Dimension Verticale en Prothèse Complète

Dimension Verticale en Prothèse Complète

1. Introduction :

Dans le cadre du traitement de l’édenté total, la détermination et l’enregistrement des paramètres des relations intermaxillaires permettent le transfert des modèles de travail sur l’articulateur et l’élaboration des prothèses.

Ces paramètres sont au nombre de trois : la dimension verticale d’occlusion (DVO), le plan d’occlusion (PO) et la relation centrée (RC). Pour des raisons pratiques, ces paramètres sont souvent étudiés séparément bien qu’ils soient interdépendants.

2. Définitions :

La dimension verticale : C’est la hauteur de l’étage inférieur de la face. Cette hauteur est évaluée entre deux points repères l’un situé sur la partie fixe du massif facial et l’autre situé sur la mandibule (par exemple sur le bout du nez et la pointe du menton). Il existe plusieurs dimensions fondamentales.

• Dimension verticale de repos :

C’est la hauteur de l’étage inférieur de la face lorsque la mandibule est en position de repos, c’est-à-dire dans une position d’équilibre tonique des différents muscles s’insérant sur elle.

• Dimension verticale d’occlusion :

C’est la hauteur de l’étage inférieur de la face lorsque les dents sont en intercuspidie maximale. Malgré sa disparition chez l’édenté total non appareillé, il faut pourtant la déterminer et la transférer sur articulateur en vue d’une construction prothétique.

• Dimension verticale phonétique :

Elle représente la hauteur de l’étage inférieur de la face lors de la prononciation des sifflantes. Elle correspond à une position haute de la mandibule qui ménage un espace phonétique minimal nécessaire à la prononciation du son « S ».

L’espace libre d’inocclusion : Il correspond à l’écart qui sépare la dimension verticale de repos de la dimension verticale d’occlusion. Il varie en fonction de la classe squelettique. Sa valeur arbitraire est fixée à 3 mm, mais différentes études montrent qu’elle varie de 1 à 10 mm, voire plus.

L’espace de Donders : Il correspond à l’espace qui se crée entre la face dorsale de la langue et la voûte palatine lorsque la mandibule s’abaisse.

3. Détermination de la dimension verticale d’occlusion :
4. Conditions préalables de détermination :
   1. Position du patient (condition physiologique et psychique) : Le patient doit être calme, détendu, assis dans une position confortable, les jambes non croisées, les lèvres se touchent à peine

; le plan de Francfort horizontal.

Lorsque le patient n’est pas suffisamment détendu, il ne faut pas hésiter à reporter l’enregistrement des rapports intermaxillaires à un rendez-vous ultérieur. Car la colère, la peur et anxiété peuvent modifier la DV.

2. Conditions pré-prothétiques :

L’inadaptation des anciennes prothèses conduit généralement le praticien à réaliser une mise en condition tissulaire et neuro- musculo-articulaire avant l’enregistrement des rapports intermaxillaires. Afin d’éliminer les réflexes erronés acquis au préalable ; ou remise en état des muqueuses comprimées qui ont perdu leurs épaisseurs et viscoélasticité…

3. Caractéristiques des maquettes d’occlusion :

Les maquettes d’occlusion sont réalisées au laboratoire sur les modèles de travail issus des empreintes secondaires. Le volume des maquettes doit être le plus proche possible de celui des prothèses terminées. Un volume exagéré des maquettes se traduira par une réduction de l’espace de Donders indispensable aux différentes fonctions orales.

Les maquettes d’occlusion sont constituées d’une base de transfert et d’un bourrelet :

• La base doit être rigide, indéformable à la température buccale, présenter une épaisseur de 1,5 à 2 mm. Elle peut être réalisée en résine auto-polymérisable ou en gomme laque de type Truebase®.
• Le bourrelet doit être rigide et aisé à modifier, reconstituer le rempart alvéolodentaire afin de ne pas entraver le libre jeu de la musculature périphérique. On peut utiliser de la cire dure type Moyco® ou de la pâte thermoplastique type Stent’s® ou Kerr®.

☺ Remarque : La maquette d’occlusion supérieure une fois réglée, doit y rester en bouche pour ne pas éliminer l’espace de Donders lors de l’évaluation de la DV.

2. Evaluation de la dimension verticale de repos :

☺ Remarque : Il existe plusieurs techniques ; mais aucune méthode ne permet de déterminer avec exactitude la dimension verticale de repos, mais plusieurs d’entre elles permettent de s’en rapprocher.

1. Technique de Willis :

Il utilise un compas de Willis et cherche l’égalité entre la distance séparant la fente labiale de l’angle externe de l’œil à la distance entre le point sous-nasal et le gnathion.

2. Technique usuelle de recherche de la DVR :

Deux carrés de ruban adhésif sont places : sur le point sous nasal et sur l’éminence mentonnière. Deux traits sont marqués sur ces deux rubans.

Technique : après avoir installé le patient, buste et tête verticaux sans appui ; une détente musculaire et psychique recherchées selon les techniques précédentes.

La maquette supérieure étant en bouche, on mesure à l’aide d’un compas ou un pied à coulisse la distance entre le point sous-nasal et gnathion.

La DV de repos est jugée satisfaisante lorsque plusieurs essais nous redonnent toujours la même valeur.

