Les traumatismes alvéolo-dentaires : données étiologiques épidémiologiques et classifications

Les traumatismes alvéolo-dentaires : données étiologiques épidémiologiques et classifications

Introduction

La traumatologie est très présente dans notre exercice quotidien et prend souvent la forme d’une urgence. Les patients se présentent souvent dans un état de détresse, d’où la nécessité de les rassurer et d’adopter la meilleure conduite à tenir. La prise en charge immédiate des lésions traumatiques conditionne le pronostic de la dent à long terme et la pérennité de cette dernière sur l’arcade.

Rappel anatomique

La dent est composée de trois tissus durs :

L’émail
La dentine
Le cément

Le parodonte est formé par :

Le cément
Le desmodonte
L’os alvéolaire

Les cellules pulpaires sont à l’origine de la dentine. Le parodonte permet à la dent une certaine amplitude de mouvements au sein de l’alvéole. L’épithélium sulculaire et l’épithélium de jonction constituent une barrière vis-à-vis du milieu buccal. L’espace biologique est d’environ 2 mm. Lors de son éruption dans la cavité buccale, 2/3 de la longueur radiculaire sont édifiés et son extrémité apicale est immature. Les cellules de la gaine de Hertwig jouent un rôle important dans l’édification radiculaire, qui se poursuit pendant 3 ans.

Données épidémiologiques des traumatismes dentaires

Dans le monde, 16 à 40 % des enfants de 6 à 12 ans sont touchés par des traumatismes dentaires. Une proportion non négligeable des traumatismes dentaires est liée aux activités sportives, aux activités dans les écoles ou sur les terrains de jeux, aux accidents de la circulation ou aux actes de violence (OMS, 2003).

Fréquence

Au moins 2 enfants sur 10, entre 8 et 11 ans.
Les garçons présentent 3 fois plus de risque de lésions que les filles.
Préférentiellement au maxillaire 9 fois sur 10.
L’incisive centrale est particulièrement atteinte : 8 fois sur 10, elle est impliquée dans plus de 85 % des cas de traumatismes chez l’adulte.

Données étiologiques des traumatismes dentaires

Le sexe

Les garçons sont plus sujets aux traumatismes que les filles (sports, rixes, etc.).

Facteurs de risque orthodontique

Béance labiale
Vestibulo-version des incisives maxillaires > 30°
Un surplomb > 6 mm
Ventilation buccale
Une lèvre supérieure courte qui ne remplit pas son rôle de protection aggrave le risque.
Une proalvéolie de plus de 4 mm

Les sports à risque

Les sports sont tous à risque, les traumatismes dento-maxillaires représentant 5 à 6 % des accidents recensés toutes disciplines confondues. Certains sports sont plus violents :

Sport	Niveau de risque
Boxe	++++
Arts martiaux	++++
Rugby	++++
Hockey	++++
Hand-ball	+++
Bicyclette / VTT	+++
Skateboard / Roller	+++
Football	++
Squash	++
Basketball	++
Ski / Snowboard	++
Gymnastique	++
Équitation	++
Volley-ball	+

D’après Droz et al., 2002

Accidents en milieu hospitalier

Intubation et endoscopie trachéale
Chez les très jeunes enfants, peuvent avoir des conséquences sur les germes de la dent permanente.

Accidents neurologiques

Maladies (maladie de Parkinson, épilepsie, infirmité motrice cérébrale)
Handicap
Coma

Autres facteurs

L’obésité
Émotivité et concentration : les enfants stressés présentent plus de traumatismes
Violence et maltraitance

Classifications des traumatismes

Classification de R.G.Ellis et de K.W.Davey (1970)

Classe 1 : Fracture coronaire limitée à l’émail et éventuellement à une faible portion dentinaire.
Classe 2 : Fracture coronaire étendue à la dentine, sans exposition pulpaire.
Classe 3 : Fracture coronaire étendue à la dentine, avec exposition pulpaire.
Classe 4 : Nécrose pulpaire d’origine traumatique avec ou sans perte de tissus coronaire.
Classe 5 : Luxation de la dent.
Classe 6 : Fracture radiculaire avec ou sans perte de la portion coronaire.
Classe 7 : Déplacement de la dent sans fracture.
Classe 8 : Fracture coronaire complète.

Classification de P.Vanek (1980)

Classe I : Absence apparente de perte de structure coronaire

Division 1 : Fêlure de l’émail n’atteignant pas la jonction amélo-dentinaire.
Division 2 : Fêlure de l’émail associée à une mobilité dentaire.
Division 3 : Tests de sensibilité pulpaire initialement négatifs puis redevenant positifs. Apex immature.
Division 4 : Nécrose pulpaire, image radiologique d’apex mature avec absence de lésion péri-radiculaire.

Classe II : Fracture coronaire simple (sans exposition pulpaire)

Division 1 : Fracture coronaire de l’émail éventuellement associée à une exposition limitée de la dentine.
Division 2 : Fracture coronaire intéressant l’émail et la dentine.

