Le traitement de la classe II division 2

Le traitement de la classe II division 2

Introduction :

Ce sont des malocclusions relativement peu fréquentes (entre 2 à 3 % et 14 % des malocclusions traitées selon les études  caractérisées par une arcade mandibulaire en position distale, des incisives maxillaires palatoversées et un recouvrement incisif excessif. La classe II division 2 est une véritable entité clinique car ce schéma occlusal est le plus souvent associé à une hypodivergence mandibulaire et un faible décalage squelettique sagittal dans un contexte musculaire hypertonique.

Dans sa forme la plus fréquente, l’esthétique faciale n’est pas perturbée mais cette malocclusion présente un risque parodontal important et peut être à l’origine d’un dysfonctionnement temporomandibulaire. 

Spécificités des classes II division 2

Spécificités diagnostiques et esthétiques

Formes cliniques :

En fonction du contexte squelettique et de l’axe de l’incisive mandibulaire, On distingue deux types de classes II division 2.

Classe II division 2 primitive 

Elle est caractérisée par un décalage squelettique sagittal faible, classe I ou classe II légère, parfois même classe III dans un contexte d’hypodivergence mandibulaire avec une croissance de type rotation antérieure. L’angle interincisif est très ouvert en raison de la birétro- alvéolie. Elle est souvent d’origine héréditaire. L’hérédité intervient sur différents facteurs : la position des germes incisifs, le tonus musculaire et la typologie verticale.

Elle peut être d’apparition très précoce, même en denture temporaire.

Le traitement de la classe II division 2

Patiente présentant une classe II division 2 primitive.

 Photographies exobuccales montrant l’harmonie du profil et les signes. Téléradiographie de profil et valeurs de l’analyse : classe I squelettique, hypodivergence mandibulaire et birétro-alvéolie incisive.

Classe II division 2 secondaire ou acquise 

C’est une compensation alvéolaire d’une classe II squelettique par vestibuloversion de l’incisive mandibulaire accompagnée d’une incisive maxillaire palatoversée ou normale. Le contexte squelettique vertical est plus variable.

Le traitement de la classe II division 2

Patiente présentant une classe II division 2 secondaire.

Photographies exobuccales montrant la convexité du prof l et la symphyse pointue. Téléradiographie de profil et valeurs de l’analyse : classe II squelettique, mésodivergence mandibulaire et inclinaison normale de l’incisive mandibulaire.

Séméiologie des classes II division 2

Leur tableau clinique est caractéristique, surtout dans les classes II division 2 primitives, dominé par les signes d’hypodivergence mandibulaire.

Examen clinique exobuccal :

On observe :

• de face :

– un visage plutôt carré, bien développé dans le sens transversal, harmonieux,

– une diminution de l’étage inférieur,

– des lèvres jointes, 

– une lèvre supérieure fine et courte,

– une lèvre inférieure ourlée, légèrement éversée avec un sillon labiomentonnier marqué,

– un stomion haut situé,

– un sourire souvent gingival en raison de l’égression des incisives maxillaires et de la brièveté de la lèvre supérieure ;

• de profi l :

– un profi l sous-nasal plus ou moins concave : le nez et le menton sont marqués. L’harmonie esthétique dépend de la position et de la forme de la symphyse, souvent projetée dans les classes II division 2 primitives,

– un sillon labiomentonnier marqué, 

– un étage inférieur diminué au niveau antérieur, un bord basilaire de la mandibule faiblement incliné et un angle goniaque fermé.

