Accidents au cours des traitements canalaire

      Accidents au cours des traitements canalaire

1-      Introduction :

L’endodontie en pratique quotidienne est une discipline sujette à de nombreuses “embûches”. L’acte endodontique n’est jamais simple, le canal droit est chose rare et même si … la difficulté peut exister ! Du diagnostic à l’obturation, l’erreur est possible.  C’est pour cela nous envisageront tous les accidents de parcours susceptibles de survenir au cours de l’acte opératoire, les analyseront afin de les éviter et surtout de les gérer si le praticien se trouve confronté à de telles complications. 

Tout traitement canalaire, comme n’importe quel traitement, peut générer des complications.

Ces complications relativement rares quand on respecte les principes de base des préparations canalaires et quand toutes les précautions d’asepsie et d’antisepsie ont été prises, peuvent être classées en complications peropératoires et en complications postopératoires.

Les complications peropératoires, de loin les plus nombreuses, regroupent les incidents et accidents pouvant survenir au cours de la préparation canalaire.

Les rigueurs techniques, sociales et économiques de la pratique de l’endodontie imposent des conditions de travail des plus satisfaisantes ; peut-on encore espérer le “faire vite et bien” ?

2- Terminologie

Accident:

Évènement fortuit et fâcheux. Accident de parcours, fait imprévu qui perturbe passagèrement le cours normal d’une action, d’une opération,

Évènement soudain pouvant entraîner des dommages plus ou moins graves

Incident:

Fait évènement de caractère secondaire, généralement fâcheux sans importance excessive qui survient au cours d’une action et peut en perturber le déroulement normal

3-Accidents et incidents survenant au cours des différents temps opératoires d’un traitement endodontique :

 Elles sont les plus nombreuses et sont souvent le résultat d’une faute  opératoire, soit par non respect d’un des principes, soit par précipitation excessive ou méconnaissance de l’anatomie endodontique

3-1-Incident survenant au moment de la prise de radiographie :

1. Le réflexe nauséeux :

L’attitude pratique devant un réflexe nauséeux :

Les techniques de distraction de l’attention du patient :

1. La respiration contrôlée :

 Pour distraire le patient, nous allons lui demander de se concentrer sur son rythme respiratoire. Cet exercice consiste à inspirer par le nez de façon lente et profonde et d’expirer par la bouche dans un 

temps plus rapide. Le chirurgien dentiste peut accompagner « verbalement)} son patient en lui indiquant les temps d’inspiration et d’expiration.

2. Les autres techniques :

l’utilisation de sel de table :

Cette méthode simple permet d’éliminer avec succès le réflexe nauséeux chez une large majorité des patients.

Il suffit de leur demander de tirer la langue et d’y déposer du sel de table pendant environ 5 secondes. L’empreinte ou la radiographie peuvent être réalisées sans difficulté.

L’élimination des tensions nerveuses: la psychothérapie

Ce base sur les techniques de relaxation du patient tel que : Autohypnose, Massage, Méditation, Musique de relaxation, Réflexologie, Travail respiratoire, Yoga

Les médications spécifiques :

1. Les médications symptomatiques locales :

Nous avons recoures à ce type de traitement dans les cas bénins de nausées légères, mais où les précautions prises au cours des séances cliniques ne suffisent pas à éviter l’apparition du réflexe nauséeux. Ces traitements locaux consistent à mettre en œuvre des médicaments à action périphérique.

Cependant ces produits sont à manipuler avec précautions, car des phénomènes allergiques souvent importants peuvent survenir.

• Produits :
• En badigeonnage: l’anesthésique est appliqué à l’aide d’un pinceau. Ce peut-être: xylocaïne 5 %, 

• en spray: ils permettent la projection sur les muqueuses d’une solution anesthésique réduite en très fines gouttelettes au moyen de pulvérisateurs: xylocaïne spray 10%, cetacaïne. Les patients asthmatiques supportent mal ces pulvérisations;
• sous forme d’injections: au trou palatin postérieur

2. Les médications symptomatiques par voie orale :

Quand tous les traitements précédents ont échoué, le praticien aura recours à des thérapeutiques systémiques.ce sont les molécules antiémétiques (Métoclopramide, la Dompéridone, Métapimazine)

3-2-Accidents survenant au moment de l’insensibilisation de la dent :

L’odontologie fait largement appel à l’anesthésie locale ou locorégionale. De technique souvent aisée, elle ne doit pas pour autant être considérée comme anodine. Même si les accidents sont rares, leur apparition 

Souvent brutale est parfois susceptible de mettre en jeu le pronostic vital. Ces accidents peuvent être d’ordres locaux ou généraux.

1. Accidents locaux :

Il serait plus correct de les appeler incidents plutôt qu’accidents, ils sont dus le plus souvent à une erreur technique lors de l’injection.

1. Problèmes techniques :

Fractures d’aiguilles, de carpules, inhalations ou déglutitions d’aiguilles sont des complications heureusement rares.

