HÉMOSTASE ET MOYENS D’HÉMOSTASE

HÉMOSTASE ET MOYENS D’HÉMOSTASE

1. Introduction

• La prise en charge des patients à risque hémorragique devient de plus en plus fréquente au cabinet dentaire, compte tenu des prescriptions actuelles d’anticoagulants et/ou d’antiagrégants et du fait de la fréquence des pathologies pouvant induire des saignements anormaux lors des actes chirurgicaux.
• Le médecin dentiste, confronté à ce risque doit apprécier préalablement au geste la faisabilité de celui-ci et l’éventuelle gestion des complications per- et postopératoires.

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II-Rappels et généralités

1. Le sang

• Le sang est un organe liquide du corps humain. Il a pour fonction de transporter de nombreuses substances a travers celui-ci, et ce, via le système vasculaire. En moyenne, il est constitué de 5 litres.

2. composition
   • Le sang se compose de deux parties :
     • Le plasma
     • Les éléments figurés du sang :appartiennent à 3 catégories :

Globules rouges érythrocytes ou hématies : qui transportent l’oxygène grâce à l’hémoglobine.

Globules blancs : leucocytes, correspond au cellules du système immunitaire.

Les plaquettes : thrombocytes leur fonction essentiel est l’hémostase.

• C’est l’écoulement du sang hors des vaisseaux sanguins, elle peu être:

• Externe: si le sang s’écoule directement vers l’extérieur
• Interne : si elle se produit dans une cavité ou dans un

viscère

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Types d’hémorragie:

1. Hématémèse :
   • Vomissement de sang d’origine digestive.

2. Hémoptysie :
   • Rejet par la bouche de sang provenant de l’appareil respiratoire.

3. Épistaxis :
   • Saignement provenant du nez.

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1. Traumatiques :

Les étiologies

• Directe par blessure locale.

-Chirurgicale après extraction dentaire

.

2. Inflammatoires :

– Gingivites ulcéreuses , parodontites ulcéreuses.

3. Tumorales :

– Bénigne : comme l’épulis , angiome.

• Maligne : néoplasie

 4-Médicamenteuses :

• Les dérivés salicylés ( Aspirine, l’amidopyrine…).
  • Les anticoagulants chez les cardiopathes et néphropathes.
  • Certaines thérapeutiques (chimiothérapie : antimitotiques…)

.5-Autres:

–Causes post chirurgicales par perturbation du caillot . ₆

-Intervention en présence d’une inflammation.

VI-Hémostase

Définition :

Ensemble des mécanismes assurant :

• la prévention des saignements spontanés.
• l’arrêt des hémorragies en cas de rupture de la continuité de la

paroi vasculaire.

• la formation locale d’un caillot et sa dissolution.

L’hémostase comprend 3 étapes principales

1. L’hémostase primaire
2. l’hémostase secondaire
3. la fibrinolyse ₇

A.Hémostase primaire (3 à 5 minutes)

1. Temps vasculaire: vasoconstriction réflexe immédiate transitoire des petits vaisseaux lésés ——-diminution du flux sanguin circulant
2. temps plaquettaire:

– Adhésion plaquettaire: au sous endothélium grâce au FVW

• Activation plaquettaire
• Agrégation plaquettaire: les plaquettes s’agrègent entre elles et forment le thrombus blanc = clou plaquettaire

B.Hémostase secondaire (la coagulation plasmatique) : ( 5 à 10 min)

Le thrombus blanc doit être consolidé par un réseau de fibrine

insoluble, cette fibrine est le résultat de la coagulation

Le processus de coagulation va se poursuivre impliquant des divers substrats et enzymes plasmatiques.

Il met en jeu 12 facteurs, ces interactions complexes ont pour résultat de transformer une protéine soluble :fibrinogène en une protéine insoluble : la fibrine qui forme l’armature du caillot ou thrombus rouge

Facteurs	Dénomination	Lieu de synthèse
I	Fibrinogène	Foie
II	Prothrombine	Foie+vitamine k
III	Facteur tissulairethromboplastine	Foie
IV	Calcium	Plasma
V	Proaccélérine	Foie
VII	Proconvertine	Foie+vitamine k
VIII	Facteur antihémophilique A	Foie
IX	Facteur antihémophilique B ou christmas	Foie+ vitamine k
X	Facteur stuart	Foie+vitamine k
XI	Facteur Rosenthal ou PTA	Foie
XII	Facteur Hageman	Foie 10
XIII	Facteur stabilisant de la fibrine	Foie

C.La fibrinolyse( 48h à 72h)

elle va permettre de lyser le caillot de fibrine et aboutir à la formation de produits de dégradation de la fibrine.

Dissolution du caillot et le retour à la circulation normale ( reperméabilisation).

