CLASSIFICATIONS DES MALADIES PARODONTALES

Classifications des Maladies Parodontales

Introduction

Les maladies parodontales sont des maladies multifactorielles en raison de leurs nombreux facteurs modifiants et aggravants.

Leur diagnostic est d’autant plus difficile à cerner si nous ne nous appuyons pas sur une classification de ces maladies qui nous permette de confronter les données du patient aux données scientifiques et épidémiologiques récentes.

Histoire des Classifications des Maladies Parodontales

En 1746, Pierre Fauchard a décrit pour la première fois les symptômes cliniques d’une parodontite. En 1885, on a proposé de nommer cette maladie « maladie de Fauchard ».

Depuis, plusieurs classifications des maladies parodontales ont été établies, faisant l’objet de contestations et de révisions.

Première moitié du XXe siècle

Il existerait deux grands types de maladies parodontales destructrices : inflammatoires (ou « dystrophiques ») et non inflammatoires (ou « dégénératives »).

Ainsi, de 1920 à 1970, presque tous les systèmes de classification comportent des catégories intitulées « dystrophiques », « atrophiques » ou « dégénératives ».

En 1925, on voit naître les premiers systèmes d’investigations parodontaux. On note l’apparition de nouveaux critères comme l’âge, les facteurs héréditaires, les facteurs systémiques, les facteurs environnementaux et souvent des catégories entières consacrées aux traumatismes.

Années 1965-1968

Entre 1965 et 1968, Loe et ses collègues publient des études dirigées sur la gingivite expérimentale. Il est alors prouvé que la plupart des maladies parodontales sont initiées et entretenues par l’accumulation de bactéries portant le nom générique de plaque dentaire.

Face à ces conclusions, la parodontose (paradentosis) n’a plus sa place dans les classifications, de même que l’idée de maladies parodontales dégénératives (paradentitis).

Dès 1970 : Le rapport infection / réponse de l’hôte

De 1977 à 1989, de nouvelles classifications sont rédigées et les critères suivants sont pris en compte :

L’âge de début de la maladie.
Sa vitesse de progression.
Les symptômes et signes variés (douleur, ulcération, plaque, tartre).
La réponse au traitement.
La particularité de certaines lésions.

Année 1999

En 1999, à l’occasion d’un atelier organisé à Oak Brook aux États-Unis, les membres éminents de l’American Academy of Periodontology (AAP) et de la Fédération européenne de parodontologie (EFP) ont élaboré ensemble la classification (types I à VIII) qui a été publiée par Armitage (1999) dans les Annals of Periodontology.

Année 2017

Une nouvelle classification des conditions saines et pathologiques en parodontologie et en implantologie vient d’être publiée (Caton et al. 2018). Elle a été adoptée après la réunion mondiale organisée, en 2017, à Chicago par la Fédération européenne de parodontologie (EFP) et l’Académie américaine de parodontologie (AAP).

Définition d’une Classification

Une classification peut être considérée comme une tentative de résumer succinctement des pathologies.

Elle peut assortir le nom de la maladie d’un résumé en quelques mots de ses causes, de ses débuts, de son tableau clinique, de sa gravité, de son évolution, de son issue et autres caractéristiques de cette forme spécifique.

Objectifs d’une Classification

L’objectif principal d’une classification est la caractérisation des maladies et leur différenciation selon leur étiologie, leur histoire naturelle, leur progression et leur réponse au traitement.

Ainsi, le clinicien peut, après un examen clinique, poser un diagnostic correct et proposer par la suite un traitement adéquat. Par ailleurs, ceci fournit aux chercheurs des critères standardisés et rend comparables les études réalisées par les différents centres de recherches.

Critères de la Classification

Pour classer les parodontopathies, de nombreux auteurs ont recours à des critères de classification :

Processus Pathologique Responsable

Inflammatoire : gingivite, parodontite.
Dégénératif : gingivose, parodontose.
Néoplasique : tumeurs (bénignes ou malignes).

Les Lésions Élémentaires Dominantes

Érythème : changement de couleur de la gencive par vasodilatation et prolifération capillaire. Une inflammation aiguë présente une couleur rouge vif, une inflammation chronique est de couleur rouge bleutée.
Œdème : augmentation du volume de la gencive due à une augmentation de la perméabilité capillaire, avec signe de godet (+) et une infiltration de liquide : eau, fibrinogène, albumine.
Érosion : perte de substance qui touche le tissu épithélial.
Nécrose : mortification d’une partie de la gencive.
Gangrène : mortification atteignant l’os.
Vésicule : soulèvement hémisphérique rempli de liquide clair dont le diamètre est inférieur à 3 mm.
Bulle : surface plus grande que la vésicule.
Hypertrophie : augmentation du volume par augmentation de la taille des cellules.
Hyperplasie : augmentation du volume par augmentation du nombre des cellules.
Ulcération : perte de substance qui atteint le tissu conjonctif.