• Fracture de l’aiguille  C’est une complication rare qui survient à l’occasion d’un mouvement brusque de la part du patient, ou en raison d’une erreur technique. Anesthésie à l’épine de Spix : l’incident 

• peut être très grave, car l’aiguille est complètement incluse dans les tissus, et va être entraînée très rapidement et souvent assez loin de son point de pénétration par le jeu des masses musculaires importantes qui entourent la branche montante, soit vers les espaces péri pharyngiens, soit vers les gros vaisseaux du cou.

• Conduite à tenir : 

Si l’aiguille est profondément enfoncée dans les tissus mous. Il faut :

• Prévenir le malade
• Surveiller l’évolution immédiate
• Faire procéder à une localisation radiographique précise
• L’adresser à un service spécialisé et on remettra au chirurgien le matériel utilisé, ainsi qu’une aiguille identique à celle fracturée, afin de lui permettre une estimation macroscopique de l’objet à rechercher.

• Dans le cas d’une injection à l’épine de Spix : il faut  

• Prévenir le malade
• Lui demander de ne pas bouger et tenter de retirer l’aiguille d’urgence à l’aide d’une pince de PEAN si celle-ci émerge dans les tissus.

Lorsque l’aiguille est entièrement noyée dans les tissus, l’extraction peut devenir impossible, le moindre mouvement modifie sa position, dans ce cas, il est nécessaire de faire de multiples radiographies afin de tenter d’apporter des précisions sur sa localisation, faire rechercher l’aiguille immédiatement

• Une antibiothérapie doit être administrée  

2. Injection douloureuse :

L’injection est douloureuse lorsque le liquide est froid ou lorsqu’elle est réalisée rapidement.

On note également une douleur particulière ainsi qu’une résistance à l’anesthésie lorsque les tissus sont enflammés, ou bien lors de la rencontre avec des terminaisons nerveuses en des points précis.

Il s’agit d’une douleur fulgurante accompagnée d’un sursaut du patient.

L’injection rapide de l’anesthésique a pour effet un décollement des tissus qui peut être à l’origine de nécrose en particulier au niveau du palais.

• Comment la prévenir :

Certaines règles doivent être respectées afin d’éviter une injection douloureuse :

• Il ne faut jamais injecter une solution d’anesthésique froide, utilisé de préférence un système de réchauffement des carpules d’anesthésie.
• Dès que la pénétration de la muqueuse est faite, quelques gouttes d’anesthésique sont injectées lentement, en quelques secondes, l’insertion de l’aiguille peut être poursuivie de façon indolore jusqu’au contact du périoste
• L’aspiration est obligatoire et évite une injection intra vasculaire. Si elle est négative, l’injection peut être effectuée lentement au rythme de 1ml/mn (soit 2mn pour injecter 1carpule).

3. Les accidents hémorragiques :

Deux cas de figures peuvent se présenter :

• chez un sujet ayant un bilan d’hémostase normal, s’il apparaît un hématome au point d’injection, sa résorption est rapide 
• en revanche, lorsque le bilan hématologique est perturbé, il faut éviter l’anesthésie régionale ou locale dans les tissus lâches (plancher buccal). Des hématomes importants risquent de survenir, sources de compression (notamment des voies respiratoires), ou d’infection.

4. Traumatismes nerveux :

Sont dus à l’embrochage de nerfs par l’aiguille ou même par une simple blessure lors d’une anesthésie régionale.

Les signes cliniques se manifestent par une douleur marquée par le sursaut du malade, suivie de l’anesthésie quasi immédiate du territoire considéré.

Cet incident arrive parfois lors d’anesthésies tronculaires à l’épine de Spix, et plus fréquemment, si on pénètre profondément dans le trou sous mentonnier ou sous orbitaire.

Les conséquences en sont : une persistance de l’anesthésie, l’apparition de paresthésies ou d’anesthésies douloureuses qui peuvent durer plusieurs semaines. Ces accidents peuvent se manifester sous diverses formes :

• Paralysie faciale :  
• Conduite à tenir : 

• Paralysie faciale : pendant la durée de la paralysie, il serait raisonnable de couvrir l’œil avec une compresse stérile maintenue en place par du sparadrap, afin qu’aucune poussière ou corps étranger ne pénètre dans l’œil en pensant à rassurer le patient. corticothérapie et vitaminothérapie 

5. Accidents infectieux :

Les infections au point d’impact sont rares et surviennent au cours d’injections en terrain infecté :

• Nécrose muqueuse : Des cas rares existent, surtout provoqués par des injections trop brutales au niveau palatin.

2. Accidents généraux : 

1. Les accidents allergiques :

Il faut souligner que les accidents allergiques dus aux anesthésiques locaux et en particulier aux anesthésiques de type amides, sont exceptionnels. De plus, il n’y aurait pas d’allergie croisée entre les anesthésiques du groupe amide et ceux du groupe ester, reconnus plus allergisants.

