Les communications bucco-naso-sinusiennes

Les communications bucco-naso-sinusiennes

Introduction

• Au cours d’une extraction dentaire postérieure au maxillaire, le médecin-dentiste peut être confronté à une communication bucco-sinusienne (CBS) dite immédiate dans ce cas-là. Cette CBS correspond à un trajet de continuité entre les cavités buccale et sinusienne en regard de la dent extraite.
• On saisit alors l’importance d’anticiper et de prévoir le risque d’une CBS post-extractionelle et d’être préparé à la réalisation d’un traitement immédiat lors de sa survenue.

• Le sinus maxillaire une cavité aérienne de forme pyramidale inclue dans l’os maxillaire qui se situe de part et d’autre des fosses nasales (avec lesquelles elle communique par un ostium, au niveau du méat moyen). en dessous des cavités orbitaires et surplombant latéralement la cavité buccale.

Fig1. vue frontale de la face et une coupe coronale mettant en évidence les sinus maxillaires

Norton NS, Netter FH. Netter’s head and neck anatomy for dentistry. 2nd ed. Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders; 2012.

• Le sinus maxillaire comporte 05 parois ou faces:

–Une paroi supérieure:

plancher orbitaire

–Paroi interne nasale:

chirurgicale

–Paroi inférieure: Correspondant au processus alvéolaire du maxillaire.

–Paroi antérieure: jugale

–Paroi postérieure: ptérygo- maxillaire

vue latérale du sinus maxillaire

Norton NS, Netter FH. Netter’s head and neck anatomy for dentistry. 2nd ed. Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders; 2012.

• La paroi inférieure ou le plancher sinusien est courbé plutôt que plat et entretient une relation étroite avec les apex radiculaires des 2emes prémolaires et des 1éres molaires maxillaire. cette relation varie en fonction de la taille du sinus, de son degré de pneumatisation, de la taille du processus alvéolaire et de l’âge dentaire.
• par ordre de fréquence : les 6, les 5, les 7, puis les 4)
• Ces dents sont dites

« sinusiennes » ou « antrales ».

Schéma de la variabilité

anatomique sinusienne

Pelletier M. Le maxillaire inférieur. Anat Maxillo-Faciale Libr Maloine SA Paris. :71- 80

• Ainsi, ce rapport étroit favorise les affections sinusiennes d’origine dentaire, la projection de corps étrangers dans le sinus (apex, ciment d’obturation) et les communications bucco- naso-sinusiennes.

Embryologie:

• Il nait de l’évagination de l’épithélium des fosses nasales. Il commence à se former vers le 3^ème mois fœtal.
• En forme de fente à la naissance. Sa croissance se poursuit jusqu’à 15 à 18 ans.
• La pneumatisation débute vers l’âge de 15 ans.

Histo-physiologie :

• Le sinus est tapissé par une muqueuse fine de type respiratoire à cils vibratiles reposant sur un chorion glandulaire.
• Cette muqueuse présente 03 types de fonctions :
  • Sécrétoire
  • Fonction ciliaire
  • Fonction d’épuration et de défense contre les infections

Définition

• la communication bucco naso sinusienne :

une solution brutale et accidentelle de la continuité

ostéo- muqueuse entre la cavité buccale et le sinus maxillaire.

Elle traduit la destruction de la fine lame osseuse qui constitue

à la fois le plancher sinusien et

Fig4. Schéma de communication

le fond alvéolaire.

buccosinusienne d’origine dentaire et contamination sinusienne.

Lerat J., Aubry K., Brie J., Perez A.-F., Orsel S., Bessede J.-P. Communications bucco-naso-sinusiennes. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Oto-rhino-laryngologie, 20-480-M-10, 20

Etiologies

Les principales causes de CBNS sont les causes iatrogènes, suivies des pathologies tumorales

• Causes iatrogènes:

• Avulsions dentaires
• Chirurgie endodontique des dents antrales
• Implants dentaires
• Causes non iatrogènes

• Pathologies tumorales
• Traumatismes maxillo- faciaux
• Pathologies inflammatoires et infectieuses(TBC,syphilis..)
• Causes favorisantes:

• Gros sinus
• Propagation d’une infection dentaire

Types de CBNS

• CBNS immédiate:

• lors d’avulsion de dents antrales ou incluses
• Après un curetage appuyé
• Peuvent être compliquées par projection d’un élément dentaire dans le sinus
• CBNS médiate:
• Persistance d’une CBNS ignorée ou d’une CBNS dont le traitement initial a été mal conduit.

