Communications Bucco-Naso-Sinusiennes (CBNS) : Guide Complet pour l’Étudiant en Odontologie

CoursDentaire

April 5, 2025 18 min

Mots-clés : communication bucco-sinusienne, CBS post-extractionnelle, sinus maxillaire, traitement CBS, lambeau de Bichat, Caldwell-Luc

Introduction : Pourquoi la CBS est un Enjeu Majeur en Chirurgie Orale

Au cours d’une extraction dentaire postérieure au maxillaire, le praticien peut être confronté à une communication bucco-sinusienne (CBS) immédiate. Cette CBS correspond à un trajet de continuité entre les cavités buccale et sinusienne en regard de la dent extraite.

Saisir l’importance d’anticiper et de prévoir le risque d’une CBS post-extractionnelle est fondamental. Être préparé à un traitement immédiat lors de sa survenue fait partie des compétences essentielles du chirurgien-dentiste.

Chiffre clé : La CBS complique environ 0,5 à 2,5 % des extractions de molaires maxillaires supérieures, avec un risque nettement plus élevé pour les premières molaires en cas de sinus pneumatisé.

Rappels Anatomiques : Le Sinus Maxillaire

Généralités

Le sinus maxillaire est une cavité aérienne de forme pyramidale incluse dans l’os maxillaire. Il se situe :

De part et d’autre des fosses nasales (avec lesquelles il communique par un ostium, au niveau du méat moyen)
En dessous des cavités orbitaires
Surplombant latéralement la cavité buccale

Fig. 1 — Vue frontale de la face et coupe coronale mettant en évidence les sinus maxillaires. (Norton NS, Netter FH. Netter’s Head and Neck Anatomy for Dentistry. 2nd ed. Elsevier/Saunders; 2012.)

Les Cinq Parois du Sinus Maxillaire

Le sinus maxillaire comporte cinq parois :

Paroi supérieure : plancher orbitaire
Paroi interne nasale : paroi chirurgicale
Paroi inférieure : correspondant au processus alvéolaire du maxillaire
Paroi antérieure : jugale
Paroi postérieure : ptérygo-maxillaire

Fig. 2 — Vue latérale du sinus maxillaire. (Norton NS, Netter FH. Netter’s Head and Neck Anatomy for Dentistry. 2nd ed. Elsevier/Saunders; 2012.)

La Paroi Inférieure : Zone Critique

La paroi inférieure (plancher sinusien) est courbée plutôt que plate. Elle entretient une relation étroite avec les apex radiculaires des 2e prémolaires et des 1res molaires maxillaires.

Cette relation varie en fonction de :

La taille du sinus
Son degré de pneumatisation
La taille du processus alvéolaire
L’âge dentaire

Par ordre de fréquence de rapport sinusien : 6 → 5 → 7 → 4.

Ces dents sont dites « sinusiennes » ou « antrales ».

Fig. 3 — Schéma de la variabilité anatomique sinusienne. (Pelletier M. Le maxillaire inférieur. Anat Maxillo-Faciale Libr Maloine SA Paris. : 71-80.)

Ce rapport étroit favorise :

Les affections sinusiennes d’origine dentaire
La projection de corps étrangers dans le sinus (apex, ciment d’obturation)
Les communications bucco-naso-sinusiennes

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Voir

Embryologie et Histo-Physiologie du Sinus Maxillaire

Embryologie

Le sinus naît de l’évagination de l’épithélium des fosses nasales. Il commence à se former vers le 3e mois fœtal, se présente en forme de fente à la naissance, et sa croissance se poursuit jusqu’à 15 à 18 ans. La pneumatisation débute vers l’âge de 15 ans.

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Histo-Physiologie

Le sinus est tapissé par une muqueuse fine de type respiratoire à cils vibratiles, reposant sur un chorion glandulaire. Cette muqueuse exerce trois fonctions essentielles :

Fonction sécrétoire
Fonction ciliaire
Fonction d’épuration et de défense contre les infections

Définition et Étiologies des CBNS

Définition

La communication bucco-naso-sinusienne (CBNS) est une solution brutale et accidentelle de la continuité ostéo-muqueuse entre la cavité buccale et le sinus maxillaire. Elle traduit la destruction de la fine lame osseuse qui constitue à la fois le plancher sinusien et le fond alvéolaire.

