Les traumatismes alvéolo-dentaires : données étiologiques épidémiologiques et classifications

Introduction :

1. Rappel anatomique
2. DONNEES Epidémiologie des traumatismes dentaires III-Données étiologiques des traumatismes dentaires
3. Classifications des traumatismes

A-Classification de R.G.Ellis et de K.W.Davey (1970) B-Classification de P.Vanek (1980)

C-Classification d’Andreasen recommandée par l’OMS utilisée V-Examen du patient traumatisé

1. L’anamnèse
2.  Examen clinique:

3 -l’Examen radiologique

VI-Formes cliniques des traumatismes

A-Traumatismes des tissus durs et des tissus pulpaires 1-les Fractures coronaires :

1. Fractures coronaires sans exposition pulpaire : 1-1-1 Fêlures :
   2. Fractures de l’émail :
   3. Fractures coronaires amélo-dentinaire:
2. Fractures coronaires intéressant le tissu pulpaire : 2-Fractures corono-radiculaires :
3. Fractures radiculaires :

B-Traumatismes des tissus osseux et parodontaux

-1-Concussion :

2. Subluxation :
3. Extrusion :
4. Luxation latérale 5-Extrusion

6. Expulsion
7.  Fractures de l’os alvéolaire :

C-Traumatisme de la gencive ou de la muqueuse buccale :

-1-Abrasion:

-2-Contusion :

-3-Lacération:

VII-Complications des traumatismes chez l’adulte 1- complications pulpaires :

1-1Nécrose pulpaire :

1-2- Dégénérescence calcique 1-3- la résorption interne

2. complications parodontales 2-1-Résorption de surface
   2. Résorption externe de type inflammatoire
   3. Ankylose ou résorption de remplacement l’ankylose VIII- Prise en charge des traumatismes dentaires
3. Fracture coronaires :

1-I-Fracture coronaire sans exposition pulpaires 1-1-1- Fêlure

2.  fractures de l’émail
3. Fractures coronaires amélo-dentinaire

1-2Fracture coronaire intéressant le tissu pulpaire 2-Fractures corono-radiculaires

3. Fractures radiculaires
4. Concussion et Subluxation 5-Extrusion

6-luxation latérale 7-Intrusion

8- l’expulsion

9.  la contention 
10. Recommandations de l’IADT2020

CONCLUSION

Introduction :

La traumatologie est très présente dans notre exercice quotidien et prend souvent la forme d’une urgence.

Les patients se présentent souvent dans un état de détresse d’où la nécessité de les rassurer et d’adopter la meilleure conduite à tenir.

La prise en charge immédiate des lésions traumatiques conditionne le pronostic de la dent à long terme et la pérennité de cette dernière sur l’arcade

1. Rappel anatomique

• La dent est composée de 3 tissus durs:

• l’émail
• la dentine
• le cément

Le parodonte est formé par:

• le cément
• Le desmodonte
• l’os alvéolaire,

• les cellules pulpaires sont à l’origine de la dentine,
• Le parodonte permet à la dent une certaine amplitude de mouvements au sein de l’alvéole.
• L’épithélium sulculaire et l’épithélium de jonction constituent une barrière vis-à-vis du milieu buccal
• L’espace biologique est d’environ 2mm
• Lors de son éruption dans la cavité buccale 2/3 de la longueur radiculaire sont édifiés et son extrémité apicale est immature

Les cellules de la gaine de Hertwig jouent un rôle important dans l’édification radiculaire qui se poursuit pendant 3 ans

2. DONNEES Epidémiologie des traumatismes dentaires

Dans le monde, 16 à 40% des enfants de 6 à 12 ans sont touchés par des traumatismes dentaires

Une proportion non négligeable des traumatismes dentaires est liée aux activités sportives, aux activités dans les écoles ou sur les terrains de jeux, aux accidents de la circulation ou aux actes de violence (OMS, 2003)

Fréquence

• Au moins 2 enfants sur 10, entre 8 et 11 ans
• Les garçons présentent 03 fois plus de risque de lésions que les filles
• Préférentiellement au maxillaire 9 fois sur 10
• Incisive centrale est particulièrement atteinte : 8 fois sur 10 .elle est impliquée dans plus de 85% des cas de traumatisme s adulte

3. Données étiologiques des traumatismes dentaires
4. Le sexe

Les garçons sont plus sujets aux traumatismes que les filles (sports, rixes etc.)

2. Facteurs de risque orthodontique
   • Béance labiale
   • Vestibulo-version des incisives maxillaires >30°
   • Un surplomb >6mm
   • Ventilation buccale
   • Une lèvre supérieure courte qui ne rempli pas son rôle de protection aggrave le risque une proalvéolie de plus de 4mm
3. Les sports à risque

Les sports sont tous à risque ainsi les traumatismes dento-maxillaire représentant 5à6% des accidents recensés toutes disciplines confondues .Ceci dit certains d’entre eux sont plus violents

Boxe	++++
Arts martiaux	++++
Rugby	++++
Hockey	++++
Hand-ball	+++
Bicyclette / VTT	+++
Skate board /Roller	+++
Football	++
Squash	++
Basket -ball	++
Ski/Snowboard	++
Gymnastique	++
Équitation	++
Volley –ball	+

