre eux. Il est possible de se référer aux classifications de House et à celle d’Anderson et faire ressortir 5 types de personnalités différentes :

1. – Le philosophe représente le patient idéal, coopératif, calme. Ce patient ne présente pas de grande difficulté sur le plan psychologique
2. – Le suspicieux est un patient exigeant, qui va demander des détails. Il faut alors être prêt à répondre à ses multiples questions notamment au stade pré prothétique. Il s’agit du patient le plus difficile à gérer en post prothétique.
3. – L’agressif est une personne impatiente, ayant des demandes impossibles et pouvant parfois critiquer les précédents confrères l’ayant soigné ; il faut parfois refuser de prendre en charge ce type de patient.
4. – L’indifférent se montre généra l e m e n t très peu concerné par le traitement. Cependant, attention! Il peut être très difficile à gérer au stade pré prothétique.
5. – L’anxieux est un patient peu rassuré et inquiet avec qui il faut beaucoup communiquer. Il faut le rassurer et l’encourager durant toutes les phases du traitement pour minimiser les doléances au stade post prothétique.

Premier contact

Au cours de la première séance après une présentation réciproque, avant tout examen, avant tout interrogatoire, il convient de laisser le patient aussi longtemps qu’il le désire exposer le motif de sa visite. Pendant ce temps, on notera : le sexe, l’âge, la profession, l’attitude et le comportement de l’édenté car ces facteurs nous permettront de connaître les exigences du patient et d’avoir une idée sur son psychisme qui influencera sur l’intégration ou le refus du corps étranger constitué par la future prothèse.

L es fact eurs généraux

Il faut rechercher toute atteinte de l’état général qui peut modifier la valeur des tissus muqueux et osseux de la surface d’appuis tel que : le diabète qui entraîne une sécheresse de la bouche et la présence d’acétone dans la bouche peut dissoudre la résine de la prothèse.

Examen exo bucc al

Il faut étudier:

1. La forme du visage et la symétrie, la forme du visage conditionne le choix des dents
2. La hauteur des trois étages de la face.
3. Troubles de l’ATM (exemple: crépitations, craquements).
4. Présence ou absence d’adénopathies cervico-faciales.
5. Le chemin d’ouverture et de fermeture buccal,…..

Examen endobuccal

Il faut noter :

1. L’hygiène buccale.
2. Existence de réflexes nauséeux. (par un miroir sur le palais mou.)
3. Bien examiner la salive qui joue un rôle important dans l’adhésion des prothèses complètes d’où la nécessité de connaître le volume et la qualité de la salive en prélevant un filament salivaire entre le pouce et l’index.

A l’écartement des deux doigts on obtient: – Soit un filament salivaire continu (bonne adhésion) – Soit un filament discontinu (adhésion moindre).

– Soit aucun filament n’apparaîtra (pas d’adhésion).

4. Examiner les éléments anatomiques et physiologiques suivants:
   1. AU MAXILLAIRE SUPERIEUR

Crète maxillaire plate

1. La crête alvéolaire

• Elle doit être large et haute, ses côtés parallèles (indice +)
• Si la crête est étroite et effacée la rétention est diminuée.
• Si elle est aiguë et douloureuse à la pression il faut la décharger.

• ATWOOD à classé le degré de résorption de la crête comme suite :

Cl 1 : Crête peu résorbée, favorable.

Cl 2 : Crête moyennement résorbée.

Cl 3 : Crête très résorbée , imposant une mise en condition tissulaire et des techniques d’empreintes plus élaborées tel que l’empreinte tertiaire analytique anatomofonctionnelle

CI 4 : Crête négatif soit en raison de facteurs pathologiques affectant le métabolisme du Ca soit a cause d’une résorption accentue du a des facteurs locaux, mauvaises prothèses etc…… Mise en condition et empreinte tertiaire.

2. La voûte palatine

Lorsque cette dernière est profonde, elle constitue un facteur de rétention important.

• Il faut mentionner les différentes orientations du voile du palais par rapport à la voûte osseuse.

