LA REACTION INFLAMMATOIRE et IMMUNITAIRE

Objectifs

1. Connaître la définition et le déroulement général de la réaction inflammatoire.
2. Savoir définir une inflammation aiguë, une inflammation chronique,
3. Savoir donner des exemples de corps étrangers endogènes et exogènes pouvant être à l’origine d’une réaction inflammatoire.

1. Définition

L’inflammation ou réaction inflammatoire est la réponse des tissus vivants, vascularisés, à une agression.

Ce processus comprend :

• des phénomènes généraux, exprimés essentiellement par de la fièvre ;
• des phénomènes locaux : l’inflammation se déroule dans le tissu conjonctif vascularisé.

L’inflammation est un processus habituellement bénéfique qui aboutit à l’élimination de l’agent pathogène et la réparation des lésions tissulaires.

2. Étiologies

Les causes de la réaction inflammatoire sont multiples et représentent les agents pathogènes :

• agents infectieux : bactéries, virus, parasites, champignons ;
• nécrose induite par des agents physiques (traumatisme, chaleur, froid, radiations), des agents chimiques (caustiques, toxines, venins), un défaut de vascularisation (ischémie) ;
• corps étrangers : exogènes ou endogènes ;
• l’agent pathogène peut être endogène ou exogène ;
• les micro-organismes infectieux ne constituent qu’une partie des causes de l’inflammation. Une réaction inflammatoire n’est donc pas synonyme d’infection ;
• un même agent pathogène peut entraîner des réactions inflammatoires différentes selon l’hôte, en particulier selon l’état des défenses immunitaires ;
• plusieurs causes peuvent être associées dans le déclenchement d’une réaction inflammatoire.

-Inflammation aiguë

L’inflammation aiguë représente la réponse immédiate à un agent agresseur, de courte durée (quelques jours ou semaines), d’installation souvent brutale et caractérisée par des phénomènes vasculo-exsudatifs intenses.

Les inflammations aiguës guérissent spontanément ou avec un traitement, mais peuvent laisser des séquelles si la destruction tissulaire est importante.

– Inflammation chronique

L’inflammation chronique correspond à une inflammation qui évolue en persistant ou en s’aggravant pendant plusieurs mois ou plusieurs années.

On peut distinguer deux types de circonstances de survenue des inflammations chroniques :

• les inflammations aiguës évoluent en inflammations prolongées subaiguës et chroniques lorsque l’agent pathogène initial persiste dans les tissus, ou lorsqu’une inflammation aiguë récidive de façon répétée dans le même organe en entraînant à chaque épisode des destructions tissulaires de moins en moins

bien réparées ;

3. Déroulement général des différentes étapes de la réaction inflammatoire

La réaction inflammatoire est un processus dynamique comportant plusieurs étapes successives : la réaction vasculo-exsudative, la réaction cellulaire, la détersion, la phase terminale de réparation et cicatrisation.

1. Réaction vasculo-exsudative

Elle se traduit cliniquement par :

• quatre signes cardinaux classiques de l’inflammation aiguë : rougeur, chaleur, tuméfaction, douleur ;
• elle  comporte trois  phénomènes  :  une  congestion active,  un  œdème inflammatoire, une diapédèse leucocytaire.

-Congestion active

Il s’agit d’une vasodilatation artériolaire puis capillaire dans la zone atteinte. Localement, il en résulte une augmentation de l’apport sanguin et un ralentissement du courant circulatoire. La congestion est déclenchée rapidement par un mécanisme nerveux (nerfs vasomoteurs) et l’action de médiateurs chimiques. Cliniquement le tissu/organe est rouge et chaud (sang artériel).

‐ Perméabilisation et dilatation des vaisseaux => ROUGEUR / CHALEUR

‐ Exsudation# plasmatique => œdème par distension des tissus => GONFLEMENT

=> forte pression sur les terminaisons nerveuses locales => DOULEUR

‐ Activation du système des kinines => DOULEUR

Œdème inflammatoire

L’œdème inflammatoire résulte du passage dans le tissu conjonctif interstitiel ou les cavités séreuses d’un liquide appelé exsudat constitué d’eau et de protéines plasmatiques. Il se traduit cliniquement par un gonflement des tissus qui, en comprimant des terminaisons nerveuses, est responsable de la douleur.

Rôle et conséquences de l’œdème :

• apport local de médiateurs chimiques et de moyens de défense (immunoglobulines, facteurs de la coagulation, fractions du complément) ;
• dilution des toxines accumulées dans la lésion ;
• limitation du foyer inflammatoire par une barrière de fibrine (provenant du fibrinogène plasmatique), ce qui évite la diffusion de micro-organismes infectieux ;
• ralentissement du courant circulatoire par hémoconcentration.