Classe III : Fracture coronaire compliquée (avec exposition pulpaire)

Division 1 : Exposition pulpaire limitée, tests de sensibilité pulpaire positifs, apex immature.
Division 2 : Exposition pulpaire importante, tests de sensibilité pulpaire positifs, apex immature.
Division 3 : Nécrose pulpaire, apex immature.
Division 4 : Apex mature.

Classe IV : Fracture coronaire complète

Classe V : Fracture coronoradiculaire oblique

Division 1 : Lésion concernant les dents antérieures.
Division 2 : Lésion concernant les dents postérieures, intéressant une cuspide linguale ou vestibulaire.

Classe VI : Fracture radiculaire

Division 1 : Apicale
Division 2 : Médiane
Division 3 : Coronaire

Classe VII : Luxations

Division 1 : Concussion
Division 2 : Subluxation
Division 3 : Intrusion
Division 4 : Extrusion
Division 5 : Luxation latérale

Classe VIII : Avulsion traumatique

Classification d’Andreasen recommandée par l’OMS

Lésions des tissus durs

Lésions dentaires : fractures

Infraction amélaire (craquelure)
Fracture coronaire non compliquée (sans exposition pulpaire)
Fracture coronaire compliquée (avec exposition pulpaire)
Fracture coronoradiculaire (non compliquée ou compliquée)
Fracture radiculaire intra-alvéolaire

Lésions parodontales : luxations

Concussion
Subluxation
Luxation extrusive
Luxation latérale
Luxation intrusive
Expulsion

Lésions osseuses : fracture

Fracture comminutive de l’alvéole
Fracture d’une paroi alvéolaire
Fracture du procès alvéolaire
Fracture des maxillaires

Lésions des tissus mous

Abrasion
Contusion
Lacération
Lésions de la face
Lésions des lèvres
Lésions des muqueuses buccales
Lésions des freins labiaux
Lésions de la langue

Examen du patient traumatisé

L’anamnèse

Question 1 : Comment est survenu le traumatisme ?
Question 2 : Où s’est produit le choc ?
Question 3 : Quand le traumatisme a-t-il eu lieu ?

Examen clinique

Dans le cadre de l’urgence, le premier objectif est de déterminer si l’enfant doit être vu par une autre structure que le cabinet dentaire (hôpital ou autre).

Signes cliniques	Risques associés
Perte de conscience puis retour à l’état vigile puis sombre lentement	Fracture temporale avec hématome sous-dural
Maux de tête et vomissement	Traumatisme crânien
Épistaxis prolongé (saignement nasal)	Fracture du nez
Saignement auriculaire	Traumatisme crânien
Plaies cutanéo-muqueuses profondes souillées	Atteinte des structures sous-jacentes et infection
Saignement en nappe	Atteinte veineuse
Saignement en jet (urgence+++)	Atteinte artérielle

Examen exobuccal

Inspecter les plaies de la face, des lèvres et du menton, afin de déterminer la nécessité ou non de points de suture.
Palper les rebords osseux et l’ATM à la recherche d’éventuelles fractures.
Points à évaluer avant l’examen dentaire : Recherche d’un éventuel corps étranger, surtout au niveau de la lèvre ou de la langue. Le fragment dentaire dans ce cas n’a pu être récupéré lors du traumatisme.

Examen endobuccal

L’examen des tissus mous : À la recherche de dilacération, hématome, perte de substance.
Examen de l’occlusion : À la recherche de sa perturbation (inversion de l’articulé, déviation de l’ouverture buccale).
Examen des tissus durs : À la recherche de perte de substance (fêlures, fractures coronaires avec ou sans atteinte des pulpes), changement de teinte de la dent, mobilité dentaire.

Examen des dents traumatisées

Trois tests sont effectués :

Mobilité :

En direction axiale : indique une section apicale de la vascularisation pulpaire.
En direction horizontale :
- Une fracture alvéolaire (si la mobilité horizontale d’une dent entraîne la mobilité des dents adjacentes).
- Une fracture radiculaire (le degré de mobilité renseigne sur la situation de la fracture radiculaire).

Percussion :

Elle permet d’évaluer la sensibilité et le son.
Une sensibilité à la percussion axiale révèle une atteinte du ligament parodontal et/ou du réseau vasculaire pulpaire.
Un son métallique lors de la percussion horizontale indique une intrusion ou une luxation latérale. Ce signe clinique, réévalué lors des séances de rappel, permet de faire un diagnostic d’ankylose.
Un son sourd diagnostique une subluxation ou une extrusion.

Évaluation de la sensibilité thermique :

Lorsque les tests de sensibilité sont effectués immédiatement après le traumatisme, une réponse négative peut être enregistrée. Celle-ci ne doit pas entraîner une décision d’intervention endodontique immédiate.
En effet, certaines dents peuvent répondre positivement plusieurs mois après le traumatisme. Une telle « fausse » réponse est due à la sidération du paquet vasculo-nerveux.
Dans les cas de luxation, la dent peut répondre positivement parfois un an seulement après le traumatisme.
Les dents immatures ne répondent pas de manière constante aux tests de sensibilité en raison de la mise en place tardive du réseau sensoriel.

