Conception et Organisation du Traitement Parodontal / Parodontologie

Conception et Organisation du Traitement Parodontal / Parodontologie

Introduction

Les thérapeutiques des maladies parodontales (gingivite et parodontite) ont pour but de contrôler l’inflammation et de maintenir des dents fonctionnelles sur les arcades dentaires. La parodontologie est cependant souvent perçue comme une discipline difficile relevant du spécialiste :

• l’importance de l’éducation du patient ;
• la difficulté à coordonner le traitement pluridisciplinaire ;
• la nécessité d’un suivi à long terme et
• la difficulté à poser rapidement le diagnostic et à identifier la sévérité de la pathologie.

Le projet de soins parodontaux et sa réalisation dépendent du diagnostic. Ne pas passer par cette étape ou en sous-évaluer l’importance peut mener à tort à l’abstention thérapeutique, un traitement incorrect ou inadéquat.

Santé Parodontale

Elle est définie comme l’absence d’inflammation cliniquement détectable. La santé gingivale peut être observée sur :

• un parodonte intact,
• un parodonte réduit (ex : certaines formes de récession gingivale ou suite à une élongation coronaire) ou chez le patient avec des antécédents de parodontite mais stabilisée.

Sur un parodonte intact ou un parodonte réduit mais stable, la santé gingivale est définie par :

• l’absence d’érythème, d’œdème, de symptômes décrits par le patient,
• un saignement au sondage <10 %,
• une profondeur de sondage ≤ 3 mm.

Maladies Parodontales

Définition

Gingivites et parodontites :

• sont des pathologies inflammatoires chroniques, d’origine infectieuse, affectant les tissus de soutien de la dent,
• sont généralement peu douloureuses
• et les patients viennent souvent consulter en raison de saignements gingivaux.

Étiologies

Facteur Principal

L’étiologie bactérienne (biofilm dentaire) reconnue comme l’agent étiologique principal des maladies parodontales.

Facteurs Locaux

Facteurs anatomiques tels que la position des dents, le type de parodonte et les relations occlusales, la dentisterie iatrogène…

• Niches et anfractuosités : obturations et prothèses débordantes.
• Composites difficiles à polir dans les zones interproximales, dents piliers de prothèses adjointes.
• Malpositions et encombrements dentaires; caries et fissures palatines.

Facteurs de Risque Généraux

Facteurs liés à l’environnement comme le stress et le tabac, les problèmes systémiques.

• Âge
• Diabète
• Tabac
• Ostéoporose
• Maladies cardiovasculaires
• Stress
• Infection au virus de l’immunodéficience humaine
• Naissances prématurées
• Facteurs familiaux et génétiques

Examen Clinique en Parodontologie

C’est une étape primordiale du bilan parodontal. Les étiologies, directement en rapport avec les différents symptômes observés pour ainsi déceler des sujets à risque et réaliser le diagnostic sémiologique, nous permettront avec l’aide d’examens complémentaires de mettre en œuvre un plan de traitement adapté.

Au cours de la 1ère consultation, hormis les parodontites sévères où le problème parodontal est d’emblée évident, distinguer la destruction du parodonte profond – c’est-à-dire la destruction de l’attache parodontale et de l’os alvéolaire menant à la formation de vraies poches parodontales – de la simple inflammation du parodonte superficiel peut être difficile.

En résumé, l’examen parodontal doit comporter :

• Questionnaire médical.
• Examen gingival.
• Relevé de l’indice d’hygiène bucco-dentaire.
• Relevé des profondeurs de sondage parodontal.
• Relevé des sites de saignement gingival.
• Examen des dents : caries, obturations, couronnes et autres prothèses.
• Analyse occlusale si nécessaire avec évaluation des mobilités dentaires.
• Photographies cliniques.

Diagnostic en Parodontologie

Détermination de la maladie par l’examen d’indicateurs de la maladie (signes/symptômes) et de facteurs de risque. Les examens pour une démarche diagnostique fiable sont :

• l’interrogatoire,
• l’examen clinique,
• les mesures de profondeur de poches parodontales,
• les examens radiographiques,
• les examens complémentaires.

Ces examens sont les bases incontournables du concept thérapeutique.

Une nouvelle classification « des conditions parodontales et péri-implantaires saines et pathologiques » a été établie après une réunion de consensus organisée par la Fédération Européenne de Parodontologie et l’Académie américaine de Parodontologie (2017).

