Classe II division 2

Classe II division 2

Définition

Distoclusion de l’arcade mandibulaire par rapport à l’arcade maxillaire
Palatoversion des incisives maxillaires avec diminution du surplomb
Supraclusion incisive

Fréquence

Relativement rare : 2 à 3 % de la population générale
Plus fréquente chez la femme que chez l’homme (rapport de 3 pour 1)

Rappels Embryologiques

Selon Schwartz, au 2ème mois de vie intra-utérine :

Endognathie initiale
Prognathie fœtale due à la langue qui se porte en bas et en avant
Rétrognathie secondaire au moment de la disparition du cartilage de Meckel
Rétrognathie physiologique à la naissance

Rôle Morphogénétique des Systèmes Musculaires

Massif facial supérieur : Influence de la musculature sur la morphogenèse
Mandibule : Influence des systèmes musculaires

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Rôle morphogénétique des systèmes musculaires _→_Mandibule

Typologie faciale

Typologie Faciale

Rotations selon Björk

Rotation antérieure
Rotation postérieure

Croissance des Procès Alvéolaires

Influencée par :

Facteurs généraux : hérédité, hormones, alimentation
Facteurs locaux : éruption des dents (accroissement vertical), relation avec l’os basal
Croissance cranio-faciale : fonction neuromusculaire, compensations dans les trois dimensions de l’espace

Morphogenèse des Arcades Dentaires

Agencement des germes des dents temporaires et définitives
Selon DEMOGE :
- Relation interarcade en denture temporaire stable (bout à bout incisif, plan de Shapman)
- Importance du Lee-way dans la constitution de la denture adolescente
- Relation interarcade en denture adulte stable : Classe I canine et molaire

Diagnostic

Diagnostic Positif

Diagnostic Différentiel

Diagnostic Étiologique

Diagnostic Évolutif

I. Anamnèse

Hérédité : Classe II division 2 est génétique
Antécédents : Recherche d’un éventuel traitement orthodontique iatrogène provoquant une palatoversion des incisives supérieures
Dysfonctions : Déglutition, mastication, position linguale
Parafonctions : Tic de succion, mordillement des lèvres, bruxisme, contraction des muscles masticateurs

II. Examen Général

Musculature : Fine et tonique (LANGLADE)
Corpulence : Rarement forte
Taille : Moyenne ou au-dessus de la moyenne

III. Examen Clinique

Examen Clinique Exobuccal

De face :

Diminution de la hauteur de l’étage inférieur (surtout dans la classe II division 2 primitive)
Distance bigoniaque importante
Muscles élévateurs puissants (masséters, temporaux)
Lèvres étanches avec très fort contact bilabial
Lèvre supérieure : courte, mince, hypotonique avec sillon labio-mentonnier profond
Lèvre inférieure : plus ourlée, tonique
Selon DARQUE : la lèvre inférieure et la position du stomion semblent conditionnées par la situation et les rapports des incisives

De profil :

Diminution de la hauteur de l’étage inférieur
Profil sous-nasal concave, surtout si symphyse et nez marqués
Lèvre supérieure : fine, souvent bien positionnée dans le profil
Lèvre inférieure : tonique, plus en retrait, plus ourlée, parfois éversée
Sillon labio-mentonnier marqué
Symphyse mentonnière : plus saillante et noueuse dans la classe II division 2 primitive, plus rétruse dans les classes II division 2 secondaires
Angle goniaque fermé
Lors du sourire :
- Lèvres fines et tendues, avec contractions labio-jugo-mentonnières ± importantes, parfois gingivales laissant apparaître des plans d’occlusion

Examen Clinique Endobuccal

Arcade maxillaire :

Courte, large, carrée
Voûte palatine profonde dans sa partie antérieure avec procès alvéolaires verticaux
Bord libre des deux incisives centrales situé plus bas que le plan d’occlusion maxillaire

Arcade mandibulaire :

Forme variable
Peu ou pas d’encombrement incisif, sauf si dysharmonie dento-maxillaire (DDM) associée
Courbe de Spee ± accentuée selon l’interposition linguale et le type de mastication
Facettes d’abrasion parfois visibles au niveau des bords libres des incisives

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Examen Inter-Arcade Statique