Examen endobuccal :

Il révèle :

_ une voûte palatine profonde dans sa partie antérieure ;

_ un vestibule également profond ;

_ une arcade maxillaire carrée, large, plutôt courte, une arcade mandibulaire de forme variable mais souvent en discordance avec l’arcade maxillaire, une courbe de Spee accentuée ou non, pouvant être brisée en distal de la canine (fi gure 1.75) ;

_ des relations molaires de classe II, plus ou moins sévères, souvent asymétriques ;

_ des molaires maxillaires parfois en mésioposition suite aux dystopies canines ;

_ un surplomb normal ou diminué : la palatoversion peut, selon les formes (classifi cation de Bassigny , intéresser deux, trois ou quatre incisives voire tout le groupe incisivocanin

maxillaire ;

_ un recouvrement très augmenté en relation avec :

– une supraclusion incisive due à l’arcade maxillaire, à l’arcade mandibulaire ou le plus souvent aux deux,

– et parfois une infra-alvéolie molaire ;

_ une occlusion transversale normale avec linguoversion des secteurs latéraux maxillaires pour compenser la discordance de forme des arcades ou une vestibuloclusion des prémolaires maxillaires ;

_ des dents souvent de petite taille en particulier les incisives latérales maxillaires et des anomalies dentaires de forme et de nombre relativement fréquentes ;

_ et, souvent, une dysharmonie de hauteur des festons gingivaux.

Le traitement de la classe II division 2

Occlusion de classe II division 2.

A. Vue latérale : classe II molaire et canine, et diminution du surplomb par palatoversion des incisives maxillaires. 

B. Vue frontale : supraclusion, palatoversion des incisives centrales maxillaires et vestibuloversion des incisives latérales.

Le traitement de la classe II division 2

Vues occlusales des modèles maxillaire et mandibulaire montrant la discordance des formes d’arcade.

Importante courbe de Spee avec égression des incisives mandibulaires.

Téléradiographie de profi l et céphalométrie

Ces examens complémentaires montrent un décalage squelettique sagittal très variable en fonction des formes cliniques :

_ plutôt faible dans les classes II division 2 primitives, où l’on peut même rencontrer des classes III squelettiques ;

_ plus marqué dans les formes secondaires.

Dans la dimension verticale, les classes II présentent le plus souvent une hypodivergence mandibulaire et des signes de rotation antérieure.

Les analyses céphalométriques mettent en évidence la palatoversion de l’incisive maxillaire et la version linguale ou vestibulaire de l’incisive mandibulaire et quantifient l’ouverture de l’angle interincisif.

La téléradiographie permet de visualiser les éventuelles coudures  coronoradiculaires des incisives.

Les malocclusions de classe II division 2 se caractérisent surtout par leur schéma facial hypodivergentgent, leur menton proéminent, la palatoversion des incisives maxillaires et l’augmentation du recouvrement. 

Spécificités dentaires :

 La classe II division 2 est souvent accompagnée de dents de petite taille ; la palatoversion des incisives maxillaires résulterait dans la forme primitive de la position initiale du germe contre la corticale vestibulaire. 

Cette situation pourrait contribuer, lors de l’édification radiculaire, à la formation de la coudure coronoradiculaire fréquente dans ces cas et qui participe au verrouillage antérieur. 

De plus, le cingulum des incisives maxillaires parfois absent ou abrasé assure alors un moindre calage vertical des incisives.

On observe une fréquence importante d’anomalies dentaires congénitales dans les classes II division 2 (incisives latérales maxillaires de petite taille ou agénésiques, inclusions canines…).

Spécificités évolutives des classes II division 2

Croissance en rotation antérieure marquée :

Les classes II division 2 présentent une forte croissance condylienne orientée en haut et en avant qui s’accompagne d’une rotation antérieure marquée.

Dans les classes II division 2, le verrouillage de la mandibule, imposé notamment par la sangle labiale hypertonique, gêne l’allongement de la mandibule qui tend au cours de la croissance à s’enrouler sur elle même.

La rotation antérieure aggrave la supraclusion incisive et renforce le blocage antérieur.

Ce type de croissance, en l’absence de thérapeutique, aggrave la classe II division 2.

 La symphyse mandibulaire est projetée vers l’avant, rendant le profi l sous- nasal plus concave et accentuant l’hypodivergence. Par contre, lorsque le décalage sagittal est important, elle tend à le réduire.

