Accidents au cours des traitements canalaire

      Accidents au cours des traitements canalaire

Introduction

L’endodontie en pratique quotidienne est une discipline sujette à de nombreuses embûches. L’acte endodontique n’est jamais simple, le canal droit est chose rare et même dans ce cas, des difficultés peuvent survenir. Du diagnostic à l’obturation, l’erreur est possible. Ce document envisage tous les accidents de parcours susceptibles de survenir au cours de l’acte opératoire, les analyse afin de les éviter et surtout de les gérer si le praticien se trouve confronté à de telles complications.

Tout traitement canalaire, comme n’importe quel traitement, peut générer des complications. Ces complications, relativement rares lorsque les principes de base des préparations canalaires sont respectés et que toutes les précautions d’asepsie et d’antisepsie ont été prises, peuvent être classées en deux catégories :

• Complications peropératoires : incidents et accidents survenant au cours de la préparation canalaire, qui sont les plus nombreux.
• Complications postopératoires.

Les rigueurs techniques, sociales et économiques de la pratique de l’endodontie imposent des conditions de travail optimales. Peut-on encore espérer « faire vite et bien » ?

Terminologie

Accident

• Événement fortuit et fâcheux.
• Accident de parcours : fait imprévu qui perturbe passagèrement le cours normal d’une action ou d’une opération.
• Événement soudain pouvant entraîner des dommages plus ou moins graves.

Incident

• Fait ou événement de caractère secondaire, généralement fâcheux, sans importance excessive, qui survient au cours d’une action et peut en perturber le déroulement normal.

Accidents et incidents survenant au cours des différents temps opératoires d’un traitement endodontique

Ces complications, les plus nombreuses, sont souvent le résultat d’une faute opératoire, soit par non-respect d’un des principes, soit par précipitation excessive ou méconnaissance de l’anatomie endodontique.

Incident survenant au moment de la prise de radiographie

Le réflexe nauséeux

L’attitude pratique face à un réflexe nauséeux inclut plusieurs approches :

Les techniques de distraction de l’attention du patient

• La respiration contrôlée :
  Pour distraire le patient, il est demandé de se concentrer sur son rythme respiratoire. Cet exercice consiste à inspirer lentement et profondément par le nez et à expirer par la bouche dans un temps plus rapide. Le chirurgien-dentiste peut accompagner verbalement le patient en lui indiquant les temps d’inspiration et d’expiration.

Les autres techniques

• Utilisation de sel de table :
  Cette méthode simple permet d’éliminer le réflexe nauséeux chez une large majorité des patients. Il suffit de demander au patient de tirer la langue et d’y déposer du sel de table pendant environ 5 secondes. L’empreinte ou la radiographie peut alors être réalisée sans difficulté.
• Élimination des tensions nerveuses : la psychothérapie :
  Basée sur des techniques de relaxation telles que l’autohypnose, le massage, la méditation, la musique de relaxation, la réflexologie, le travail respiratoire ou le yoga.

Les médications spécifiques

• Médications symptomatiques locales :
  Utilisées dans les cas bénins de nausées légères, lorsque les précautions cliniques ne suffisent pas. Ces traitements consistent à appliquer des médicaments à action périphérique, comme :
• En badigeonnage : application d’un anesthésique (ex. : Xylocaïne 5 %) à l’aide d’un pinceau.
• En spray : projection d’une solution anesthésique en fines gouttelettes (ex. : Xylocaïne spray 10 %, Cetacaïne). Les patients asthmatiques supportent mal ces pulvérisations.
• Sous forme d’injections : au trou palatin postérieur.
  Précaution : Ces produits doivent être manipulés avec soin en raison du risque de réactions allergiques graves.
• Médications symptomatiques par voie orale :
  En cas d’échec des traitements précédents, recours à des antiémétiques tels que le Métoclopramide, la Dompéridone ou la Métapimazine.

Accidents survenant au moment de l’insensibilisation de la dent

L’odontologie fait largement appel à l’anesthésie locale ou locorégionale. Bien que souvent simple, cette technique ne doit pas être considérée comme anodine. Les accidents, bien que rares, peuvent être brutaux et parfois mettre en jeu le pronostic vital. Ils peuvent être locaux ou généraux.

Accidents locaux

Ils sont souvent des incidents plutôt que des accidents, généralement dus à une erreur technique lors de l’injection.