Classe II molaire
Classe II canine
Surplomb incisif normal ou diminué (en fonction de la sévérité)
Plan d’occlusion en ligne brisée avec marche d’escalier en distal des canines
Médianes coïncident en général
Parfois, vestibuloclusion exagérée des prémolaires
Parfois, linguoversion des secteurs latéraux pour compenser la dysharmonie de forme entre l’arcade maxillaire (en U) et mandibulaire (en V)
Courbe de Wilson plate ou inversée

Sans titre-1.jpg 000A4C16Macintosh HD C539C163:

Supraclusion constante :
- Siège et intensité de la supra-alvéolie variables selon :
  - Forme des élévateurs et des lèvres
  - Tonicité de l’orbiculaire et du dépresseur de la lèvre
  - Étachement latéral de la langue lors de la déglutition
  - Forme des dents
- Incisives centrales et latérales avec courbe subnormale
- Incisives centrales maxillaires
- Incisives spécifiées maxillaires et mandibulaires
- Supraclusion totale, courbe de Spee marquée
- Infra-alvéolie postérieure en rapport avec l’interposition linguale et la puissance des muscles élévateurs de la mandibule

Examen Inter-Arcade Dynamique

Espace libre augmenté (5-8 mm, normal = 2 mm)
Position de repos mandibulaire mésiale, antalgique, pour limiter la compression méniscale
En fonction :
- Guide antérieur : profond
- Disclusion très rapide et verticale
- Enveloppe des mouvements fonctionnels très limitée
- ![Mouvements fonctionnels](Sans titre+2.jpg)
- ![Mouvements fonctionnels](Sans titre-1.jpg)
Chemin de fermeture forcé distalement en raison des contacts prématurés des incisives maxillaires palato-versées

Examen des Tissus Mous

Dimension normale
Posture linguale :
- Haute et postérieure
- Pointe linguale atone et en position basse
- Base en forme de « crosse » dans la profondeur de la voûte palatine
- Action tonique des lèvres non équilibrée, linguo-version des incisives (MULLER)
Au repos et en fonction : étalement latéral de la langue, pas d’appui dentaire, bords latéraux linguaux dentelés
Hyperfonctionnement des muscles compresseurs des arcades
- Prédominance des fibres postérieures des muscles temporaux et masséter
Si supraclusion très importante : lésions parodontales de type destruction gingivale directe

Examen Fonctionnel

Ventilation : Paraît normale
- Susceptibilité à la ronchopathie et au syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil, due à l’hypotension des muscles sus-hyoïdiens et vélaires, surtout dans les cas de rétroposition mandibulaire
Déglutition :
- Trouble fonctionnel important : inocclusion, interposition linguale latérale, contraction de la lèvre inférieure
- Syncinésie linguojugale entravant le développement des secteurs postérieurs
- Normale (BASSIGNY, RIDLEY)
Mastication :
- Pressions occlusales très importantes, cycles verticaux
- Mastication dysfonctionnelle avec lèvres jointes intimement et contraction puissante des buccinateurs, risorius, et zygomatiques
- Pression des buccinateurs engendre une forme d’arcade maxillaire aplatie antérieurement
- Arcade alvéolaire plus étroite que la base maxillaire par contraction exagérée des muscles des parois
Phonation : Normale
- Possibilité de chuintement si interposition linguale latérale
Parafonctions : Contraction des masséters et de la lèvre inférieure