L’examen radiologique

Plusieurs incidences seront nécessaires :

Radio extra-buccale :
Panoramique dentaire
Radio du massif facial (cas de trauma sévère)
Petite radio latérale (lèvres, joues, langue)
Radio intra-buccale : Plusieurs angulations sont recommandées :
Orthocentrée
Occlusale
Excentrée (mésiale ou distale)

Formes cliniques des traumatismes

Traumatismes des tissus durs et des tissus pulpaires

Les fractures coronaires

Fractures coronaires sans exposition pulpaire

Fêlures

Une fracture incomplète de l’émail sans perte de substance amélaire.

Diagnostic :

Mises en évidence par transillumination, le rayon lumineux est dirigé perpendiculairement à l’axe de la dent, sur la muqueuse vestibulaire, au niveau de la gencive attachée. Ces fêlures sont souvent associées à d’autres traumatismes (notamment luxation), qu’il est nécessaire de rechercher.

Signes cliniques :

Ils peuvent être inexistants. Parfois, le patient se plaint d’une légère sensibilité au froid.

Fractures de l’émail

Diagnostic :

La perte de l’émail est située le plus souvent au niveau de l’angle mésial ou distal de la dent traumatisée.
Bien que la perte de structure soit peu étendue, ces traumatismes ne doivent pas être minimisés, car ils peuvent être associés à un traumatisme des tissus de soutien.

Signes cliniques :

Test au froid positif.
Test à la percussion légèrement douloureux.

Fractures coronaires amélo-dentinaires

Ce sont les traumatismes les plus fréquents des incisives permanentes ; ils concernent surtout l’angle mésial.

Diagnostic :

On observe une perte de substance plus ou moins étendue. Ces fractures atteignent en général 1 ou 2 dents. Elles peuvent être associées à une atteinte du ligament parodontal (subluxation ou extrusion).

Signes cliniques :

Une hyperesthésie dentinaire (douleur aux changements de température, aux acides, aux sucres).
Une douleur à la mastication.

Signes radiologiques :

L’examen radiologique permet d’objectiver :
Le stade d’édification radiculaire ;
Le volume de la pulpe ;
Les rapports entre la pulpe et la fracture.

Fractures coronaires intéressant le tissu pulpaire

Ces traumatismes entraînent différents degrés d’exposition pulpaire. La décision du traitement dépend :

Du stade d’évolution radiculaire ;
De la taille de l’exposition ;
Du laps de temps écoulé entre le moment du traumatisme et la venue au cabinet.

Fractures corono-radiculaires

Tous les tissus dentaires sont concernés : émail, dentine, cément et le plus souvent la pulpe. On peut les classer en deux catégories selon l’implication du tissu pulpaire.

Fractures coronoradiculaires simples sans atteinte du tissu pulpaire

Rares, elles ne représentent que 1 % des fractures corono-radiculaires.

Fractures coronoradiculaires compliquées

Où le tissu pulpaire est concerné.

Diagnostic clinique :

Le plus souvent, le trait de fracture est oblique, allant du bord incisif (face vestibulaire) au bord cervical (face palatine ou linguale).
La symptomatologie clinique est peu importante. En effet, seule la mastication mobilise les morceaux : la douleur n’est pas spontanée mais fonctionnelle.
L’exposition pulpaire est inconstante.

Examen radiologique :

Son interprétation est très difficile. Dans la zone palatine, les fragments sont très proches et le trait de fracture est perpendiculaire au rayon central, donc moins visible.
Il est préférable d’utiliser plusieurs incidences, notamment des clichés décentrés mésialement et distalement (angulations mésiale et distale de 20° par rapport au premier cliché centré sur la dent).

Fractures radiculaires

Dents matures ++++
Les dents immatures, en raison de la laxité parodontale, présentent plus d’accidents de type luxation ou expulsion.
La fracture radiculaire résulte le plus souvent d’un choc horizontal.

Diagnostic clinique :

La dent peut paraître soit en position normale, extrusée ou déplacée.
Ces fractures peuvent être associées à des traumatismes alvéolaires, à des fractures coronaires et/ou à une atteinte des tissus mous.
Le degré de mobilité dépend :
De la sévérité du traumatisme ;
De la localisation du trait de fracture.
Le trait de fracture peut se situer au tiers coronaire, au tiers moyen, au tiers apical.
Si le trait de fracture est situé au tiers coronaire, la mobilité est importante.
Si le trait de fracture est situé au tiers apical, la dent présente peu ou pas de mobilité. La fracture radiculaire est, dans ce cas, souvent une découverte de l’examen radiographique.
Le test de vitalité pulpaire peut être positif ou négatif.
Le test à la percussion peut donner un son métallique, marquant la luxation latérale du fragment coronaire.
Une décoloration de la couronne peut exister (teinte rosée), due à l’hémorragie. Toutefois, ce signe peut également être réversible.