D’après Droz et al .2002

4. Accidents en milieu hospitalier:
   • Intubation et Endoscopie trachéale

Chez les très jeunes enfants peuvent avoir des conséquences sur les germes de la dent permanente

5. Accidents neurologiques
   • maladies (maladie de Parkinson, épilepsie, infirmité motrice cérébrales)
   • Handicap
   • Coma
6. L’obésité
7. Emotivité et concentration les enfants stressés présentent plus de traumatismes 8-Violence et maltraitance
8. Classifications des traumatismes

A-Classification de R.G.Ellis et de K.W.Davey (1970)

Classe1: Fracture coronaire limitée à l’émail et éventuellement à une faible portion dentinaire

Classe2: fracture coronaire étendue à la dentine, sans exposition pulpaire

Classe3:fracture coronaire étendue à la dentine, avec exposition pulpaire

Classe4:nécrose pulpaire d’origine traumatique avec ou sans perte de tissus coronaire

Classe 5: luxation de la dent

Classe 6: fracture radiculaire avec ou sans perte de la portion coronaire

Classe7: Déplacement de la dent sans fracture

Classe8: fracture coronaire complète

B-Classification de P.Vanek (1980)

Classe I: absence apparente de perte de structure coronaire

Division1: Fêlure de l’émail n’atteignant pas la jonction amélo-dentinaire

Division2:Fêlure de l’émail associée à une mobilité dentaire

Division3:tests de sensibilité pulpaire initialement négatifs puis redevenant positif.

Apex immature

Division4: nécrose pulpaire, image radiologique d’apex mature avec absence de lésion péri-radiculaire

Classe II : Fracture coronaire simple: fracture coronaire sans exposition pulpaire

Division1: fracture coronaire de l’émail éventuellement associée à une exposition limitée de la dentine

Division2: fracture coronaire intéressant l’émail et la dentine

Classe III:  fracture coronaire compliquée: fracture coronaire avec exposition pulpaire

Division1: exposition pulpaire limitée, tests de sensibilité pulpaire positifs, apex immature

Division2: exposition pulpaire importante, tests de sensibilité pulpaires positifs, apex immature

Division3: Nécrose pulpaire, apex immature

Division4:Apex mature

Classe IV: fracture coronaire complète

Classe V: fracture coronoradiculaire oblique

Division1:lésion concernant les dents antérieures

Division 2: lésion concernant les dents postérieures, intéressant une cuspide linguale ou vestibulaire

Classe VI: Fracture radiculaire Division1: Apicale Division2:Médiane Division3:Coronaire

Classe VII: Luxations Division 1: Concussion Division 2:Subluxation Division 3:Intrusion Division 4:Extrusion Division 5: Luxation latérale

Classe VIII: Avulsion traumatique

C-Classification d’Andreasen recommandée par l’OMS utilisée actuellement

1. Lésions des tissus durs
   • Lésions dentaires : fractures

-Infraction amélaire (craquelure)

-Fracture -coronaire non compliquée (sans exposition pulpaire)

-Fracture coronaire compliquée (avec exposition pulpaire)

-Fracture coronoradiculaire (non compliquée ou compliquée)

-Fracture radiculaire intra alvéolaire

• lésions parodontales : luxations

-Concussion

-Subluxation

-luxation extrusive

-Luxation latéral

– luxation Intrusive

-Expulsion

• Lésions osseuses : fracture

-Fracture comminutive de l’alvéole

-Fracture d’une paroi alvéolaire

-Fracture du procès alvéolaire

-Fracture des maxillaires

2. Lésions des tissus mous :
   • Abrasion
   • Contusion
   • Lacération

-Lésions de la face

-Lésions des lèvres

-Lésions des muqueuses buccales

-Lésions des freins labiaux

-Lésions de la langue

5. Examen du patient traumatisé

1. L’anamnèse

Question 1 : Comment est survenu le traumatisme? Question 2 : Où s’est produit le choc ?

Question 3 : Quand le traumatisme a-t-il eu lieu ?

2.  Examen clinique:

Dans le cadre de l’urgence le premier objectif est de déterminer si l’enfant doit être vu par une autre structure que le cabinet dentaire (hôpital ou autre).

Signes cliniques	Risques associés
Perte de conscience puis retour à l’état vigile puis sombre lentement	Fracture temporale avec hématome sous dural
Maux de tête et vomissement	Traumatisme crânien
Epistaxis prolongé (saignement nasal)	Fracture du nez
Saignement auriculaire	Traumatisme crâniens
Plaies cutanéo-muqueuses profondes souillées	Atteinte des structures sous jacentes et infection
Saignement en nappe	Atteinte veineuse
Saignement en jet (urgence+++)	Atteinte artérielle

A-Examen exobuccal:

• Inspecter les plaies de la face, des lèvres et du menton, à fin de déterminer la nécessité ou non de points de sutures
• Palper les rebords osseux et ATM à la recherche d’éventuelles fractures.

#Points à évaluer avant l’examen dentaire.

• Recherche d’un éventuel corps étranger surtout au niveau de la lèvre ou de la langue.