Fig. 4 — Schéma de communication bucco-sinusienne d’origine dentaire et contamination sinusienne. (Lerat J., Aubry K., Brie J., et al. Communications bucco-naso-sinusiennes. EMC, Oto-rhino-laryngologie, 20-480-M-10, 2006.)

Étiologies

Causes iatrogènes (les plus fréquentes) :

Avulsions dentaires
Chirurgie endodontique des dents antrales
Implants dentaires

Causes non iatrogènes :

Pathologies tumorales
Traumatismes maxillo-faciaux
Pathologies inflammatoires et infectieuses (tuberculose, syphilis…)

Causes favorisantes :

Gros sinus (sinus pneumatisé)
Propagation d’une infection dentaire

Classification des CBNS

Selon le Moment de Survenue

CBNS immédiate : lors de l’avulsion de dents antrales ou incluses, après un curetage appuyé. Peut être compliquée par la projection d’un élément dentaire dans le sinus.
CBNS médiate (ou établie) : persistance d’une CBNS ignorée ou dont le traitement initial a été mal conduit.

Selon la Topographie

CBS alvéolaire
CBS vestibulaire
CBS palatine
CBS complexe

À retenir : Toute CBS est également une CBNS.

Selon la Taille

CBS de petite taille (1 à 2 mm de diamètre) : bon pronostic, cicatrisation spontanée fréquente.
CBS de grande taille (> 5 mm de diamètre) : nécessite une fermeture chirurgicale.

Démarche Diagnostique

Anamnèse et Interrogatoire

Rechercher des antécédents de CBS lors d’une extraction controlatérale. Le patient peut se plaindre de :

Reflux de liquides, voire de solides, par la fosse nasale homolatérale
Troubles de la phonation avec nasonnement de la voix
Fuite d’air buccal par le nez
Goût salé désagréable
Écoulement nasal
Épisodes de sinusite purulente unilatérale et cacosmie subjective
Retard de cicatrisation
Présence de bulles d’air dans l’alvéole
Épistaxis

Examen Clinique

Examen exobuccal :

Tuméfaction, coloration des téguments
Douleur à la pression au niveau sous-orbitaire

Examen endobuccal : Une exploration complète de la bouche et de la zone lésée est nécessaire. Elle permettra d’établir le siège, la taille de la lésion, l’aspect des berges ainsi que l’état de la muqueuse environnante.

Les Manœuvres Diagnostiques

Manœuvre de Valsalva : Le praticien bouche le nez du patient et lui demande d’expirer délicatement par le nez, bouche ouverte. On observe, en vision directe ou à l’aide d’un miroir, l’alvéole suspectée. La présence de fines bulles d’air, ou des mouvements de projection de sang hors de l’alvéole, confirme le diagnostic de CBS immédiate.

Fig. 5 — Alvéole non cicatrisée d’une 26 et présence de bulles lors de la manœuvre de Valsalva. (Bouaziz, Ejeil, Corcos, « Utilisation d’un implant pour la fermeture d’une communication buccosinusienne », 2011.)

Manœuvre de Valsalva inversée : On demande au patient de fermer la bouche et de faire gonfler ses joues avec une expiration orale forcée. La surpression intra-orale entraîne une fuite de sang vers le sinus en cas de communication, puis une épistaxis nasale qui confirme le diagnostic.

Exploration instrumentale : À l’aide d’une sonde parodontale, d’un stylet ou d’une fine canule d’aspiration, on explore avec grande prudence le fond de l’alvéole pour objectiver une CBS.