1. Accidents mineurs :

Ils sont représentés par une sensation de malaise avec bouffées de chaleur, une éruption cutanée localisée au cou, à la face, à la partie supérieure du thorax, et une tachycardie associée à une discrète hypotension. A ce stade, toute gêne respiratoire (toux sèche ou asthmatiforme) doit alerter le praticien. Le patient est alors mis en décubitus dorsal et une surveillance clinique doit être instaurée.

2. Accidents majeurs :

Une urticaire géante, un œdème de Quincke, une gêne respiratoire et des signes d’obstruction respiratoire (cyanose, bronchospasme) nécessitent l’appel immédiat des secours médicalisés. En attendant leur arrivée, il est possible d’injecter en IM profonde ou en IV des corticoïdes d’action rapide et d’oxygéner le patient au masque. Le traitement est dominé par l’administration d’adrénaline (à la dose 

de 1 mg dilué dans 10 ml de sérum physiologique, en injectant ml par ml) 

3-3-Incidents survenant au moment de la pose du champ opératoire :

1. Allergie a l’un des constituants de la digue (feuille et cadre à digue)

1. Allergie au latex de la feuille de digue : Elles s’expriment par des troubles avec réaction d’hypersensibilité de type IV à médiation cellulaire tardive sous forme d’un eczéma de contact survenant 4 à 72 heures après l’exposition, ou bien par des troubles avec réactions d’hypersensibilité 

La multiplication des cas présentés dans la littérature a conduit l’industrie à développer et commercialiser des feuilles de digue sans latex qui sont représentées par les feuilles en élastomère de synthèse

2. Sensations d’étouffement, des réflexes nauséeux

Le patient peut avoir des sensations d’étouffement, des réflexes nauséeux, essentiellement dus aux contacts avec le palais et la langue, pour ce type de patients et pour tous les patients un examen clinique minutieux devra mettre en évidence tout antécédents de problèmes respiratoires, tout problème de reflexe nauséeux pour prévenir l’apparition de ces incidents.

3-4-Accidents survenant au moment de la réalisation de la cavité d’accès endodontique :

La cavité d’accès est une étape déterminante pour mener à bien le traitement canalaire. 

Une cavité d’accès qui ne répondrait pas à ces impératifs serait un “accident de parcours

Accidents au cours des traitements canalaire

Plusieurs erreurs sont à éviter lors de la préparation de la CAE, car elles peuvent compromettre le maintien de la dent sur l’arcade.

1. Blocage instrumental :

Il s’agit d’une suppression partielle du plafond pulpaire qui limite la progression des instruments endocanalaires.

Les causes sont la méconnaissance de l’anatomie endodontique et surtout une mauvaise lecture de la radiographie préopératoire. Ce type d’accident peut avoir comme conséquences une butée ou une fracture instrumentale.

2. Perforations :

En fonction de leur orientation nous pouvons distinguer deux types de perforations :

• perforations externes (coronaires).
• perforations internes (du plancher pulpaire).

1. Perforations externes ou coronaires :mésiales ou distales, vestibulaires, linguales cet accident est dues une mauvaise préparation de la cavité d’accès au canal du faite d’une erreur d’appréciation de 

L’axe de la dent ayant pour origine une méconnaissance de la morphologie des dents ou de leurs inclinaisons

La perforation latérale devra être exposée chirurgicalement et obturée comme une cavité de classe V, elles sont généralement bien réparées et n’influencent que peu le diagnostic dès lors que l’hygiène peut être maintenue au niveau cervical.

2. Perforations internes ou du plancher pulpaire :

1. Etiologie : Elle est généralement créée lors de la réalisation de la cavité d’accès qui par méconnaissance de l’anatomie endodontique ou d’une mauvaise lecture de la radiographie 

Préopératoire  ou même lors  de la recherche des canaux calcifiés, aboutie a une perforation du plancher pulpaire

2. Symptomatologie :

Au moment où la perforation est réalisée, le patient perçoit une sensibilité ligamentaire qui n’est pas tellement intense et qui ressemble à une piqûre faite sur la gencive avec la pointe d’une aiguille.

Cette perforation est suivie d’un saignement abondant

Ce signe seul suffit le plus souvent à faire le diagnostic, nous le confirmerons néanmoins par une radiographie exécutée avec une lime en place

Accidents au cours des traitements canalaire

3. Traitement des perforations du plancher pulpaire :
4. Traitement non chirurgical :

Après la pose de la digue et le réajustement de la cavité d’accès, les entrés canalaires et la perforation sont localisées Il est recommandé de préparer et d’obturer les canaux avant d’obturer la perforation, ce qui contribue à la désinfection de la perforation par l’hypochlorite qui inonde la cavité d’accès pendant la mise en forme canalaire. 

Les canaux sont mis en forme sous irrigation abondante d’hypochlorite de sodium, puis obturés à la gutta percha, en prenant soin d’éviter la fusée de ciment de scellement dans la perforation.