Mode Évolutif

Mode aigu : apparition soudaine, brusque, très douloureux, courte durée.
Mode chronique : apparition lente, non douloureux, évolue à bas bruit.
Mode subaigu : réchauffement du mode chronique mais moins sévère que le mode aigu.
Récidivant : réapparition de lésion.
Mode réfractaire : lésion ne réagit pas au traitement.

Critères Anatomiques

Siège

Pour les gingivites :

Gingivite papillaire.
Gingivite marginale.
Gingivite attachée.

Pour les parodontites :

Parodontite superficielle.
Parodontite profonde.
Parodontite avancée.

L’étendue

Localisée.
Généralisée.

Critères Étiologiques : Triade de Weski (1936)

Facteurs locaux.
Facteurs généraux.
Facteurs constitutionnels.

Les Anciennes Classifications

Classification de l’AAP (Académie Américaine de Parodontologie) 1957

A. Gingivites

Inflammatoire : gingivite.
Dystrophique : gingivose.
Néoplasique : néoplasie bénigne et maligne.

B. Parodontolyses

Inflammatoire : parodontite.
Dystrophique : trauma occlusal.
Néoplasique : néoplasie bénigne et maligne.
Anomalies : toutes les affections atteignant le parodonte.

Classification de Glickman (1972)

Les maladies sont classées selon trois critères : aspect clinique, transformations pathologiques, étiologie.

Gingivites

Gingivite simple :

Gingivite marginale chronique.
Gingivite ulcéro-nécrotique aiguë.
Gingivite stomatite herpétique.
Gingivite allergique.
Gingivite non spécifique.
Affection fongique.

Gingivite mixte :

Dermatose affectant la gencive.

Gingivite dégénérative chronique de la ménopause.

Gingivite conditionnée :

Gingivite de la grossesse et de la puberté.
Gingivite de la carence à la vitamine C.

Hypertrophie gingivale :

Inflammatoire.
Hyperplasie non inflammatoire.
Mixte.
Conditionnée.
Néoplasique.
Hypertrophie de l’éruption.

Parodontolyses

Les parodontites :

Parodontite simple ou marginale.
Parodontite mixte.

Parodontolyse aiguë juvénile :

Parodontolyse aiguë juvénile débutante.
Parodontolyse aiguë avancée.

Traumatisme occlusal.

Classification de Char chia et Suzuki (1993)

Basée sur des aspects cliniques, histologiques et microbiologiques.

Les Nouvelles Classifications

La Classification des Maladies Parodontales d’Armitage (1999)

Elle reste fortement basée sur le concept infection/réponse de l’hôte. Elle a pour but de définir une forme particulière de maladie parodontale à partir d’un certain nombre d’éléments cliniques (inflammation, saignement, indice de plaque) et médicaux (présence ou non d’une maladie systémique associée), d’examens complémentaires (bilan radiologique, prélèvement bactériens) et l’âge du patient comme facteur arbitraire et non primordial par rapport à d’autres éléments tels que l’évolutivité de la maladie et/ou son agressivité.

Les Principales Nouveautés

Disparition des parodontites de l’adulte et remplacement par la dénomination parodontites chroniques.
Remplacement de l’appellation maladie parodontale à début précoce par parodontite agressive.
Clarification de l’expression parodontites comme manifestation d’une maladie systémique.
Remplacement de la dénomination parodontite ulcéro-nécrotique par maladie parodontale nécrotique.
Apparition d’une nouvelle entité : abcès parodontal.
Apparition d’une nouvelle entité : lésion endo-parodontale.
Création de la catégorie conditions et difformités innées ou acquises qui regroupe des facteurs dentaires locaux, des problèmes muco-gingivaux des zones dentées, et les traumatismes occlusaux.

Les Catégories de la Classification des Maladies Parodontales d’Armitage (1999)

Maladies gingivales (Type I) : Ces pathologies concernent le parodonte superficiel et n’entraînent pas de perte d’attache de la gencive et de destruction osseuse sous-jacente. La nouvelle classification partage ces dernières en deux sous-catégories en fonction de l’étiologie due à la plaque dentaire ou non.
Parodontite chronique (Type II) : Nous parlons de parodontite lorsque le parodonte profond est touché. La parodontite chronique est la forme la plus répandue. Nous distinguons une forme généralisée (strictement plus de 30 % des dents touchées) et une forme localisée, où moins de 30 % des dents sont touchées.
Parodontite agressive (Type III) : Cette forme est qualifiée d’agressive car la destruction osseuse est plus rapide et importante que la forme chronique et elle touche en règle générale des individus jeunes. Comme pour la forme chronique, on distingue une forme localisée et une forme généralisée.
Parodontites comme manifestations de maladies systémiques.
Maladies parodontales nécrosantes :

Gingivite ulcéro-nécrotique.
Parodontite ulcéro-nécrotique.