GINGIVITE

Diagnostic de la gingivite clinique :

• Signes objectifs : Œdème – Douleur – Chaleur – Érythème.
• Symptômes subjectifs : Saignements – Douleurs – Halitose – Aspect (rouge, œdématié) – Altération qualité de vie – Altération du goût – Difficulté à s’alimenter.
  Ces maladies gingivales sont induites ou non par le biofilm de la plaque dentaire.
• Associée au biofilm seul : Modifiée/régulée par des facteurs de risque systémiques ou locaux :
• Facteurs de risque systémiques : tabac, hyperglycémie, nutrition, médications, hormones sexuelles stéroïdiennes, affections hématologiques…
• Facteurs de risque locaux : facteurs de rétention de plaque dentaire, sècheresse buccale.
• Accroissements gingivaux d’origine médicamenteuse.

Parodontite

La parodontite est une maladie inflammatoire chronique déclenchée par l’accumulation de biofilm ; elle est d’étiologie multifactorielle. Les manifestations cliniques incluent la présence de poches parodontales, des saignements au sondage, une perte osseuse radiographique verticale et horizontale, et une mobilité dentaire. Si la parodontite n’est pas traitée, elle peut entraîner la perte des dents, bien qu’elle soit évitable et traitable dans la plupart des cas.

Maladies Parodontales Nécrosantes

Gingivite Nécrotique, Parodontite Nécrotique (PN), Stomatite Nécrotique, NOMA.

• Adultes : HIV+/SIDA avec taux de CD4 <200 et charge virale détectable. Autres atteintes systémiques sévères (immunosuppression).
• Enfants : Malnutrition sévère ; Conditions de vie : précarité extrême ; Infections sévères.

Troubles Systémiques avec Impact sur la Perte Tissulaire

• Affections génétiques.
• Maladies associées à des troubles immunologiques (ex : syndrome de Down, syndrome de Papillon-Lefèvre, syndrome de Chediak-Higashi, Neutropénies…).
• Atteintes de la muqueuse buccale et de la gencive (ex : Épidermolyses bulleuses…).
• Maladies des tissus conjonctifs (ex : Syndrome d’Ehlers-Danlos types IV et VIII, Lupus érythémateux systémique…).
• Troubles métaboliques et endocriniens (ex : Rachitisme, Hypophosphatasie…).
• Immunodéficiences acquises et neutropénie.
• Maladies inflammatoires (MICI).

Affections Systémiques Pouvant Entraîner une Perte de Tissus Parodontaux

• Tumeurs : Tumeurs primaires des tissus parodontaux, Carcinome épidermoïde oral, Tumeurs odontogènes, Autres tumeurs primaires des tissus parodontaux, Métastases secondaires des tissus parodontaux.
• Autres affections : Granulomatose avec polyangéite, Histiocytose à cellules de Langerhans, Granulomes à cellules géantes, Hyperparathyroïdie, Sclérose systémique/sclérodermie, Ostéolyse massive progressive/syndrome de Gorham-Stout.

Pronostic en Parodontologie

Prévision de ce qui va arriver au système biologique en fonction du niveau de risque, de l’âge du patient et de ses attentes.

Pronostic Global

Motifs de consultation : variables d’un individu à l’autre.

• En considérant les attentes du patient et les possibilités thérapeutiques : solution de compromis (pronostic global) sera adoptée.
• Plan de traitement répond aux impératifs thérapeutiques imposés par le praticien et aux exigences du patient (attentes, contraintes financières).

Pronostic Dentaire Individuel

Les dents peuvent être définies selon leur pronostic (bon, réservé, mauvais) :

• Dents pour lesquelles une thérapie simple est suffisante pour assurer le maintien de leur fonction : bon pronostic.
• Thérapie adaptée est nécessaire au maintien de la fonction : pronostic réservé (ex. point de vue parodontal : dents ayant une atteinte furcatoire, défaut infra-osseux ou perte osseuse horizontale affectant plus des 2/3 de la hauteur radiculaire).
• Impossible de restaurer la fonction d’une dent, malgré un traitement adapté : pronostic mauvais.
• Abcès parodontaux récurrents, lésions endo-parodontales complexes, pertes d’attache atteignant l’apex = situations parodontales de mauvais pronostic.