Topographie de la CBNS

• CBS alvéolaire
• CBS vestibulaire
• CBS palatine
• CBS complexe

Toute CBS est également une CBNS De tailles variables:

• CBS de petite taille : 1 à 2 mm de diamètre, ont généralement un bon pronostic, cicatrisant spontanément.
• CBS de grande taille: sup à 5 mm de diamètre

Démarche Diagnostique

• Le diagnostic des CBS consiste en un recueil complet d’éléments et de signes cliniques et radiologiques
• Après la confirmation de la présence d’une CBS;il faut préciser sa taille, son siège ainsi que sa durée d’évolution.
• Il conviendra également, lors de l’examen, de distinguer les signes relatifs à une CBS immédiatement consécutive à un acte chirurgical des CBS observées secondairement et donc persistantes.

1. Anamnèse et interrogatoire: (antcds des CBS lors d’une extraction contro-latérale)
2. Examen exobuccal: tuméfaction, colorations des téguments, douleur à la pression au niveau sous- orbitaire…
3. Examen endobuccal: une exploration complète de la bouche et de la zone lésée est nécessaire.

Elle permettra d’établir le siège; la taille de la lésion; aspects des berges ainsi que l’état de la muqueuse environnante.

• Les signes cliniques

• Troubles de la respiration avec des bulles d’air dans l’alvéole.
• Troubles de l’alimentation avec un reflux de liquides, voire solides, par la fosse nasale homolatérale à la CBS
• Epistaxis homolatérale à la CBS car il existe une effraction de la muqueuse sinusienne très vascularisée(signe inconstant)
• Troubles de la phonation avec nasillement de la voix

• la manœuvre de Valsalva :

Le praticien bouche le nez du patient, et lui demande d’expirer délicatement par le nez en bouche ouverte afin de visualiser : soit en vision directe, soit à l’aide d’un miroir l’alvéole qui est suspectée d’une CBS. Si l’on observe de fines bulles d’air au sein de l’alvéole, ou des mouvements de projection de sang hors de l’alvéole, on peut alors poser le diagnostic de CBS immédiate

Fig5. Un alvéole non cicatrisée d’une 26 et la présence de bulles lors de la manœuvre de Valsalva.

Bouaziz, Ejeil, Corcos, « Utilisation d’un implant pour la fermeture d’une communication buccosinusienne » , 2011

• Manœuvre de Valsalva inversée

On demande au patient de fermer la bouche, et de faire gonfler ses joues avec une expiration orale forcée. La surpression intra-orale entraînerait une fuite de sang vers le sinus en cas de communication puis par enchaînement une épistaxis nasale qui confirmerait alors le diagnostic de CBS.

• Exploration instrumentale

Il est possible d’explorer à l’aide d’une sonde parodontale, d’un stylet ou d’une fine canule d’aspiration. et avec une grande prudence, le fond de l’alvéole afin d’objectiver une CBS ou non.

• L’orthopantomogramme: permet d’évaluer la denture, et l’état des sinus, complété par;
• Un cliché rétro-alvéolaire: la présence d’une rupture de continuité entre le plancher sinusien et/ou nasale et le fond de l’alvéole.
• Incidence de Blondeau (NMP): Les sinus maxillaire (parois et contenu).
• Incidence Face haute (NFP): Les fosses nasales (cloison, cornet moyen et inférieur), Bord inférieur des sinus maxillaires.
• -Rhinoscopie antérieure et naso-fibroscopie:

– évaluation du bilan muqueux sinusien et rechercher une éventuelle pathologie tumorale

• TDM: qui permet une présentation du sinus selon différentes coupes; il visualise ; les dents, plancher et muqueuse sinusiens, surtout en présence d’un corps étranger type racine.