Examen radiographique :

Il requiert plusieurs clichés :
Un cliché occlusal objectivant les fractures obliques du tiers apical ;
Un cliché rétro-alvéolaire permettant d’observer les fractures plus coronaires.
Les traits de fracture des tiers apical et moyen ont une ligne plus oblique, alors que le trait de fracture du tiers coronaire est le plus souvent horizontal.

Traumatismes des tissus osseux et parodontaux

Concussion

C’est l’ébranlement de l’organe dentaire par un choc frontal. Les dommages créés au ligament parodontal et au tissu pulpaire sont bénins.

Diagnostic :

Examen clinique :
Aucune mobilité et aucun déplacement anormal par rapport aux dents controlatérales.
Une petite hémorragie et un léger œdème pouvant exister dans le parodonte.
Le test à la percussion peut provoquer une légère sensibilité et la mastication être légèrement douloureuse.
Les tests pulpaires sont positifs car le système neurovasculaire du tissu pulpaire est intact.
Examen radiographique :
Aucune anomalie radiographique n’est révélée.

Subluxation

L’impact du choc est plus fort que dans la concussion. Certaines fibres desmodontales peuvent alors être rompues. Il existe un œdème et une hémorragie dans le ligament parodontal.

Diagnostic :

Examen clinique :
Mobilité anormale dans le sens vestibulo-lingual par rapport aux dents controlatérales.
Un petit saignement est visible au niveau du sulcus gingival.
Le test à la percussion émet un son plutôt sourd et peut être douloureux. Le patient se plaint d’avoir une dent plus longue et une gêne à la mastication.
Les tests de vitalité pulpaire sont positifs.
Examen radiographique :
Il est peu explicite et ne montre pas de déplacement de la dent dans son alvéole.

Extrusion

Un choc oblique déplace la dent partiellement hors de son alvéole. L’apex est forcé, généralement vers la paroi alvéolaire vestibulaire.

Diagnostic :

Examen clinique :
La couronne de la dent est généralement intacte mais déplacée hors de son alvéole, le plus souvent en position linguale.
Elle n’est retenue que par les fibres desmodontales palatines.
La dent paraît plus longue que les controlatérales.
Elle présente une grande mobilité. Cette mobilité peut être atténuée si le traumatisme a eu lieu plusieurs jours auparavant.
La racine est intacte, mais peut être plus ou moins exposée.
Le test à la percussion déclenche une légère douleur et un son sourd.
Les tests pulpaires immédiats sont le plus souvent négatifs.
Il existe toujours un saignement au niveau du ligament parodontal.
Examen radiographique :
Il nécessite la prise d’un cliché occlusal et de deux clichés rétro-alvéolaires.
On objective un épaississement plus ou moins important de l’espace desmodontal dans la région apicale prouvant le déplacement de la dent.

Luxation latérale

Diagnostic :

Examen clinique :
La dent apparaît déplacée latéralement et fermement bloquée dans sa nouvelle position.
La couronne dentaire est souvent forcée en position linguale ou palatine et l’occlusion peut être perturbée.
Il existe le plus souvent une fracture alvéolaire cliniquement évidente.
Le test à la percussion donne souvent un son métallique et est parfois douloureux.
Les tests de vitalité pulpaire sont le plus souvent négatifs.
La mobilité peut être normale ou accentuée.
Examen radiographique :
Il faut pratiquer la combinaison de plusieurs clichés.
Les clichés rétro-alvéolaires renseignent sur le volume pulpaire et le stade d’évolution radiculaire.
L’incidence occlusale donne des renseignements importants sur le déplacement.
Enfin, le cliché latéral permet d’observer une éventuelle fracture de la lame osseuse vestibulaire.

Intrusion

C’est la forme la plus sévère des déplacements dentaires. Le choc, le plus souvent axial, force la dent dans son alvéole, entraînant généralement sa perforation. Le système neurovasculaire de la dent subit des dommages considérables qui peuvent provoquer une nécrose pulpaire génératrice d’une résorption inflammatoire.

Diagnostic :

Examen clinique :
Il existe une différence de hauteur entre le bord libre de la dent traumatisée et la controlatérale.
Dans certains cas, notamment pour les dents permanentes immatures, la couronne peut totalement disparaître.
La mobilité est le plus souvent normale. Parfois, la dent semble bloquée dans son alvéole.
Le test à la percussion est douloureux : la dent étant bloquée dans son alvéole donne un son métallique.
Les tests de vitalité pulpaires sont le plus souvent négatifs.
Examen radiographique :
Il consiste en la prise de trois clichés :
- Le cliché occlusal et deux clichés rétro-alvéolaires.

Expulsion

Selon les études statistiques, ces traumatismes concernent 8,7 à 30,2 % de l’ensemble des accidents dentaires. L’expulsion est beaucoup plus fréquente sur les dents permanentes immatures. En effet, leurs racines plus courtes et la laxité ligamentaire plus élevée entraînent l’expulsion de la dent même si le choc n’a pas été très violent.

