Examen clinique en  prothèse totale adjointe

Examen clinique en  prothèse totale adjointe

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Introduction

Le mot « clinique » dérive du grec « kline », qui signifie lit. L’examen clinique est donc celui fait au lit du malade, et par extension, dans notre spécialité, au fauteuil. Le principe est d’aller dans l’observation, du général au particulier, et donc de l’examen exo-buccal à l’examen endo-buccal. Il s’agit d’un examen du malade conduisant au diagnostic et permettant de déceler d’éventuelles pathologies ignorées du malade dont les conséquences pourraient être néfastes.

La prise en charge d’une personne présentant un édentement total ou désirant un renouvellement, voire une amélioration de sa réhabilitation prothétique, nécessite une première consultation. Au cours de cet examen clinique, plusieurs éléments vont être abordés, permettant ainsi au praticien d’envisager différentes solutions prothétiques et d’établir un pronostic.

Entretien clinique

Présentation – Premier contact

État civil

• Nom, prénom, etc.

Sexe

Actuellement, dans notre société, les hommes sont aussi soucieux de leur esthétique que les femmes. Selon le sexe, la personnalité, la prépondérance et le plan de traitement, on sera orienté soit vers la fonction, l’esthétique, ou les deux.

Âge

• Âge chronologique : Correspond à l’état civil.
• Âge biologique : Est lié au vieillissement organique.
• Âge mental : Décisif quant à l’adaptation.

Des patients jeunes seront difficiles à appareiller car très exigeants. Idem pour des patients très âgés car l’adaptation pour ces derniers est plus longue et plus délicate.

Profession, condition sociale, niveau intellectuel

L’activité professionnelle ainsi que les contacts sociaux ou familiaux apportent une exigence supplémentaire dans la nécessité de paraître normalement et naturellement denté. La situation financière joue aussi un rôle prépondérant.

Attitude, comportement, type constitutionnel, tempérament

Classification de House & Anderson (1937)

1. Le philosophe : Présente le meilleur état d’esprit pour accepter une prothèse adjointe totale.
2. Le suspicieux : Possède toutes les qualités du patient précédent mais requiert beaucoup d’attention.
3. L’agressif : Patient instable, non coopératif, très craintif, agressif.
4. L’indifférent : Patient inerte, n’est en aucun cas intéressé par le traitement.

Ajout d’Anderson

5. L’anxieux : Patient qui a peur, redoute les différentes étapes de traitements.

Anamnèse

Facteurs généraux

Prédisposent à la résorption osseuse ou au déroulement per et/ou post-opératoire :

• Hérédité.
• Déficience congénitale.
• Maladies générales.

Affections articulaires

Impact sur la mobilité et la fonction.

Affections ophtalmiques

Cataracte, dégénérescence musculaire, glaucome, etc. : contrôle d’hygiène difficile.

Affections neurologiques

Peuvent affecter la coordination et la coopération du patient.

Facteurs locaux

1. L’état de la denture des parents : Et son histoire (denture naturelle ou artificielle). Le patient collabore mieux si les siens sont satisfaits de leur prothèse.
2. Histoire de la denture du patient : Motifs des extractions, date des dernières extractions. Le passé prothétique : une conversation sera établie entre le patient et le praticien dans le but de dévoiler le comportement du sujet sur un plan général et vis-à-vis de l’acte prothétique en particulier. Par exemple :

• A-t-il connu la prothèse partielle ?
• A-t-il déjà fait l’expérience de la prothèse totale ? Depuis quand ? Est-il satisfait ou non ?

1. Motifs de la consultation : Le patient peut demander une restauration esthétique, phonétique, fonctionnelle ou triple.

Examen exo-buccal

À l’inspection

Symétrie

Patients atteints de déformations congénitales, de déficits moteurs sous des formes diverses, de paralysies, de chirurgie d’exérèse tumorale, etc.

Forme

L’examen clinique doit débuter par l’observation de la forme du visage. La détermination du type facial est importante : visage carré, visage rond, visage triangulaire. Le type facial peut aider à choisir la morphologie des dents prothétiques antérieures.

Le profil

Affaissement plus ou moins marqué de la lèvre supérieure (convexe, rectiligne ou concave). Il faut noter une anomalie éventuelle du rapport des bases osseuses maxillaire et mandibulaire : prognathie mandibulaire, rétrognathie maxillaire.

Hauteur des étages moyen et inférieur

Appréciation de la dimension verticale.

Couleur des téguments / présence de cicatrice ou signe particulier

Observation des caractéristiques visibles de la peau.