Organisation du Plan de Traitement Parodontal

Une fois diagnostiquée, la maladie parodontale doit être traitée selon un protocole bien établi, en utilisant une approche par étapes. Avant de commencer la planification du traitement, il est essentiel d’informer correctement les patients sur les causes de leur état, ainsi que sur les facteurs de risque, les risques/bénéfices attendus du traitement et les options de traitement.

• Traitement étiologique : l’élimination des causes de la maladie.
• Réévaluation parodontale : permet de fixer ou de redéfinir les objectifs ou d’ajouter un volet au plan de traitement.
• Traitement chirurgical : les poches parodontales qui persistent 2 à 6 mois après la première phase du traitement doivent être éliminées chirurgicalement.
• Thérapeutique de soutien (suivi parodontal – maintenance parodontale) : les poches parodontales sont à présent supprimées, la maladie est traitée. Il faut maintenir les résultats obtenus par tous ces traitements pour éviter une récidive.

Thérapeutique Étiologique

Première étape incontournable du traitement parodontal : c’est une phase du traitement qui réduit l’inflammation clinique gingivale en éliminant les facteurs étiologiques locaux (la plaque dentaire et le tartre) et est la première ligne “d’attaque” contre la maladie parodontale.

• Contrôle de l’infection : phase initiale étiologique classique au cours de laquelle le patient et le praticien, par des moyens mécaniques (Détartrage/Surfaçage radiculaire = DSR) et chimiques (antibiotiques, antiseptiques), réduisent la charge bactérienne que le patient susceptible ne peut plus contrôler.
• Contrôle mécanique de plaque par la brosse à dents et tous les instruments du nettoyage interdentaire : est complété par l’utilisation d’antiseptiques à effet rémanent comme la chlorhexidine (CHX).
• Détartrage supragingival suivi du surfaçage sous gingival : permet d’éliminer le tartre et le cément infiltré d’endotoxines s’opposant à toute forme de réattache.

Un excellent contrôle de plaque permet de prévenir ou de réduire la progression des maladies parodontales. La mise en œuvre d’un programme d’hygiène adapté aux caractéristiques de chaque patient (âge et dextérité, sévérité de la MP, etc.) incombe au praticien. La participation active du patient est indispensable.

Tous les programmes destinés à amener un patient à adopter des habitudes de prévention contrôle mécanique de la plaque dentaire – démontrent une efficacité immédiate, qui s’estompe malheureusement avec le temps.

Le patient doit participer à l’élaboration de son programme d’hygiène buccale, il doit avoir le sentiment que l’ensemble de ce qui lui est proposé, y compris les modèles de brosses prescrits, la taille des brossettes interdentaires, le dentifrice ou le bain de bouche, correspond parfaitement au traitement de ses problèmes bucco-dentaires et parodontaux. Il est préférable de répéter les différentes instructions à chaque visite, quitte à les modifier et à les adapter.

Antibioprophylaxie

• Est recommandée selon le risque infectieux du patient et l’acte invasif pratiqué ;
• Est instaurée pour limiter un risque d’endocardite infectieuse ou pour limiter un risque d’infection locale et son extension éventuelle ;
• Son champ d’indication et sa durée de prescription ont été fortement réduits depuis les précédentes recommandations ;
• Est recommandée, chez le patient à haut risque d’endocardite infectieuse, pour tout acte dentaire impliquant une manipulation de la gencive (par ex. le détartrage) ou de la région périapicale de la dent et en cas d’effraction de la muqueuse orale (exceptée l’anesthésie locale ou locorégionale).

Il convient de distinguer les patients :

• De la population générale, de loin les plus nombreux (absence d’immunodépression ou de cardiopathie à haut risque d’endocardite infectieuse),
• Immunodéprimés (après évaluation soigneuse avec les médecins concernés),
• À haut risque d’endocardite infectieuse (prothèse valvulaire, antécédent d’endocardite infectieuse, cardiopathie congénitale cyanogène).

Antibiothérapie Curative

• Les parodontites étant des maladies infectieuses, et les principaux pathogènes étant identifiés, une antibiothérapie devrait faire partie des thérapeutiques parodontales.
• Le meilleur bénéfice à l’adjonction d’antibiotiques est obtenu lorsqu’ils sont associés à un DSR et ce bénéfice est encore plus net chez le patient positif au Porphyromonas gingivalis.
• Consensus actuel : les antibiotiques devraient être utilisés principalement comme adjuvants à une thérapeutique non chirurgicale, mais jamais en monothérapie.