Le fragment dentaire dans ce cas n’a pu être récupéré lors du traumatisme

B-Examen endobuccal:

L’Examen des tissus mous: à la recherche de dilacération, hématome, perte de substance

 Examen de l’occlusion: à la recherche de sa perturbation (inversion de l’articulé, déviation de l’ouverture buccale)

Examen des tissus durs: à la recherche de perte de substance (fêlures, fractures coronaires avec ou sans atteinte des pulpes), changement de teinte de la dent), mobilité dentaires

Examen des dents traumatisées : Trois tests sont effectués:

• Mobilité
• Percussion
• Tests de sensibilités thermiques 1- Mobilité : 

• En direction axiale: indique une section apicale de la vascularisation pulpaire.
• En direction horizontale:
  • une fracture alvéolaire (si la mobilité horizontale d’une dent entraîne la mobilité des dents adjacentes)
  • une fracture radiculaire {le degré de mobilité renseigne sur la situation de la fracture radiculaire)

2. Percussion

Elle permet d’évaluer la sensibilité et le son.

-Une sensibilité à la percussion axiale révèle une atteinte du ligament parodontal, et/ou du réseau vasculaire pulpaire.

– Un son métallique lors de la percussion horizontale indique une intrusion ou une luxation latérale. Ce signe clinique, réévalué lors des séances de rappel, permet de faire un diagnostic d’ankylose.

-Un son sourd diagnostique une Subluxation ou une extrusion.

3. Evaluation de la sensibilité thermique

• Lorsque les tests de sensibilité sont effectués immédiatement après le traumatisme, une réponse négative peut être enregistrée.

Celle-ci ne doit pas entraîner une décision d’intervention endodontique immédiate.

En effet, certaines dents peuvent répondre positivement plusieurs mois après le traumatisme.

• Une telle « fausse » réponse est due à la sidération du paquet vasculo-nerveux.

Dans les cas de luxation, la dent peut répondre positivement parfois un an seulement après le traumatisme.

Les dents immatures ne répondent pas de manière constante aux tests de sensibilité en raison de la mise en place tardive du réseau sensoriel.

3 -l’Examen radiologique :

Plusieurs incidences seront nécessaires :-

La radio extra buccale :

• panoramique dentaire
• radio du massif facial (cas de trauma sévère)
• Petite radio latérale (lèvres, joues, langue)

Les radio intra buccales : plusieurs angulations sont recommandées :

• orthocentrée
• occlusale
• Excentrée (mésiale ou distale)

6. Formes cliniques des traumatismes

A-Traumatismes des tissus durs et des tissus pulpaires 1-les Fractures coronaires :

1. Fractures coronaires sans exposition pulpaire : 1-1-1 Fêlures :

C’est Une fracture incomplète de l’émail sans perte de substance amélaires.

Diagnostic :

Mises en évidence par transillumination, le rayon lumineux est dirigé perpendiculairement à l’axe de la dent, sur la muqueuse vestibulaire, au niveau de la gencive attachée. Ces fêlures sont souvent associées à d’autres traumatismes (notamment luxation), qu’il est nécessaire de rechercher.

Signes cliniques :

Ils peuvent être inexistants. Parfois, le patient se plaint d’une légère sensibilité au froid.

2. Fractures de l’émail :

Diagnostic:

La perte de l’émail est située le plus souvent au niveau de l’angle mésial ou distal, de la dent traumatisée.

Bien que la perte de structure soit peu étendue ces traumatismes ne doivent cependant pas être minimisés, car ils Peuvent être associés à un traumatisme des tissus de soutien.

Signes cliniques :

• Test au froid positif.
• Test à la percussion légèrement douloureux.

3. Fractures coronaires amélo-dentinaires:

Ce sont les traumatismes les plus fréquents des incisives permanentes ; ils concernent surtout l’angle mésial.

Diagnostic:

On observe une perte de substance plus ou moins étendue. Ces fractures atteignent en général 1 ou 2 dents. Elles peuvent être associées à une atteinte du ligament parodontal (Subluxation ou extrusion).

Signes cliniques:

Ils se manifestent par:

• une hyperesthésie dentinaire (douleur aux changements de température, aux acides, aux sucres) ;
• une douleur à la mastication.

Signes radiologiques:

L’examen radiologique permet d’objectiver :

• le stade d’édification radiculaire ;
• le volume de la pulpe ;

-les rapports entre la pulpe et la fracture.

2. Fractures coronaires intéressant le tissu pulpaire :

Ces traumatismes entraînent différents degrés d’exposition pulpaire. La décision du traitement dépend :

• Du stade d’évolution radiculaire
• De la taille de l’exposition
• du laps de temps écoulé entre le moment du traumatisme et la venue au cabinet

2. Fractures corono-radiculaires :

Tous les tissus dentaires sont concernés :

Émail, dentine, cément et le plus souvent la pulpe. On peut les classer en deux catégories selon l’implication du tissu pulpaire.

• Fractures coronoradiculaire simples sans atteintes du tissu pulpaire:

Rares, elles ne représentent que 1 % des fractures corono-radiculaires.

• Fractures coronoradiculaires compliquées: où le tissu pulpaire est concerné.

Diagnostic clinique :

• Le plus souvent le trait de fracture est oblique, allant du bord incisif (face vestibulaire) au bord cervical (face palatine ou linguale).
• La symptomatologie clinique est peu importante. En effet, seule la mastication mobilise les morceaux : la douleur n’est pas spontanée mais fonctionnelle.
• L’exposition pulpaire est inconstante.