Diagnostic :

Examen clinique :
Si la dent est retrouvée, il faut vérifier l’intégralité de la racine (possibilité d’une fracture radiculaire du tiers apical, le fragment restant dans l’alvéole).
Si la dent n’a pas été retrouvée, un examen radiographique s’impose pour faire le diagnostic différentiel avec une intrusion totale.
Examen radiographique :
Il consiste en un cliché occlusal et deux clichés rétro-alvéolaires.
Il peut révéler ou non l’existence d’une fracture alvéolaire associée.

Fractures de l’os alvéolaire

Les fractures de l’os prédominent dans la région antérieure et résultent d’un choc violent affectant plusieurs dents. Les traumatismes dentaires souvent associés sont la luxation latérale, et/ou l’expulsion, et plus rarement, les fractures radiculaires.

Diagnostic :

Déplacement des dents et du fragment osseux.
Existence d’un hématome.
Mobilité importante.
Le test à la percussion émet un son sourd.
Examen radiographique :
La ligne de fracture peut se situer à différents niveaux, du rebord marginal à l’apex des dents.

Traumatisme de la gencive ou de la muqueuse buccale

Abrasion

Coupure superficielle de la muqueuse.

Contusion

Meurtrissure généralement produite par un objet contendant et ne provoquant pas de lésions de la muqueuse mais un hématome.

Lacération

Plaie de la muqueuse plus ou moins profonde résultant d’un objet tranchant.

Complications des traumatismes chez l’adulte

Complications pulpaires

Nécrose pulpaire

Devant un traumatisme de forte intensité, le système vasculaire apical est sévèrement atteint, le tissu pulpaire présente une ischémie et une hémorragie conduisant à la nécrose.

Dégénérescence calcique

Considérée comme un dépôt anarchique de dentine dans les tissus pulpaires, conduisant à long terme à une oblitération totale de la chambre pulpaire.

La résorption interne

Le facteur causal semble être une inflammation pulpaire chronique irréversible.

Complications parodontales

Résorption de surface

Les déplacements provoquent des lésions du ligament parodontal dont les principales conséquences sont les résorptions radiculaires ; ce sont des résorptions lacunaires se situant sur la surface radiculaire et limitées au cément.

Résorption externe de type inflammatoire

Ce mode de résorption est caractérisé histologiquement par la présence des aires lobulaires de résorption de dentine et de cément associées à des modifications importantes du tissu parodontal environnant.

Ankylose ou résorption de remplacement

Ankylose : Représente la fusion entre la racine dentaire et l’os alvéolaire par disparition de l’espace desmodontal, le phénomène n’est pas évolutif.
Résorption de remplacement : Est évolutive, la dent est intégrée dans le processus de remodelage osseux, résorbée graduellement et remplacée par du tissu osseux alvéolaire.

Prise en charge des traumatismes dentaires

Fractures coronaires

Fracture coronaire sans exposition pulpaire

Fêlure

La thérapeutique : Consiste en l’abstention ou la pose d’un sealant au niveau du trait de fracture pour éviter que des colorants externes provoquent une dyschromie.
Surveillance : De la vitalité pulpaire tous les mois pendant 6 à 8 semaines.
Pronostic : Il est excellent, ce traumatisme n’entraînant pas de conséquences pulpaires graves.

Fractures de l’émail

Lorsque la perte de l’émail est minime, la thérapeutique :
Consiste en un polissage ou une coronoplastie des bords de l’émail suivi d’une fluoration ou de l’application d’un sealant.
Surveillance : De la vitalité pulpaire un mois plus tard, puis à 3 mois, puis tous les 6 mois.
Pronostic : Excellent.

Fractures coronaires amélo-dentinaires

Traitement immédiat d’urgence :
Il a pour but d’éviter les dommages secondaires au tissu pulpaire (chocs thermiques, invasion bactérienne).
La restauration temporaire peut être : un bandeau de composite collé ou un verre ionomère photopolymérisant.
Traitement définitif :
Il vise les objectifs suivants :
- Sceller hermétiquement les tubuli dentaires exposés.
- Restaurer l’esthétique et la fonction.
- Ne pas nuire au tissu pulpaire.
Deux options thérapeutiques s’offrent au praticien :
- Collage du fragment ou restauration au composite.
Pronostic : Le risque de nécrose pulpaire varie de 1 à 6 % et dépend de plusieurs facteurs :
Les traumatismes parodontaux associés.
Le stade de développement radiculaire.
La proximité du trait de fracture et du tissu pulpaire.
Le traitement effectué (si aucun traitement n’a été effectué, on observe 54 % de nécrose, tandis que la protection dentinaire fait chuter à 8 % cet effet secondaire).