3. Evaluation de la DVO :

Au repos, il existe un espace libre d’inocclusion entre dents supérieures et inférieures, en occlusion cet espace disparait. Pour obtenir la DVO à transférer sur l’articulateur :

L’espace libre d’inocclusion varie selon les individus de 1 à 10mm : une valeur moyenne de 2 à 3mm sera retenue. Reporter immédiatement cette valeur DVO sur compas ou pied à coulisse.

4. Contrôle de la DVO :
5. Rétablissement de l’esthétique : Il doit y avoir une harmonie entre les traits du visage :

− Les sillons naso-géniens ne seront ni effacés ni trop marqués.

− Présence du stomion (un léger affaissement de la lèvre supérieure sur la lèvre inferieur).

− Absence de contraction musculaire.

☺ Remarque : l’évaluation esthétique reste de choix ; un guide valable.

2. Erreurs de la DVO :

Les erreurs d’évaluation des DV concernant l’écart entre DVR et DVO, ce type d’erreur en bouche a des conséquences à la fois esthétiques et fonctionnelles.

⇒ DVO Surévaluée : l’écart entre DVR et DVO est insuffisant donc un espace libre d’inocclusion diminué ou nul Eli < 3mm.

☺ Remarque : les conséquences sont plus graves que celles qui s’accompagnent d’une DVO insuffisante.

• Troubles esthétiques : lors d’une insuffisance de l’espace libre d’inocclusion, il est rare que l’on ait à déplorer de gros dommages esthétiques mais l’aspect du visage peut paraître dur et figé, la plupart des sillons étant effacés. On note parfois une incompétence labiale.
• Troubles des tissus de soutien : hyperhémie de la surface d’appui avec une muqueuse douloureuse et risque d’apparition d’une fibromuqueuse flottante et d’une résorption osseuse accélérée.
• Troubles musculaires : l’étirement permanent des muscles élévateurs peut entraîner contractures et douleurs, surtout des masséters. Ces signes cliniques se manifestent rapidement et incitent le patient à retirer une de ses prothèses, en général la prothèse mandibulaire.
• Troubles phonétiques : entrechoquement et claquement entre les prothèses. Dû à l’absence de l’Eli. Le patient parle avec les dents serrées.
• Troubles de la mastication : avec des interférences déséquilibrantes pour les prothèses.
• Troubles articulaires : on peut noter des signes dysfonctionnels de l’ATM4

⇒ Dimension verticale d’occlusion sous-évaluée : L’écart entre DVR et DVO est important donc un Eli est augmenté Eli > 3mm.

• Troubles esthétiques : le préjudice esthétique est de règle. L’écrasement de l’étage inférieur s’accompagne d’un pro-glissement mandibulaire. Le visage est vieilli avec une accentuation des rides et des sillons.

Les commissures labiales sont tombantes favorisant la perlèche et donnant une expression de dédain. Les joues ont un aspect en « poche

» caractéristique.

• Troubles des tissus de soutien : on peut noter des blessures et une résorption de la région antéro-supérieure, elles sont provoquées par des surcharges antérieures du fait de la propulsion mandibulaire par manque de calage postérieur lors de la fonction de déglutition.
• Troubles musculaires : douleurs de la nuque, douleurs cervico- faciales par tension exagérée des muscles sus-hyoïdiens.
• Troubles masticatoires : diminution de la capacité masticatoire.
• Troubles phonétiques : lors de la prononciation des bilabiales et des sifflantes. Du fait des fuites d’air le « S » devient « CHE » le patient va zézayer.
• Troubles de la déglutition : pour compenser le manque de hauteur, les patients ont tendance à interposer la langue pour caler la mandibule contre le maxillaire.
• Troubles articulaires : une DV insuffisante se traduit par une position reculée des condyles mandibulaires et un déplacement du disque vers l’avant. Cette position reculée peut provoquer une compression des structures postérieures de l’ATM avec des céphalées, des douleurs articulaires, des craquements à l’auscultation, des troubles auditifs type acouphène, une limitation des mouvements mandibulaires.

☺ Remarque : cependant, une légère sous-évaluation n’a pas de graves conséquences ; d’après Orofino, cela entraîne même une diminution de la perception et une augmentation du confort qui peut faciliter une bonne adaptation.

4. Conclusion :

La détermination et l’enregistrement de la dimension verticale est une étape capitale du traitement de l’édenté total. Elle conditionne, en effet, l’esthétique et les différentes fonctions orales. Elle influence également le psychisme du patient et peut favoriser une meilleure intégration prothétique.

Elle est donc la cause directe d’un équilibre neurophysiologique et tissulaire indispensable ou, au contraire, de perturbations à l’intérieur du système stomato-gnathique

5. Bibliographie :

1. Berteretche M-V, Hue O. Prothèse complète (réalité clinique et solution thérapeutiques).Paris ; 2003.
2. Ferrigno JM, Tavitian P, Tosselo A, Pouysségur V. Dimension verticale : Aspects physiologiques Encycl Med Chir : 22-008-C-15. Edition ; 2000.
3. Hamel L,Giumelli B, Amouriq Y, le Bars P Réhabilitation occlusale par prothèse amovible complète. Encycl Med Chir : 23-325-M-10.Edition ; 2000
4. LejoyeuxJ. Prothèse complète (tome 2). 3éme édition. Paris :Maloine ; 1986.

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