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1. EXPLORATION DE L’HÉMOSTASE PRIMAIRE

Le temps de saignement :TS

Le temps de saignement est le temps qui s’écoule entre la création au niveau de la peau d’une petite incision et l’arrêt spontané du saignement ainsi provoqué .

1.  Méthode de Duke :

• TS= 2-4 mn. Il est pathologique s’il est supérieur à 4mn.

2.  Méthode de l’IVY:

• TS= 8-10 mn. ¹³
• La numération plaquettaire:

• Elle se réalise avec ou sans la numération et formule sanguine FNS.

La numération des plaquettes doit toujours être complétée par l’appréciation quantitative( thrombopenie : anomalie du nombre ) et morphologique (thrombopathie : anomalie de forme ).

Le taux normal des plaquettes= 150 000– 450 000/mm3

• • Thrombocytose au delà de 450 000/mm3
  • Thrombopénie en deçà de 150 000/mm3qui se manifeste cliniquement par des purpuras

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La Numération formule sanguine ( FNS):

• Explore l’ensemble des lignées cellulaire du sang.
• Il comprends la numération des globules rouges, des globules blancs et des plaquettes

Décryptage de l’hémogramme:

• Nombre de GR:4 000 000 _62 00 000/mm3
• Nombre de GB (Leucocytes): VM : 4000-10000/mm3

• Si <4000/mm3: leucopénie due à une neutropénie soit par mécanisme central ( insuffisance de production médullaire), ou par mécanisme périphérique (hyperdestruction des cellules circulantes).
• Si >10000/mm3:hyperleucocytose(réactionnelle ou maligne).
• Hématocrite: Ht=volume globulaire/volume sanguin total ₁₅

2. Exploration de l’hémostase secondaire :

voie exogène

Le temps de Quick (TQ) ou taux de prothrombine:

Le temps de Quick d’un sujet sain est voisin du 12 seconde.

• TQ en pourcentage = taux de prothrombine (TP).
• TP (VN= 70-100℅)
• Le TP des patients sous AVK est de 30-45%.
• L’allongement isolé du TQ :en cas de déficit en facteurs VII et en

début de traitement par les AVK

• L’INR (International Normalized Ratio) :
• INR=TP pathologique/ TP témoin.
• Pour les patients sous anti vitamines K, est égale à 2-3.
• 

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• Voie endogène:

Temps de céphaline activée(TCA) ou temps de céphaline

kaolin(TCK):

TCA est de 30 à 34 sec.

On considère que le TCA est anormal lorsque le rapport temps de malade/temps de témoin est supérieur à 1,2 sec

Temps de Howell (TH):

• Il sert à la surveillance des patients sous héparine:

VM= 2min30-4min 30

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Exploration de la fibrinolyse :

Dosage du fibrinogène:

– VN= 2-4g/L

• on parle de fibrinogène diminuée si <1.5g/l

• Sa diminution peut être liée à une atteinte hépatique ou une hypo-ou afibrinogénémie congénitale.
• Une Hyperfibrinogénémie est observée dans les états Inflammatoires (infections, cancers…). ¹⁸
• Les différentes méthodes d’exploration des pathologie au

niveau de l’hémostase primaire et secondaire

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Prise en charge d’une Hémorragie

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Un patient se présente á la consultation avec une

HÉMORRAGIE QUE FAUT –IL FAIRE ?

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• Installer le malade sur le fauteuil :

• Position assise (saignement d’origine maxillaire)
• Position semi-assise (saignement d’origine mandibulaire).

• le praticien se protège par des gans, masque, lunette de protection
• Rassurer le malade sûrement inquiet de son état.
• Prise de la tension artérielle obligatoire ++++
• L’examen de la cavité buccale, réalisé à l’aide d’un plateau de consultation, sous un très bon éclairage, montre une cavité pleine de sans ne permettant pas de situer le site précis de l’hémorragie.

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• Nettoyage de la cavité buccale et suppression du caillot sanguin défectueux avec des compresses
• Rinçage de la bouche au sérum physiologique

Repérage du site du saignement

• Déterminer la nature du saignement
  • En jet : hémorragie artérielle
  • En nappe régulier : hémorragie veineuse.
• Des que le saignement sera ralenti ou tari, un interrogatoire sera instauré.

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• Soit que le patient n’a pas respecter les conseils post- opératoires suite à un acte sanglant(effort physique, alimentation chaude…..)
• Une intervention mal conduite(racine résiduelle, fracture alvéolaire, mauvais curetage d’un tissu de granulation, absence de compression postopératoire).

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• Antécédents hémorragiques (extractions dentaires, plaies …)
• La présence d’une maladie d’ordre générale

• Une hémopathie(Enfant surtout l’hémophilie ++++)
• Médication anticoagulante.
• Effectuer une inspection de la face et du cou à la recherche de signes cutanés ou muqueux évocateurs de troubles de la coagulation (hématome, pétéchie, purpura, ictère….).

