Les mortifications pulpaires

Les mortifications pulpaires

PLAN

Introduction

1. Terminologie
   1. Mortification pulpaire
   2. Nécrobiose de la pulpe
   3. Gangrène pulpaire
2. La nécrobiose pulpaire
   1. Définition
   2. Etiologies
   3. Pathogénie
   4. Anatomie pathologique
   5. Symptomatologie et signes cliniques
   6. Diagnostic
   7. Evolution et pronostic
3. La gangrène pulpaire
   1. Définition
   2. Etiologie
   3. Les différents types de gangrène pulpaire
   4. Anatomie pathologique
   5. Histopathologie
   6. Bactériologie
   7. Biochimie de la gangrène pulpaire
   8. Symptomatologie et diagnostic
   9. Diagnostic
   10. Evolution 

Conclusion.

Les mortifications pulpaires

Introduction 

La mortification pulpaire est une séquelle de l’inflammation pulpaire en absence de traitement ou bien d’un arrêt brutal de la circulation par suite d’une lésion traumatique qui a entrainé la rupture du paquet vasculo-nerveux au niveau de l’entrée canalaire du foramen apical.

1. Terminologie
   1. Mortification pulpaire (Nécrose pulpaire) 

C’est une mortification du tissu pulpaire s’accompagnant de sa destruction, elle peut être partielle ou totale, septique ou aseptique.

2. Nécrobiose de la pulpe (Nécrose ischémique)

C’est une nécrose totale stérile, aseptique,  provoquée par un arrêt de l’irrigation sanguine,  sans infection associée. D’origine ischémique et/ou toxique

  1.3. Gangrène pulpaire (Nécrose totale septique) : Peut-être 

• Primaire si l’infection est à l’origine d’une inflammation du tissu.
• Secondaire suite à une inoculation septique d’une nécrobiose.
• Fermée (sèche), ouverte (humide) ou intermédiaire (indirectement ouverte).

2. La nécrobiose pulpaire

2.1. Définition

• Nécrose totale, stérile, aseptique d’origine ischémique et/ou toxique, sans participation des germes.
• Fait suite à une agression chimique, physique ou traumatique

2.2. Etiologies

• Mécaniques : représentées par le traumatisme qui peut être : 

• Traumatisme sévère : un choc violent et unique peut entrainer la rupture du paquet vasculo-nerveux au niveau du foramen apical ce qui crée un état d’hypoxie voire anorexie à l’origine d’une nécrose ischémique.
• Traumatisme faible : mais répété, 
• Traumatisme du paquet vasculo-nerveux : ou cours d’une intervention chirurgicale peut être la cause d’une nécrose ischémique.
• Traitement orthodontique : soumettant les dents à des forces assez importantes
• Thermique :

• Quel que soit la source thermique, physique ou chimique ; une température qui dépasse les limites de tolérance tissulaire provoque toujours des dommages au niveau du complexe pulpo-dentinaire.
• Selon certains auteurs, une hausse thermique de 11°c, entraine ou peut entrainer une nécrose pulpaire.

Ces causes thermiques peuvent être éventuellement dues à :

• Réactions exothermiques lors de la prise de certains produits de restauration.
• Une taille sans refroidissement ou un polissage.
• La conductibilité des matériaux de restauration.
• Chimique :

• Il s’agit de la toxicité des produits utilisés en médecine dentaire.
• Le degré de toxicité dépend de la composition chimique du produit et surtout de la concentration des éléments toxiques qui les composent, acide et base ex : les silicates.

2.3. Pathogénie

– Lorsque la vascularisation de la pulpe est interrompue les cellules pulpaires se nécrosent à cause du manque d’O2( hypoxie), et de nutriment.

–  Le métabolisme cellulaire ne va pas cesser immédiatement après l’interruption de la circulation sanguine, mais se poursuivre à un rythme progressivement décroissant pendant au moins 4 à 5 jrs.

– Des enzymes intracellulaires provoquent plutôt une coagulation du cytoplasme et le matériel nucléaire est souvent condensé en une petite masse.

Le tissu nécrosé par ischémie perd ses détails structuraux mais la configuration architecturale générale de la pulpe reste identifiable.

2.4. Anatomie pathologique

Histologiquement caractérisée par : 

• Une infiltration plasmocytaire
• Une dégénérescence fibreuse de tissu pulpaire.
• Le tissu se présente sous la forme d’une masse solide, parfois d’une consistance caséeuse, composée principalement de protéines coagulées.

