Les Urgences en odontologie conservatrice /endodontie

Les Urgences en odontologie conservatrice /endodontie

Définitions

Urgence

Selon Ackermann :
« L’urgence est la survenue d’un problème diagnostique et thérapeutique dont l’examen ne peut être différé et qui nécessite une intervention immédiate. »

Douleur

Selon l’OMS :
« La douleur est la sensation et émotion désagréables associées à des lésions tissulaires réelles ou potentielles ou présentées en des termes décrivant de telles lésions. »

Objectifs du traitement d’urgence

1. Préserver la vitalité pulpaire chaque fois que cela est possible, en particulier dans le cas de dent immature.
2. Maintenir l’organe dentaire dépulpé sur l’arcade.
3. Assurer l’équilibre médical du patient.
4. Lutter contre le stress et la douleur du patient.
5. Stopper l’évolution d’un processus pathologique.
6. Prévenir les complications potentielles du processus en cours.

Devant une urgence

Examen clinique

L’examen clinique, par l’interrogatoire, renseigne sur l’intensité, l’horaire, la nature des douleurs et les tests de vitalité pulpaire. Il doit toujours être primordial.

1. Interrogatoire

Il est important et permet de recueillir le facteur déclenchant et le moment d’apparition pour une prise en charge adéquate.

2. Examen exobuccal

a. Inspection

• Symétrie ou asymétrie du visage.
• Revêtement cutané : noter :
  • Changement de couleur : rougeur diffuse ou localisée, éruptions.
  • Tuméfaction : noter son siège, décrire ses limites avec des repères anatomiques.

b. Palpation

Recherche d’une douleur ou d’une chaleur en palpant les revêtements cutanés.
Pour les tuméfactions, noter :

• Consistance : molle, fluctuante, dure.
• Sensibilité : le palper de la tuméfaction est-il douloureux ou non ?
• Température : la tuméfaction est-elle chaude ou non ?
• Sensibilité cutanée : rechercher une anesthésie, une hypoesthésie ou une hyperesthésie.
• Palper les aires ganglionnaires : recherche d’adénopathies.

3. Examen endobuccal

a. Inspection

• Hygiène du patient.
• Formule dentaire.
• Malpositions.
• État des couronnes (caries, fêlures, fractures).
• Occlusion.
• État parodontal.

b. Palpation

Palpation des arcades alvéolaires dans leurs régions apicales, vestibulaires et linguales.
Elle permet :

• De déceler l’existence d’une inflammation desmodontale (pression douloureuse).
• De préciser le caractère d’une tuméfaction.

4. Tests de diagnostic

a. Tests de vitalité pulpaire

Il faut tenir compte de l’état de fatigue et de peur du patient. Tester les dents voisines et laisser la dent incriminée en dernière position.

1. Test au froid

Réalisé avec une boulette de coton imprégnée de quelques gouttes de chlorure d’éthyle. La manifestation douloureuse peut être immédiate ou retardée :

• Douleur dès l’application du stimulus, disparaît au retrait du stimulus (dent saine).
• Absence de manifestation douloureuse (mortification pulpaire).

2. Test au chaud

La dent suspectée n’est jamais testée en premier.

b. Percussions

La dent suspectée n’est jamais testée en premier.

c. Exploration parodontale

Réalisée à l’aide d’une sonde parodontale graduée.

• But : Localisation des lésions parodontales, mesure de la profondeur des poches.

d. Test à l’anesthésie

Dans le cas de synalgie dento-dentaire, et en présence de caries multiples et profondes, pratiquer une anesthésie intraligamentaire pour éliminer la douleur. Lorsque la douleur disparaît, on peut incriminer la dernière dent anesthésiée.

e. Test de morsure

Pour le diagnostic d’une fêlure.

5. Examens complémentaires

Radiographie : Complément indispensable au diagnostic et au traitement.

6. Traitement d’urgence

Urgences inflammatoires

A. Hyperesthésie dentinaire

La douleur est aiguë, brève, lancinante et s’arrête avec l’arrêt du stimulus (mécanique, chimique ou thermique).