Risques associés à la classe II division 2

La classe II division 2 s’accompagne de risques parodontaux, dentaires et articulaires importants en relation avec la supraclusion incisive et l’environnement musculaire.

Risques parodontaux 

L’excès de recouvrement entraîne parfois un contact entre :

_ les incisives maxillaires et la gencive vestibulaire des incisives mandibulaires ;

_ les incisives mandibulaires et la muqueuse palatine. 

Ce contact est responsable d’une destruction du parodonte dans ces régions.

De plus, les pressions excessives exercées par la sangle labiomentonnière contribuent à fragiliser le parodonte du secteur incisif mandibulaire.

Risques dentaires 

La forte activité des élévateurs et le contact forcé entre les incisives maxillaires et mandibulaires favorisent des usures prématurées des faces palatines au maxillaire et des faces vestibulaires à la mandibule.

Risques articulaires

Les risques de dysfonctionnement de l’ATM sont importants dans les classes II division 2, tant sur le plan musculaire qu’articulaire.

Le guide antérieur entraîne une désocclusion verticale et rapide. L’angle d’ouverture fonctionnel de Slavicek (angle entre la face palatine des incisives maxillaires et la face vestibulaire des incisives mandibulaires) est diminué et la mandibule est souvent en position rétruse forcée, favorisée par la contraction du temporal postérieur et l’hyperactivité de la sangle antérieure.

Les interférences occlusales antérieures nécessitent une adaptation de la dynamique mandibulaire et provoquent des mouvements d’évitement peu compatibles avec un fonctionnement musculaire harmonieux. Il en résulte fatigue puis spasmes musculaires qui désorganisent le système musculo- condylo- discal entraînant déplacement ou déformation du disque.

Approche thérapeutique des classes II division 2

Objectifs thérapeutiques

Ils découlent du tableau clinique précédent.

Intercepter ou supprimer le verrou antérieur et rétablir le guide antérieur

C’est le premier objectif de tout traitement d’une classe II division 2. Il permet :

_ un repositionnement antérieur de la mandibule et son recentrage éventuel ;

_ une libération de la croissance mandibulaire. Il est obtenu par réduction de la supraclusion incisive et par correction de l’axe des incisives maxillaires.

Réduction de la supraclusion incisive

Le recouvrement incisif excessif peut être dû à :

_ une infra-a lvéolie molaire ;

_ une supra-a lvéolie incisive, maxillaire et/ou mandibulaire ;

_ une combinaison des deux.

L’infra- alvéolie molaire, associée à une augmentation de l’espace libre, peut être corrigée par égression des molaires soit en favorisant l’égression naturelle en denture mixte, soit en égressant les prémolaires et molaires avec des tractions intermaxillaires après avoir supprimé l’interposition

linguale par des écrans. Ce mouvement entraîne une ouverture du sens vertical, le plus souvent favorable en cas d’hypodivergence, mais souvent sujette à récidive en raison de la forte activité des élévateurs chez ce type de patients.

 La correction est en général plus stable en denture mixte car elle accompagne la croissance alvéolaire.

La supra- alvéolie incisive est due à un excès de développement vertical des procès alvéolaires incisifs maxillaires et/ou mandibulaires et à une égression excessive des incisives.

La participation des incisives maxillaires est évaluée lors du sourire.

 En effet, l’égression excessive des incisives maxillaires s’accompagne d’une exposition de la gencive lors du sourire (sourire gingival ). Dans ce cas, l’ingression des incisives maxillaires est recommandée pour rétablir des relations lèvres–dents harmonieuses.

Le plus souvent, l’ingression des incisives maxillaires s’accompagne de leur vestibuloversion. Cependant, lorsque la palatoversion initiale est très marquée, la ligne d’action de la force d’ingression passe en arrière du centre de rotation de la dent et induit un mouvement de palatoversion 

Dans ces cas, la réduction de la palatoversion de l’incisive doit être effectuée avant l’ingression pour ne pas risquer de l’aggraver.