La perforation est alors obturée au ProRoot MTA®. La poudre de ce dernier est mélangée avec de l’eau jusqu’à obtenir un mélange ferme.

Après le durcissement du matériau (environ quatre heures), la reconstitution coronaire étanche est programmée dans les meilleurs délais.

Si les canaux ne peuvent pas être traités dans la séance (par exemple dans le cas de suintement contre-indiquant l’obturation canalaire), la perforation doit être obturée. le traitement des canaux sera achevé lors d’une séance ultérieure.

2. Traitement chirurgical :

1. Amputation radiculaire :

.

2. Hémisection :

Accidents au cours des traitements canalaire

3-5-Accidents survenus lors du cathétérisme :

1. Butée cervicale :La butée dans la région cervicale du canal se produit à la suite d’une interférence de l’instrument avec la surface pariétale située, soit au niveau de la cavité d’accès endodontique, soit à l’entrée canalaire.

1. Etiologies :

Les facteurs étiologiques sont une insuffisance d’accès et de visibilité directe à l’entrée et au niveau du tiers cervical du canal.

La butée cervicale peut donner naissance à une :

• perte de la longueur de travail,
• difficulté de renégocier le trajet canalaire.

2. Traitement  Il est possible de retrouver le trajet canalaire, au-delà de la butée, si le segment coronaire est correctement redressé et, de ce fait, si tout effet de gaine est totalement supprimé.

Le pronostic de cet accident est mauvais dans la mesure où il est impossible de mettre en forme la totalité de l’espace canalaire

Accidents au cours des traitements canalaire

2. Faux canal :

Un faux canal est une route artificielle partant de la chambre pulpaire ou du canal et aboutissant dans le desmodonte. 

1. Etiologies :

– Présence d’un obstacle à franchir.
– Mauvaise utilisation des instruments

Exceptionnellement, une perforation lors du cathétérisme peut même être faite avec des instruments à main : lime K dont les pointes seraient faites de spires coupantes

Symptomatologie :

Au moment où la perforation est réalisée, le patient perçoit une sensibilité ligamentaire, qui n’est pas tellement intense et qui ressemble à une piqûre d’aiguille. Cette perforation est suivie d’un saignement abondant, plus encore que celui survenant à la suite d’un dépassement apical, ou un contact pulpaire.Ce signe seul suffit le plus souvent à faire le diagnostic, néanmoins, il sera confirmé par la prise d’une radiographie exécutée avec un instrument en place.

2. Traitement du faux canal :

La création d’un faux canal apporte l’obligation de le traiter et de l’obturer mais le résultat reste aléatoire. En principe, les méthodes sont les mêmes du traitement des canaux.

3-6-Accidents survenant au moment de la préparation canalaire :

1. Bouchons dentinaires : 

Le bouchon dentinaire est constitué par des débris organiques refoulés par des instruments poussés trop vite sans irrigation, auxquels s’ajoutent des copeaux dentinaires issus d’une coupe intempestive de la lime.Leur formation est favorisée par des instruments en rotation, ou par le passage d’un instrument trop gros après un 

Instrument fin. Le passage en force d’instruments non coudés dans une courbe entraîne également la formation de ces bouchons, avant d’aboutir à la création d’un épaulement.

L’absence ou l’insuffisance d’irrigation est aussi un facteur déterminant. 

Selon Laurichesse, la prévention de la formation des bouchons dentinaires obéit à cinq règles :

• Irrigation abondante et renouvelée 
• Utilisation des instruments par ordre croissant sans jamais sauter de numéro  
• Récapitulation par le dernier instrument atteignant librement la limite apicale après utilisation de chaque numéro de lime 
• Absence de mouvements de rotation des instruments dans le canal dont on limite l’action au huitième de tour 
• Utilisation souple des instruments, sans jamais forcer.

Comment éliminer un bouchon dentinaire : l’élimination d’un bouchon dentinaire se pratique de la façon suivante :

• Canaux droits : 
• rincer abondamment le canal à l’hypochlorite, attendre 2 à 3 minutes.

• Introduire un instrument très fin(08), mais rigide (MMC) et précoudé, jusqu’au contact et le faire agir comme dans le cas de canaux difficiles : contact, 1/8 de tour en poussant, retrait en 1/8 de tour inverse et retour au contact. On présentera l’extrémité coudée de l’instrument dans différentes directions jusqu’à obtenir une sensation « d’engagement » de la pointe. 
• Lorsqu’une amorce est ressentie, ne pas se précipiter et continuer lentement le même travail jusqu’à dégagement complet.
• En cas d’insuccès sécher rapidement avec des pointes en papier, puis introduire un chélateur et attendre 2 à 3mn.
• Recommencer l’opération précédente : il est rare que le bouchon ne cède pas.
• Si l’on doit exercer une certaine pression sur l’instrument, prendre une radiographie dés que l’on croit s’être engagé.