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2.5. Symptomatologie et signes cliniques

• Phase de début ou d’installation : Douloureuse ou non 
• Avec douleurs :

• La circulation sanguine est interrompue. 
• Le tissu pulpaire se nécrose lentement mais pas en totalité. 
• Histologiquement, les fibres nerveuses se nécrosent en dernier d’où les phénomènes douloureux.
• Sans douleurs 

– Section du paquet vasculo-nerveux d’un seul coup

• Phase d’état

• Perte totale de la sensibilité pulpaire.
• On peut noter le changement de coloration de la dent mortifiée. 
• La trépanation exploratrice de la dent ne révèle aucune sensibilité ni odeur nauséabonde.
• L’extirpation de la pulpe ne provoque aucune hémorragie et l’architecture pulpaire est plus ou moins conservée.
• La radiographie ne révèle rien, parfois on peut constater un épaississement desmodontal.

2.6. Diagnostic

• Diagnostic différentiel : se fait avec

1. Dentinites(profonde+ superficielle)

2. Pulpite asymptomatique.

3. Gangrène pulpaire.

4. L’hypoesthésie post-traumatique.

5. Dégénérescence pulpaire

• Diagnostique positif : basé sur

• Histoire de la maladie.
•  Les signes cliniques : Pas de sensibilité
• Test de vitalité (-)
• Pas d’odeur
• Rx: pas d’effraction de la chambre pulpaire
• Pas de réponses à la percussion.

2.7. Evolution et pronostic

• Sans TRT : elle évolue vers la gangrène (elle s’infecte secondairement et aboutit au stade de gangrène pulpaire par colonisation septique)
• Remarque :
• Il est très rare de trouver une nécrobiose car elle reste un stade histopathologique

3. La gangrène pulpaire
   1. Définition

C’est une mortification du parenchyme pulpaire avec participation de germes entraînant une dégradation et une putréfaction des différents éléments constitutionnels de ce tissu.

C’est une nécrose totale et septique, elle peut être :

• Primaire : l’infection est à l’origine d’une inflammation du tissu 
• Secondaire : Résulte de l’inoculation septique d’une nécrobiose.

2. Etiologie

L’inoculation septique de la pulpe a doublé origine : coronaire et radiculaire

• Coronaire :

– Exposition dentaire par abrasion, fêlures et fractures

– Exposition dentaire par carie (plus fréquent)

– Le manque d’étanchéité des obturations coronaires

• Radiculaires : apicale ou latéro-radiculaire.

– A partir d’une poche parodontale : pulpite ascendante ou à retro pouvant aboutir à une nécrose.

– Inoculation septique d’une pulpe préalablement nécrose (nécrobiose).

3. Les différents types de gangrène pulpaire

• Elle peut être ouverte ou fermée selon que la chambre pulpaire présente un orifice de trépanation et si elle est ouverte ou non sur la CB.
• La gangrène pulpaire ouverte : PH = 6 ,6_6,8 (acidose)

• Cette forme est trouvée lorsqu’il y a une solution de continuité entre la chambre pulpaire et le milieu buccal après trépanation spontanée.
• Elle évolue dans un milieu d’aérobie (acide) bien que la flore aérobique disparaisse progressivement au fur et à mesure que l’on progresse plus profondément dans le canal ou la flore anaérobique devient alors prépondérante (humide).
• La gangrène fermée : 8,2_ 8 ,4 (alcalose) :

• Quand il n’y a pas une communication entre la cavité pulpaire et le milieu buccal.
•  Elle évolue dans un milieu d’anaérobie (alcalin). Elle est sèche.
• Forme intermédiaire 
• Cliniquement 

   L’orifice de trépanation de la chambre pulpaire est fermé par un opercule de dentine décalcifiée.

• Bactériologiquement

Elle est « ouverte », car la structure canaliculaire de la dentine décalcifiée permet l’imprégnation salivaire de la pulpe.

4. Anatomie pathologique

• Gangrène ouverte et humide (gangrène par liquéfaction nécrotique) :

Les enzymes protéolytiques transforment les tissus pulpaires en une masse ramollie pour former un putrilage noirâtre très nauséabonde.

• Gangrène fermée (ou sèche) : coagulation nécrotique

Tissu pulpaire va subir une précipitation et se transforme en un produit de consistance ferme ou semi solide (caséum) donnant à la pulpe l’aspect d’une masse coagulée grisâtre.

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5. Histopathologie

• La pulpe gangrénée se présente comme un tissu désorganisé, amorphe avec de nombreux amas microbiens situés surtout sur les parois canalaires et dans les canalicules.
• Les produits de la gangrène peuvent être très nauséabonde et sont toxiques pour les tissus périapicaux.

6. Bactériologie

• Plus importante dans la gangrène ouverte que fermée.
• Selon Demars en 1977 : la gangrène n’a pas une flore spécifique.

3.6.1. La flore de la gangrène ouverte :

– Est sensiblement la même que la flore buccale 

– Principalement aérobie vers la chambre pulpaire et devient anaérobie facultative dans la profondeur des canaux.

