La Thérapeutique Chirurgicale
1. Introduction
Les protocoles ortho-chirurgicaux relèvent d’une prise en charge pluridisciplinaire. En effet les différents protagonistes d’un succès thérapeutique peuvent être d’une part d’une part l’orthodontiste, de l’autre l’odontologiste en cas de geste chirurgical sous anesthésie locale ou le chirurgien maxillo-facial, l’anesthésiste dans le cadre d’interventions nécessitant une anesthésie générale, quelquefois également le prothésiste. Le protocole opératoire doit relever d’une bonne concertation au sein de l’équipe.
2. Prise de décision relative à l’âge (moment opportun).
La prise en charge d’un patient va être très variable en fonction de son âge
Par exemple pour la pose d’implants, il faut attendre l’âge de 18-20 ans
Les désinclusions dentaires, peuvent se faire dès que l’obtention d’un ancrage intra-arcade est jugé satisfaisant.
Les germectomies des DDS : ne pas les effectuer trop précocement car il existe un gain de place en distal des 7 jusqu’à l’âge de 17-18 ans.
L’âge dans le cadre des protocoles de chirurgie orthognatique soulève également des débats. Ce choix pourra s’établir en fonction de 2 paramètres :
- L’effet des lésions sur le profil psychologique du patient
- L’effet de la chirurgie en fonction de la croissance.
GOUDOT propose une chronologie en fonction de chaque dysmorphose :
- Pour les classes II squelettiques : la chirurgie peut être envisagée plus précocement (dès 13 ans une fois le pic de croissance passé)
- Pour les classes III squelettiques : il faut attendre la fin de la croissance mandibulaire
- Pour les excès verticaux et les insuffisances verticales, la fin de la croissance osseuse
- Pour les endomaxillies, une chirurgie précoce permet une expansion plus stable en limitant les vestibuloversions dentaires et une amélioration des dysfonctions respiratoires.
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3 -Le devoir d’information du patient.
Ce devoir découle du principe de consentement éclairé du patient qui doit être mis au courant du diagnostic, des différentes options thérapeutiques ainsi que des conséquences éventuelles de ces actes.
Au-delà de cet aspect médico-légal, c’est une véritable écoute qui doit s’opérer entre le praticien et son patient afin d’éviter toute zone d’ombre quant à la prise en charge des dysmorphoses.
4- La planification du traitement orthodontico-chirurgical :
L’analyse prévisionnelle consiste en un dialogue entre Orthodontiste, occlusodontiste et chirurgien maxillo-facial au tour de simulations « set-up » qui permettent :
- De situer le siège de l’anomalie
- De préciser le site d’intervention
- De quantifier les déplacements
- De visualiser l’ensemble des modifications envisagées
- De renseigner le patient
4.1 Le set-up céphalométrique
Ce set-up peut être réalisé en début de traitement sont utilisés classiquement les objectifs visualisés de RICKETTS ou l’analyse de SASSOUNI. ils reposent sur 5 étapes :
- Le tracé des structures stables
- La détermination de la position de l’incisive supérieure
- Le tracé de la mandibule
- La modification symphysaire
- Le tracé du profil.
La technique la plus répandue consiste à tracer sur un 2e calque les modifications souhaitées en utilisant des couleurs différentes pour chaque temps opératoire.
4.2 Le set-up sur moulages
Pour MANIERE et coll. Cette « chirurgie des moulages » est une étape primordiale pour :
- Objectiver le diagnostic et visualiser les déplacements envisagés
- Evaluer la qualité de la préparation orthodontique
- Permettre une bonne compréhension par le patient
Différents procédés existent par montage sur articulateur dont celui qui consiste à désolidariser les arcades dentaires de leur base puis de les déplacer en fonction de la chirurgie avec de la cire ; les segments dentés étant solidarisé au final par du plâtre. Afin d’optimiser ce montage, le tracé de l’axe de symétrie de visage et du bord libre de la lèvre supérieure au repos est effectué.
4.3 Le set-up des photographies :
La technique de Margolis permet de superposer la photographie de profil et le tracé céphalométrique sur une seule image.Il est ainsi possible de simuler le déplacement osseux (set up céphalométrique) et de construire une photographie approchant le résultat.
Une grande prudence est nécessaire puisque les déplacements des tissus mous ne sont pas les mêmes que ceux de l’infrastructure osseuse.
4.4 Symbiose Chirurgico-occluso-orthodontique :
4.4.1 Rôle de l’orthodontiste :
Orthodontie pré-opératoire :
-Gestion et correction des problèmes intra-arcade : DDM rotation inclusion diastème … ect.
-Décompensation alvéolaire : étape qui vise a supprimer les compensations alvéolaires aggravant ainsi le décalage de bases pour connaître l’amplitude des déplacements à effectuer.