Antiseptiques

• La chlorhexidine (CHX) demeure l’étalon or des antiseptiques utilisés en bain de bouche. Indiquée en premier choix en postopératoire et dans tous les cas où le brossage est rendu difficile par une forte inflammation ou des ulcérations. Prescription de courte durée (1 à 2 semaines), les colorations dentaires limitant son utilisation (surtout chez les fumeurs).
• La polyvidone iodée est particulièrement indiquée en prévention des bactériémies, juste avant la chirurgie ou le détartrage dans les cas de fortes inflammations, en bain de bouche ou en irrigations gingivales.
• Les huiles essentielles ont une efficacité antiplaque et antigingivite inférieure mais assez proche de la CHX et pourraient être prescrites en adjuvant au brossage sur de longues périodes.
• Les bains de bouche au chlorure de cetylpyridinium et aux amines fluorées pourraient être utilisés comme adjuvants du brossage.

Prise en Charge d’une Maladie Gingivale Induite par la Plaque

C’est une étape clé de la thérapeutique parodontale car, même si toutes les gingivites n’évoluent pas vers la parodontite, elles en sont toutes le préambule.

• Enseignement de l’hygiène bucco-dentaire.
• Détartrage supra et sous-gingival.
• Élimination si possible des facteurs de rétention de plaque.
• Sevrage tabagique.
• Substitution médicamenteuse si possible.

Prise en Charge d’une Maladie Gingivale Non Associée à la Plaque

• Enseigner les techniques de contrôle de plaque.
• Adresser au parodontiste exclusif ou autre spécialiste de la muqueuse buccale.

Prise en Charge des Parodontites

La thérapeutique étiologique parodontale consiste :

• Enseignement de l’hygiène bucco-dentaire.
• Détartrage.
• Débridement sous-gingival/surfaçage.
• Prise en charge des facteurs de risque généraux (tabac, diabète,…).
• Correction des facteurs locaux aggravants.
• Réévaluation parodontale.
• Suivi parodontal.
• Thérapeutique parodontale chirurgicale et/ou régénératrice.
• ODF.
• Prothèse.

Réévaluation Parodontale

Elle est définie comme étant une étape du traitement qui permet d’apprécier l’évolution de la réponse du patient obtenue après une séquence thérapeutique. Le traitement des maladies parodontales est réalisé par séquences successives. L’estimation de chacun des résultats obtenus détermine l’orientation de l’étape suivante.

Ces différentes réévaluations s’effectuent sur les plans : clinique, radiographique ou microbiologique après la thérapeutique étiologique, après une phase chirurgicale et en phase de maintenance.

Réévaluation Pendant la Thérapeutique Étiologique

• À chaque RDV du traitement étiologique : tester la motivation du patient à poursuivre le traitement, à mettre en œuvre l’hygiène bucco-dentaire demandée.
• Il nous appartient de juger l’efficacité du contrôle de plaque.

Réévaluation Après la Thérapeutique Étiologique

Fixer 3 RDV après le traitement étiologique :

• 1er et le 2ème à 1 mois d’intervalle, consistent à contrôler visuellement :
  • la cic-common parodontale est systématiquement réalisée de manière minutieuse :
  • pour constater la pérennité des résultats,
  • pour découvrir d’éventuelles récidives (ou aggravations),
  • pour instaurer à nouveau le traitement le plus approprié,
  • pour modifier l’intervalle entre 2 RDV de maintenance.
• Réévaluation radiographique de routine doit être réalisée tous les 3 ans environ.

Thérapeutiques Correctrices

Thérapeutique Chirurgicale

• Si les poches sont profondes, la chirurgie parodontale de débridement permet dans un deuxième temps de surfacer les parois dentaires en contact avec le biofilm tout en débarrassant les lésions osseuses de tout le tissu de granulation envahi de bactéries.
• La diminution de la profondeur des poches qui suit obligatoirement cette chirurgie simple et systématique permet de stopper l’évolution de la maladie parodontale et donc de maintenir sur l’arcade de nombreuses dents Akismet pour la traduction fonctionnelles.
• Les techniques reconstructrices, qui d’abord furent les greffes osseuses et qui, aujourd’hui, désignent aussi l’utilisation de membranes, permettent dans de nombreuses situations cliniques d’éviter l’extraction et, ainsi, de maintenir sur l’arcade des dents présentant des lésions profondes.
• L’os autogène reste le matériau de greffe osseuse idéal.

