Douleurs oro-faciales chez le sujet âgé

Douleurs oro-faciales chez le sujet âgé

Douleurs Oro-Faciales chez le Sujet Âgé

Introduction

Les patients gériatriques se caractérisent par :

La coexistence de plusieurs pathologies chroniques invalidantes à l’origine d’une dépendance physique et/ou psychique,
L’intrication fréquente des pathologies neurodégénératives et somatiques.

La face est le support sensoriel le plus riche du corps. Anatomiquement, le trijumeau, par ses trois branches, est responsable de son innervation sensitive. Les algies faciales (AF), exacerbations sensitives, sont fréquentes et variées. Le stomatologiste est souvent confronté aux AF et doit les diagnostiquer.

Définitions

Douleur : Elle est définie comme « une expression sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion réelle ou potentielle des tissus, ou décrite en termes d’une telle lésion ».
Algie : Douleur d’un organe ou d’une région ne correspondant pas à une lésion évidente.
Névralgie : Douleur siégeant sur le trajet d’un nerf.
Accès douloureux : Correspond à une crise douloureuse.
Salves : Correspond aux périodes au cours desquelles le malade souffre d’accès douloureux.

Composantes de la Douleur

Composante Sensori-Discriminative

C’est la description physique de la douleur ressentie en termes de :

Localisation,
Qualité (brûlures, picotements, fourmillements, décharges électriques, coups de couteau, pression…),
Durée (brève, continue, chronique, récidivante…),
Intensité.

Composante Affectivo-Émotionnelle

C’est l’affect que la personne associe à sa douleur et le retentissement sur son activité et son humeur : gêne, anxiété, angoisse, dépression.

Composante Comportementale

Sens et signification donnés à la douleur.

Composante Cognitive

Manière dont est exprimée la douleur (cris, plaintes, posture, repli, agitation).

La douleur apparaît donc comme un phénomène multidimensionnel (multifactoriel) et non comme une réaction simple.

Diagnostic

Examen Clinique

L’examen clinique est essentiel pour poser le diagnostic.

Examens Complémentaires

Examens radiologiques :
- Panoramique,
- Blondeau,
- Schuller,
- Scanner,
- IRM (exploration des éléments vasculaires et nerveux, par exemple conflit vasculo-nerveux).
Examen biologique,
Examen ORL,
Examen ophtalmologique,
Examen neuropsychiatrique.

Classification

Les douleurs oro-faciales peuvent être classées en :

Algies neurogènes,
Algies d’origine vasculaire,
Algies faciales d’origine ORL et d’origine dentaire,
Algies faciales dans le cadre des DAM (dysfonctionnements de l’appareil manducateur),
Algies faciales idiopathiques.

Algies Faciales Neurogènes : Névralgies de la Face

Elles intéressent les nerfs sensitifs, essentiellement les branches du nerf trijumeau (V1 = ophtalmique, V2 = maxillaire, V3 = mandibulaire) et le nerf glosso-pharyngien (IX). Elles peuvent être :

Essentielles (idiopathiques),
Symptomatiques (secondaires à une pathologie précise).

Névralgies Essentielles (NE)

Névralgie Essentielle du Trijumeau (V) : Tic Douloureux de Trousseau

Épidémiologie :

Fréquente chez la femme après 50 ans,
Sex ratio 3:2.

Étiopathogénie :

Plusieurs hypothèses existent :

Théorie centrale : Caractère épileptiforme des crises et efficacité des antiépileptiques suggèrent un mécanisme central par hyperactivité du noyau du V.
Théorie périphérique :
- Conflit vasculo-nerveux,
- Compression du ganglion de Gasser.
Théorie mixte.

Clinique :

Caractères de la douleur :

Atroce,
En éclair,
Fulgurante,
Intermittente,
À début brutal comparable à une décharge électrique, broiement, coup de couteau, arrachement,
Dure quelques secondes et est groupée en salves pouvant atteindre 1-2 minutes/jour,
Fréquence : 1-10 salves/jour.

Siège de la douleur :

Strictement unilatérale, intéressant le territoire d’une des branches du V (V2 le plus souvent).

Facteurs déclenchants :

Les douleurs surviennent après stimulation d’une zone « gâchette » (trigger zone), souvent située dans le territoire douloureux.
Pendant l’accès, le malade s’immobilise, se crispe.
Après une crise, une période réfractaire de quelques minutes suit.
Le patient est fatigué, anxieux par manque de sommeil et d’alimentation, sa vie sociale est perturbée.

Négativité de l’examen neurologique :

Réalisé en dehors de la période douloureuse, il vérifie l’absence de tout signe neurologique déficitaire.