Problèmes techniques

• Fracture d’aiguille :
  Complication rare, survenant lors d’un mouvement brusque du patient ou d’une erreur technique.
• Anesthésie à l’épine de Spix : l’incident peut être grave, car l’aiguille, entièrement incluse dans les tissus, peut être entraînée par les muscles vers les espaces péripharyngiens ou les gros vaisseaux du cou.
  Conduite à tenir :
• Si l’aiguille est profondément enfoncée :
  • Prévenir le patient.
  • Surveiller l’évolution immédiate.
  • Réaliser une localisation radiographique précise.
  • Adresser le patient à un service spécialisé, en fournissant le matériel utilisé et une aiguille identique pour faciliter l’estimation.
• Dans le cas d’une injection à l’épine de Spix :
  • Prévenir le patient.
  • Demander de ne pas bouger et tenter de retirer l’aiguille d’urgence avec une pince de Pean si elle émerge.
  • Si l’aiguille est noyée dans les tissus, réaliser plusieurs radiographies pour localiser précisément et extraire immédiatement.
  • Administrer une antibiothérapie.
• Fracture de carpules, inhalation ou déglutition d’aiguilles :
  Complications rares.

Injection douloureuse

L’injection peut être douloureuse si :

• Le liquide est froid.
• L’injection est réalisée rapidement.
• Les tissus sont enflammés.
• Une terminaison nerveuse est touchée, provoquant une douleur fulgurante et un sursaut du patient.
  Une injection rapide peut entraîner un décollement des tissus, pouvant causer une nécrose, notamment au palais.

Prévention :

• Ne jamais injecter une solution froide ; utiliser un système de réchauffement des carpules.
• Injecter lentement quelques gouttes après pénétration de la muqueuse, puis avancer l’aiguille jusqu’au périoste de manière indolore.
• Réaliser une aspiration pour éviter une injection intravasculaire.
• Injecter lentement (1 ml/min, soit 2 min pour 1 carpule).

Accidents hémorragiques

• Sujet avec hémostase normale : un hématome au point d’injection se résorbe rapidement.
• Sujet avec bilan hématologique perturbé : éviter l’anesthésie régionale ou locale dans les tissus lâches (plancher buccal) pour prévenir des hématomes importants, sources de compression (voies respiratoires) ou d’infection.

Traumatismes nerveux

Causés par l’embrochage d’un nerf par l’aiguille ou une blessure lors d’une anesthésie régionale.

• Signes cliniques : douleur marquée avec sursaut, suivie d’une anesthésie immédiate du territoire concerné.
• Localisations fréquentes : anesthésies tronculaires à l’épine de Spix, ou pénétration profonde dans le trou sous-mentonnier ou sous-orbitaire.
• Conséquences : persistance de l’anesthésie, paresthésies ou anesthésies douloureuses pendant plusieurs semaines.

Exemple :

• Paralysie faciale :
  Conduite à tenir :
• Protéger l’œil avec une compresse stérile maintenue par du sparadrap pour éviter l’entrée de corps étrangers.
• Rassurer le patient.
• Prescrire une corticothérapie et une vitaminothérapie.

Accidents infectieux

Rares, ils surviennent lors d’injections en terrain infecté.

• Nécrose muqueuse : rare, surtout due à des injections trop brutales au palais.

Accidents généraux

Accidents allergiques

Exceptionnels avec les anesthésiques locaux de type amide. Pas d’allergie croisée entre les amides et les esters, plus allergisants.

• Accidents mineurs :
• Symptômes : malaise, bouffées de chaleur, éruption cutanée (cou, face, thorax), tachycardie, légère hypotension.
• Alerte : toute gêne respiratoire (toux sèche, asthmatiforme) doit alerter.
• Conduite à tenir :
  • Placer le patient en décubitus dorsal.
  • Instaurer une surveillance clinique.
• Accidents majeurs :
• Symptômes : urticaire géante, œdème de Quincke, gêne respiratoire, obstruction respiratoire (cyanose, bronchospasme).
• Conduite à tenir :
  • Appeler immédiatement les secours médicalisés.
  • Injecter en IM ou IV des corticoïdes d’action rapide.
  • Oxygéner au masque.
  • Administrer de l’adrénaline (1 mg dilué dans 10 ml de sérum physiologique, injecté ml par ml).