Traitement Prothétique

• Si le traitement prothétique est indiqué, soit pour restaurer des dents délabrées, pour réaliser une contention de dents au support osseux réduit ou pour remplacer des dents manquantes (alternative au traitement implantaire en cas de support osseux défectueux), il doit être de bonne qualité.
• La conception parodontale de la prothèse fixée est ici fondamentale sur un parodonte traité : respect des formes de contour, des embrasures et de l’harmonie occlusale.
• Ce n’est qu’au prix d’une prothèse de qualité que pourront être conservées des dents très affaiblies souvent amputées d’une de leurs racines dans les secteurs molaires.
• Grâce à toutes ces facettes de l’arsenal thérapeutique parodontal, des dents présentant des pertes d’attache importantes peuvent être conservées et les implants ne seront pas indiqués.
• Une maintenance rigoureuse sera observée.

Traitement Implantaire

Les implants dentaires font partie de l’arsenal thérapeutique actuel.

• Si la stabilisation des lésions osseuses s’avère impossible et que la mise en place des implants risque d’être compromise dans l’avenir, la décision d’extraire doit être prise.
• Il faut alors savoir extraire “au bon moment” avant que tout le tissu osseux disponible ne se soit résorbé et que l’implantation soit impossible ou difficile surtout dans les zones sous sinusiennes ou à proximité du canal dentaire.
• C’est ainsi que, dans des situations parodontales terminales, les dents qui ne peuvent être maintenues dans des conditions esthétiques et fonctionnelles stables seront extraites.

Thérapeutique Parodontale de Soutien

La thérapeutique étiologique considérée comme terminée (composition de la flore bactérienne est redevenue compatible avec une santé parodontale, que l’inflammation est résolue et que les poches ont été réduites à un niveau maintenable par les mesures d’hygiène pratiquées par les patients), la maladie n’est pas pour autant « guérie », elle est simplement contrôlée et doit être maintenue dans le temps.

Cette prise en charge préventive et thérapeutique = « thérapeutique parodontale de soutien » (TPS), ou « maintenance parodontale » (MP), ou suivi parodontal.

Objectifs de la TPS

• Prévenir la récidive ou de ralentir la progression des parodontites chez des patients ayant déjà été traités.
• Réactiver la motivation et l’implication du patient dans son programme d’hygiène bucco-dentaire quotidienne.

Rythme des Visites de Maintenance

• 3 à 4 mois (parodontite modérée à sévère).
• 6 mois à 1 an : si le patient ne présente pas de facteur de risque d’aggravation.
• Stratégie : individualiser le délai, en fonction de la pathologie et de l’implication du patient.

Conclusion

La maladie parodontale est définie aujourd’hui comme une maladie complexe, inflammatoire et infectieuse, sur un hôte permissif. La vocation du médecin dentiste est de maintenir des dents satisfaisant l’esthétique et la fonction par un traitement basé sur le contrôle de l’infection et la reconstruction des tissus détruits. La mise en place des implants ne se fera qu’après le traitement parodontal. Elle sera suivie d’une maintenance très stricte. La maintenance parodontale fait partie intégrante de la prise en charge parodontale du patient et est la clé de voûte du maintien de la santé des tissus parodontaux et péri-implantaires sur le long terme.

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8. Zlowodzki A-U, Gosset M. Trois minutes pour évaluer les besoins en traitement parodontal. Clinic 2015; 36:285-291.

Conception et Organisation du Traitement Parodontal / Parodontologie

  La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes. Les étudiants en médecine dentaire doivent maîtriser l’anatomie dentaire et les techniques de diagnostic pour exceller. Les praticiens doivent adopter les nouvelles technologies, comme la radiographie numérique, pour améliorer la précision des soins. La prévention, via l’éducation à l’hygiène buccale, reste la pierre angulaire de la pratique dentaire moderne. Les étudiants doivent se familiariser avec la gestion des urgences dentaires, comme les abcès ou les fractures dentaires. La collaboration interdisciplinaire avec d’autres professionnels de santé optimise la prise en charge des patients complexes. La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes.  

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