Traitement

• Étiologique : Suppression des stimuli douloureux et modification des habitudes du patient.
• À la première consultation d’urgence, utiliser au fauteuil des principes actifs sous forme de vernis ou d’adhésifs, ou les deux.
• Prescription en ambulatoire :
  • Agent chimique de désensibilisation à base de nitrate de potassium (ex. : Colgate Sensitive®).
  • Agent de scellement des canalicules : dérivés fluorés, oxalate de potassium, chlorure de strontium.
  • En complément, solution ou gel désensibilisant.

B. Pulpite aiguë réversible (hyperhémie pulpaire)

C’est un état pulpaire pré-inflammatoire. La douleur est provoquée, légèrement prolongée après l’arrêt du stimulus.

Traitement d’urgence

• Suppression des facteurs irritants : trauma occlusal, surocclusion, carie.
• Éviction carieuse, coiffage pulpaire direct ou indirect, puis restauration définitive.

C. Syndrome du septum

La douleur est pulsatile, provoquée (chaud, froid, compression alimentaire) ou spontanée, d’intensité faible à intense. La dent est plus ou moins sensible à la percussion. La papille est normale ou légèrement œdémateuse. Le signe pathognomonique est la douleur à la palpation bidigitale de la papille interdentaire.

Traitement d’urgence

• Étiologique : Application éventuelle d’un anesthésique local.
• Éviction des débris situés au niveau de l’espace interdentaire pour réaliser une décompression.
• Nettoyage de la zone douloureuse avec une irrigation antiseptique.
• Reconstitution du point de contact ou ouverture de l’espace interdentaire dans l’attente d’une diminution de l’inflammation, permettant une reconstitution dans de bonnes conditions.
• Aucune prescription n’est nécessaire.

D. Pulpite aiguë irréversible

C’est l’aggravation du stade d’hyperhémie pulpaire, caractérisée par une congestion importante de la pulpe.

Symptomatologie

• Douleur aiguë, spontanée, lancinante, paroxystique, insupportable, explosant par crises, épuisante entraînant l’insomnie, intermittente, irradie.
• Déclenchée par : le chaud, le froid, le contact, les sucres, les acides.
• Tests thermiques provoquant une douleur très vive immédiate, persistant plusieurs minutes.

Traitement d’urgence

• Anesthésie locale ou locorégionale selon la dent concernée.
• Champ opératoire étanche.
• Curetage dentinaire complet.
• Désinfection de la cavité.
• Ouverture de la chambre pulpaire.
• Pulpectomie ou pulpotomie.
• Entre deux séances, placer dans la chambre pulpaire une boulette de coton imprégnée d’un antalgique volatile.
• Pose d’un pansement provisoire étanche.

Urgences infectieuses

A. Parodontite apicale aiguë

Correspond à une inflammation installée dans le péri-apex, consécutive à l’extension de l’infection endodontique vers la région apicale.

Traitement d’urgence

• Cavité d’accès, parage canalaire et désinfection maximale des canaux.
• Parage canalaire sous digue avec irrigation abondante.
• Hydroxyde de calcium en interséance.
• Obturation provisoire étanche.
• Mise en sous-occlusion de la dent.

B. Abcès apical aigu et abcès Phoenix

Traitement d’urgence

• Par voie intracanalaire :
  • Mise en place d’une lime dans le canal, utilisée au-delà du foramen.
  • Le pus s’évacue progressivement en remontant dans le canal.
  • Irrigation abondante poursuivie tant qu’un écoulement est perceptible.
  • La dent est laissée ouverte pendant 48 heures.
• Par incision :
  • Si l’écoulement par voie intracanalaire ne peut être obtenu et qu’un abcès gingival est présent et collecté, drainage par incision de l’abcès.
• Si aucun abcès n’est présent (ou non collecté) et que le drainage intracanalaire ne peut être obtenu :
  • La dent est laissée ouverte pendant 24 à 48 heures.
  • Prescription d’antibiotique conseillée.

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Par incision: si l’écoulement par voie intra-canalaire ne peut être obtenu et qu’un abcès gingival est présent et collecté le drainage est obtenu par incision de l’abcès.

Urgences traumatiques

Fracture coronaire simple

Symptomatologie : Hyperesthésie dentinaire, douleur à la mastication.

Traitement immédiat d’urgence

• Restauration au composite.

Fracture coronaire pénétrante

Le traitement d’urgence dépend de plusieurs facteurs :

• Degré d’exposition.
• Temps écoulé entre l’accident et la consultation.
• Maturation de l’apex.