L’œdème inflammatoire résulte d’une augmentation de la pression hydrostatique due à la vasodilatation et surtout d’une augmentation de la perméabilité de la paroi des petits vaisseaux sous l’effet de médiateurs chimiques.

Rôle et conséquences de l’œdème :

• apport local de médiateurs chimiques et de moyens de défense (immunoglobulines, facteurs de la coagulation, fractions du complément) ;
• dilution des toxines accumulées dans la lésion ;
• limitation du foyer inflammatoire par une barrière de fibrine
• ralentissement du courant circulatoire par hémoconcentration.

Diapédèse leucocytaire

La diapédèse leucocytaire correspond à la migration des leucocytes en dehors de la microcirculation et leur accumulation dans le foyer lésionnel. Elle intéresse d’abord les polynucléaires (pendant les 6 à 24 premières heures), puis un peu plus tard (en 24 à 48 heures) les monocytes et les lymphocytes. Il s’agit d’une traversée active des parois vasculaires qui comporte plusieurs étapes :

1. margination des leucocytes à proximité des cellules endothéliales, favorisée par le

ralentissement du courant circulatoire;

2. adhérence des leucocytes aux cellules endothéliales, par l’expression de molécules d’adhésion;
3. passage trans-endothélial des leucocytes. Les leucocytes émettent des pseudopodes et s’insinuent entre ou à travers les cellules endothéliales qui ont modifié leurs systèmes de jonctions intercellulaires et leur cytosquelette

Réaction cellulaires

La réaction cellulaire se caractérise par la formation du granulome inflammatoire ou tissu de granulation inflammatoire.

Composition cellulaire

Le foyer inflammatoire s’enrichit rapidement en cellules provenant du sang ou du tissu conjonctif local.

• Du sang : polynucléaires, monocytes et lymphocytes. Après diapédèse, ces leucocytes quittent le territoire péri-vasculaire et migrent vers le foyer lésionnel par chimiotactisme.
• Du tissu conjonctif local : fibroblastes, cellules endothéliales, mastocytes et macrophages résidents.

La composition du tissu de granulation varie en fonction du temps. Les polynucléaires neutrophiles sont les premières cellules extravasées et recrutées au site inflammatoire. Ils assurent la phagocytose des débris cellulaires et sécrètent des protéases.

Ils  libèrent  des  agents  chimiotactiques  et  des  cytokines  pro-inflammatoires  qui

amplifient la réponse inflammatoire.

Après quelques jours, le granulome inflammatoire contient plus de cellules inflammatoires mononucléées que de polynucléaires. Il s’agit alors de macrophages et de cellules de la réponse immune (lymphocytes et plasmocytes).

Les macrophages issus des monocytes sanguins deviennent activés, capables de phagocytose, de sécrétion de cytokines, chimiokines et de facteurs de croissance.

Ils contribuent également avec les cellules dendritiques à la coopération avec les lymphocytes pour le développement de la réaction immunitaire spécifique (présentation de déterminants antigéniques aux lymphocytes).

Les lymphocytes T s’activent et les lymphocytes B se transforment en plasmocytes sécrétant des immunoglobulines.

Ensuite progressivement, sous l’influence de facteurs de croissance, le tissu de granulation s’enrichit en fibroblastes et en cellules endothéliales formant des néo-vaisseaux. Il est alors également appelé bourgeon charnu.

Les fibroblastes synthétisent des constituants de la matrice extracellulaire.

La composition du tissu de granulation varie aussi en fonction de la cause de l’inflammation : un type cellulaire peut prédominer sur un autre.

Rôles de la réaction inflammatoire

1. Assurer la détersion par les phagocytes (polynucléaires et macrophages).
2. Préparer une réaction immunitaire spécifique B et/ou T.
3. Préparer la réparation par la mise en jeu de médiateurs intervenant dans le recrutement cellulaire, la phagocytose, la défense immunitaire, et la modification de la matrice conjonctive.

Durant les phénomènes de chimiotactisme et de phagocytose, les leucocytes activés peuvent libérer des métabolites toxiques et des protéases dans l’espace extracellulaire, ce qui engendre des lésions tissulaires.

Détersion

Elle succède progressivement à la phase vasculo-exsudative, et est contemporaine de la

phase cellulaire.

La détersion peut être comparée à un nettoyage du foyer lésionnel :

c’est l’élimination des tissus nécrosés (issus de l’agression initiale ou du processus inflammatoire lui-même), des agents pathogènes et de l’exsudat.