Le voile du palais peut être:

• En continuation horizontale avec le palais dur: cette horizontalité constitue un indice favorable et il sera possible de prolonger en arrière le bord postérieur de la plaque base dons de la surface d’appui (4mm des fossettes palatines).
• Prolongement oblique du voile: cas moyennement favorable, l’extension est limitée à 1 mm des fossettes palatines
• Le voile en continuation perpendiculaire: cas défavorable à la rétention: limite postérieure au niveau des fossettes palatines

3. Suture intermaxillaire et torus palatin

Le torus se développe sur la suture intermaxillaire, il est de forme: ovalaire arrondie ou en chapelet. Il peut entraîner la rupture de l’équilibre de la prothèse.

4. Les tubérosités

Elles constituent avec les poches paratubérositaires (poches d’Eisenring) un élément anatomique jouant un rôle important dans la rétention et la sustentation des P.A.T (prothèses adjointes totales) supérieures. Elles se trouvent en arrière de la crête à la jonction ptérygo- maxillaire, elles doivent être de dépouille.

Trois éventualités sont à considérer:

• Les tubérosités sont bien formées, les poches paratubérositaires sont profondes => cas favorable à la rétention.
• Les deux tubérosités sont en relief mais l’une présente une contre dépouille: aucune chirurgie n’est à envisager seulement une précaution d’insertion.
• Les deux tubérosités ne présentent aucun relief et ne font que continuer la ligne de crête, il s’agit d’un indice négatif.

2. A LA MANDIBULE
   1. La crête alvéolaire :

La hauteur de son verseau conditionne la rétention de la prothèse, plus elle est haute plus grande sera la rétention, cependant quelques fois elle peut être effacée ou résorbée, elle est moins favorable, elle peut être (-), absente, ou en forme concave des lignes obliques internes et externes plus élevés, la rétention sera difficile.

2. La ligne oblique externe :

Elle naît de l’éminence mentonnière (point menton) et s’élève obliquement en haut et en arrière vers la branche montante, elle donne insertion aux muscles : le transverse du menton, le carré du menton, le triangulaire des lèvres, et au dessus de l’éminence s’insère le muscle de la houppe du menton et le buccinateur, elle constitue la limite latérale de la prothèse.

3. Le trou mentonnier :

Il peut servir de repaire pour le montage de la 1èreprémolaire inférieure.

4. La ligne oblique interne :

Issue des apophyses génies, elle se dirige d’abord horizontalement puis obliquement en haut et en arrière, elle peut être considérée comme élément (+) si elle n’est pas douloureuse.

5. La région sub-linguale :

Qui s’étend de la 1ère prémolaire droite à la 1ère prémolaire gauche, elle joue un grand rôle dans la rétention des prothèses.

6. La partie latéro-postérieure :

On à l’insertion du buccinateur dont les faisceaux sont horizontaux constituants une poche favorable à la stabilité de la prothèse c’est : la poche de fish.

7. Le triangle rétro molaire :

Issu de la réunion de la ligne oblique interne et de la branche montante avec la papille rétro molaire qui est un élément à recouvrir, elle représente la limite postérieure de la surface d’appuie.

8. La langue :

Elle est constituée par 8 muscles pairs et impairs groupés autour d’un squelette fibreux formé de deux membranes unies, elle joue un grand rôle dans la rétention de la prothèse, il faut apprécier le volume : macroglossie, microglossie, normoglossie. Car il faut savoir qu’une langue large est favorable à la rétention, il faut cependant dégager le frein lingual.

5. Relations intermaxillaires :

L’examen clinique permet d’évaluer les relations intermaxillaires :

• dans le plan vertical, en observant la hauteur de l’espace inter crêtes

qui peut être un élément défavorable, lorsque cette hauteur est trop importante ;

• dans le plan sagittal, trois types de relations sont reconnues :
  • classe I : Estimation d’une normoclusion des dents artificielles prothétiques ;
  • classe II : Prognathie maxillaire ;
  • classe III : Prognathie mandibulaire .