Diagnostic positif :

Les éléments du diagnostic sont :

Âge du patient entre 50 et 60 ans,
Caractère fulgurant et bref de la douleur,
Existence d’une zone gâchette,
Présence de tics douloureux,
Absence de manifestations neurologiques,
Réponse au traitement d’épreuve à la carbamazépine, dont l’efficacité signe la NET.

Diagnostic différentiel :

Névralgies faciales essentielles non trigéminales (mêmes caractères mais topographie différente),
Algies symptomatiques (rechercher l’étiologie),
Psychalgies.

Évolution :

En l’absence de traitement, la NET évolue :

Selon un mode discontinu,
Vers une aggravation avec une tendance à devenir permanente.

Traitement :

Traitement médical :
- Carbamazépine (Tégrétol®) : Traitement de première intention, posologie de 400 à 1200 mg/jour.
Traitement chirurgical :
- Indiqué en cas d’échec ou d’intolérance au traitement médical.
- Thermocoagulation percutanée rétrogassérienne : Lésion thermique à la jonction entre le ganglion de Gasser et la racine trigéminale.
- Compression percutanée du ganglion de Gasser par ballonnet.
- Radiochirurgie par rayonnement gamma.
- Décompression vasculaire microchirurgicale.

Névralgie Essentielle du Glosso-Pharyngien (IX)

Moins fréquente que la NET,
Touche les sujets de plus de 60 ans,
Douleurs par crises, plus ou moins longues, unilatérales, entrecoupées de périodes de rémission,
Localisation : Amygdale, conduit auditif externe (CAE), base de la langue, irradiant à l’oreille et à l’angle mandibulaire,
Zone gâchette : Muqueuse pharyngée et région amygdalienne,
Facteurs déclenchants : Déglutition, toux, rotation de la tête, parole (mais pas la mastication),
Peut s’accompagner de toux, hypersialorrhée, troubles du rythme cardiaque.

Diagnostic positif :

Se base sur la localisation et la topographie correspondant à la distribution anatomique du IX.

Traitement :

Suit le même schéma thérapeutique que la NET du V.

Névralgies Faciales Symptomatiques (Secondaires)

Névralgie Symptomatique du Trijumeau (V)

Étiopathogénie :

Névralgie post-zostérienne ou herpétique,
Névralgie liée à une lésion expansive (tumorale, infectieuse), plus rare,
Lupus érythémateux, sclérodermie, syndrome de Goujerot-Sjögren (symptomatologie progressive, possible bilatéralisation),
Sclérose en plaques (première étiologie des névralgies symptomatiques trigéminales).

Clinique :

Jeune âge du patient,
Douleurs avec exacerbation mais persistance d’un fond douloureux entre les crises,
Douleurs de type brûlures, arrachement ou dysesthésies,
Absence de zone gâchette,
Localisation à plusieurs territoires du V, voire bilatérale,
Présence de signes vasomoteurs,
Examen neurologique anormal.

Traitement :

Étiologique si la cause est accessible, sinon neurochirurgie.

Névralgie Symptomatique du Glosso-Pharyngien (IX)

Plus fréquente que les formes essentielles.

Étiologies :

Infectieuse : Amygdalite, otite, tuberculose,
Exocrânienne : Cancer ORL, syndrome de l’apophyse styloïde,
Endocrânienne : Tumeur de la fosse cérébrale postérieure, atteinte des autres paires crâniennes.

Clinique :

Caractéristiques similaires à la névralgie essentielle, avec :
- Exacerbation à la traction de la langue,
- Atténuation par injection d’anesthésique (bon test diagnostic),
- Absence de zone gâchette.

Algies Faciales Vasculaires

Étiologies :

Dissections des artères cervico-encéphaliques,
Maladie de Horton (artérite giganto-cellulaire) :
- Touche les sujets de plus de 60 ans, particulièrement les femmes,
- Atteint les artères de gros calibre, surtout la carotide externe,
- Céphalées temporales (signe d’atteinte de l’artère temporale),
- Douleur permanente, parfois renforcée le matin,
- Exacerbée à type d’hyperesthésie par contact avec le cuir chevelu (frottement de peigne, oreiller, port de lunettes…),
- Claudication intermittente de la mâchoire,
- À l’examen : artère temporale indurée, œdème facial possible,
- Examen biologique : Syndrome inflammatoire (VS, CRP augmentés).

Diagnostic :

Confirmé par biopsie de l’artère temporale.

Traitement :

Corticothérapie précoce pour prévenir les complications.