Fracture coronaire intéressant le tissu pulpaire

La décision du traitement dépend :
Du stade d’évolution radiculaire.
De la taille de l’exposition.
Du laps de temps écoulé entre le moment du traumatisme et la venue au cabinet.
Dents matures :
Si l’exposition est minime et récente, on peut envisager de réaliser un coiffage direct ou une pulpotomie partielle. Toutefois, le pronostic est peu favorable et cette technique doit être considérée comme un traitement d’urgence.
Si l’exposition pulpaire est plus étendue et plus ancienne, ou dans le cas où un ancrage canalaire est nécessaire à la reconstitution, le traitement endodontique conventionnel à la gutta-percha est la technique de choix.
Dents immatures :
L’objectif majeur est la conservation de la vitalité pulpaire afin de permettre l’édification radiculaire ou « apexogenèse » dans des conditions physiologiques.
Différentes techniques sont possibles, toutes conditionnées par :
- La taille de l’exposition pulpaire ;
- Le laps de temps écoulé entre le moment du traumatisme et la consultation.
Les techniques d’apexogenèse sont :
- Le coiffage direct ;
- La pulpotomie partielle ;
- La pulpotomie cervicale.
Lorsque la pulpe n’est plus vivante, l’objectif doit être d’induire la fermeture de la racine par formation d’une barrière apicale, afin de permettre, plus tard, une obturation canalaire conventionnelle. Ce sont les techniques dites « d’apexification ».

Fractures corono-radiculaires

Fracture coronoradiculaire simple

Trait de fracture superficiel :
Le but du traitement est de conserver la vitalité pulpaire de la dent et de préserver la santé parodontale marginale :
- Retirer le fragment.
- Polissage de la dent.
- Motivation à l’hygiène + bain de bouche à la chlorhexidine.
- Une semaine après, la dent peut être restaurée à l’aide d’un composite ou par collage du fragment.
Trait de fracture plus profond :
L’objectif du traitement est d’obtenir une limite supra-gingivale.
Le trait de fracture est dégagé par gingivoplastie et/ou ostéotomie.
Polissage de la surface dentinaire.
Une protection de la surface dentinaire peut être réalisée (verre ionomère).
Deux à trois semaines plus tard, la cicatrisation gingivale est obtenue, la dent est restaurée à l’aide des techniques de collage.

Fracture coronoradiculaire compliquée

Il faut traiter individuellement le problème pulpaire, le problème parodontal et réaliser dans les meilleures conditions possibles une restauration prothétique.

Phase endodontique :
Dents matures : Effectuer le traitement endodontique.
Dents immatures : Les thérapeutiques pulpaires adéquates sont réalisées (coiffage direct, pulpotomie partielle ou cervicale, pulpectomie partielle).
Phase orthodontique :
Mise en œuvre d’une traction orthodontique qui doit s’effectuer pendant 4 à 6 semaines.
Contention pendant 2 à 3 mois.
Restauration à l’aide de composite ou d’une prothèse.

Fractures radiculaires

Les deux facteurs essentiels sont les degrés de maturation de l’apex et la situation plus ou moins coronaire du trait de fracture.

Trait de fracture du tiers apical

C’est la situation la plus favorable car, dans la majorité des cas, on observe ni mobilité ni déplacement des fragments.
L’abstention et la surveillance sont de règle.

Trait de fracture du tiers moyen

Le traitement consiste :
La réduction du trait de fracture, le réalignement des deux fragments objectivés radiologiquement.
La pose d’une contention.
La contention est laissée en place pendant 3 mois.

Trait de fracture du tiers coronaire

Si le trait de fracture est supra-alvéolaire, le fragment apical peut, en fonction de sa longueur, être extrudé orthodontiquement, une prothèse est ensuite réalisée après traitement endodontique et inlay core.
Si le pronostic est défavorable, l’extraction et l’alternative implantaire sont envisagées.
En cas de non-communication avec le milieu buccal et si le déplacement est de peu d’intensité, l’abstention et la surveillance sont recommandées, surtout si la dent est immature.

Suivi :

Les tests de vitalité pulpaire sont effectués à 3 semaines, 6 semaines, 2 mois, 6 mois, puis tous les 6 mois pendant 5 ans.
Si les tests sont positifs, la contention peut être retirée au bout de 3 à 6 mois.
En cas de nécrose du fragment coronaire, le traitement endodontique de celui-ci est effectué.

Pronostic :

Deux facteurs influent sur le pronostic :
Le stade de développement radiculaire. Dans les cas de traumatisme sur des dents à apex ouvert, on observe peu de nécrose du tissu pulpaire et, généralement, la guérison du trait de fracture s’effectue par l’apparition de tissu dur entre les deux fragments.
La persistance de la vitalité pulpaire peut s’expliquer par la revascularisation de la pulpe à partir du desmodonte.
Le déplacement du fragment coronaire et la réponse du tissu pulpaire qui en résulte. Après le traumatisme, le tissu pulpaire du fragment coronaire peut soit rester vivant, soit se revasculariser, soit se nécroser.