Incidents survenant au moment de la pose du champ opératoire

• Allergie à un constituant de la digue (feuille ou cadre) :
• Allergie au latex :
  • Réactions d’hypersensibilité de type IV (eczéma de contact, 4 à 72 heures après exposition).
  • Réactions d’hypersensibilité immédiate.
  • Solution : utilisation de feuilles de digue sans latex en élastomère de synthèse.
• Sensations d’étouffement ou réflexes nauséeux :
• Dus au contact avec le palais ou la langue.
• Prévention : examen clinique minutieux pour identifier les antécédents de problèmes respiratoires ou de réflexe nauséeux.

Accidents survenant au moment de la réalisation de la cavité d’accès endodontique

La cavité d’accès est une étape clé pour la réussite du traitement canalaire. Une cavité non conforme constitue un accident de parcours.

Blocage instrumental

• Définition : suppression partielle du plafond pulpaire limitant la progression des instruments endocanalaires.
• Causes :
• Méconnaissance de l’anatomie endodontique.
• Mauvaise lecture de la radiographie préopératoire.
• Conséquences : butée ou fracture instrumentale.

Perforations

Deux types selon leur orientation :

• Perforations externes (coronaires) :
• Localisation : mésiales, distales, vestibulaires, linguales.
• Cause : mauvaise préparation de la cavité d’accès due à une erreur d’appréciation de l’axe de la dent, liée à une méconnaissance de la morphologie ou de l’inclinaison dentaire.
• Traitement : exposition chirurgicale et obturation comme une cavité de classe V. Ces perforations se réparent bien si l’hygiène cervicale est maintenue.
• Perforations internes (plancher pulpaire) :
• Étiologie :
  • Méconnaissance de l’anatomie endodontique.
  • Mauvaise lecture de la radiographie préopératoire.
  • Recherche de canaux calcifiés.

• Symptomatologie :
  • Sensibilité ligamentaire légère (sensation de piqûre).
  • Saignement abondant, suffisant pour poser le diagnostic, confirmé par une radiographie avec une lime en place.

La perforation est alors obturée au ProRoot MTA®. La poudre de ce dernier est mélangée avec de l’eau jusqu’à obtenir un mélange ferme.

Après le durcissement du matériau (environ quatre heures), la reconstitution coronaire étanche est programmée dans les meilleurs délais.

• Traitement :
  • Non chirurgical :
  • Poser la digue, réajuster la cavité d’accès, localiser les entrées canalaires et la perforation.
  • Préparer et obturer les canaux avant la perforation, en utilisant l’hypochlorite de sodium pour désinfecter.
  • Obturer les canaux à la gutta-percha, en évitant la fuite de ciment dans la perforation.
  • Obturer la perforation avec ProRoot MTA® (mélange ferme de poudre et d’eau).
  • Après durcissement (4 heures), réaliser une reconstitution coronaire étanche.
  • Si les canaux ne peuvent être obturés immédiatement (suintement), obturer la perforation et traiter les canaux ultérieurement.
  • Chirurgical :
  • Amputation radiculaire.
  • Hémisection.

Accidents survenant lors du cathétérisme

Butée cervicale

• Définition : interférence de l’instrument avec la paroi au niveau de la cavité d’accès ou de l’entrée canalaire.
• Étiologies :
• Insuffisance d’accès ou de visibilité au tiers cervical du canal.
• Conséquences :
• Perte de la longueur de travail.
• Difficulté à renégocier le trajet canalaire.
• Traitement :
• Redresser le segment coronaire pour supprimer l’effet de gaine.
• Pronostic défavorable si la mise en forme complète du canal est impossible.

Faux canal

• Définition : route artificielle partant de la chambre pulpaire ou du canal, aboutissant dans le desmodonte.
• Étiologies :
• Obstacle à franchir.
• Mauvaise utilisation des instruments (ex. : lime K à spires coupantes).
• Symptomatologie :
• Sensibilité ligamentaire légère (piqûre).
• Saignement abondant, confirmé par radiographie avec instrument en place.
• Traitement :
• Traiter et obturer le faux canal comme un canal normal, mais le résultat reste aléatoire.