Bilan Radiologique

Orthopantomogramme : évaluation de la denture et de l’état des sinus
Cliché rétro-alvéolaire : rupture de continuité entre le plancher sinusien et le fond de l’alvéole
Incidence de Blondeau (NMP) : sinus maxillaires (parois et contenu)
Incidence face haute (NFP) : fosses nasales, bord inférieur des sinus maxillaires
Rhinoscopie antérieure et naso-fibroscopie : bilan muqueux sinusien et recherche d’une pathologie tumorale
TDM : coupes du sinus, visualisation des dents, du plancher et de la muqueuse sinusiens — indispensable en présence d’un corps étranger intra-sinusien

Diagnostic Différentiel

Sinusite maxillaire rhinogène
Rhinorrhées non sinusiennes
Présence de matériel dentaire projeté intra-sinusien sans CBS
Pathologies dento-parodontales (pulpite, parodontite apicale)

Prise en Charge Thérapeutique

Traitement Préventif

Avant tout geste invasif dans la région sinusienne, la prévention est indispensable : anamnèse complète, recueil des antécédents, et bilan d’imagerie systématique pour les dents antrales.

Arbre Décisionnel Thérapeutique

CBNS
├── Projection d'un corps étranger → Caldwell-Luc
└── Sans projection de corps étranger
    ├── CBNS immédiate
    │   ├── < 1 mm → Fermeture spontanée (surveillance)
    │   └── > 1 mm → Techniques alvéolaires
    └── CBNS établie
        ├── Sinusite associée → Traitement médical + chirurgical
        ├── < 3 mm → Plasties chirurgicales simples
        ├── 3–4 mm → Lambeau vestibulaire ou palatin
        └── > 4 mm → Lambeau de Bichat / Caldwell-Luc

Fig. 6 — Décision thérapeutique d’une CBNS.

Techniques Chirurgicales

1. CBS Immédiate Sans Projection de Corps Étranger

Ouverture < 1 mm :

Fermeture spontanée
Surveillance clinique et radiologique de l’état de la muqueuse du sinus maxillaire

Ouverture > 1 mm — Technique alvéolaire :

Révision de l’alvéole et curetage prudent
Éventuellement alvéolectomie et régularisation des contours alvéolaires
La muqueuse alvéolaire est suturée ou obturée par un matériau étanche (réplique radiculaire)

Fig. 7 — Technique de fermeture d’une CBS par voie alvéolaire. Fig. 8 — Technique alvéolaire par réplique radiculaire. (H. Tarragano et al. Chirurgie du sinus maxillaire et traitement chirurgical des CBS. La chirurgie orale, Éditions CdP ; 2008.)

2. CBS avec Projection de Corps Étranger — Technique de Caldwell-Luc

Objectifs : Réaliser un abord du sinus maxillaire par la fosse canine, complété d’une contre-ouverture méatale inférieure.

Étapes chirurgicales :

Abord de la fosse canine (tracé d’incision, contours de la fenestration osseuse)
Extraction du volet osseux — accès au sinus maxillaire
Méatotomie inférieure — récupération du corps étranger
Fermeture du site opératoire

Fig. 9 — Étapes chirurgicales de la Caldwell-Luc. (Tarragano H et al. Chirurgie orale, Éditions CdP ; 2008.)

3. CBNS Établie Sans Projection — Ouverture 3–4 mm

Lambeau d’avancement de muqueuse vestibulaire :

Objectif : fermeture hermétique de la perforation
Technique : lambeau mucopériosté trapézoïdal à large base pour une bonne vascularisation, suturé hermétiquement

Technique de plastie par volet palatin :

Indication : limitation de mobilité du tissu vestibulaire ; maxillaire édenté et atrophique avec diminution de la hauteur du vestibule
Technique : lambeau pédiculé palatin

4. CBNS Établie — Ouverture > 4 mm

Technique de plastie locale par volet jugal
Technique de plastie par volet palatin
Technique de plastie par lambeau de corps adipeux de la joue (Boule de Bichat)

Lambeau de la Boule de Bichat — Technique de référence :

Indications :

Après échec des thérapeutiques traditionnelles
En cas de pathologie tumorale (ex. exérèse d’un myxome maxillaire)

Objectifs :

Mobiliser un lambeau de boule graisseuse de Bichat à pédicule supérieur
Recouvrir la perte de substance aux berges desquelles il est suturé
Cicatrisation par épithélialisation secondaire du lambeau sur 14 jours

Taux de succès : 98 % selon Poeschl.