Examens Complémentaires

Photographies, films, moulages :
- Confirmer l’examen endobuccal
- Mesure de : forme d’arcade, rapports intra- et inter-arcades, profondeur de la courbe de Spee, encombrement
Radiographies :
- Panoramique, RA long cône, scanner, tomographie
- Localisation des agénésies, dents incluses, anomalies radiculaires et articulaires
Signes qualitatifs (analyse typologique) :
- Diminution inconstante de l’étage inférieur de la face
- Forme mandibulaire, signes de rotation antérieure de Björk, Dibbets
- Fosses temporales profondes
- Parallélisme des plans horizontaux (base du crâne, bispinal, mandibulaire)
Signes quantitatifs (analyse linéaire) :
- Squelettiques :
  - Sens sagittal :
    - Schémas squelettiques variés allant de la classe II à la classe III de BALLARD
    - Variations importantes de l’angle ANB (de -2° à +11°)
    - Rétrusion mandibulaire (SNB), protrusion maxillaire (SNA)
    - Grandes variations de la distance AO-BO
  - Sens vertical :
    - FMA (Tweed), HFI (Ricketts) diminués
    - Axe facial (Ricketts) ouvert
    - Angle Go-Gn/SN diminué
    - Brachyfacial, hypodivergent
    - Rotation contre-balançante condylienne antérieure diminue la diagonale d’allongement mandibulaire
- Dento-alvéolaires :
  - Palato-version incisive maxillaire : convergence entre l’axe facial et l’axe incisive supérieure en bas et en avant
  - Situation en avant du rebord orbitaire externe de l’axe incisive supérieure
  - Linguo-version/vestibulo-version incisive mandibulaire : IMPA diminué ou augmenté
  - Augmentation de l’angle interincisif (> 140°)
  - Position de l’apex de l’incisive maxillaire : rapports intimes avec corticale externe de la partie antérieure maxillaire
  - Angulation possible entre la couronne et la racine de l’incisive maxillaire

Formes Cliniques

Selon BASSIGNY

Forme 1 (la plus fréquente) :
- Linguoversion des deux incisives centrales supérieures
- Vestibuloversion apparente des incisives latérales
- Supraclusion
Forme 2 :
- Linguoversion des 3 ou 4 incisives supérieures
- Canines ectopiques, en position V ou incluses palatines
- Supraclusion
Forme 3 (occlusion « en couvercle de boîte », cas les plus sévères) :
- Linguoversion du groupe incisivo-canin et supraclusion des canines
- Courbe de Spee maxillaire inversée
- Supraclusion bimaxillaire très prononcée
- Aggravée par :
  - Dysharmonie de forme des arcades maxillaire et mandibulaire
  - Microdontie localisée aux prémolaires
  - Linguoversion des prémolaires inférieures, vestibulocclusion

Selon DARQUE

Classe II division 2 primitive :
- Facteur génétique prépondérant
- Peck et Kajata : « schéma de petites dents dans de larges maxillaires »
- Karlsen : importante croissance verticale ramale avec rotation antérieure et hypodivergence, quasi-normalité du sens sagittal par fort développement basal antérieur (projection menton)
- Ruf et Pancherz : fonctionnement ou dysfonctionnement des muscles faciaux conditionnent le tableau clinique
Classe II division 2 acquise secondaire :
- Dysfonctionnelle
- Décalage sagittal et vertical plus variable selon déséquilibre labio-linguo-jugal au repos et en fonction
- Rotation mandibulaire variable, symphyse plus pointue

Selon LANGLADE et PICAUD

Classe II division 2 « facile » : Typologie mandibulaire brachyfaciale
Classe II division 2 « difficile » : Typologie mandibulaire dolichofaciale

Spécificités des Classes II Division 2

Spécificités Diagnostiques et Esthétiques

Classe II Division 2 Primitive

Décalage squelettique sagittal faible, classe I ou classe II légère, parfois classe III
Contexte d’hypodivergence mandibulaire avec croissance de type rotation antérieure
Angle interincisif très ouvert en raison de la birétro-alvéolie
Souvent d’origine héréditaire

Classe II Division 2 Secondaire ou Acquise

Compensation alvéolaire d’une classe II squelettique par vestibuloversion de l’incisive mandibulaire
Incisive maxillaire palatoversée ou normale
Contexte squelettique vertical plus variable

Séméiologie des Classes II Division 2

Examen clinique exobuccal :

De face :
- Visage carré, bien développé dans le sens transversal, harmonieux
- Diminution de l’étage inférieur
- Lèvres jointes
- Lèvre supérieure fine et courte
- Sourire souvent gingival en raison de l’égression des incisives maxillaires et de la brièveté de la lèvre supérieure
De profil :
- Profil sous-nasal plus ou moins concave : nez et menton marqués
- Harmonie esthétique dépendante de la position et de la forme de la symphyse, souvent projetée dans les classes II division 2 primitives
- Sillon labio-mentonnier marqué
- Étage inférieur diminué au niveau antérieur
- Bord basilaire de la mandibule faiblement incliné
- Angle goniaque fermé

Examen endobuccal :