Abcès :

Abcès gingival.
Abcès parodontal.
Abcès péricoronaire.

Lésions endo-parodontales : Ce sont des lésions parodontales qui communiquent avec une lésion péri-apicale d’origine endodontique de la même dent.
Malformations et conditions congénitales ou acquises :

Facteurs locaux dentaires favorisant les maladies parodontales induites par la plaque dentaire.
Anomalies muco-gingivales des zones dentées.
Anomalies muco-gingivales des zones édentées.
Traumatisme occlusal : primaire ou secondaire.

Limites de la Classification de l’AAP de 1999

Le système souffre de plusieurs lacunes importantes, notamment :

Des chevauchements importants entre les catégories.
Un manque de distinction basée sur la physiopathologie entre les différentes catégories.
La classification des affections gingivales comprend Certaines particularités, telles que « gingivite associée au diabète sucré » et « gingivite à carence en acide ascorbique », qui sont trompeuses (« gingivite à carence en acide ascorbique », par exemple, n’existe pas, c’est le « scorbut » ou ulcération gingivale causée par une carence en ascorbate).
Les avancées scientifiques majeures : amélioration de la compréhension de la progression de la maladie et des facteurs de risque associés (tabac et diabète comme facteurs de risque majeurs) et la nécessité d’introduire la notion de santé parodontale et d’inclure les pathologies péri-implantaires.

Classification des Maladies et Affections Parodontales et Péri-Implantaires (Consensus des groupes de travail du séminaire international EFP/AAP, Chicago 2017)

Les Différences les Plus Importantes de Cette Nouvelle Classification

Modifications majeures (comparé à Armitage) :

Gingivites :
Définition de l’état de santé parodontal.
Santé parodontale possible même sur parodonte réduit (parodontite traitée).
Parodontites :
Un seul diagnostic de parodontite.
Double caractérisation de la parodontite : stade à 4 niveaux, grade à 3 niveaux.
Classification des lésions endo-parodontales.
Classification des abcès.
Association systémique :
Effet majeur sur l’évolution des parodontites : certaines maladies rares.
Effet variable sur l’évolution des parodontites : maladies fréquentes (ex. : diabète), et celles atteignant le parodonte indépendamment de la présence du biofilm (cancers).
Diabète et consommation de tabac doivent être considérés comme des descripteurs.
Inclusion d’une classification des maladies péri-implantaires.

Les Catégories de la Classification des Maladies et Affections Parodontales et Péri-Implantaires

Quatre grandes catégories sont à retenir :

Le parodonte sain et les maladies gingivales.
Les parodontites.
Les autres atteintes parodontales.
Les conditions péri-implantaires saines et pathologiques.

Santé Parodontale et Maladies Gingivales

La santé parodontale se définit par l’absence d’inflammation cliniquement détectable.

Trois États Possibles

Santé gingivale.
Gingivites induites par la plaque.
Maladies gingivales non induites par la plaque.

La santé parodontale peut exister sur un parodonte intact ou réduit :

Un parodonte intact : parodonte sans perte d’attache clinique.
Le parodonte réduit :
Un patient sans antécédent de maladies parodontales (récession gingivale ou après une intervention chirurgicale d’allongement coronaire).
Chez un patient ayant des antécédents de parodontite.

Classification du Parodonte Sain et des Affections Gingivales

1. Santé parodontale et gingivale	2. Gingivite induite par le biofilm dentaire	3. Maladies gingivales non induites par le biofilm dentaire
Gencive saine avec parodonte intact	Seulement associée au biofilm	Troubles génétiques / développementaux
Gencive saine sur parodonte réduit	Modifiée par des facteurs de risque locaux ou systémiques	Infection spécifiques
Avec antécédent de maladie parodontale traitée	Accroissement gingival médicamenteux	Maladies inflammatoires et immunitaires
Sans antécédent de maladie parodontale		Processus réactionnels
		Les néoplasmes
		Maladies endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques
		Lésions traumatiques
		Pigmentations gingivales

Facteurs prédisposant (facteurs de risque locaux) :

Facteurs de rétention de la plaque dentaire.
Sécheresse orale (p. ex. couronnes, appareils orthodontiques).