Diagnostic différentiel

• La sinusite maxillaire rhinogène
• Les rhinorrées non sinusiennes
• La présence de matériel dentaire projeté intra sinusien sans CBS
• Les pathologies dento-parodontales telles que la pulpite ou la parodontite apicale

• Préventif: Avant tout geste invasif dans la région sinusienne, la prévention est indispensable afin d’examiner et d’anticiper la complication qu’est la CBS. (anamnése, antcds, imagerie ..etc)

• curatif: La prise en charge dépend de la taille de la CBS ainsi que la présence potentielle d’une sinusite ou de la projection d’un fragment dentaire ou d’une dent

_Immediate Projection

d’un corps

Oui Caldwell-luc

< 1mm

Fermeture spontanée

Non

>1 mm

Techniques

alvéolaires

CBNS

_Oui Traitement de la sinusite

Sinusite

< 3mm

Plasties

chirurgicales

Etablie

Projection de

corps

_NN_oo_nn

3-4mm

> 4mm

Plasties chirurgicales

/ Boule de Bichat

Oui Caldwell-luc

Fig6. Décision thérapeutique d’une CBNS

• 1 CBNS sans projection de corps étranger:

Ouverture < 1mm :

• Fermeture spontanée ;
• Surveillance clinique et radiologique de l’état de la

muqueuse du sinus maxillaire

Ouverture entre >1 mm :

• Technique alvéolaire :
  • Révision de l’alvéole et curetage prudent;
  • Eventuellement une alvéolectomie et une régularisation des contours alvéolaires;
  • La muqueuse alvéolaire est suturée ou obturée par un matériau étanche (réplique radiculaire).

Fig.7 Technique de fermeture d’une communication bucco-sinusienne par voie

alvéolaire.

H. TARRAGANO et al. .Partie V : Chirurgie du sinus maxillaire et traitement chirurgical des communications bucco-sinusiennes (Page 127-136). La chirurgie orale (Collection

accréditée Formation continue JPIO), Editions CdP ; 2008

Fig8. La technique alvéolaire par réplique radiculaire

H. TARRAGANO et al. .Partie V : Chirurgie du sinus maxillaire et traitement chirurgical des communications bucco-sinusiennes (Page 127-136). La chirurgie orale (Collection accréditée Formation continue JPIO), Editions CdP ; 2008

2. Avec projection de corps étranger:

Technique de Caldwell-Luc :

Objectifs:

La réalisation d’un abord du sinus maxillaire par la fosse canine complété d’une contre-ouverture méatale inférieure.

Technique de Caldwell-Luc :

1. Abord de la fosse canine
2. Tracé d’incision
3. Contours de la fenestration osseuse

Fig9. étapes chirugicales de la Caldwell-Luc.

4. Extraction du volet osseux, accès au sinus maxillaire
5. Méatotomie inférieure : récupération du corps étranger
6. Fermeture du site opératoire.

• TARRAGANO H et al. .Partie V : Chirurgie du sinus maxillaire et traitement chirurgical des communications bucco-sinusiennes (Page 127-136). La chirurgie orale (Collection accréditée Formation continue JPIO), Editions CdP ; 2008

• Le malade vient à la consultation pour :
  • Reflux de liquide voire de solide par le nez à

l’alimentation;

• Trouble de la phonation : voix nasonnée;
• Fuite d’air buccal par le nez;
• Goût salé désagréable;
• Écoulement nasal;
• Épisodes de sinusite purulente unilatérale et cacosmie subjective;
• Retard de cicatrisation;
• Présence de bulles d’air dans l’alvéole;
• Epistaxis.

À l’examen clinique :

Il est nécessaire de préciser:

• Le siège et l’étendue (diamètre) de la perforation; L’ancienneté de la fistule;
• L’état de la muqueuse du sinus maxillaire (Sain/Inflammatoire);
• La projection d’éléments dentaires ou non dans le sinus.
• CBNS associée à une sinusite:

Amoxicilline 1g + Acide clavulanique 200mg (2 à 4g /Jour pendant 8 jours) si pas d’allergie

• CBNS avec projection d’un corps étranger:

Technique de Caldwell-Luc.

• CBNS sans projection de corps étranger:

Ouverture < 3mm :

• Technique alvéolaire par sutures ;
• Technique alvéolaire par réplique alvéolaire.
• CBNS sans projection de corps étranger:

Ouverture 3-4mm

1. lambeau d’avancement de muqueuse vestibulaire
2. Technique de plastie par volet palatin.
3. lambeau d’avancement de muqueuse vestibulaire

• Objectifs:

– Fermeture de la perforation

• Technique:

Il s’agit d’un lambeau mucopériosté trapézoïdal qui est à large base, afin d’obtenir une bonne vascularisation, et qui est suturé de telle sorte à fermer hermétiquement le défaut.