Examen radiologique:

• Son interprétation est très difficile. En effet, dans la zone palatine, les fragments sont très proches et le trait de fracture est perpendiculaire au rayon central donc moins visible.
• Il est préférable d’utiliser plusieurs incidences et notamment des clichés décentrés mésialement et distalement(angulations mésiale et distale de 20° par rapport au premier cliché centré sur la dent).

4-Fractures radiculaires :

• Dents matures++++++
• les dents immatures, en raison de la laxité parodontale. présentent plus d’accidents de type luxation ou expulsion.
• La fracture radiculaire résulte le plus souvent d’un choc horizontal.

Diagnostic clinique :

• La dent peut paraître soit en position normale, extrusée ou déplacée.
• Ces fractures peuvent être associées à des traumatismes alvéolaires, à des fractures coronaires et/ou a une atteinte des tissus mous.
• Le degré de mobilité dépend :

-de la sévérité du traumatisme ;

-de la localisation du trait de fracture.

• Le trait de fracture peut se situer, au tiers coronaire, au tiers moyen, au tiers apical.

-Si le trait de fracture est situé au tiers coronaire, la mobilité est importante.

-Si le trait de fracture est situé au tiers apical, la dent présente peu ou pas de mobilité.

La fracture radiculaire est, dans ce cas, souvent une découverte de l’examen radiographique.

-Le test de vitalité pulpaire peut être positif ou négatif.

-Le test à la percussion peut donner un son métallique marquant la luxation latérale du fragment coronaire.

-Une décoloration de la couronne peut exister (teinte rosée), due à l’hémorragie. Toutefois, ce signe peut également être réversible.

Examen radiographique:

Il requiert plusieurs clichés :

-un cliché occlusal objectivant les fractures obliques du tiers apical ;

– un cliché rétro-alvéolaire permettant d’observer les fractures plus coronaires.

Les traits de fracture des tiers apical et moyen ont une ligne plus oblique alors que le trait de fracture du tiers coronaire est le plus souvent horizontal.

B-Traumatismes des tissus osseux et parodontaux

-1-Concussion :

• C’est l’ébranlement de l’organe dentaire
• choc frontal.
• Les dommages créés au ligament parodontal et au tissu pulpaire sont bénins.

Diagnostic : Examen clinique :

• aucune mobilité et aucun déplacement anormal par rapport aux dents controlatérales
• .Une petite hémorragie et un léger œdème pouvant exister dans le parodonte,
• le test à la percussion peut provoquer une légère sensibilité et la mastication être légèrement douloureuse.
• Les tests pulpaires sont positifs car le système neurovasculaire du tissu pulpaire est intact.

Examen radiographique :

Aucune anomalie radiographique n’est révélée

2-Subluxation :

• L’impact du choc est plus fort que dans la concussion.
• Certaines fibres desmodontales peuvent alors être rompues.
• Il existe un œdème et une hémorragie dans le ligament parodontal.

Diagnostic:

Examen clinique :

• Mobilité anormale dans le sens vestibulo-lingual par rapport aux dents controlatérales.
• Un petit saignement est visible au niveau du sulcus gingival.
• Le test à la percussion émet un son plutôt sourd et peut être douloureux. Le patient se plaint d’avoir une dent plus longue et une gène à la mastication.
• Les tests de vitalité pulpaire sont positifs.

Examen radiographique

• Il est peu explicite et ne montre pas de déplacement de la dent dans son alvéole.

3. Extrusion :

Un choc oblique déplace la dent partiellement hors de son alvéole. L’apex est forcé, généralement vers la paroi alvéolaire vestibulaire.

Diagnostic :

Examen clinique

• La couronne de la dent est généralement intacte mais déplacée hors de son alvéole, le plus souvent en position linguale.
• Elle n’est retenue que par les fibres desmodontales palatines,
• La dent paraît plus longue que les controlatérales.
• Elle présente une grande mobilité .Cette mobilité peut être atténuée si le traumatisme a eu lieu plusieurs jours auparavant.
• La racine est intacte, mais peut être plus ou moins exposée.
• Le test à la percussion déclenche une légère douleur et un son sourd.

• Les tests pulpaires immédiats sont le plus souvent négatifs.
• Il existe toujours un saignement au niveau du ligament parodontal.

Examen radiographique :

• Il nécessite la prise d’un cliché occlusal et de deux clichés rétro-alvéolaires.
• On objective un épaississement plus ou moins important de l’espace desmodontal dans la région apicale prouvant le déplacement de la dent.

2-4-Luxation latérale :

Diagnostic:

Examen clinique:

• La dent apparaît déplacée latéralement et fermement bloquée dans sa nouvelle position.
• La couronne dentaire est souvent forcée en position linguale ou palatine et l’occlusion peut être perturbée.
• Il existe le plus souvent, une fracture alvéolaire cliniquement évidente.
• Le test à la percussion donne souvent un son métallique et est parfois douloureux.
• Les testes de vitalité pulpaire sont le plus souvent négatifs.
• La mobilité peut être normale ou accentuée.

Examen radiographique

Il faut pratiquer la combinaison de plusieurs clichés.

• Les clichés rétro-alvéolaires renseignent sur le volume pulpaire et le stade d’évolution radiculaire.
• L’incidence occlusale donne des renseignements importants sur le déplacement.
• Enfin, le cliché latéral permet d’observer une éventuelle fracture de la lame osseuse vestibulaire.