Le corps adipeux de la joue (CAJ), également appelé « corpus adiposum buccae », « buccal fat pad » ou Boule graisseuse de Bichat, est une masse de graisse arrondie de forme biconvexe, individualisée par une fine capsule conjonctive. Elle siège dans l’espace rétromaxillo-zygomatique, limitée par les muscles masséter et buccinateur.

Photo illustrant la position du CAJ par rapport aux dents maxillaires. (Bither S, Halli R, Kini Y. Buccal fat pad in intraoral defect reconstruction. J Maxillofac Oral Surg. 2013;12(4):451–455.)

Fig. 18 — Lambeau de la boule de Bichat (A à C). (Breheret, « Chirurgie des communications bucco-naso-sinusiennes », 2013.)

Cette masse graisseuse se transforme par la suite en tissu de granulation sur une période de 14 jours, suivi d’une épithélialisation intégrale.

Quelle Technique Choisir ? Tableau Comparatif des Approches Chirurgicales

Le choix de la technique dépend de la taille de la CBS, de la présence d’un corps étranger et de l’état du sinus. Ce tableau synthétise les critères décisionnels essentiels.

Critère	Fermeture spontanée	Technique alvéolaire	Lambeau vestibulaire	Lambeau palatin	Boule de Bichat	Caldwell-Luc
Taille CBS	< 1 mm	1–3 mm	3–4 mm	3–4 mm	> 4 mm	Toute taille
Corps étranger	Non	Non	Non	Non	Non	Oui
Sinusite associée	Non	Non	Possible	Possible	Possible	Oui
Complexité	Nulle	Faible	Modérée	Modérée	Élevée	Élevée
Taux de succès	Variable	Bon	Bon	Bon	~98 %	Élevé
Anesthésie	Aucune	Locale	Locale	Locale	Locale/Générale	Générale
Durée cicatrisation	21 jours	21 jours	21 jours	21 jours	14 j + épith.	Long terme

Erreurs Fréquentes à Éviter

1. Omettre le bilan d’imagerie préopératoire pour les dents antrales

Pourquoi c’est problématique : Sans évaluation radiologique (panoramique ± TDM), le praticien méconnaît le rapport apex/plancher sinusien et prend le patient par surprise.

Bonne pratique : Systématiser un bilan d’imagerie avant toute extraction de prémolaire ou molaire maxillaire postérieure, en particulier si le sinus apparaît pneumatisé sur la radio initiale.

2. Réaliser la manœuvre de Valsalva de façon trop agressive

Pourquoi c’est problématique : Une surpression excessive peut agrandir une petite CBS ou traumatiser la muqueuse sinusienne fragilisée.

Bonne pratique : Demander au patient d’expirer délicatement. L’apparition de simples bulles d’air suffit à confirmer le diagnostic.

3. Négliger le suivi d’une CBS < 1 mm

Pourquoi c’est problématique : Même si la fermeture spontanée est fréquente pour les petites CBS, l’absence de suivi peut conduire à l’installation silencieuse d’une sinusite chronique.

Bonne pratique : Instaurer une surveillance clinique et radiologique à 21 jours, même pour les CBS de petite taille.

4. Oublier les consignes post-opératoires spécifiques CBS

Pourquoi c’est problématique : Les manœuvres d’hyperpression (mouchage violent, éternuement retenu) ou de dépression (paille, succion) peuvent faire céder un caillot naissant ou rouvrir la CBS en cicatrisation.

Bonne pratique : Remettre systématiquement au patient une fiche d’instructions personnalisées : pas de mouchage fort, éternuer bouche ouverte, pas de paille, pas de gonflement des joues.

5. Sous-estimer la taille d’une CBS à l’examen clinique

Pourquoi c’est problématique : L’estimation visuelle seule est peu fiable. Choisir une technique inadaptée (ex. fermeture alvéolaire seule pour une CBS de 4 mm) entraîne un échec et une CBS établie.

Bonne pratique : Mesurer systématiquement à la sonde parodontale graduée et corréler avec l’imagerie préopératoire.