L’ingression des incisives mandibulaires est souhaitable lorsque la courbe de Spee mandibulaire participe à la supraclusion. Elle s’accompagne, là encore, le plus souvent d’une vestibuloversion incisive.

Correction des axes incisifs maxillaires

Elle est obtenue par vestibuloversion ou par application d’un torque radiculopalatin sur ces dents. Ces deux actions sont souvent associées.

 La vestibuloversion des incisives ouvre entre les incisives maxillaires et mandibulaires un espace fonctionnel(OJ) qui favorise le repositionnement antérieur de la mandibule. Un angle interincisif fermé et le rétablissement d’une dynamique mandibulaire normale avec des excursions latérales et une propulsion suffisantes contribuent à la stabilité verticale du groupe incisivocanin maxillaire.

Dans les classes II division 2, l’hypercorrection des axes incisifs est la règle.

Préserver l’esthétique faciale

La position rétrusive des arcades dentaires sur leurs bases osseuses s’accompagne souvent, surtout dans les classes II division 2 primitives, d’un profi l bilabial rétrusif. De plus, la concavité du profil sous- nasal tend à augmenter quelle que soit la thérapeutique effectuée, par croissance du nez et du menton, principalement dans les rotations antérieures marquées de la mandibule.

Il convient donc dans ces cas de préserver ou d’améliorer le soutien des lèvres par les dents. Les extractions sont évitées le plus souvent possible pour ne pas reculer les incisives mandibulaires ni aggraver la tendance à la rotation antérieure.

En cas d’absolue nécessité liée à l’encombrement et à la sévérité de la courbe de Spee, elles sont plutôt réalisées postérieurement à l’arcade mandibulaire.

Chez ces patients, en cas de dysharmonie dentodentaire ou d’agénésie, les choix thérapeutiques privilégieront les coronoplasties par addition ou la pose d’implants pour augmenter le matériel dentaire et, par suite, le soutien labial

Assurer la stabilité des résultats obtenus

La typologie de croissance et le contexte musculaire de cette dysmorphose sont souvent des causes de récidive. Le traitement doit essayer de réduire ce risque par une hypercorrection des axes incisifs et une amélioration de la position du stomion associées à une rééducation neuromusculaire. Cette dernière vise notamment à muscler l’orbiculaire supérieur et détendre l’orbiculaire inférieur.

Moment de traitement

Le traitement des classes II division 2 dépend de l’âge du patient. Un traitement interceptif peut être mis en œuvre dès la denture mixte. L’action sur la croissance mandibulaire et les essais d’ouverture du sens vertical sont particulièrement indiqués au cours de cette période. 

De plus, la préservation des espaces facilite le traitement des encombrements modérés permettant souvent d’éviter les extractions ultérieures.

Les traitements orthodontiques en denture permanente rétablissent le guide antérieur, le plus souvent par ingression incisive, libèrent la croissance mandibulaire et assurent l’engrènement. 

La présence d’un encombrement important ou d’un décalage sagittal résiduel conduit parfois à la réalisation d’extractions.

Enfin, lorsque le décalage squelettique sagittal ou la dysmorphose verticale sont trop sévères et induisent un préjudice esthétique, une chirurgie peut être envisagée en fin de croissance en complément du traitement orthodontique. Chez l’adolescent, ces cas sont relativement rares.

Prévention des classes II division 2

La prévention de ces malocclusions est limitée en raison de leur caractère héréditaire et du contexte musculaire hyperactif qui n’est pas toujours apparent et possible à rééduquer chez un jeune enfant.

Il convient donc de recommander la tétée orthostatique qui favorise la propulsion mandibulaire et par suite la réduction de la classe II ainsi qu’une alimentation non mixée pour établir une mastication unilatérale alternée avec de larges déplacements latéraux qui contrôlent mieux l’évolution verticale des incisives et limitent le verrouillage de l’arcade mandibulaire.