Accidents survenant au moment de la préparation canalaire

Bouchons dentinaires

• Définition : débris organiques refoulés par des instruments poussés trop vite sans irrigation, mêlés de copeaux dentinaires.
• Facteurs favorisants :
• Instruments en rotation.
• Passage d’un instrument trop gros après un instrument fin.
• Instruments non coudés dans une courbe.
• Absence ou insuffisance d’irrigation.
• Prévention (selon Laurichesse) :
• Irrigation abondante et renouvelée.
• Utilisation des instruments par ordre croissant sans sauter de numéro.
• Récapitulation avec le dernier instrument atteignant librement la limite apicale.
• Absence de rotation (limiter à 1/8 de tour).
• Utilisation souple des instruments, sans forcer.
• Élimination :
• Canaux droits :
  • Rincer à l’hypochlorite, attendre 2-3 minutes.
  • Introduire un instrument fin (08, MMC, précoudé), agir par contact, 1/8 de tour en poussant, retrait en 1/8 de tour inverse.
  • Varier les directions jusqu’à engagement de la pointe.
  • Continuer lentement jusqu’à dégagement complet.
  • En cas d’échec, sécher avec des pointes de papier, introduire un chélateur (2-3 min), puis recommencer.
  • Si pression nécessaire, prendre une radiographie pour confirmer l’engagement.

Épaulements ou ressauts

• Définition : marche artificielle compliquant la progression apicale.
• Localisations :
• Tiers moyen :
  • Causes : instrument trop gros, dévié par des interférences, ou instrument fin utilisé en force.
  • Prévention : élargir légèrement la partie coronaire du canal.
  • Traitement :
  • Précouder une lime MMC 0,8 pour un coude serré.
  • Appliquer un chélateur (RC Prep).
  • Tourner la lime de quelques degrés et pousser délicatement jusqu’à franchir l’épépaulement.
  • Atténuer avec des MME 0,08 à 0,15, sous irrigation abondante.

• Tiers apical :
  • Causes : rotation de limes de gros calibre non précoudées dans des canaux courbes.
  • Traitement similaire au tiers moyen.

Perforations radiculaires

• Origines : iatrogènes ou pathologiques préexistantes.
• Classement :
• Hautes (1/3 coronaire) :
  • Cause : mise en place de tenons ou vis dans un mauvais axe.
  • Traitement :
  • Phase endodontique : déposer le tenon/vis, parer le canal principal et le faux canal, obturer à la gutta-percha sans débordement.
  • Phase chirurgicale : si l’obturation manque d’étanchéité, éliminer le débordement et obturer à l’amalgame rétrograde.
• Basses (2/3 apicaux) :
  • Si le canal principal est retrouvé (rare), obturer tout le système canalaire sans débordement.
  • Sinon, recourir à la chirurgie endodontique pour éliminer la portion radiculaire inaccessible.

Dépassements instrumentaux

• Causes :
• Erreur de détermination de la longueur de travail.
• Introduction forcée.
• Déplacement des stops.
• Conditions anatomiques favorisantes.
• Conduite à tenir :
• Stopper l’hémorragie avec une solution hémostatique.
• Prescrire un antalgique.
• Rétablir la longueur de travail.
• Prescrire anti-inflammatoires et antalgiques.

Fractures instrumentales

Accidents au cours des traitements canalaire

• Techniques complémentaires :
  • Microscope opératoire : pour visualiser le fragment, redresser les courbures.
  • Inserts ultrasonores : (ET 25, Pro Ultra Endo 6-8, RT3), utilisés à faible puissance pour dégager le fragment.
  • Laser Nd:YAP : vaporisation du fragment (peu d’études validées).
  • Extracteurs :
  • Trousse de Masseran : trépan et extracteur pour dégager et bloquer le fragment.
  • IRS : fenêtre latérale, calibres faibles, moins mutilant.
  • Cancelier : tube avec colle ou composite pour bloquer le fragment.
• Chirurgie endodontique : en dernier recours, si échec des voies orthogrades et persistance d’une pathologie.

Hémorragies

• Causes :
• Dilacération du tissu pulpaire.
• Franchissement répété des limites apicales.
• Perforations ou fausses routes.
• Gestion selon le moment :
• Début de préparation : continuer sous irrigation abondante d’hypochlorite, contrôler la longueur de travail.
• Hémorragie brutale en cours : vérifier la longueur de travail, stopper l’hémorragie avec hypochlorite (4-5 min). En cas de perforation, obturer le faux canal à l’hydroxyde de calcium.
• Fin de préparation : due à un foramen large ; stopper avec hypochlorite, sécher, poser un cône d’arrêt, obturer.
• Hémorragie abondante : utiliser eau oxygénée ou hydroxyde de calcium temporairement.