6. Prescrire une antibiothérapie insuffisante en cas de sinusite associée

Pourquoi c’est problématique : La flore sinusienne d’origine dentaire est souvent polymicrobienne avec des germes anaérobies. Un traitement inadapté ne résout pas l’infection et peut conduire à une sinusite chronique.

Bonne pratique : Prescrire en première intention Amoxicilline 1 g + Acide clavulanique 200 mg (2 à 4 g/jour pendant 8 jours), sauf allergie aux pénicillines.

Cas Cliniques Commentés

Cas Clinique 1 — CBS Immédiate Post-Extractionnelle

Présentation : Femme de 45 ans, sans antécédent sinusien notable, se présente pour l’extraction de la 26 suite à une fracture radiculaire étendue.

Problématique identifiée : La TDM préopératoire révèle un sinus maxillaire gauche très pneumatisé avec une corticale de plancher inférieure à 1 mm. Immédiatement après l’extraction, la manœuvre de Valsalva est positive : bulles d’air abondantes dans l’alvéole. Mesure à la sonde : CBS de 3 mm de diamètre.

Prise en charge : En l’absence de corps étranger sinusien et de sinusite préexistante, un lambeau d’avancement vestibulaire est réalisé séance tenante. Un lambeau mucopériosté trapézoïdal à large base est décollé, avancé et suturé hermétiquement. Antibiothérapie de 8 jours (Amoxicilline + Acide clavulanique). Consignes écrites remises : pas de mouchage, éternuer bouche ouverte, pas de paille.

Résultat : Cicatrisation complète à 21 jours, sans complication sinusienne.

Point clé illustré : L’anticipation par l’imagerie préopératoire et la réactivité thérapeutique immédiate sont les deux piliers de la gestion d’une CBS immédiate.

Cas Clinique 2 — CBS Établie Compliquée d’une Sinusite Chronique

Présentation : Homme de 58 ans, adressé en consultation spécialisée pour sinusite unilatérale gauche récidivante depuis 4 mois. Antécédent d’extraction de la 27 sans traitement complémentaire. Il décrit un reflux de liquides par le nez et une cacosmie subjective persistante.

Problématique identifiée : L’examen endobuccal révèle une fistule bucco-sinusienne établie de 5 mm avec berges épithélialisées. La TDM montre un épaississement muqueux sinusien gauche et la présence d’un fragment apical radiculaire intra-sinusien.

Prise en charge : Technique de Caldwell-Luc pour extraire le fragment apical sous contrôle endoscopique. Antibiothérapie de 8 jours avant l’acte. Fermeture de la CBS par lambeau de la boule de Bichat compte tenu de la taille supérieure à 4 mm.

Résultat : Résolution de la sinusite à 6 semaines. Fermeture complète confirmée par TDM à 3 mois.

Point clé illustré : Une CBS ignorée ou mal traitée en urgence évolue vers une CBS établie avec sinusite chronique, nécessitant une chirurgie plus lourde.

Cas Clinique 3 — CBS Post-Implantaire

Présentation : Homme de 62 ans, bénéficiaire d’une pose d’implant en 16. Deux semaines après la chirurgie, il consulte pour céphalées unilatérales droites, écoulement nasal purulent et sensation de corps étranger dans la narine.

Problématique identifiée : La TDM révèle une migration partielle de l’implant dans le sinus maxillaire droit avec épaississement muqueux. La hauteur d’os résiduelle sous-sinusienne avait été sous-estimée faute de cone beam préopératoire.

Prise en charge : Dépose de l’implant par abord de Caldwell-Luc sous contrôle endoscopique. Traitement antibiotique adapté. Réévaluation à 6 mois pour un projet implantaire avec sinus lift préalable.

Résultat : Guérison sinusienne complète à 3 mois. Réhabilitation prothétique reportée à l’issue du bilan de cicatrisation.

Point clé illustré : Le CBCT est impératif avant toute pose implantaire en secteur postérieur maxillaire pour mesurer précisément la hauteur d’os disponible et anticiper un sinus lift.