–Assurer la congruence (coordination) des arcades : harmoniser les formes d’arcades, gérer la discordance transversale et obtenir un alignement optimal
-Offrir un ancrage au dispositif de contention post-opératoire : les arcs chirurgicaux, arcs rectangulaires de forte sections avec des pitons soudés qui constituent un ancrage fiable pour le blocage bi-maxillaire et respectueux pour le parodonte
Orthodontie per-opératoire :
L’action de l’orthodontiste se résume à monter et démonter les arcs utilisés par le chirurgien pour la réalisation du blocage bi-maxillaire
Orthodontie post-opératoire :
Le rôle principal de l’orthodontiste, c’est de parfaire l’occlusion, car les déplacements chirurgicaux ne permettent pas des rapports occlusaux en PIM, avec exactitude. Entrepris en douceur dès l’ablation du fil environ 6 semaines après surveillance associée ou non à une rééducation neuro-musculaire au minimum pendant 1an.Cette étape dure classiquement 6-8 Mois, car la plupart des finitions sont déjà effectuées en orthodontie pré-opératoire
Les objectifs orthodontiques post-chirurgicaux
Ils sont en général identiques à ceux recherchés en orthodontie conventionnelle :
- Retrouver le parallélisme radiculaire si une divergence a été effectuée
- Etablir une intercuspidation correcte et stable
- Fermer les espaces résiduels
4.4.2. Rôle du chirurgien
Responsable de l’acte chirurgical et des suites postopératoires, il entretient trois traditions :
- Tradition occlusale : qui recherche la classe I canine et molaire d’ANGLE, accepte la classe II thérapeutique et évite la classe III
- Tradition fonctionnelle : il doit veiller à ce que les fonctions de respiration, phonation, mastication soient rétablies ou améliorées, la physiologie de l’articulation temporo-mandibulaire (ATM) sous la dépendance d’un équilibre neuromusculaire soit preserve.
- Tradition esthétique & psychologique : le premier motif de consultation est d’ordre esthétique
Selon Laufer, 56 % des patients disgracieux demandent une véritable réinsertion sociale.
4.4.3. Rôle de l’occlusodontiste
La qualité des préparations orthodontiques permet d’envisager sous les meilleurs présages une chirurgie combinée et d’espérer ultérieurement une occlusion statique et dynamique équilibrée.
- Étudier l’occlusion statique et dynamique du patient
- Doit faire le diagnostic de D.A.M avant le traitement orthodontique pré chirurgical
- Veiller à la neutralité de l’A.T.M durant toute la durée de traitement
- Réalisation des gouttières de contention.
5- Quelles indications chirurgicales l’orthodontiste peut-il être amené à poser ?
5.1 La chirurgie orthognathique
5.1.1 Les ostéotomies segmentaires maxillaires
Ostéotomie de WASSMUND
Décrite en 1935, elle permet la mobilisation du secteur incisivo-canin maxillaire et des mouvements de recul, ingression, égression et avancée.
Indications :
- Correction de pro-alvéolie supérieure après extraction de 14 et 24
- Correction d’infra-alvéolie supérieure non associées à des excès verticaux antérieurs
- Correction de supra-alvéolies incisives supérieures associées à une classe II
- Correction d’une supraclusion associée à un sourire gingival
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Ostéotomie de SCHUCHARDT
Décrite en 1942, elle permet la mobilisation des secteurs prémolo-molaires maxillaires.
Indications :
- Excès vertical postérieur et incompétence labiale sans sourire gingival
- Béance antérieure
5.1.2Les ostéotomies segmentaires mandibulaires
Ostéotomie de kÖle
C’est la plus connue. Elle consiste en une mobilisation du fragment incisivo-canin.
Indications :
- Köle d’ingression : Ingression incisive inférieure pour corriger une supraclusion
- Köle de recul : Correction de pro-alvéolie après extractions de prémolaires
- Köle d’égression : Correction de béance incisive d’origine mandibulaire.
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5.1.3Les Les ostéotomies totales maxillaires : type LEFORT I
Dénommée ainsi par la similitude avec le trait de fracture du même nom, qui libéra totalement le maxillaire par ostéotomie de la suture ptérygo-maxillaire.
Indications :
- Recul et surtout avancée en cas de rétrusion de l’étage moyen
- Impaction dans le cas d’excès verticaux antérieurs
- Abaissement (épaction)
- Séquelles de fentes labio-alvéolo-palatines.
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Type LEFORT II
Indications :
- Aplasie totale de l’étage moyen (pyramide nasale, maxillaire, région malaire)
- Syndrome de BINDER
- Séquelles de fentes faciales.
Type LEFORT III
Indications :
- Aplasies crâniennes congénitales avec un hypertélorisme et une exophtalmie (syndromes d’Apert et Crouzon)
5.1.4 Les ostéotomies trans-ramales (d’ OBWEGESER– DALPONT)
Décrites par TRAUNER- OBWEGESER en 1955, modifiée par DALPONT en 1959, elle a pour objectif le clivage des branches montantes par séparation des corticales internes et externes ce qui peut permettre une mobilisation du segment denté de la branche montante dans le trois sens de espace des mouvements :
- D’avancée ou de recul
- D’élévation ou d’abaissement
- De dérotation
Indications :
- Prognathie et rétrognathie mandibulaire associées ou non à des anomalies du sens vertical
- Latérognathie mandibulaire
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5.2. Les chirurgies de l’ATM
- indiquées lors des d’acondylie, hypo ou hypercondylie ou de rétromandibulie.