4. Intrusion :

• C’est la forme la plus sévère des déplacements dentaires.
• Le choc, le plus souvent axial, force la dent dans son alvéole, entraînant généralement sa perforation.
• Le système neurovasculaire de la dent subit des dommages considérables qui peuvent provoquer une nécrose pulpaire génératrice d’une résorption inflammatoire

Diagnostic :

Examen clinique :

• Il existe une différence de hauteur entre le bord libre de la dent traumatisée et la controlatérale
• Dans certains cas, notamment pour les dents permanentes immatures, la couronne peut totalement disparaître.
• La mobilité est le plus souvent normale. Parfois la dent semble bloquée dans son alvéole.
• Le test à la percussion est douloureux : la dent étant bloquée dans son alvéole donne un son métallique.
• Les tests de vitalité pulpaires sont le plus souvent négatifs

Examen radiographique :

Il consiste en la prise de trois clichés :

– le cliché occlusal et deux clichés rétro-alvéolaires.

5. Expulsion :

• Selon les études statistiques, ces traumatismes concernent 8,7 à 30,2 % de l’ensemble des accidents dentaires.
• L’expulsion est beaucoup plus fréquente sur les dents permanentes immatures. En effet, leurs racines plus courtes et la laxité ligamentaire plus élevée entraînent l’expulsion de la dent même si le choc n’a pas été très violent.

Diagnostic:

Examen clinique :

• Si la dent est retrouvée, il faut vérifier l’intégralité de la racine (possibilité d’une fracture radiculaire du tiers apical. le fragment restant dans l’alvéole).
• Si la dent n’a pas été retrouvée, un examen radiographique s’impose pour faire le diagnostic différentiel avec une intrusion totale
• Examen radiographique :
• Il consiste en un cliché occlusal et deux clichés rétro-alvéolaires.
• Il peut révéler ou non l’existence d’une fracture alvéolaire associée.

2-6- Fractures de l’os alvéolaire :

• Les fractures de l’os prédominent dans la région antérieure et résultent d’un choc violent affectant plusieurs dents.
• Les traumatismes dentaires souvent associés sont la luxation latérale, et/ou l’expulsion, et plus rarement, les fractures radiculaires

Diagnostic :

• Déplacement des dents et du fragment osseux.

• Existence d’un hématome.
• Mobilité importante.
• Le test à la percussion émet un son sourd.

Examen radiographique:

La ligne de fracture peut se situer à différents niveaux du rebord marginal à l’apex des dents

C-Traumatisme de la gencive ou de la muqueuse buccale :

-1-Abrasion: coupure superficielle de la muqueuse

-2-Contusion : meurtrissure généralement produite par un objet contendant et ne provoquant pas de lésions de la muqueuse mais un hématome

-3-Lacération: plaie de la muqueuse plus au moins profonde résultant d’un objet tranchant

7. Complications des traumatismes chez l’adulte 1- complications pulpaires :

1-1Nécrose pulpaire :

Devant un traumatisme de forte intensité le système vasculaire apical est sévèrement atteint le tissu pulpaire présente une ischémie et une hémorragie conduisant a la nécrose

2. Dégénérescence calcique

Considérée comme un dépôt anarchique de dentine dans les tissus pulpaires conduisant à long terme à une oblitération totale de la chambre pulpaire

3. la résorption interne

Le facteur causal semble être une inflammation pulpaire chronique irréversible

2. complications parodontales 2-1-Résorption de surface :

Les déplacements provoquent des lésions du ligament parodontal dont les principales conséquences sont les résorptions radiculaires ; ce sont des résorptions lacunaires se situant sur la surface radiculaire et limitées au cément

2. Résorption externe de type inflammatoire

Ce mode de résorption est caractérisé histologiquement par la présence des aires lobulaires de résorption de dentine et de cément associées à des modifications importantes du tissu parodontal environnant

3. Ankylose ou résorption de remplacement l’ankylose

Représente la fusion entre la racine dentaire et l’os alvéolaire par disparition de l’espace desmodontal le phénomène n’est pas évolutif

La résorption de remplacement est évolutive la dent est intégrée dans le processus de remodelage osseux résorbée graduellement et remplacée par du tissus osseux alvéolaire

8.  Prise en charge des traumatismes dentaires 1-Fracture coronaires
9. Fracture coronaire sans exposition pulpaires 1-1-1- Fêlure
   • La thérapeutique consiste en l’abstention ou la pose d’un sealent au niveau du trait de fracture pour éviter que des colorants externes provoquent une dyschromie
   • Surveillance de la vitalité pulpaire tous les mois pendant 6 à 8 semaines

Le pronostic : il est excellent, ce traumatisme n’entrainant pas de conséquences pulpaires graves

2.  fractures de l’émail
   • Lorsque la perte de l’émail est minime, la thérapeutique

Consiste en un polissage ou une coronoplastie des bords de l’émail suivi d’une fluoration ou de l’application d’un sealent

• La surveillance de la vitalité pulpaire se fera un mois plus tard puis à 3 mois puis tous les 6mois

Pronostic : excellent

3. Fractures coronaires amélo-dentinaire
   • Traitement immédiat d’urgence

Il a pour but d’éviter les dommages secondaires au tissu pulpaire (chocs thermiques, invasion bactérienne)