Conseils Post-Opératoires et Suivi

Le praticien doit expliquer au patient les conseils post-opératoires communs à toute extraction dentaire afin de préserver l’intégrité du caillot sanguin.

Des conseils spécifiques à la survenue d’une CBS complètent cette liste :

Éviter les mouchages violents (hyperpression)
Éviter de retenir un éternuement ; éternuer bouche ouverte (hyperpression)
Éviter d’aspirer avec une paille (dépression)
Pas de succion de l’alvéole
Pas de gonflement des joues

Un suivi régulier clinique et radiologique doit être instauré afin d’évaluer la cicatrisation complète. En l’absence de complication, la communication cicatrise en moyenne en 21 jours.

Foire Aux Questions (FAQ)

Quelle est la différence entre une CBS immédiate et une CBS établie ? Une CBS immédiate survient au moment même de l’acte chirurgical (extraction, implant). Une CBS établie correspond à une CBS persistante non traitée ou insuffisamment prise en charge. Dans ce cas, les berges se sont épithélialisées, rendant la fermeture chirurgicale plus complexe.

Comment confirmer une CBS pendant une extraction ? La manœuvre de Valsalva est le test de référence : nez bouché, le patient expire doucement par le nez, bouche ouverte. L’apparition de bulles d’air dans l’alvéole confirme la CBS. Une exploration à la sonde parodontale peut compléter le diagnostic avec grande précaution.

Toutes les CBS doivent-elles être opérées ? Non. Une CBS inférieure à 1 mm peut cicatriser spontanément sous surveillance rapprochée. À partir de 1 mm, une intervention chirurgicale adaptée à la taille est recommandée pour éviter l’évolution vers une CBS établie et une sinusite chronique.

Quelles dents sont les plus à risque de CBS lors d’une extraction ? Par ordre décroissant : première molaire maxillaire (16/26), deuxième prémolaire (15/25), deuxième molaire (17/27), première prémolaire (14/24). Ces dents dites « antrales » présentent un rapport anatomique étroit avec le plancher sinusien.

Que faire si une racine tombe dans le sinus pendant l’extraction ? Ne jamais tenter de récupérer la racine à l’aveugle par l’alvéole, au risque d’agrandir la CBS. La technique de Caldwell-Luc avec méatotomie inférieure est la voie chirurgicale de référence pour extraire le corps étranger sous contrôle direct.

Peut-on poser un implant après la fermeture d’une CBS ? Oui, après un délai de cicatrisation suffisant (minimum 6 mois) et sous couvert d’un bilan d’imagerie 3D (cone beam). Un sinus lift peut être nécessaire si la hauteur d’os résiduelle est insuffisante.

Quels antibiotiques sont recommandés en cas de sinusite associée à une CBS ? En première intention : Amoxicilline 1 g + Acide clavulanique 200 mg, à raison de 2 à 4 g par jour pendant 8 jours, en l’absence d’allergie aux pénicillines. La couverture des germes anaérobies est essentielle dans les sinusites d’origine dentaire.

La boule de Bichat : qu’est-ce que c’est et pourquoi l’utilise-t-on pour fermer une CBS ? La boule de Bichat (corpus adiposum buccae) est une masse graisseuse biconvexe logée dans l’espace rétromaxillo-zygomatique, entre les muscles masséter et buccinateur. Elle est mobilisée comme lambeau pédiculé pour fermer les CBS de grande taille (> 4 mm) ou après échec des autres techniques. Son taux de succès avoisine 98 % selon Poeschl. Elle se transforme en tissu de granulation puis s’épithélialise en environ 14 jours.

Conclusion

La CBS d’origine dentaire demeure un risque potentiel inhérent à notre activité chirurgicale. C’est un accident souvent imprévisible ; la responsabilité du praticien peut être engagée lors de manœuvres intempestives sur les dents antrales, d’un dérapage instrumental ou du fait de facteurs anatomiques défavorables.

Les trois éléments déterminants pour une prise en charge optimale sont :

Une attitude de vigilance particulière — bilan d’imagerie systématique en préopératoire
Un diagnostic précoce dès la survenue de la CBS
Un traitement rapide et adéquat, adapté à la taille et au contexte clinique

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