2.  Epaulements ou ressauts : 

L’épaulement étant une marche canalaire artificielle qui complique la progression d’un instrument apicalement. Ils sont créés par l’action incontrôlée des limes au niveau du tiers moyen ou du tiers apical.

• Epaulements du tiers moyen :

Dans les canaux droits ils ne peuvent être crées que par l’action d’un instrument trop grog, dévié hors de la trajectoire canalaire par des interférences, ou d’un instrument cassé, ou, pour les mêmes raisons, par un instrument fin utilisé en force sans discernement.

On peut prévenir ces ressauts en élargissant légèrement la partie du canal déjà parcourue par l’instrument pour qu’il ne soit pas dévié par des interférences.

Pour éliminer un épaulement, résultat d’une faute opératoire, il faut précouder une lime MMC de 0,8 sur ses derniers millimètres pour faire un coude serré, enduire le canal de chélateur (RC Prep) pour faciliter la progression de l’instrument, aller jusqu’au contact de l’épaulement, puis faire tourner la lime de quelques degrés et la pousser délicatement en direction apicale jusqu’à obtenir le franchissement del’épaulement. 

L’atténuation de l’épaulement est obtenue par l’utilisation de MME de 0,8 à 15/100, actionnées selon des mouvements de va-et-vient, sous une irrigation abondante.

• Epaulements du tiers apical :

Leur origine peut être similaire à celle du tiers moyen, et dans ce cas les solutions seront identiques. Cependant, le plus souvent ces épaulements sont créés par l’utilisation en rotation de limes de trop fort calibre non précoudées dans des canaux courbes. 

Perforations  radiculaires :

D’origine iatrogène, ou provenant de l’évolution d’une pathologie préexistante, les perforations sont polymorphes tant par leurs caractéristiques (situation, étendue, ancienneté) que par les thérapeutiques qui leur sont applicables. En effet, Les moyens de prévention et de récupération du canal sont toujours identiques, à ceci près qu’il est exceptionnel de retrouver un canal après une perforation.

On peut les classer en perforation radiculaire hautes (1/3 radiculaire coronaire), perforation radiculaires basses (2/3 apicaux)

1. Perforation radiculaire hautes (1/3 radiculaire coronaire) :

D’origine iatrogène le plus souvent, elles surviennent à la suite de la mise en place dans un mauvais axe de tenons ou de vis intracanalaires.

La conduite du traitement sera double.

• Une phase endodontique, pendant laquelle après dépose du tenon ou de la vis, un parage soigneux du canal principal et du faux canal est réalisé. Après assèchement des canaux, leur obturation à la gutta-percha est conduite en essayant d’éviter tout débordement de matière obturatrice au niveau du faux canal.
• -Une phase chirurgicale, à laquelle on aura recours si l’obturation manque d’étanchéité, par défaut d’assèchement, ou si un débordement de matière obturatrice se produit au niveau de la perforation.

Dans ce cas, si l’accès chirurgical à la lésion est possible, le débordement est éliminé, et une obturation à retro à l’amalgame est réalisée.

2. Perforations radiculaires basses (2/3 apicaux) :

S’il s’avère possible de retrouver le canal principal, ce qui est exceptionnel, en utilisant une lime MMC de 0,8 précoudée, que l’on actionnera comme pour le passage d’un épaulement, il suffira de réaliser l’obturation de tout le système canalaire, y compris du faux canal, sans débordement, pour obtenir la guérison de la lésion.

Dans le cas contraire, seul le recours à la chirurgie endodontique, permet l’élimination de la portion radiculaire dont le canal est inaccessible.

3. Dépassements instrumentaux :

Les causes du dépassement instrumental (piqûre par un instrument) peuvent être multiples :

– Erreur ou mauvaise détermination de la longueur de travail.
– Introduction instrumentale forcée.
– Déplacement inaperçu des stops.
– Présence de conditions anatomiques favorisant le dépassement.

Conduite à tenir
– Stopper l’hémorragie par une solution hémostatique.
– Mettre un antalgique.- Rétablir la LT- Prescrire des anti-inflammatoires et des antalgiques.

8. Fractures instrumentales :

a. Etiologies :

Les étiologies sont :

          Fatigue par un cycle de stérilisation répété. 

 Exercice d’une force excessive sur l’instrument.

 Cavité d’accès inadéquate.

 Mauvaise technicité du praticien.

 Préparation sans irrigation.

 Fatigue et non coopérance du patient.et Morphologie canalaire compliquée

1. Améliorer l’accès coronaire :

La fracture instrumentale est le plus souvent associée à une courbure canalaire, le premier geste doit être d’élargir le canal coronairement en redressant la courbure. Cette intervention peut être réalisée à l’aide de forêts de Gates travaillant en appui sur la paroi opposée à la courbure, Il est nécessaire de faire progresser le foret de Gates n° 3 jusqu’à la partie coronaire du fragment de façon à améliorer l’accès et créer un espace de reflux pour évacuer le fragment en direction coronaire.