De même, la déglutition atypique avec interposition latérale de la langue doit être rééduquée.

Traitement des classes II division 2 en denture mixte :

Cette phase de traitement est instaurée, le plus souvent, en denture mixte stable ou en fin de denture mixte et est suivie d’une phase de finition en denture permanente. Cette intervention précoce permet de réduire les risques parodontaux et articulaires qui accompagnent cette malocclusion.

Elle permet de répondre au mieux aux objectifs précédents.

Lever les verrous antérieurs et intercepter ou corriger la supraclusion incisive

À cet âge, la suppression du blocage antérieur est réalisée par vestibuloversion des incisives et correction de la supraclusion.

Lorsque la supraclusion incisive existe en denture temporaire, son installation en denture permanente peut être interceptée précocement, dès le début de l’évolution des incisives maxillaires. Philippe recommande dès la chute des incisives temporaires l’utilisation d’une plaque palatine interincisive qui recouvre le site d’éruption des dents permanentes s’opposant à l’égression des incisives maxillaires.

. La plaque est portée environ 6 mois jusqu’à l’exposition complète des couronnes incisives. La position obtenue est stable si la dynamique mandibulaire est normale avec des mouvements de propulsion et de latéralité suffisants. 

Plusieurs dispositifs peuvent être utilisés pour corriger la supraclusion incisive en fonction des objectifs recherchés, ingression ou stabilisation des incisives ou égression molaire :

• arc d’ingression des incisives by- pass sur les secteurs latéraux (arc de base de Ricketts
• forces extra- orales hautes appliquées sur le secteur incisif, sur gouttière ou sur arc ;
• plan rétro-i ncisif ;
• plaque palatine avec auvents latéraux ;
• ingression par mini vis d’ancrage

Arc de base  d’ingression de Ricketts

Force extra-orale sur gouttière                  

Le traitement de la classe II division 2

Mécanique ingressive incisive sous contrôle d’un ancrage vissé non enfoui.

Corriger la classe II squelettique

Lorsque les blocages occlusaux sont levés, la mandibule se recentre spontanément et se repositionne souvent vers l’avant par correction de sa position reculée forcée, réduisant ainsi les classes II occlusale et squelettique. 

De plus, la croissance mandibulaire libérée peut alors s’exprimer et poursuivre seule cette correction.

Ainsi, une thérapeutique orthopédique par appareil n’est souvent pas nécessaire, surtout dans les classes II division 2 primitives dont le décalage squelettique initial est faible.

Cependant lorsque le décalage squelettique sagittal est plus sévère, la rétrognathie mandibulaire peut être traitée avec un activateur de classe II, de préférence avec une force extra- orale antérieure à traction haute, pour éviter le risque de récidive de la supraclusion incisive lié à la rotation horaire du maxillaire sous l’effet de l’activateur. L’égression molaire peut être favorisée par meulage des surfaces interocclusales de l’activateur.

Traitement en denture permanente

Le traitement en denture permanente respecte les mêmes objectifs. À ce stade, la possibilité de traiter sans extractions dépend de :

_ la sévérité de l’encombrement et de la courbe de Spee ;

_ la concavité du profi l nasolabial ;

_ la quantité du decalage de classe II occlusale ;

_ la quantité et le type de croissance résiduelle.

Traitement sans extraction de prémolaires

Il est recommandé dans les classes II division 2 primitives dont le profil labial birétrusif, la symphyse mandibulaire marquée et le fort potentiel de croissance en rotation antérieure font redouter une aggravation de la concavité du profil. Ce choix thérapeutique est indiqué lorsque :

_ l’encombrement est faible ou inexistant ;

_ la linguoversion initiale des incisives mandibulaires autorise leur vestibuloversion thérapeutique ;

_ la classe II est modérée ;

_ la croissance résiduelle peut aider à réduire le décalage sagittal.