La détersion s’effectue selon deux mécanismes :

• détersion interne : il s’agit de l’élimination des tissus nécrosés et de certains agents pathogènes (micro-organismes infectieux, corps étrangers) par phagocytose, tandis que le liquide d’œdème est drainé dans la circulation lymphatique et résorbé par les macrophages par pinocytose.
• détersion externe :

• spontanée : la détersion s’effectue par liquéfaction du matériel nécrosé (pus, caséum) et élimination par fistulisation à la peau ou dans un conduit naturel
• chirurgicale : la détersion s’effectue par parage chirurgical souvent indispensable lorsque les lésions sont trop étendues ou souillées.

La détersion prépare la phase terminale de réparation-cicatrisation.

Si la détersion est incomplète, l’inflammation aiguë va évoluer en inflammation chronique.

La sécrétion des agents chimiotactiques diminue, ralentissant le recrutement de cellules du sang au site inflammatoires.

Réparation et cicatrisation

Suite à une détersion complète, la réparation peut aboutir à une restitution intégrale du tissu : il ne persiste alors plus aucune trace de l’agression initiale et de l’inflammation qui a suivi.

Cette évolution très favorable est observée lors d’agressions limitées, brèves, peu destructrices dans un tissu capable de régénération cellulaire.

Les chimiokines

Le TNF‐α est une cytokine pro‐inflammatoire très importante. C’est le 1er messager soluble à être produit lors de la réaction inflammatoire. Il est produit surtout par les macrophages.

-en local, le 1er rôle du TNF‐α est d’attirer, sur le lieu de l’infection, les globules

blancs

-aider à éliminer le pathogène ( stimulation de la production d’IL‐1 et d’IL‐6, activation de certains globules blancs

-à distance, elle agit sur le système nerveux et le foie. En cas de production massive

et généralisée de TNF‐α,

L’interleukine 1,

IL‐1, est une autre cytokine inflammatoire importante. Elle est produite surtout par les cellules de la lignée myéloïde (neutrophiles, monocytes/macrophages, …) et partage certaines de ses fonctions avec le TNF‐α.

Cette cytokine existe, au sein des cellules, sous la forme « immature » de pro‐IL‐1. Lorsque la cellule est stimulée une cascade d’évènements est déclenchée et conduit à la libération de la forme active de l’IL‐1.

Sur un modèle animal contaminé par Porphyromonas gingivalis l’injection d’IL1 et de

TNF αaugmente l’infiltration inflammatoire et la formation des ostéoclastes.

À l’opposé, l’inhibition de ces cytokines se traduit par une diminution de la perte osseuse.

Les médiateurs sont des cytokines pro-inflammatoi res comme l’Interleukine (IL) 1, 6, 11 et 17 et le TNF (Tumor Necrosis Factor ) qui stimulent la résorption osseuse.

À l’opposé, il existe des cytokines anti-inflam matoires comme l’Interleukine (IL) 4, 10, 12, 13 et 18 et l’Interferon (IFN) αet αqui inhibent la résorption osseuse.

Les cytokines pro-inflammatoires assurent la propagation de l’inflammation dans les régions proches de l’os

• la bradykinine est un puissant médiateur de l’inflammation à l’origine de la douleur, de la vasodilatation, de l’augmentation de la perméabilité vasculaire, de la margination des leucocytes

Le système du complément

Le système du complément est un système multiprotéique fait d’une trentaine de protéines ou composants, intervenant à la fois dans les mécanismes de défense anti- bactérienne en complétant l’action des anticorps et dans les mécanismes de

l’inflammation

Les composants du complément s’articulent

voie classique

comportant C1, C4 et C2

se rejoignent

voie alterne

(C3, B et D)

tronc commun terminal  ^C3

activation

la formation du complexe d’attaque membranaire à action cytolytique

• Les anaphylatoxines C3a, C4a et C5a sont des polypeptides issus respectivement du clivage de C3, C4 et C5. Ces polypeptides suscitent l’anaphylaxie par la mise en jeu du système IgE-basophiles/mastocytes.
• Par la libération d’histamine, C3a augmente la perméabilité vasculaire.

• C5a est une puissante chimiokine pour les polynucléaires et un inducteur de la production et de libération d’IL1 par les macrophages, de la libération des lipooxygénases et des cyclooxygénases par différentes cellules.
• C3b intervient dans l’opsonisation et la phagocytose.

LES MEDIATEURS CELLULAIRES

Histamine

L’histamine participe aux phénomènes de vasodilatation, d’augmentation de la perméabilité capillaire, d’œdème.

Les métabolites de l’acide arachidonique

Les phospholipides sont clivés par les phospholipases A2 et relargués sous forme d’acide arachidonique.

Celui-ci subira une maturation par la cyclo-oxygénase et donnera le thromboxane, la prostacycline et les prostaglandines (PG). La maturation de l’acide arachidonique par la lipoxygénase donnera elle naissance aux leucotriènes. Ces métabolites sont impliqués dans la réponse inflammatoire.