Concussion et subluxation

Concussion

Traitement :
Il peut aller de l’abstention à l’ajustage de l’occlusion, si celle-ci est traumatisante.
Prescription éventuelle d’une alimentation molle pendant 1 à 2 semaines.
Suivi :
La vitalité pulpaire est contrôlée pendant 1 à 2 mois.
Pronostic :
Il est en général excellent.

Subluxation

Traitement :
Il consiste à ajuster l’occlusion si celle-ci est traumatisante.
Prescription d’une alimentation molle.
La contention n’est pas toujours nécessaire, sauf pour le confort du patient. Elle ne durera pas plus de 1 à 2 semaines.
Suivi :
Surveillance de la vitalité pulpaire pendant 6 mois.
Pronostic :
Il est bon.

Extrusion

Le facteur essentiel de la guérison du traumatisme d’extrusion dépend du repositionnement optimal et atraumatique de la dent.

Traitement :
On repositionne la dent dans son alvéole au moyen d’une pression digitale douce.
La contention maintient la dent dans sa position physiologique.
La contention est conservée pendant 2 à 3 semaines.
Suivi :
La surveillance de la vitalité pulpaire est nécessaire ainsi que la prise de radiographies afin d’objectiver l’apparition ou non des résorptions radiculaires.
La surveillance aura lieu à 3 semaines, 2 mois, 6 mois, puis tous les 6 mois pendant 4 ans.
Pronostic :
Il dépend de deux facteurs principaux : le repositionnement et le stade d’évolution radiculaire.

Luxation latérale

Traitement :
Il consiste avant tout dans le repositionnement de la dent dans sa position alvéolaire initiale.
Le repositionnement peut s’effectuer selon deux techniques :
- Le repositionnement digital.
- Le repositionnement à l’aide d’un davier.
Une contention est nécessaire et maintenue pendant 3 à 4 semaines.
Le repositionnement orthodontique est préconisé lorsque le patient consulte après 48 heures.
Suivi :
Une semaine, un mois, tous les trois mois pendant un an. Le patient doit être suivi sur une période d’au moins cinq ans.
Pronostic :
Ce traumatisme entraîne un grand pourcentage de nécroses pulpaires, plus spécialement pour les dents à apex fermé, et dans les cas de déplacement supérieur à 2 mm. Cette nécrose pulpaire est souvent associée à des résorptions radiculaires de type inflammatoire.

Intrusion

Il dépend essentiellement du stade de développement radiculaire.

Dents immatures

On observe généralement une ré-éruption spontanée qui peut demander plusieurs semaines.
La vitalité pulpaire doit être contrôlée à 3 semaines, 6 semaines, 2 mois, 6 mois, puis tous les 6 mois pendant au moins 5 ans.
Un examen radiographique doit être effectué lors de ces contrôles.
Traitement orthodontique :
Si la dent ne fait pas sa ré-éruption spontanée dans les quatre semaines, l’extrusion doit être entreprise avec des forces orthodontiques légères.

Dents matures

Si le déplacement est minime (inférieur au tiers de la couronne dentaire), la ré-éruption naturelle peut se faire.
La vitalité pulpaire est surveillée et, en cas de mortification, le traitement endodontique est effectué.
Si le déplacement est important, la ré-éruption physiologique est aléatoire. Le repositionnement de la dent peut se faire par des moyens chirurgicaux (davier + contention pendant 4 à 8 semaines) ou orthodontique, avant qu’une ankylose ne s’installe.
Suivi :
Les dents sont contrôlées à 3 semaines, 6 semaines, 2 mois, 6 mois, puis tous les 6 mois pendant 5 ans.
Pronostic :
Après 5 ans, on observe un taux élevé de nécroses pulpaires (100 % pour les dents matures et 50 % pour les dents immatures) et de résorptions (70 % pour les dents matures et 58 % pour les dents immatures).

L’expulsion

Le succès du traitement dépend de la survie des cellules desmodontales permettant le réattachement du ligament parodontal.

Première phase : traitement d’urgence

La dent est placée dans un milieu adéquat.
Si elle est souillée, la nettoyer avec une compresse stérile imbibée avec cette même solution en la tenant par la couronne et non par la racine afin de ne pas endommager les cellules de la surface radiculaire.
Examiner l’alvéole. En cas de fracture alvéolaire, il est nécessaire de repositionner la paroi osseuse alvéolaire.
Rincer l’alvéole délicatement avec du sérum physiologique afin de retirer le caillot.
Temps extra-alvéolaire inférieur à 60 min :
Apex mature : La dent est repositionnée doucement dans l’alvéole.
Apex immature : La réparation parodontale et la vascularisation sont possibles, l’immersion de la dent dans une solution de doxycycline (1 mg dilué dans 20 ml de sérum physiologique) augmente significativement le taux de revascularisation. La réimplantation s’effectue comme pour la dent mature.
Temps extra-alvéolaire supérieur à 60 min (dents matures ou immatures) :
Les cellules des ligaments sont endommagées, il n’y a pas d’urgence de réimplanter.
Le traitement endodontique peut se faire en extra-oral.
La thérapeutique vise à augmenter la résistance radiculaire aux phénomènes de résorption, la racine est délicatement débarrassée des cellules nécrosées, immergée pendant 20 min dans une solution de fluorures de sodium à 2,4 % (pH 5,5).
La dent est rincée pendant 2 min avec du sérum physiologique et réimplantée.
Une contention souple est placée pendant 1 à 2 semaines, ou de 6 à 8 semaines lors de fracture alvéolaire.
Motivation à l’hygiène.
Bain de bouche à la chlorhexidine pendant 7 à 10 jours.
Antibiotique + antalgique.
Alimentation ferme afin de stimuler le ligament parodontal.