1. lambeau d’avancement de muqueuse vestibulaire

2. Technique de lambeau palatin

• Indications :
  • Limitation de mobilité du tissu vestibulaire .
  • Maxillaire édenté et atrophique présentant une diminution de la hauteur du vestibule .
• Technique:
• Elle est réalisée au moyen d’un lambeau pédiculé palatin.

2. Technique de lambeau palatin

• Ouverture > 4mm :

• Technique de plastie locale par volet jugal
• Technique de plastie par volet palatin
• Technique de plastie par lambeau de corps adipeux de la joue (boule de BICHAT).

3. Technique de plastie par lambeau de

corps adipeux de la joue (boule de BICHAT)

• Indications:
  • Après échec des thérapeutiques traditionnelles;
  • En cas de pathologie tumorale (par exemple après l’exérèse d’un myxome

maxillaire).

• Objectifs:
  • La mobilisation d’un lambeau de boule graisseuse de Bichat à pédicule

supérieur;

• Recouvrir la perte de substance aux berges desquelles il est suturé;
• Une cicatrisation du site par épithélialisation secondaire du lambeau.
• Le taux de fermeture s’élève à 98 % selon Poeschl .

3.Technique de plastie par lambeau de

corps adipeux de la joue (boule de BICHAT)

Le CAJ aussi appelé « corpus adiposum buccae », « buccal fat pad » ou Boule

graisseuse de Bichat est une masse de graisse arrondie individualisée grâce à une

fine capsule conjonctive, de forme biconvexe.

Elle siège dans l’espace

rétromaxillozygomatique limitée par les Muscles masséter et buccinateur.

Photo illustrant la position du CAJ

par rapport aux dents maxillaires

Boule de

BICHAT

Bither S, Halli R, Kini Y. Buccal fat pad in intraoral defect reconstruction. J Maxillofac Oral Surg. 2013;12(4):451–455.

3.Technique de plastie par lambeau de

corps adipeux de la joue (boule de BICHAT)

Fig18. Lambeau de la boule de Bichat (A à C).

Breheret, « Chirurgie des communications bucco-naso-sinusiennes », 2013.

3. Technique de plastie par lambeau de

corps adipeux de la joue (boule de BICHAT)

• Cette masse graisseuse, se transforme par la suite en un tissu de granulation sur une période de 14 jours, suivi d’une épithélialisation intégrale.

Conseils post-opératoires et suivi

• Le médecin-dentiste doit expliquer au patient, en cas de CBS immédiate post- extractionelle, les conseils post-opératoires communs à toute extraction dentaire afin de préserver l’intégrité du caillot sanguin
• Des conseils spécifiques à la survenue d’une CBS complètent cette liste, le patient doit absolument éviter toutes les manœuvres d’hyperpression ou de dépression entraînant des différences de pressions entre la bouche et les cavités sinusiennes tels que:

– Eviter les mouchages violents (hyperpression)

• Eviter de retenir un éternuement ; il est préférable d’éternuer la bouche ouverte

(hyperpression).

• Eviter d’aspirer avec une paille (dépression)
• Pas de succion de l’alvéole
• Pas de gonflement des joues
• Un suivi régulier clinique et radiologique doit être instauré afin d’évaluer la

cicatrisation complète de la CBS. Lorsqu’il ne survient aucune complication, la

communication cicatrise en moyenne en 21 jours

Conclusion

• La CBS d’origine dentaire demeure un risque potentiel de notre

activité.

• C’est un accident souvent imprévisible ; la responsabilité du praticien

est parfois engagée lors:

• Des manœuvres intempestif sur les dents antrales.
• Dérapage instrumental
• Sans oublier les facteurs anatomiques.
• DONC IL FAUT :
  • Adopter une attitude de vigilance particulière.
  • Un diagnostic précoce.
  • Un traitement rapide et adéquat.

Qui sont les éléments déterminants pour une thérapeutique curative

et préventive.

Les communications bucco-naso-sinusiennes

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La photographie en odontologie: Des bases fondamentales à la clinique : objectifs, matériel et conseils pratique

Odontologie conservatrice et endodontie odontologie prothètique de Kazutoyo Yasukawa (2014) Broché

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L’endodontie de A à Z: Traitement et retraitement

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Guide d’odontologie pédiatrique, 3e édition: La clinique par la preuve

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