Facteurs modifiants (facteurs de risque systémiques) :

Tabagisme.
Hyperglycémie (chez des patients souffrant de diabète).
Faible teneur en micronutriments antioxydants (p. ex. vitamine C).
Prise de médicaments, en particulier les immunomodulateurs.
Niveaux élevés d’hormones stéroïdiennes.
Troubles hématologiques (p. ex. neutropénie).

Parodontites

Sur la base de la physiopathologie, trois formes de parodontite clairement différentes ont été identifiées :

Parodontite.
Parodontite nécrosante.
Parodontite comme manifestation directe de maladies systémiques.

Les Parodontites

Un système multidimensionnel de stades et de grades a été conçu pour décrire plus en détail les différentes manifestations de la parodontite dans des cas individuels.

Les stades décrivent la sévérité et la complexité de la maladie tandis que les grades donnent des informations supplémentaires sur les aspects biologiques, la progression passée et future, le pronostic du traitement et le risque que la maladie ou son traitement affecte la santé du patient.

Les Stades

Stade 1 : les parodontites débutantes.
Stade 2 : les parodontites modérées.
Stade 3 : les parodontites sévères avec un risque de perdre d’autres dents.
Stade 4 : les parodontites sévères avec un risque de perdre toutes les dents.

Les Grades

Grade A : pour les parodontites à progression lente.
Grade B : pour les parodontites à progression modérée.
Grade C : pour les parodontites à progression rapide.

Les Maladies Parodontales Nécrotiques

Les lésions de gingivite nécrotique.
Les maladies parodontales nécrotiques.
La parodontite nécrotique.
La stomatite nécrotique.

Parodontite comme Manifestation Directe des Maladies Systémiques

Parodontites étant des manifestations d’une maladie systémique :
Troubles systémiques ayant un impact majeur sur la perte de tissus parodontaux en agissant sur l’inflammation parodontale :

Les troubles génétiques.
Maladies associées à des troubles immunologiques (p. ex. syndrome de Papillon-Lefèvre).
Maladies touchant la muqueuse buccale et le tissu gingival (p. ex. l’épidermolyse bulleuse).
Maladies affectant les tissus conjonctifs (p. ex. les syndromes d’Ehlers-Danlos).
Troubles métaboliques et endocriniens (p. ex. l’hypophosphatasie).
Maladies d’immunodéficience acquise (p. ex. l’infection par le VIH).
Maladies inflammatoires (p. ex. maladie intestinale inflammatoire).

Autres troubles systémiques qui influencent la pathogenèse des maladies parodontales :

Diabète sucré.
Obésité.
Tabagisme (dépendance à la nicotine).

Maladies ou affections systémiques affectant les tissus de soutien parodontaux :
Troubles systémiques pouvant entraîner une perte de tissus parodontaux indépendamment des maladies parodontales :

Tumeurs (par exemple, carcinome épidermoïde oral).
Autres troubles pouvant affecter les tissus parodontaux (par exemple, l’histiocytose à cellules de Langerhans).

Les Autres Atteintes Parodontales

L’Abcès Parodontal

Classification des abcès parodontaux basée sur les facteurs étiologiques.

La Lésion Endo-Parodontale

Repose sur les signes pouvant avoir un impact sur le traitement comme la présence de fracture, de perforation, de parodontite et d’extension de la destruction parodontale autour de la dent atteinte.

Classification des Récessions Gingivales (Cairo)

Type 1 (RT1) : pas de perte d’attache interproximale. JAC non cliniquement décelable (ni en mésiale ni en distal de la dent).
Type 2 (RT2) : perte d’attache interproximale ≤ perte d’attache vestibulaire.
Type 3 (RT3) : perte d’attache interproximale > perte d’attache vestibulaire.

Autres Classifications

Classification des forces occlusales traumatiques sur le parodonte.
Classification des facteurs modifiants ou prédisposant pouvant affecter le parodonte lié aux dents et aux prothèses :
Facteurs dentaires.
Facteurs prothétiques.

Les Maladies et États Péri-Implantaires

Santé péri-implantaire (peut exister autour d’un volume osseux réduit).
Mucosite péri-implantaire.
Péri-implantite.

Conclusion

Il est important pour les praticiens de se familiariser avec la nouvelle classification des maladies parodontales publiée en 2018. Elle succède à la nomenclature de 1999 et prend en compte la progression des données de la science et les avancées réalisées, depuis, dans la compréhension de l’évolution des maladies parodontales fondée sur un modèle de stades et de grades. Elle servira désormais de base de référence pour l’établissement des diagnostics.