La restauration temporaire peut être : un bandeau de composite collé ou un verre ionomère photopolymérisant

• Traitement définitif

Il vise les objectifs suivants :

• Sceller hermétiquement les tubuli dentaires exposées
• Restaurer l’esthétique et la fonction
• Ne pas nuire au tissu pulpaire

Deux options thérapeutiques s’offrent au praticien :

• Collage du fragment ou restauration au composite

Pronostic : le risque de nécrose pulpaire varie de 1à 6% et dépend de plusieurs facteurs :

• Les traumatismes parodontaux associés
• Le stade de développement radiculaire
• La proximité du trait de fracture et du tissu pulpaire
• Le traitement effectué (si aucun traitement n’a été effectué on observe 54% de nécrose tandis que la protection dentinaire fait chuter à 8% cet effet secondaire)

1-2Fracture coronaire intéressant le tissu pulpaire

La décision du traitement dépend :

• du stade d’évolution radiculaire
• de la taille de l’exposition
• du laps de temps écoule entre le moment du traumatisme et la venue au cabinet.

Dents matures

• Si l’exposition est minime et récente on peut envisager de réaliser un coiffage direct ou Pulpotomie partielle

Toutefois, le pronostic est peu favorable et cette technique doit être considérée comme étant un traitement d’urgence.

• Si l’exposition pulpaire est plus étendue et plus ancienne, ou dans le cas ou un ancrage canalaire est nécessaire à la reconstitution, le traitement endodontique conventionnel à la gutta-percha est la technique de choix.

Dents immatures

L’objectif majeur dans le cas d’une dent immature est la conservation de la vitalité pulpaire et ce a fin de permettre l’édification radiculaire ou « apexogenèse » dans des conditions physiologiques

Différentes techniques sont possibles, toutes conditionnées par :

• la taille de l’exposition pulpaire ;
• le laps de temps écoulé entre le moment du traumatisme et la consultation. Les techniques d’apexogenèse sont :

• le coiffage direct
• la pulpotomie partielle,
• la pulpotomie cervicale.
• lorsque la pulpe n’est plus vivante. L’objectif alors doit être d’induire la fermeture de la racine par formation d’une barrière apicale et ce, afin de permettre, plus tard, une obturation canalaire conventionnelle.
• Ce sont les techniques dites ≪ d’apexification ≫

2. Fractures corono-radiculaires
   1. Fracture corono radiculaire simple A-Trait de fracture superficiel:

• le but du traitement est de conserver la vitalité pulpaire de la dent et de préserver la santé parodontale marginale:

• Retirer le fragment
• Polissage de la dent
• Motivation à l’hygiène + bain de bouche a la chlorhexidine
• Une semaine après la dent peut être restaurée à l’aide d’un composite ou par collage du fragment

B- Trait de fracture plus profond

• l’objectif du traitement est d’obtenir une limite supra gingivale

• Le trait de fracture est dégagé par gingivoplastie et / ou ostéotomie
• Polissage de la surface dentinaire
• Une protection de la surface dentinaire peut être réalisée (verre ionomère)
• Deux à trois semaine plus tard, la cicatrisation gingivale est obtenue la dent est restaurée à l’aide des techniques de collages

2. Fracture coronoradiculaire compliquée :

Il faut traiter individuellement le problème pulpaire, le problème parodontal et réaliser dans les meilleurs conditions possibles une restauration prothétique

• Phase endodontique :

• Dents matures : effectuer le traitement endodontique.
• Dents immatures : les thérapeutiques pulpaires Adéquates sont réalisées (coiffage direct, pulpotomie Partielle ou cervicale, pulpectomie partielle)
• Phase orthodontique :

• Mise en œuvre d’une traction orthodontique qui doit s’effectuer pendant 4 à 6 semaines
• Contention pendant 2 a 3 mois.
• Restauration à l’aide de composite ou d’une prothèse.

3. Fractures radiculaires

Les deux facteurs essentiels sont les degrés de maturation de l’apex et la situation plus au moins coronaire du trait de fracture

• Trait de fracture du tiers apical

• C’est la situation la plus favorable car dans la majorité des cas on observe ni mobilité ni déplacement des fragments
• L’abstention et la surveillance sont de règle
• ​

• Trait de fracture du tiers moyen

Le traitement consiste:

• la réduction du trait de fracture, le réalignement des deux fragments objectivés radiologiquement
• la pose d’une contention
• La contention est laissée en place pendant 03mois
• Trait de fracture du tiers coronaire

• Si le trait de fracture est supra alvéolaire, le fragment apical peut, en fonction de sa longueur être extrusé orthodontiquement, une prothèse est ensuite réalisée après traitement endodontique et inlay core
• Si le pronostic est défavorable l’extraction est l’alternative implantaire sont envisagées
• En cas de non communication avec le milieu buccal et si le déplacement est de peu d’intensité, l’abstention et la surveillance sont recommandée surtout si la dent est immature

SUIVI

• Les tests de vitalité pulpaire sont effectués à 3 semaines, 6 semaines et 2 mois, 06 mois puis tous les 06mois pendant 5ans.
• Si les tests sont positifs, la contention peut être retirée au bout de 3 à 6 mois
• En cas de nécrose du fragment coronaire le traitement endodontique de celui-ci est effectué

PRONOSTIC

Deux facteurs influent sur le pronostic :

1. Le stade de développement radiculaire.

Dans les cas de traumatisme sur des dents a apex ouvert, on observe peu de nécrose du tissu pulpaire et généralement la guérison du trait de fracture s’effectue par l’apparition de tissu dure entre les deux fragments.