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Précoce

Hémostatique

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• 1^er Cas : Précoce (immédiate, pendant ou après l’acte

chirurgical) :

1. Saignement d’origine muqueux :
   • Compression par forcipressure de l’artériole : la mise en place sur le vaisseau blessé d’une pince hémostatique de Halstead (5 à 10 minutes et déposée avec douceur)
   • 

27

www.google.dz/search?q=pince+de+halstead&rlz=1C2VSNA_enDZ608DZ608&biw=1236&bi

h=599&tbm=isch&tbo=u&source=univ&sa=X&ei=AUkYVf9ry_lQnpqAsA4&ved=0CBsQsAQ

2. Saignement provenant d’une perforante osseuse (sans

fracture osseuse) :

• Réaliser un matage : à l’aide du dos arrondi d’une petite rugine, d’un brunissoir ou bien d’une curette, on réalise une sorte de « laminage » de la table osseuse, en exerçant une forte pression
• S’abstenir de ce geste au fond d’un alvéole (pénétration sinusienne ; écrasement du paquet dentaire inférieur à la mandibule).

3. Saignement des berges muqueuses :
   • Coaptation des berges
   • Sutures hermétiques

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• 2^eme Cas (Secondaire, retardée) :

1. Hémorragie post-éxtractionelle :

-Examen clinique et radiologique

-Anesthésie locale ou locorégionale (topographie)

-Déposer le caillot défectueux

-Achever l’extraction dentaire si elle est incomplète.

-Révision alvéolaire avec une curette

-Lavage au sérum physiologique

-Faire une compression bidigitale pendant 10 à 15 min.

-Faire mordre le patient sur une compresse.

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–Si l’hémorragie persiste :

• Hémostatiques locaux :

• Eponges hémostatiques, mèches de Surgicel
• Faire mordre le patient sur une compresse

• Au besoin, réaliser des sutures hermétiques
• Confectionner une gouttière hémostatique en élastomère de silicone ou en résine souple

–Conseils post-opératoires :

• Alimentation semi-liquide;
• Ne pas utiliser les bains de bouche
• Ne pas sucer le site hémorragique
• Revoir le malade pour un contrôle

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31

fmdrabat.ac.ma/wjd/V3N1/cat.htm

2. Hémorragie post-traumatique : Fracture osseuse :

-Examen clinique et radiologique

-Lavage au sérum physiologique.

-Anesthésie locale ou loco-régionale.

-Réduction, contention et immobilisation des fragments

mobiles.

-Eventuellement, l’élimination de fragment osseux (fracture alvéolaire partielle, fracture tubérositaire…) et sutures hermétiques.

Déchirure des tissus mous :

-Lavage au sérum physiologique.

-Anesthésie locale ou loco-régionale.

-Révision de la plaie à la recherche d’un corps étranger.

-Sutures des berges 32

3. Hémorragie tumorale :

Tumeur bénigne :

• Epulidiènne : Exérèse.
• Angiomateuse : Electrocoagulation

Tumeur maligne : Orientation du malade vers un service spécialisé.

NB: Ne libérer le malade qu’après tarissement total du

saignement

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• L’odontologiste peut être confronté à une anomalie de la crase

sanguine connue ou non connue.

• Les problèmes hématologiques peuvent être ignorés et l’acte extractionnel aboutit à sa révélation.
• Le rôle de l’odontologiste dans le dépistage d’un certain nombre de maladies hématologiques est très important.
• En effet , certains d’entre elles peuvent se manifester initialement au niveau de la tête et du cou.

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• À l’examen clinique, rechercher :
  • Un purpura pétéchial 🡪 Anomalie des plaquettes.
  • Hématome ou hémarthrose 🡪 Coagulopathie.
• L’origine peut être :
  • Médicamenteuse
  • Hémopathie
  • Hémostase

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Les moyens d’hémostase

Figure: Compression locale immédiate à l’aide

d’une compresse stérile

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Figure: Sutures en points séparés

Figure : Mèche de collagène mis dans l’alvéole et maintenue par des sutures

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V. Conclusion  :

Nous insistons sur les points suivants :

• L’importance de l’interrogatoire du malade quant à ses

antécédents médicaux et sur les traitements en cours

• L’importance de la compression qui va permettre la formation

du caillot

• Si possible, garder le patient en surveillance pendant 2 heures dans la salle d’attente ou dans une salle de repos
• Attirer l’attention du malade sur le risque non négligeable d’acheter ses médicaments au marché (on ne connaît pas leur qualité).
• Il faut absolument insister sur la nécessité de  connaître la provenance des médicaments

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Voici une sélection de livres:

Parodontologie Relié – 1 novembre 2005

Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011

Parodontologie Broché – 19 septembre 1996

MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE

Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient

Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé

Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1

Endodontie, prothese et parodontologie

La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020

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