Accidents au cours des traitements canalaire

Accidents au cours des traitements canalaire

2-Tenter de passer un instrument à côté du fragment BY PASS :

La partie coronaire du canal est remplie d’un gel lubrifiant (Glyde, RC prep, ..etc) et un instrument manuel de petit calibre lime k 10 ou K 8  est introduit pour chercher un passage le long du fragment fracturé. Une fois le passage trouvé, il est progressivement élargi à l’aide d’une séquence d’instruments manuels de calibres croissants.

Si le trajet initial du canal est retrouvé de cette façon, le fragment peut alors être :

• soit retiré à l’aide d’une lime montée sur une pièce à main ultrasonore 
• soit laissé en place et noyé dans l’obturation.

Cette démarche permet de résoudre bon nombre de cas de façon simple, peu mutilante pour les tissus dentaires environnants et avec une grande économie de moyens.

Les techniques complémentaires : L’utilisation d’un microscope opératoire permet de voir le fragment quelle que soit sa position dans le canal, à condition d’avoir un accès rectiligne. Il est donc indispensable de redresser les courbures coronaires au fragment.

1. Dégagement du fragment à l’aide d’inserts ultrasonores :

Cette démarche nécessite l’utilisation d’inserts spécifiques, longs et fins : il en existe plusieurs expressions commerciales : ET 25, Pro Ultra endo 6, 7, 8, RT3. Ils sont fragiles et doivent être utilisés à faible puissance. Il est intéressant de connaître le type d’instrument fracturé car la démarche est différente en fonction de la nature du fragment.

• Glisser l’insert le long du fragment et le vibrer pour l’expulser en direction coronaire :

Cette procédure est assez bien adaptée au retrait d’un instrument manuel en acier. Un instrument de norme ISO présente une conicité faible (2 %) et sera le plus souvent bloqué dans sa partie apicale : un insert ultrasonore spécifique pourra être placé le long du fragment en prenant garde à ne pas le propulser apicalement.

Accidents au cours des traitements canalaire

2. Utiliser un LASER Nd : YAP L’utilisation d’un laser optique permettrait de vaporiser l’instrument. Peu d’études toutefois valident l’effet d’un laser pour ce type d’indications. La 

 Fibre optique doit être placée au contact du fragment. Le principe est le même que dans la situation précédente, mais la destruction peut être obtenue beaucoup plus rapidement. Il faut toutefois veiller à ne pas provoquer de surchauffe des parois radiculaires environnantes.

3. Retrait à l’aide d’un extracteur :

Le moyen le plus efficace, en cas d’échec des solutions précédentes, est de saisir le fragment à l’aide d’un moyen de préhension. Les outils disponibles sont basés sur l’utilisation d’un tube venant se placer 

Autour de l’instrument, l’objectif est de bloquer le fragment à l’intérieur du tube soit à l’aide d’un pointeau (Trousse de Masseran, IRS), soit par une colle (Cancelier).

• La trousse de Masseran :

Plus largement prévue pour le retrait de tout obstacle intracanalaire, des tenons jusqu’aux instruments canalaires

Son principal intérêt est de combiner un trépan et un extracteur de même calibre : le trépan doit être placé précisément de façon à ce que le fragment soit centré dans la lumière du tube, puis tourné 

Lentement en sens antihoraire, manuellement ou par l’intermédiaire d’un contre-angle, de façon à dégager le fragment sur au moins deux millimètres.  L’extracteur de même calibre est ensuite inséré 

dans le logement préparé par le trépan et la partie coronaire du fragment est coincée entre le pointeau et les parois de l’extracteur. Le fragment est ensuite désinséré avec un mouvement de rotation de sens antihoraire s’il s’agit d’un instrument de mise en forme ou un mouvement de rotation de sens horaire s’il s’agit d’un instrument d’obturation 

L’IRS : Largement inspiré de l’extracteur de Masseran, l’IRS (Instrument Removal System) présente quelques améliorations par rapport à ce dernier : une fenêtre latérale permettant de placer la partie 

Coronaire du fragment avant de la coincer à l’aide du pointeau et surtout des calibres très inférieurs permettant d’être moins mutilant vis à- vis des parois radiculaires. Il ne propose cependant pas de trépans de taille correspondante et le dégagement de la partie coronaire du fragment doit se faire à l’aide d’inserts ultrasonores.                                                         

Accidents au cours des traitements canalaire

• Le Cancelier : Le Cancelier est un simple tube qui vient se placer sur la partie coronaire du fragment, le blocage du fragment se faisant à l’aide d’une colle à prise rapide ou à l’aide d’un composite auto polymérisable spécifique.

1. La chirurgie endodontique :

Le traitement chirurgical ne doit pas être considéré comme une alternative à la tentative de dépose, mais comme un traitement complémentaire. La solution chirurgicale sera envisagée en cas d’échec de la tentative de retrait par voie orthograde et devant la persistance ou l’apparition d’une pathologie. 