À la palpation

Examen de l’articulation temporo-mandibulaire

Palpation bimanuelle du territoire auriculo-temporal en demandant au patient d’effectuer plusieurs mouvements lents d’ouverture/fermeture. Dépistage de bruits articulaires : craquements, claquements.

Examen des muscles masticateurs

Palpation des muscles masticateurs pour dépister d’éventuelles algies musculaires. Une contraction anormale d’un des muscles de la tête ou du cou aura une réponse directe sur le complexe musculaire dans son ensemble.

Évaluation du degré et du trajet d’ouverture buccal

• Degré d’ouverture de la bouche : Si l’orifice buccal est étroit, si les commissures présentent des fissures, craquelures ou toute autre affection, les porte-empreintes de série seront réduits au minimum et essayés avant d’être garnis du matériau à empreinte. Il conviendra également de prévoir, au stade de l’empreinte secondaire et de l’occlusion, des précautions particulières.

Examen endo-buccal

Au maxillaire

La forme de l’arcade

Elle peut être carrée, triangulaire, ovoïde, symétrique ou asymétrique.

La voûte palatine

Ses caractéristiques conditionnent la stabilité prothétique. Les voûtes plates ou en U sont très favorables, ce qui n’est pas le cas des voûtes arrondies ou ogivales qui n’offrent que peu de stabilisation.

Classification des procès alvéolaires selon Atwood

• Les tubérosités : Elles sont favorables à la sustentation et à la stabilisation si elles sont arrondies, bien marquées, recouvertes par un tissu ferme et adhérent. Elles sont défavorables si elles présentent des contre-dépouilles vestibulaires, un volume très important, ou sont recouvertes d’un tissu dépressible non adhérent ou bien absentes.

L’aspect des tissus

Idéalement, la muqueuse est de couleur rose, traduisant une muqueuse saine orthokératosique. Un aspect blanchâtre traduit une hyperkératose. Lorsqu’elle est rouge, érodée, hyperhémiée, ou présente des papules, cela signe une dyskératose voire une stomatite prothétique.

Examen par palpation digitale ou instrumentale

Concerne les tissus mous :

• Résistance à la pression : Estimée à l’aide de la pulpe du doigt ou d’un brunissoir en T. Permet de délimiter la situation de l’étendue des zones dépressibles (comme les zones de Schroeder) ou des zones particulièrement dures (comme les tori).
• Texture des crêtes et des tubérosités : Évaluée pour découvrir les parties éventuellement dépressibles ou flottantes. Sur le versant vestibulaire des crêtes, la muqueuse attachée s’arrête en principe à mi-hauteur, puis se poursuit par une muqueuse libre non attachée, pour aboutir à la zone de réflexion qui est plus ou moins large selon le degré de résorption.
• Examen du jeu musculaire : Évalue la zone de réflexion marquée par trois freins (un antérieur et deux latéraux).
• Voile du palais : Région capitale pour la rétention de la prothèse maxillaire car elle permet la création du joint postérieur. Cliniquement, il est préférable d’analyser le comportement fonctionnel du voile du palais pour déterminer la position du joint postérieur, celui-ci se place entre deux lignes repères : les lignes de vibration antérieure et postérieure.

À la mandibule

La forme de l’arcade

Similaire au maxillaire pour le corps de la mandibule, en fer à cheval.

Les crêtes

La crête idéale, dans le sens antéropostérieur, est parallèle au plan occlusal, mais la crête peut être beaucoup plus résorbée, voire négative. Distalement, les crêtes se prolongent par les trigones rétromolaires.

Les trigones rétromolaires

Ce sont des structures triangulaires.

Les limites de la surface d’appui

• Côté vestibulaire : Dans la région antérieure, la zone de réflexion est marquée par les insertions des muscles mentonniers. Dans les régions latérales, la largeur des planchettes d’Ackerman, qui assurent en premier la sustentation de la prothèse, est d’environ 4 à 6 mm. Dans la région postérieure, la surface d’appui est limitée par les insertions basses du masséter sur la partie externe du trigone, distalement par les insertions du raphé ptérygo-mandibulaire.

L’aspect des tissus

On apprécie leur couleur, leur apparence, la présence ou absence de lésions ou de blessures.