– On trouve principalement :

Streptococcus mitis; Entérocoque; Lactobacillus; Staphylocoque; Neissirea; corynébactérium mixte; Actinomycètes.

3.6.2. La flore de la gangrène fermée :

– 78% des espèces sont des anaérobies stricts.

– Il y’a aussi des microcoques, veillonella, des neisseria

– Les B anaérobies G – dominent généralement ce sont des actinomyces, et même levure de type condida des bactéroides, spirilles et spirochètes.

7. Biochimie de la gangrène pulpaire

• Quel que soit la nature du milieu canalaire infecté, les germes, par les enzymes qu’ils libèrent vont entraîner par une voie catabolique la destruction de la pulpe.
• Deux voies de dégradation du tissu conjonctif dominent la glycolyse et la protéolyse :
• La glycolyse : Ou fermentation des hydrates de carbone

Les produits de catabolisme en aérobie ou en anaérobie sont essentiellement :

Des acides (lactiques, acétique) ; Alcool, CO2, H2O

• Protéolyse

D’abord : libération d’acides aminés, puis ceux-ci sont catabolisés pour aboutir, comme déchets en :aminoacides, en amines basiques volatiles, en ammoniac(NH2) et en CO2.

Les produits intermédiaires seront la Putrécineet la Cadavérine(l’odeur nauséabonde)

8. Symptomatologie et diagnostic

• Le diagnostic de la gangrène fermée est parfois délicat mais il est évident pour la gangrène ouverte.
• La douleur

• Absence de réponse de la pulpe aux tests de vitalité (thermique et électrique).
• Il convient de se méfier d’une réponse desmodontale possible par passage du courant électrique jusqu’à l’apex a cause de l’humidité du canal.
• La teinte :

• Le changement de teint de la dent est en effet caractéristique mais n’est pas systématique.
• La dent devient grise cela est dû : (différentes théories)
• Les théories de modification de teinte

• DELIBEROS: transformation de l’hémoglobine en Hématoidine lors de la putréfaction= teinte orange.
• BUCKLY: c’est l’ammoniac qui agit sur le fer de l’hémoglobine, et forme le dioxyde de fer = teinte grise.
• PONT: l’albumine se décompose : naissance à une série d’AA, dont la thyrosine qui va s’oxyder en présence d’oxydase = dentine de teinte brunâtre.
• F S Weine : La dyscoloration de la dent si elle existe est due à l’hémolyse des cellules sanguines ou à la décomposition du tissu pulpaire.
• HESS: imprégnation dentinaire par les produits de décomposition des pigments sanguins:

• Hémine: noir bleuàtre ; 
• Hématoidine: ornage ;
• Hématidine: brun foncé .
• L’examen de la couleur se fait par rapport à celle des dents voisines ou homologues.
• L’odeur :
• L’odeur nauséabonde de la gangrène est évidente quand la gangrène est ouverte, elle n’apparaît dans la gangrène fermée qu’après trépanation de la chambre pulpaire,
• La radiographie :
• La radio ne donne pas de renseignement sur l’état pulpaire cependant quelque fois on peut noter un élargissement de l’espaces desmodontal.

9. Diagnostic

• Diagnostic différentiel :

• Dentinite profonde.
• Hypoesthésie poste traumatique
• Les pulpites asymptomatiques.
• La nécrose associée à une parodontite apicale chronique( R(x)+ la percussion positif)
• Colorations dentaires grisâtres (obturation a l’amalgame/ la prise des tétracyclines qui sont dans ce cas généralisées)
• Diagnostic positif

• L’inspection montre une cavité de carie, ou une fracture coronaire, la modification de teinte.
• Les tests de vitalité sont négatifs.
• Teste de percussion négatif.
• La présence d’odeur nauséabonde.
• La radiographie ne montre rien s’il ya pas une pathologie periapicale associée.

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10. Evolution 

• L’état gangréneux ne reste pas limité à la dent, il diffuse par les canaux et les orifices qui relient la cavité pulpaire au desmodonte.

Conclusion

La nécrose ne peut être considérée comme une forme particulière de la pathologie pulpaire, mais comme l’aboutissement des phénomènes inflammatoires, sa thérapeutique nécessite un soin particulier pour sauvegarder la dent sur l’arcade.

Les mortifications pulpaires

  Les caries non traitées peuvent atteindre le nerf de la dent.
Les facettes en porcelaine redonnent un sourire éclatant.
Les dents mal alignées peuvent causer des maux de tête.
Les soins dentaires préventifs évitent des traitements coûteux.
Les dents de lait servent de guide pour les dents définitives.
Les bains de bouche fluorés renforcent l’émail des dents.
Une consultation annuelle permet de surveiller la santé bucco-dentaire.
 

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