La persistance de la vitalité pulpaire peut s’expliquer par la revascularisation de la pulpe a partir du desmodon te

2. Le déplacement du fragment coronaire et la réponse du tissu pulpaire qui en résulte.

Apres le traumatisme, le tissu pulpaire du fragment

Coronaire peut soit rester vivant, soit se revasculariser, soit se nécroser.

4. Concussion et Subluxation

• Concussion

• il peut aller de l’abstention à l’ajustage de l’occlusion, si celle-ci est traumatisante.
• Prescription éventuelle d’une alimentation molle pendant 1 à 2 semaines

Suivi

La vitalité pulpaire est contrôlée pendant 1 à 2 mois.

Pronostic

Il est en généralement excellent.

• Subluxation

• Il consiste à ajuster l’occlusion si celle-ci est traumatisante.
• Prescription d’une alimentation molle.
• La contention n’est pas toujours nécessaire, sauf Pour le confort du patient. Elle ne durera pas plus De 1 a 2 semaines,

Suivi

Surveillance de la vitalité pulpaire pendant 6 mois.

Pronostic

Il est bon.

5. Extrusion

Le facteur essentiel de la guérison du traumatisme d’extrusion dépend du repositionnement optimal et atraumatique de la dent l

• On repositionne la dent dans son alvéole au moyen d’une pression digitale douce
• La contention maintient la dent dans sa position physiologique
• La contention est conservée pendant 02 à 03 semaines

SUIVI

• La surveillance de la vitalité pulpaire est nécessaire ainsi que la prise de radiographies et ce, afin d’objectiver l’apparition ou non des résorptions radiculaires.
• La surveillance aura lieu à 3 semaines, 2 mois, 6 mois, puis tous les 6 mois pendant 4 ans.

PRONOSTIC

• Il dépend de deux facteurs principaux : le repositionnement
• et le stade d‘évolution radiculaire.

6. luxation latérale

• Il consiste avant tout dans le repositionnement de la dent dans sa position alvéolaire initiale.

Le repositionnement peut s’effectuer selon deux techniques :

• Le repositionnement digital
• Le repositionnement à l’aide d’un davier

• une contention est nécessaire et maintenue pendant 03 à 04 semaines
• Le repositionnement orthodontique est préconisé lorsque le patient consulte après 48heures

SUIVI

• Une semaine, un mois, tous les trois mois pendant un an. Le patient doit être suivi sur une période d’au moins cinq ans.

PRONOSTIC

• Ce traumatisme entraine un grand pourcentage de nécroses pulpaires et plus spécialement pour les dents à apex ferme, et dans les cas de déplacement Supérieur à 2 mm. Cette nécrose pulpaire est souvent associée à des résorptions radiculaires de type inflammatoire.

7. Intrusion

• Il dépend essentiellement du stade de développement radiculaire

Dents immatures

• On observe généralement une ré-éruption spontanée qui peut demander plusieurs semaines.
• La vitalité pulpaire doit être contrôlée à 3 semaines,

6 semaines, 2 mois, 6 mois puis tous les 6 mois pendant au moins 5 ans.

• Un examen radiographique doit être effectue lors de ces contrôles.

• Traitement orthodontique

Si la dent ne fait pas sa ré-éruption spontanée dans les quatre semaines, l’extrusion doit être entreprise avec des forces orthodontique légères

Dents matures

• Si le déplacement est minime (inferieur au tiers de la couronne dentaire), la reéruption naturelle peut se faire.
• La vitalité pulpaire est surveillée et en cas de mortification, le traitement endodontique est effectue.
• Si le déplacement est important, la ré-éruption physiologique est aléatoire. Le repositionnement de la dent peut se faire par des moyens chirurgicaux (davier

+contention pendant 04 à 8semaines) ou orthodontique, avant qu’une ankylose ne

s’installe.

SUIVI

Les dents sont contrôlées à 3 semaines, 6 semaines, 2 mois, 6 mois puis tous les 6 mois pendant5 ans.

PRONOSTIC

Après 5 ans, on observe un taux élevé de nécroses pulpaires (100 % pour les dents matures et 50 % pour les dents immatures) et de résorptions (70 % pour les dents matures et 58 % pour les dents immatures).

8.  l’expulsion

Le succès du traitement dépend de la survie des cellules desmodontales permettant le réattachement du ligament parodontal.