Les cytokines

Dans cette famille, on retrouve:

• les interleukines (anciennement dénommées «lymphokines»);
• les facteurs cytotoxiques (facteurs de nécrose tumorale α et β);
• les interférons (IFNα et β antiviraux, « IFNy immun ») ;
• les facteurs stimulants de colonie (CSF);
• les facteurs de croissance (Growth Factors, GF).

APPLICATION SUR LE PARODONTE Les Signes cliniques de l’inflammation gingivale

Œdème

Les parois des capillaires dilatées vont devenir perméables à l’eau, aux sels et aux macromolécules (albumine et fibrinogène). Ces éléments s’infiltrent au niveau du TC provoquant un œdème qui se traduit par une tuméfaction dont la consistance est molle (signe de Godet est +) et dont l’aspect extérieur est lisse et brillant.

On assiste à un changement de forme et de contour de la gencive avec une augmentation du volume pouvant intéresser chaque unité gingivale ou l’ensemble de la gencive

Erythème

L’érythème est la première réaction à l’irritation, se produit par:

• une dilatation des capillaires
• un accroissement du flux sanguin

L’augmentation de la rougeur correspond à prolifération des capillaires, à la formation de nombreuses anses capillaires et au développement de shunts artériole veineux.

• Dans le cas d’inflammation aiguë, l’érythème sera rouge vif
• Dans le cas d’inflammation chronique: on a un engorgement et une congestion des vaisseaux avec altération du retour veineux et un ralentissement du flux sanguin. Il en résulte une anoxémie tissulaire qui surajoute une composante bleutée à la gencive déjà rouge.

Saignement

• Il est lié à une dilatation et l’engorgement des capillaires.
• Avec l’intensité de l’inflammation, l’exsudat cellulaire, les néo vaisseaux et les nouvelles cellules du conjonctifs créent une pression violente sur l’épithélium qui est déjà fragilisé et aminci par les agents nocifs inducteurs de l’inflammation, la protection étant moindre. Les capillaires de la superficie s’altèrent et on assiste à leur rupture

Formation de poche

Le processus inflammatoire aura pour conséquence la formation d’une poche

1-DEFINITION

• La réaction immunitaire ou réaction inflammatoire chronique:

c’est l’ensemble des mécanismes biologiques et dynamiques qui constitue la seconde ligne de défense, qui survienne lorsque la réaction locale est insuffisante, donc une réponse immunitaire dynamique se déclenche dans le but d’identifier et de lier l’agent et activer la phagocytose.

Immunité  non spécifique

• L’immunité innée, encore appelée naturelle correspond à une réponse constitutive d’action immédiate, non spécifique de l’agent pathogène, non adaptative.
• L’immunité parodontale non spécifique constitue la première barrière de défense vis-à-vis de divers agents pathogènes.

1. Barrières naturelles
2. Cellules de l’immunité innée:
   1. Cellules phagocytaires: « Monocytes- Macrophages »

Ce système réunit un ensemble de cellules caractérisées :

• Expriment à leur surface des molécules du complexe majeur d’histocompatibilité (CMH) qui ont la capacité de capter des substances étrangères à l’organisme.
• Permettent ainsi leur interaction avec les récepteurs antigéniques des lymphocytes T.

2. Cellules présentatrices de l’antigène

« Cellules dendritiques et cellules de Langerhans »

Après avoir digéré un pathogène, un macrophage peut se comporter en cellule présentatrice d’antigène ou CPA, c’est-à-dire présenter un antigène de manière à stimuler un lymphocyte T spécifique.

3. Natural Killer:

Elles sont capables de lyser des cellules étrangères de manière indépendante de l’antigène (Ag)

IMMUNITE HUMORALE INNEE

Molécules antibactériennes

Substances chimiques qui inhibentPolsasècdroeinstsaunceeamcticiornobbiaecntnéer.iolytique par hydrolyse

LYSOZYMES

des peptidoglycanes de paroi bactérienne.

Inhibent la croissance bactérienne par dépravation nutritionnelle en fer.

Les défensines sont des peptides antimicrobiens.

Sont des peptides produites par les polynucléaires neutrophiles (PMN).

LSeosnPtMaNu   npormodburiesednetd4euαx-d,  éfensines.

Sa présence a été montré dans les glandes

salivaires et les cellules épithéliales gingivales.

LA REACTION INFLAMMATOIRE et IMMUNITAIRE

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L’occlusion influence la mastication et l’équilibre de l’articulation temporo-mandibulaire.
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LA REACTION INFLAMMATOIRE et IMMUNITAIRE