4.   Hémorragies :

Les causes de l’hémorragie peropératoire peuvent se limiter à 3 :

• Dilacération du tissu pulpaire
• Franchissement répété des limites apicales par les instruments 
• Perforations et fausses routes

1. Hémorragie au début de la préparation : 

Il ne faut pas s’inquiéter, il faut continuer la préparation sous irrigation abondante d’hypochlorite de sodium, après avoir contrôlé la longueur de travail, et éliminé la pulpe une fois la limite apicale établie.

2. Hémorragie brutale en cours de préparation : Elle signe généralement une blessure desmodontale. Il faut contrôler la longueur de travail, et éventuellement la rectifier et s’assurer qu’il ne s’agit pas d’une perforation desmodontale. Il faut alors stopper l’hémorragie par un bain d’hypochlorite de sodium pendant 4 à 5mn, avant de reprendre le cours normal de la préparation. Dans les cas de perforations, il s’agit de trouver la trajectoire canalaire. Si cela n’est pas possible, il faut obturer le faux canal à l’hydroxyde de calcium, ce qui assurera l’hémostase et maintiendra la désinfection de l’endodonte jusqu’à une séance ultérieure

En cas d’échec lors de cette 2^ème tentative, il ne reste plus qu’à extraire la dent ou avoir recours à la chirurgie endodontique.

3. Hémorragie en fin de préparation : 

Elle est due au passage à travers un foramen très large ou trop élargi, d’un instrument ou d’une pointe de papier absorbant. Il faut stopper l’hémorragie par un bain d’hypochlorite de sodium, sécher à l’aide de pointes de papier assez larges, marquées à la longueur canalaire, réaliser un cône d’arrêt et obturer avec précautions.

4. Hémorragie abondante et rebelle :

Si le lavage à l’hypochlorite de sodium s’avère inefficace, on peut utiliser un hémostatique locale tel que l’eau oxygéné en lavage ou encore réaliser le remplissage du système canalaire à l’hydroxyde de calcium pendant quelques jours, c’est une solution facile et extrêmement efficace

5. Accidents survenant au cours de l’irrigation canalaire :
6. Signes et symptômes : 

Elle est assez rapide. Le patient se plaint immédiatement de douleurs sévères, et une tuméfaction peut se former rapidement, de manière importante et alarmante. Les effets sur le patient sont donc fonction de la quantité d’irrigant injectée au-delà de l’apex. La réponse primaire peut se décrire comme suit:

• Gonflement des tissus ;
• Douleurs ;
• hémorragie interstitielle ;
• et ecchymose. 

Des symptômes comme le trismus, la surinfection, l’anesthésie réversible, la paresthésie ou même l’hyperesthésie peuvent aussi suivre la réaction inflammatoire grave initiale. Même, si dans la plupart des cas, ces symptômes sont réversibles avec l’instauration d’un traitement approprié, il n’en demeure pas moins que l’expérience peut être traumatisante pour le patient.

Accidents au cours des traitements canalaire

2. Conduite à tenir en cas d’injection accidentelle : 

Le traitement des effets causés par l’hypochlorite de sodium doit être instauré dès les premiers signes. Le protocole proposé par Hales et ses collaborateurs résume bien la démarche à suivre :

• Soulager immédiatement la douleur, par l’administration d’un anesthésique local dans la zone atteinte.
• Rassurer le patient et l’informer de la cause, et de la gravité des complications
• Réduire l’œdème par l’application de compresses froides à intervalles de 15mn durant les premières 24h suivie de l’application de compresses chaudes.
• Prescrire un analgésique pour soulager la douleur, des antibiotiques prophylactiques de la surinfection  et des antis inflammatoires (corticoïdes) pour contrôler la réaction inflammatoire.
• Fixer des rendez-vous de suivi à intervalles réguliers pour surveiller le rétablissement du patient et terminer le traitement endodontique une fois les symptômes aigus dissipés.

6.  Déglutition  et inhalation d’un instrument :

1. Etiologies

Ainsi, tout praticien peut être confronté à ce genre d’accidents en dépit des précautions prises au cours de son intervention. Un mouvement brusque, une réaction inattendue du patient, un instant de fatigue ou 

une diminution de l’attention consécutive à une série d’interventions difficiles, pourront être à l’origine de ce type d’accident. La position allongée du patient, l’humidité de la salive et l’utilisation de turbines à grande vitesse favorisent également les risques.

2. La conduite à tenir selon la nature de l’accident :

Le cheminement d’un corps étranger dans les voies digestives entraîne peu de complications alors que le passage dans les voies respiratoires nécessite une élimination artificielle dans 85% des cas (endoscopie ou chirurgie). Selon la nature du corps étranger, sa localisation et selon le tableau clinique, le praticien devra suspendre ou non les soins entrepris. La séance pourra être poursuivie avec prudence à la suite de l’ingestion d’un objet de petite taille, non piquant et sans aspérité. Elle devra, en revanche, être immédiatement interrompue en cas d’inhalation ou d’ingestion d’objets nocifs.