Accidents lors de l’irrigation canalaire

• Signes et symptômes :
• Douleurs sévères immédiates.
• Tuméfaction rapide.
• Hémorragie interstitielle, ecchymose.
• Trismus, surinfection, anesthésie réversible, paresthésie, hyperesthésie possibles.
• Conduite à tenir (protocole de Hales et al.) :
• Soulager la douleur par anesthésie locale.
• Rassurer le patient, expliquer la cause et la gravité.
• Réduire l’ôdème : compresses froides (15 min, premières 24 h), puis chaudes.
• Prescrire analgésiques, antibiotiques (prophylaxie), anti-inflammatoires (corticoïdes).
• Suivre régulièrement le patient, terminer le traitement une fois les symptômes dissipés.

Déglutition ou inhalation d’un instrument

• Étiologies :
• Mouvement brusque du patient.
• Réaction inattendue.
• Fatigue ou baisse d’attention du praticien.
• Position allongée, salive, turbines à haute vitesse.
• Conduite à tenir :
• Ingestion :
  • Vérifier la ventilation et la cavité buccale.
  • Expliquer calmement la situation.
  • Adresser le patient à un spécialiste pour radiographie et localisation.
  • Surveiller les selles (régime riche en fibres).
  • En cas de lime ou instrument pointu, radiographie hospitalière, fibroscopie éventuelle, antibiotiques, anti-inflammatoires.
• Inhalation :
  • Sans difficulté respiratoire : transfert en urgence pour localisation et extraction.
  • Obstruction incomplète : transfert rapide pour endoscopie.
  • Obstruction complète : urgence vitale, mesures jusqu’à l’arrivée du SAMU.

Accidents survenant au moment de l’obturation canalaire

Emphysème sous-cutané lors de l’assessèchement des canaux

• Étiologie : coup d’air comprimé au-dessus de l’entrée du canal, pénétrant sous pression dans les tissus périomaxillaires. Peut aussi être dû à des produits dégageant des gaz (eau oxygénée, peroxyde) ou à une chirurgie buccale.
• Symptomatologie :
• Apparition immédiate liée au coup de soufflette.
• Distension de l’hémiface, crépitation neigeuse à la palpation.
• Différenciation avec :
  • Réaction allergique (diffuse, sans crépitation, avec chaleur).
  • Hématome (fluctuant, coloré).
• Conduite à tenir :
• Immédiate :
  • Maintenir le patient dans sa position.
  • Expliquer et rassurer.
  • Poursuivre les soins si absence de complications.
• Ultérieure :
  • Résorption spontanée en quelques jours (fréquent).
  • Antibiotiques à large spectre (air non stérile).
  • Surveillance clinique/radiologique si extension au cou.
  • Antalgiques inutiles, anti-inflammatoires inefficaces.

Dépassement apical

• Ciment :
• Forme de goutte au-delà des limites, avec masse dense et homogène.
• Prévenir le patient d’une réaction postopératoire.
• Prognostic : favorable en cas de lésions périapicales, défavorable en cas de puplpectomie (faute grave).
• Cône :
• Éliminer le cône, reprendre l’obturation.
• Les pointes dans le périapex causent des complications : sinusite, lésions, douleurs persistantes.
• Hémorragie :
• Signe un dépassement de cône ou d’assessèchement.
• Conduite :
  • Contrôler la longueur de travail.
  • Si hémorragie due à une pointe de papier, modifier la technique d’obturation.
  • Irriguer abondamment, sécher à la longueur correcte.

Fracture des instruments d’obturation

• Bourre-poutine de Lentulo :
• Coronaire : retrait facile avec une lime H (25 ou 40) vissée entre les spires.
• Apicalement : complications graves ; retirer avec un autre bourre-poutine de Lentulo.

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Voici une sélection de livres:

• Odontologie conservatrice et endodontie odontologie prothètique de Kazutoyo Yasukawa (2014) Broché
• Concepts cliniques en odontologie conservatrice
• L’endodontie de A à Z: Traitement et retraitement
• Guide clinique d’odontologie
• Guide d’odontologie pédiatrique, 3e édition: La clinique par la preuve
• La photographie en odontologie: Des bases fondamentales à la clinique : objectifs, matériel et conseils pratique

Accidents au cours des traitements canalaire