Algies Faciales Stomatologiques, Oto-Rhino-Laryngologiques et Ophtalmiques

Algies Faciales Stomatologiques

Douleurs dentaires et gingivales :
- Pulpaire : Moins fréquentes en raison des calcifications canalaires,
- Fêlures et fractures dentaires,
- Les dents conservent une solidité satisfaisante malgré les récessions.
Douleurs parodontales :
- Le parodonte subit une atrophie sénile physiologique avec atteinte de l’os alvéolaire par l’ostéoporose.
Douleurs muqueuses :
- Érosions et ulcérations favorisées par une mauvaise hygiène buccale et des irritations chroniques (prothèses ou restaurations mal adaptées),
- Kératinisation accentuée de l’épithélium favorisant les leucokératoses.

Algies Faciales Oculaires et Oto-Rhino-Laryngologiques

Algies Oculaires

Douleurs périorbitaires associées à une altération de l’acuité visuelle (glaucome aigu/chronique, tumeur intra-orbitaire).

Algies Oto-Rhino-Laryngologiques

Sinusites maxillaires (aiguës ou chroniques) :
- Douleurs majorées en position penchée en avant,
- Obstruction nasale ou rhinorrhée,
- Diagnostic confirmé par radiographie.
Autres sinusites : Frontale, éthmoïdale, sphénoïdale.
Otalgies :
- Liées à des otites, lancinantes, d’origine bactérienne ou virale,
- Accompagnées de bourdonnements, surdité, vertiges.

Algies Faciales dans le Cadre des DAM

Due à un défaut d’adaptation de l’appareil manducateur à un trouble de l’occlusion ou à une parafonction,
Majorée par des troubles psychiatriques et généraux.

Douleurs articulaires :

Douleurs, bruits articulaires, limitation de l’ouverture buccale.

Douleurs musculaires :

Liées aux spasmes musculaires ou à leur diffusion,
Accompagnées de trismus et de signes extra-manducateurs (otalgies, acouphènes, douleurs cervicales, troubles posturaux cranio-rachiaux).

Traitement :

Médical :
- Antalgiques de niveau 1 ou 2,
- AINS (en l’absence de contre-indications),
- Myorelaxants, comme le tétrazépam (Myolastan®).
Occlusal :
- Prothèse équilibrée.
Thérapies physiques et adjuvantes :
- Kinésithérapie,
- Rééducation avec exercices passifs puis actifs des muscles masticateurs.

Algies Faciales Idiopathiques

Caractéristiques :

Douleurs mal comprises, de mécanisme imparfaitement identifié, difficiles à traiter,
Composante psychique souvent incriminée,
Exemple fréquent : Glossodynie (plus de 60 ans).

Facteurs de risque :

Facteurs hormonaux,
Traumatismes nerveux mineurs,
Événements de vie.

Algie Faciale Atypique

Décrite comme une brûlure, un serrement, une constriction, un mouvement dans l’os,
Uniquement diurne,
Aggravée par la mastication et la phonation,
Souvent précédée d’un microtraumatisme accidentel ou chirurgical,
Accompagnée de dysesthésie, paresthésie,
Symptômes généraux possibles : cervicalgie chronique, troubles digestifs fonctionnels,
Facteurs psychologiques : dépression, anxiété, cancérophobie.

Odontalgie Atypique

Localisation dentaire d’une algie faciale atypique,
Concerne une dent saine, souvent prémolaire ou molaire supérieure,
Absence de stimuli,
Douleur diurne continue, sourde, profonde, résistante aux antalgiques,
Extraction abusive ne traite pas la douleur,
Persistance après extraction : « dents fantômes »,
Étiologie neuropathique possible.

Stomatodynie (Glossodynie ou « Burning Mouth Syndrome »)

Touche les femmes en post-ménopause, autour de 60 ans,
Douleur de la muqueuse bucco-pharyngée sans cause organique,
Description :
- Douleur continue, chronique, souvent bilatérale, symétrique, à type de brûlure,
- Localisation linguale fréquente,
- Diurne, s’aggravant au cours de la journée, maximale à l’endormissement,
- Spontanée ou aggravée par aliments épicés/acides,
- Accompagnée de sensation de soif, troubles gustatifs.
Traitement :
- Rassurer le patient, confirmer l’existence et l’identification de l’affection,
- Conseiller d’arrêter les traitements locaux et l’auto-examen devant le miroir,
- Convaincre de la nécessité d’une prise en charge psychiatrique,
- Traitement à base d’antidépresseurs.

Conclusion

Le médecin dentiste, consulté pour identifier l’étiologie d’une algie faciale, doit être vigilant :

Ne pas ignorer une origine locale ou laisser une cause irritative,
Ne pas incriminer à tort la denture, en oubliant les signes cardinaux des affections dentaires.

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