Examen radiologique

L’examen d’une radiographie panoramique complète l’examen clinique en apportant différentes informations sur :

• les surfaces d’appui prothétique en précisant le degré de résorption
• les éléments intra osseux (dents incluses, fragments radiculaires, corps étrangers, formation kystique, formation tumorale)
• les modifications des rapports entre les crêtes osseuses et des structures anatomiques (foramen mentonnier, sinus maxillaires)
• le système articulaire (aspect des condyles mandibulaires).

Faisabilité d’un traitement implantaire au niveau mandibulaire.

Devoir d’information

INDICAT ION D’UN TRAITE ME N T I MPL ANTA IRE

L’indication d’un traitement implantaire doit tenir compte, d’une part, de l’intérêt du patient pour ce type de traitement, et d’autre part, de l’échec des thérapeutiques amovibles classiques. Il peut être particulièrement indiqué à la mandibule en cas d’instabilité de la prothèse mandibulaire. Plusieurs solutions peuvent être proposées :

• Prothèses implantoportées
• Prothèses à complément de rétention.

plusieurs études montrent l’amélioration des résultats fonctionnels lors du traitement des édentements totaux par ces deux types de prothèse.

C onclusion

L’appréciation du terrain que ce soit sur le plan anatomique, psychologique ou esthétique est déterminante quant à la réussite du traitement. Seuls un examen minutieux et une analyse pré prothétique approfondie permettent d’établir un diagnostic et de dresser un plan de traitement cohérent approprié au sujet aboutissant à une prothèse complète stable fonctionnelle et parfaitement intégrée.

Pour en savoir plus

Ce qu’il faut retenir

AU MAXILLAIRE SUPERIEUR

1. – Le frein antérieur de la lèvre supérieur (Indice -)
2. – Les insertions des muscles canin et buccinateur (Indice -)
3. – Les poches paratubérositaires (Indice +)
4. -Voile du palais: prolongement répressible de la voûte, il est mobile pendant la phonation et la déglutition.
5. – Les fossettes palatines:
   • Elles se trouvent de part et d’autre la suture intermaxillaire
   • Elles constituent un repère pour la limite postérieure de la prothèse
   • Elles doivent être recouvertes
6. – Le sillon ptérygo-maxillaire:
   • Sépare les tubérosités des apophyses ptérygoïdes
   • C’est la limite à atteindre.

A LA MANDIBULE

En raison des dimensions réduites de la surface d’appui inférieure les organes périphériques jouent un rôle important

1 – La région vestibulaire antérieure

• S’étend de l’insertion du triangulaire des lèvres à la papille rétro molaire.
• Cette sangle musculaire s’applique contre la face externe de la prothèse.

2 – La région vestibulaire latérale

• Au repos il faut repérer les poches de Fish qui favorisent la stabilité
• Elles se trouvent à droite comme à gauche (Indice +), en arrière du frein latéral et en avant du rci

masséter

• Elle correspond à la face interne du buccinateur.

3 – La région sublinguale

• Il faut apprécier sa profondeur et son extension horizontale.
• La frange sublinguale intervient dans la rétention

4 – La région para linguale

• Evaluer la profondeur de la région sous maxillaire.
• A ce niveau la ligne de réflexion muqueuse peut être profonde ou élevée (Indice+) 5 – La région linguale rétro molaire (niches rétro molaires)
• Se trouve dans la région la plus postérieure de la région para linguale.
• C’est un ( indice +) il faut l’englober.

6 – La ligne oblique interne

• Lorsqu’elle est proéminente il faut la décharger.

7 – La langue

• Sa position et son volume interviennent dans la rétention et la stabilité.
• Une langue large est favorable.
• Une langue étroite et rétractée est défavorable.

L’examen clinique En prothèse totale

Voici une sélection de livres:

Parodontologie Relié – 1 novembre 2005

Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011

Parodontologie Broché – 19 septembre 1996

MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE

Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient

Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé

Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1

Endodontie, prothese et parodontologie

La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020

L’examen clinique En prothèse totale