- Condylotomie / Condylectomie : résection partielle ou totale du condyle
- Cale cartilagineuse rétro-condylienne : permet une propulsion permanente de la mandibule en interposant une cale cartilagineuse extra-articulaire uni- ou bilatérale dans l’espace rétro condylien de la mandibule corrigeant ainsi une rétromandibulie
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5.3 Les distractions
Il s’agit d’une procédure orthopédique et chirurgicale provoquant un allongement des os par ostéogenèse. Cette technique peut être appliquée dans tous les cas d’insuffisance de développement de la sphère oro-faciale.
L’activation est de 1mm/j avec une latence de 4 à 7 jours et une période de contention de 6 à 8 semaines.
Cette technique consiste à sectionner un os dans le but de former un cal osseux et à fixer un appareil métallique aux deux segments de cet os pour stimuler le pouvoir ostéogénique.
Selon la localisation du distracteur, elle permet ainsi : l’allongement, l’élargissement mandibulaire, l’avancée et l’expansion maxillaire.
5.4. Les chirurgies d’harmonisation de profil
5.4.1 Les rhinoplasties
Envisagée seule, elle doit intervenir chez un sujet présentant un visage équilibré avec une hauteur faciale harmonieuse. HADJEAN, NEGRIER ne la recommandent pas en cas de dysmorphoses non compensées, ainsi dans les classes III avec rétrusion du maxillaire, une rhinoplastie pourrait s’avérer catastrophique.
5.4.2 Les génioplasties
Sens sagittal
Génioplastie d’avancée en cas de rétrogénie
Génioplastie de recul en cas de progénie.
Sens vertical
Génioplastie d’allongement dans les cas hypodivergents de classe I ou II avec supraclusie (nécessité d’interposer un greffon osseux iliaque ou un bloc d’hydroxy-apatite).
Génioplastie de réduction dans les excès verticaux du tiers inférieur de la face avec menton haut et plat.
Sens transversal
Dans les asymétries faciales lorsque l’asymétrie du menton persiste après correction de la dysmorphose (latérognathie, hypercondylie)
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5.5 La chirurgie parodontale
Si l’orthodontiste ne prescrit pas certaines interventions de prime-intention, il se doit de les connaître afin d’établir notamment une chronologie des actes pluridisciplinaires.
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5.5.1Chirurgie parodontale osseuse
- Chirurgie de désinclusion canine
- Alvéolectomie conductrice pour dents retenues
- Traitement orthodontique accéléré par corticotomie alvéolaire : La corticotomie alvéolaire consiste en une intervention chirurgicale sur la corticale osseuse autour des dents à déplacer.
Elle provoque une diminution de la densité de l’os médullaire et augmentation du remodelage osseux(turn-over)
5.5.2Chirurgie parodontale muco-gingivale
Son objectif est de corriger la morphologie, la position et/ou la qualité du tissu gingival.
Une autre indication est la freinectomie labiale qui lève l’obstacle de fermeture d’un diastème ; au maxillaire, il est préconisé d’attendre l’évolution des canines.
5.6. Chirurgie des tissus mous
La glossectomie/ Glossotomie : chirurgie limtée aux macroglossie vraie, qui consiste à réduire le volume lingual selon différents dessins, notamment en V antérieur, goutte d’eau, dessin central ou encore des bords latéraux.
La freinectomie linguale qui libère la langue de sa position basse, et élimine par la même occasion les tractions du génio-glosse sur le parodonte marginal.
5.7 La chirurgie des éléments dentaires
Elle concerne les extractions dont l’indication est posée au moment du diagnostic en fonction des dysmorphoses, du siège de la DDM, du délabrement des dents.
Elle concerne également un protocole bien particulier lié aux extractions pilotées qui permettent un guidage de l’éruption.
Il s’agit également des germectomies. Les germectomies concernent essentiellement les dents de sagesse, la germectomie de prémolaires n’étant plus recommandée du fait du caractère invasif du ce geste.
Conclusion
Pour mener à bien une thérapeutique orthodontique, le recours à une équipe pluridisciplinaire est de plus en plus souhaitable afin d’optimiser le résultat.
Les démarches orthodontico-chirurgicales n’étant pas des actes ponctuels, une communication constante entre les différents protagonistes sera garante de l’investissement du patient dans cette voie thérapeutique. Dans cet esprit, les protocoles chirurgico-orthodontiques permettent alors, dans l’intérêt du patient, de repousser mutuellement les limites de chacun.
La pose d’un implant dentaire est une solution durable pour remplacer une dent manquante.
Le dentiste utilise une anesthésie locale pour minimiser la douleur pendant les soins dentaires.