Dent mature

• Exposition minime (1-2 mm) : Coiffage pulpaire direct.
• Exposition étendue ou ancienne : Traitement endodontique.

Dent immature

• Suivi spécifique selon l’évolution.

Fracture radiculaire

• 1/3 apical : Suivi.
• 1/3 moyen : Réduction du trait de fracture et contention pendant 3 mois. Traitement endodontique si complication.
• 1/3 coronaire : Extraction du fragment mobile, élongation coronaire et restauration prothétique.

Intrusion

Traitement d’urgence

Dent mature

• Ingression minime : Ré-éruption physiologique.
• Déplacement important : Traction chirurgicale (luxation à l’aide d’un davier, repositionnement correct, contention pendant 4 à 8 semaines).

Dent immature

• Ré-éruption physiologique.
• Contrôle clinique et radiographique.
• Ré-éruption spontanée généralement observée (peut prendre plusieurs semaines).
• Si absence de ré-éruption après 4 semaines, extrusion avec des forces orthodontiques légères.

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Extrusion

Traitement d’urgence

• Pousser la dent doucement dans son alvéole.
• Contention pendant 2 à 3 semaines.
• Contrôle clinique et radiographique.

Expulsion

L’expression clinique correspond au déplacement complet de la dent hors de l’alvéole.

• Si la dent est retrouvée, vérifier l’intégralité de la racine (possibilité d’une fracture radiculaire du tiers apical, fragment restant dans l’alvéole).
• Si la dent n’a pas été retrouvée, examen radiographique pour diagnostic différentiel avec une intrusion totale.

Traitement d’urgence

Dent mature (temps extra-oral < 90 min)

• Rincer la dent avec du sérum physiologique.
• Examiner l’alvéole. En cas de fracture alvéolaire, repositionner la paroi osseuse alvéolaire.
• Rincer l’alvéole délicatement avec du sérum physiologique pour retirer le caillot.
• Anesthésie locale souvent inutile, sauf en cas de sutures des lacérations gingivales ou pour un jeune patient choqué.
• Replacer doucement la dent dans l’alvéole avec une légère pression digitale.
• Contrôle du bon repositionnement par cliché radiographique.
• Contention souple pendant 1 à 2 semaines.
• Prescrire :
  • Bonne hygiène buccodentaire (bains de bouche à la chlorhexidine).
  • Couverture antibiotique.
  • Alimentation ferme pour stimuler la fonction du ligament parodontal.

Dent mature (temps extra-oral > 90 min)

• Tremper la dent dans une solution de fluorure de sodium à 2,4 % pendant 20 min pour incorporer des ions F aux surfaces cémentaires et dentinaires, retardant le processus de résorption.
• Retirer tout le ligament parodontal nécrosé de la surface radiculaire avec une gaze stérile.
• Effectuer le traitement endodontique extra-oralement.
• Réimplanter la dent.
• Contention semi-rigide pendant 6 semaines.
• Suivi et contrôles réguliers.

Urgence esthétique

1. Noircissement de la dent

Traitement

• Blanchiment ou éclaircissement.
• Reconstitution esthétique.

2. Perte d’une reconstitution esthétique

• S’assurer de la vitalité pulpaire.
• Reprendre la préparation.
• Refaire la restauration.

3. Perte d’une prothèse esthétique ou descellement d’une couronne jacket ou d’une couronne à tenon

• S’assurer du bon état de santé apicale (radiographie).
• Receler définitivement la prothèse.

Conclusion

L’urgence en odontologie conservatrice/endodontie occupe une place importante dans la pratique quotidienne. L’objectif essentiel du traitement d’urgence est de maîtriser le processus pathologique en cours, soulager immédiatement le patient et initier un processus de cicatrisation qui favorise la mise en œuvre ultérieure des thérapeutiques habituelles.

Voici une sélection de livres:

• Odontologie conservatrice et endodontie odontologie prothètique de Kazutoyo Yasukawa (2014) Broché
• Concepts cliniques en odontologie conservatrice
• L’endodontie de A à Z: Traitement et retraitement
• Guide clinique d’odontologie
• Guide d’odontologie pédiatrique, 3e édition: La clinique par la preuve
• La photographie en odontologie: Des bases fondamentales à la clinique : objectifs, matériel et conseils pratique

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