• Première phase : traitement d’urgence

• la dent est placée dans un milieu adéquat
• Si elle est souillée, la nettoyer avec une compresse stérile imbibée avec cette même solution en la tenant par la couronne et non par la racine afin de ne pas endommager les cellules de la surface radiculaire.
• Examiner l’alvéole. En cas de fracture alvéolaire ; il est nécessaire de repositionner la paroi osseuse alvéolaire
• Rincer l’alvéole délicatement avec du sérum physiologique afin de retirer le caillot.
• Temps extra alvéolaire inférieur à 60 mn

Apex mature : la dent est repositionnée doucement dans l’alvéole

• Le temps extra-alvéolaire inférieur à 60 mn Apex immature :
• La réparation parodontale et la vascularisation son t possibles, l’immersion de la dent dans une solution de doxycycline (1mg dilué dans 20ml de sérum physiologique augmente significativement le taux de revascularisation

• la réimplantation s’effectue comme pour la dent mature

• Le temps extra alvéolaire supérieure à 60 mn dents matures ou immatures les cellules des ligaments sont endommagées il n’ya pas d’urgence de réimplanter
• le traitement endodontique peut se faire en extra oral
• La thérapeutique vise à augmenter la résistance radiculaire aux phénomènes de résorption, la racine est délicatement débarrassée des cellules nécrosées, immergées pendant 20 mn dans une solution de fluorures de sodium à 2,4%(pH 5,5)
• la dent est rincée pendant 2mn avec du sérum physiologique et réimplantée
• Une contention souple est placée pendant 1 à 2 semaines de 6 à 8 semaines lors de fracture alvéolaire
• Motivation a l’hygiène
• Bain de bouche a la chlorhexidine pendant 7 à 10 Jours
• Antibiotique + antalgique
• Alimentation ferme afin de stimuler le ligament parodontal

Deuxième phase: phase endodontique Dent mature

• Une semaine plus tard, le patient est revu et le tissu pulpaire est extirpe. La nécrose pulpaire peut ainsi être anticipée et les produits de dégradation pulpaire, générateurs de résorption inflammatoire, éliminés.
• Le parage canalaire s’effectue avec de l’hypochlorite a 2,5 % et
• une obturation canalaire intermédiaire avec de l’hydroxyde de calcium est réalisée.
• Le traitement endodontique définitif à la gutta percha peut être réalisé 12 mois,

Dent immature

• On peut espérer une revascularisation et un ré innervation du tissu pulpaire. . Cependant des signes cliniques évidents de reprise de la vitalité ne pourront apparaitre que deux mois plus tard. Le traitement endodontique au moyen de l’hydroxyde de calcium n’est instaure qu’en cas d’apparition, d’une pathologie a la radiographie (résorptions ou lésion apicale).

Suivi

A 1 semaine, 3 semaines, 6 semaines :

• tests de vitalité ;
• test à la percussion : un son métallique suggère une ankylose ;- une mobilité diminuée suggère également une ankylose et ce des la 3e semaine ;

-cliches retro-alvéolaires pour rechercher une ankylose (8e semaine) ou une résorption de type inflammatoire. A 2 mois, 6 mois, puis tous les ans.

9.  la contention :

L’objectif de la contention est de favoriser la réparation pulpaire et parodontale , en maintenant les dents traumatisées dans leur position physiologique

La contention doit respecter plusieurs principes :

• Être réalisable immédiatement, sans étape de laboratoire
• Être atromatique pendant sa pose et sa dépose
• Maintenir la dent dans sa position physiologique originelle
• Permettre une fixation adéquate pendant toute la période d’immobilisation
• Ne pas endommager le tissu parodontal et permettre une hygiène correcte
• Ne pas créer d’interférences occlusales
• Permettre la mise en œuvre d’une thérapeutique endodontique nécessaire
• Être esthétiquement acceptable

Dans les années 70 on appliquait aux traumatismes dentaires ,les mêmes principes de contention qu’aux fractures osseuses , beaucoup de ces types de contention sont obsolètes , non seulement à cause des difficultés de leur réalisation et ou de leur dépose ,mais également à cause des dommages qu’elles créent aux tissus de soutien (os et parodonte )

• Les ligatures ‘en huit’ ou en « en échelle’’ créent des traumatismes parodontaux par impossibilité de conserver une hygiène adéquate
• Les plaques métalliques ligaturés sont trop rigides et peuvent entrainer l’inflammation des tissus pulpaires et parodontaux ayant pour conséquence des résorptions radiculaires internes et ou externes
• De plus ne permettant pas stimulation du ligament parodontal
• Elles augmentent les risques d’ankylose
• Protocole opératoire :

• Nettoyage soigneux de toutes les dents pour supprimer les pigments sanguins , tout en maintenant ces dernières en cas de trop grande mobilité
• Isolation du champ par des rouleaux de cotons salivaires et aspiration chirurgicale .En cas de saignement gingival trop abondant réaliser une compression
• Adhésion sois après mordançage puis pose d’un adhésif automordançant qui a pour intérêt de diminuer le nombre de phase
• Réalisation de la contention avec un fil orthodontique (0,3 A 0,4)
• Le fil est ajusté a la forme de l’arcade puis est collé en tout premier lieu sur tes dents indemnes les plus distales avec un composite fluide
• les dernières incluses dans la contention , en prenant grand soin de verifier leur position par un cliché radiographique
• Polissage soigneux a fin d’éviter l’accumulation de la plaque dentaire

Recommandation au patient :

• Hygiène parfaite
• bain de bouche de Chlorhexidine

La dépose de la contention

• La dépose de la contention se fait très facilement a l’aide d’une fraise diamantée montée sur turbine et sous spray
• Une fois le fil exposé, il est retiré
• Le polissage des faces vestibulaires peut s’effectuer soit le jour même de son retrait, soit plus tardivement si le ligament parodontal n’a pas recouvré toute son intégrité

Durée de la contention dans les traumatismes dentaires

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