La première phase de traitement consiste, comme en denture mixte, à lever les verrous occlusaux en particulier antérieur, par vestibuloversion et ingression des incisives maxillaires. Elle permet le repositionnement antérieur de la mandibule et la libération de la croissance mandibulaire.

Selon la sévérité du décalage occlusal et squelettique, divers dispositifs peuvent être utilisés:

_ des tractions intermaxillaires de classe II, 

_ des forsus ;

_ un appareil de Herbst .

Appareil de HERBST

FORCUS

Traitement avec extraction de prémolaires

Dans certains cas, l’encombrement et la profondeur de la courbe de Spee peuvent imposer des extractions. 

Pour préserver le soutien labial et éviter un recul exagéré des incisives mandibulaires dans ces profils à risque, les extractions concernent, le plus souvent, les deuxièmes prémolaires mandibulaires et les premières prémolaires maxillaires.

L’extraction des quatre deuxièmes prémolaires peut parfois être préférée, mais ici encore, ce choix augmente les difficultés de gestion de l’ancrage postérieur maxillaire.

Le choix d’extractions 14- 24- 35 et 45 est donc principalement indiqué en l’absence d’une diminution trop importante de la dimension verticale squelettique face à une classe II complète.

L’extraction de 14- 24 permet la correction de la classe II canine et celle de 35- 45, la correction de la classe II molaire.

Les extractions sont souvent différées après la phase de déverrouillage antérieur pour mieux apprécier la classe II résiduelle.

Traitement chirurgico- orthodontique des classes II division 2

En fi n de croissance, lorsque la dysmorphose squelettique est sévère, le préjudice esthétique peut conduire à instaurer un traitement chirurgico- orthodontique.

C’est essentiellement le cas lorsque :

• l’hypodivergence mandibulaire très marquée induit une insuffisance verticale de l’étage inférieur disgracieuse ;
•  la classe II squelettique par rétrognathie mandibulaire est responsable d’un profil fortement rétrusif.

La chirurgie la plus fréquente dans les classes II division 2 est une chirurgie d’avancée mandibulaire souvent complétée par une génioplastie d’harmonisation

Contention et stabilité

La classe II division 2 est une malocclusion très récidivante en raison du contexte musculaire associé. L’hyperactivité de la sangle labiale tend à lingualer les incisives favorisant ainsi la récidive de la supraclusion incisive.

.

Une rééducation doit être le plus souvent associée afin de normaliser les fonctions et de détendre la sangle labiomentonnière.

Elle contribue largement à la stabilité des résultats.

Ce risque de récidive doit être anticipé au cours du traitement par :

• l’hypercorrection des axes et du recouvrement incisifs, et le bon positionnement des incisives maxillaires par rapport au stomion ;
• le rétablissement d’une dynamique mandibulaire normale, avec des excursions en propulsion et en latéralité suffisantes, contrôlant la position verticale du groupe incisivocanin.

La contention est le plus souvent collée à l’arcade mandibulaire afin de stabiliser la position du groupe incisivocanin.

À l’arcade maxillaire, la contention de la correction axiale et verticale des incisives peut être assurée par :

• un retour de la résine palatine de la plaque jusqu’au bord incisal ;
• une position très gingivale de la barrette vestibulaire ;
• des butées de composite au niveau cingulaire.

Le traitement de la classe II division 2

  Les dents de sagesse peuvent provoquer des douleurs si elles sont mal positionnées.
Les obturations en composite sont esthétiques et résistantes.
Les gencives qui saignent peuvent être un signe de gingivite.
Les traitements orthodontiques corrigent les désalignements dentaires.
Les implants dentaires offrent une solution fixe pour les dents manquantes.
Le détartrage élimine le tartre et prévient les maladies gingivales.
Une bonne hygiène dentaire commence par un brossage deux fois par jour.
 

Le traitement de la classe II division 2