Palpation du sommet et des versants vestibulaire et lingual de l’arcade

• Sommet de l’arcade : La pulpe du doigt détermine les caractéristiques de la muqueuse, l’idéale étant une muqueuse ferme et adhérente. Distalement, on examine les trigones rétromolaires.
• Côté lingual :
• Épines génioglosses : Déterminer la hauteur. En cas de forte résorption, elles se situent au-dessus du sommet de la crête.
• Exostoses ou tori mandibulaires : Se situent entre la 1ère et la 2ème prémolaire au niveau du plancher buccal.
• Lignes mylohyoidiennes : Peuvent être saillantes ou non, irrégulières ou lisses, et peuvent être un élément négatif car elles s’opposent à l’insertion de la prothèse.
• Côté vestibulaire : Dans la région antérieure, en cas de résorption importante, si elles ne sont pas visibles, les deux éminences osseuses para-sagittales sont recherchées par palpation. Leurs versants vestibulaires correspondent aux limites antérieures de la surface d’appui prothétique. Latéralement, la ligne oblique limite la partie vestibulaire externe de la prothèse.

Les organes périphériques

(Lèvres : buccinateur, langue et plancher lingual). Noter le volume et la puissance de la langue, l’insertion du frein. Ils ont une action sur la limite et le volume du bord des bases et sur les surfaces polies stabilisatrices pendant la fonction. Les mouvements et la palpation sont les moyens d’apprécier leur activité et leur influence.

L’examen de la salive

La qualité

On procède à la palpation des surfaces d’appui. La sensation d’adhérence entre la pulpe du doigt et la muqueuse signe une asialie ou une importante diminution du taux de mucine. De même, l’étirement de la salive entre deux doigts permet d’évaluer la teneur en mucines de la salive.

La quantité

Test du morceau de sucre.

Examens complémentaires

La radiographie panoramique

Permet d’évaluer :

• Les volumes osseux.
• Le volume des sinus.
• La position du nerf alvéolaire inférieur et son émergence au niveau du trou mentonnier.
• Les dents incluses, les apex oubliés, les tumeurs bénignes ou malignes (les plus souvent rencontrés sont les racines restantes et les radio-opacités des dents incluses).
• La symétrie des branches montantes, la forme de la tête condylienne (une asymétrie pouvant être due à une fracture condylienne ancienne).

Documents pré-extractionnels et examen des anciennes prothèses

Analyse des prothèses précédentes pour évaluer leur adaptation et leur efficacité.

Étude des moulages

Permet une analyse détaillée de la morphologie buccale.

Examen biologique

• Examen hématologique.
• Examen biochimique.

Plan de traitement

L’établissement du bilan permet d’élaborer le plan de traitement, qui se compose de trois phases :

Phase pré-prothétique

Comprend la correction préalable de certaines anomalies ou altérations osseuses et muqueuses des surfaces d’appui. Elle concerne également :

• Les problèmes occlusaux.
• Les problèmes esthétiques.
• Le décalage des bases osseuses.
• La prise en charge des problèmes psychologiques.

Phase prothétique

Correspond à l’élaboration proprement dite de la prothèse. Elle se compose :

• Phase clinique : Consacrée aux choix des techniques, des matériaux d’empreinte, au choix du montage des dents prothétiques.
• Phase technique : Prise d’empreinte, occlusion, etc. L’ensemble de ces choix dépend des données anatomiques et physiologiques du patient.

Phase post-prothétique

Consacrée au rétablissement et à la concrétisation de l’équilibre prothétique, qu’il soit psychique, tissulaire ou biomécanique.

Pronostic

Le pronostic du traitement prothétique de l’édentation totale varie en fonction des caractéristiques médicales du patient (âge, pathologies organiques, psychologiques, résorption). Il peut être :

• Favorable.
• Moyennement favorable.
• Réservé à court terme et à long terme.

Conclusion

L’essentiel est de reconnaître la difficulté du cas à traiter, pour mieux estimer la compensation prothétique possible en accord avec les espoirs du patient.

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Voici une sélection de livres en français sur les prothèses dentaires:

• Prothèse Amovible Partielle : Clinique et Laboratoire
  Collège National des Enseignants en Prothèses Odontologiques (CNEPO), Michel Ruquet, Bruno Tavernier
• Traitements Prothétiques et Implantaires de l’Édenté Total 2.0
• Conception et Réalisation des Châssis en Prothèse Amovible Partielle
• Prothèses supra-implantaires: Données et conceptions actuelles
• Prothèse complète: Clinique et laboratoire Broché – Illustré, 12 octobre 2017
• Prothèse fixée, 2e Ed.: Approche clinique Relié – Illustré, 4 janvier 2024

Examen clinique en  prothèse totale adjointe