Deuxième phase : phase endodontique

Dent mature :
Une semaine plus tard, le patient est revu et le tissu pulpaire est extirpé. La nécrose pulpaire peut ainsi être anticipée et les produits de dégradation pulpaire, générateurs de résorption inflammatoire, éliminés.
Le parage canalaire s’effectue avec de l’hypochlorite à 2,5 % et une obturation canalaire intermédiaire avec de l’hydroxyde de calcium est réalisée.
Le traitement endodontique définitif à la gutta-percha peut être réalisé 12 mois.
Dent immature :
On peut espérer une revascularisation et une ré-innervation du tissu pulpaire. Cependant, des signes cliniques évidents de reprise de la vitalité ne pourront apparaître que deux mois plus tard.
Le traitement endodontique au moyen de l’hydroxyde de calcium n’est instauré qu’en cas d’apparition d’une pathologie à la radiographie (résorptions ou lésion apicale).
Suivi :
À 1 semaine, 3 semaines, 6 semaines :
- Tests de vitalité ;
- Test à la percussion : un son métallique suggère une ankylose ;
- Une mobilité diminuée suggère également une ankylose dès la 3e semaine ;
- Clichés rétro-alvéolaires pour rechercher une ankylose (8e semaine) ou une résorption de type inflammatoire.
À 2 mois, 6 mois, puis tous les ans.

La contention

L’objectif de la contention est de favoriser la réparation pulpaire et parodontale, en maintenant les dents traumatisées dans leur position physiologique.

Principes de la contention

Être réalisable immédiatement, sans étape de laboratoire.
Être atraumatique pendant sa pose et sa dépose.
Maintenir la dent dans sa position physiologique originelle.
Permettre une fixation adéquate pendant toute la période d’immobilisation.
Ne pas endommager le tissu parodontal et permettre une hygiène correcte.
Ne pas créer d’interférences occlusales.
Permettre la mise en œuvre d’une thérapeutique endodontique nécessaire.
Être esthétiquement acceptable.

Évolution des techniques

Dans les années 70, on appliquait aux traumatismes dentaires les mêmes principes de contention qu’aux fractures osseuses. Beaucoup de ces types de contention sont obsolètes, non seulement à cause des difficultés de leur réalisation et/ou de leur dépose, mais également à cause des dommages qu’elles créent aux tissus de soutien (os et parodonte).
Les ligatures « en huit » ou « en échelle » créent des traumatismes parodontaux par impossibilité de conserver une hygiène adéquate.
Les plaques métalliques ligaturées sont trop rigides et peuvent entraîner l’inflammation des tissus pulpaires et parodontaux, ayant pour conséquence des résorptions radiculaires internes et/ou externes.
De plus, elles ne permettent pas la stimulation du ligament parodontal et augmentent les risques d’ankylose.

Protocole opératoire

Nettoyage soigneux de toutes les dents pour supprimer les pigments sanguins, tout en maintenant ces dernières en cas de trop grande mobilité.
Isolation du champ par des rouleaux de cotons salivaires et aspiration chirurgicale. En cas de saignement gingival trop abondant, réaliser une compression.
Adhésion soit après mordançage, puis pose d’un adhésif automordançant qui a pour intérêt de diminuer le nombre de phases.
Réalisation de la contention avec un fil orthodontique (0,3 à 0,4).
Le fil est ajusté à la forme de l’arcade, puis est collé en tout premier lieu sur les dents indemnes les plus distales avec un composite fluide.
Les dernières incluses dans la contention, en prenant grand soin de vérifier leur position par un cliché radiographique.
Polissage soigneux afin d’éviter l’accumulation de la plaque dentaire.

Recommandations au patient

Hygiène parfaite.
Bain de bouche à la chlorhexidine.

La dépose de la contention

La dépose de la contention se fait très facilement à l’aide d’une fraise diamantée montée sur turbine et sous spray.
Une fois le fil exposé, il est retiré.
Le polissage des faces vestibulaires peut s’effectuer soit le jour même de son retrait, soit plus tardivement si le ligament parodontal n’a pas recouvré toute son intégrité.

Durée de la contention dans les traumatismes dentaires

RECOMMANDATIONS DE L’IADT 2020

Les recommandations concernant la prise en charge des dents permanentes expulsées avec un apex fermé :

Les traumatismes alvéolo-dentaires : données étiologiques épidémiologiques et classifications

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Dr J Dupont

Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.