1. En cas d’ingestion :Le praticien devra tout d’abord s’assurer de la ventilation du patient puis vérifier sa cavité buccale, lui expliquer calmement la situation et l’informer des risques éventuels et des symptômes possibles. Le patient devra ensuite être adressé à un spécialiste qui fera pratiquer un examen radiologique afin de  Localiser le corps étranger. La surveillance des selles est préconisée avec un régime immédiat riche en fibres (asperges, poireaux, éventuellement coton..). 

L’expulsion par les voies naturelles évite les séquelles d’une intervention chirurgicale et d’une cicatrice disgracieuse. Il faut savoir que les corps étrangers sont expulsés dans 90% des cas par les voies naturelles. Pour les limes et les tire-nerfs, une radiographie sera réalisée en milieu hospitalier avec un contrôle régulier pour s’assurer de la mobilité de l’objet. Dans certains cas, une fibroscopie sera

Nécessaire pour retirer le corps étranger sous anesthésie générale et une prescription d’antibiotiques et d’anti-inflammatoires pour éviter tout risque infectieux.

2. En cas d’inhalation :

Tout dépend de la situation clinique : le praticien peut être confronté à 3 situations :

En cas d’absence de difficulté respiratoire : Le patient sera conduit en milieu spécialisé pour localiser le corps étranger et permettre son extraction. Le praticien doit veiller à éviter toute aggravation de la situation et agir rapidement. Il doit également informer son patient des symptômes et le rassurer.

En cas d’obstruction respiratoire incomplète : Le praticien assurera un transfert rapide de son patient vers un milieu spécialisé (hôpital ou clinique) pour pratiquer une endoscopie.

En cas d’obstruction respiratoire complète : Le praticien se trouve face à une situation critique dont le pronostic vital exige des mesures d’urgence jusqu’à l’arrivée du SAMU

7. Accidents survenant au moment de l’obturation canalaire :

1. Accidents au cours d’assèchement des canaux : emphysème sous-cutané :
2. Etiologies :

Cet accident survient à la suite d’un coup de soufflette au-dessus de l’entrée du canal, au cours d’un traitement endodontique et nommé un emphysème sous cutané.L’air comprimé pénètre sous pression dans le tissu celluleux péri-maxillaire à travers le foramen et tend à diffuser à distance en décollant les espaces interstitiels. Cet accident peut également se produire lors de l’utilisation au cours des traitements canalaire de produits dégageant des gaz (eau oxygénée, peroxyde) comme solution d’irrigation ou à l’occasion d’intervention de chirurgie buccale (utilisation de spray).

2. Symptomatologies :

Le diagnostic est le plus souvent évident puisque l’apparition est immédiatement liée au « coup de soufflette ». La distension est limitée à l’hémiface et la palpation, parfois douloureuse, met en évidence une « crépitation neigeuse ».

Il faut toutefois savoir distinguer l’emphysème sous-cutané d’autres situations pathologiques :

• la réaction allergique brutale, où l’œdème est plus diffus, sans crépitation neigeuse, avec signes cutanés et sensation de chaleur locale; 
• l’hématome, où la tuméfaction est fluctuante, colorée au niveau des muqueuses.

3. Conduite à tenir devant un emphysème sous-cutané : 

La conduite à tenir est fonction de l’évolution immédiate et secondaire.

1. Conduite immédiate : Il faut :

• Laisser le patient dans la position où il se trouvait au cours des soins
• Surtout lui expliquer ce qui se passe, pour le rassurer, car ce que ressent ou voit le malade risque de l’inquiéter (impression de distension, limitation de l’ouverture de l’œil correspondant, voire otalgies et quelquefois dysphagie);
• Poursuivre les soins en dehors de toutes complications locales, locorégionales, ou générales immédiates de l’emphysème sous-cutané.

2. Conduite ultérieure :

Si l’évolution est favorable (cas le plus fréquent), on assiste à une résorption spontanée de l’emphysème en quelques jours. Cependant, il est parfois souhaitable d’instaurer une thérapeutique et une surveillance :

• Une couverture antibiotique à large spectre pendant plusieurs jours (l’air sortant de l’unit n’est pas stérile) 
• Une surveillance clinique (et radiologique du médiastin) si l’emphysème est important et s’étend au niveau du cou 
• Les antalgiques ne sont pas nécessaires en raison du caractère habituellement indolore 
• Les anti-inflammatoires ne jouent aucun rôle sur la résorption de l’emphysème sous-cutané

2.  Le dépassement apical :

1. De ciment :

– le ciment de scellement s’étend au – delà des limites en formant un dépassement en forme de goutte, mais la masse obturatrice est dense et homogène. Il faut alors prévenir le patient d’une réaction post opératoire éventuelle et attendre les événements : ils seront généralement favorables en cas de lésion périapicale et défavorable en cas de pulpectomie où le dépassement est une faute opératoire sérieuse.

2.  De cône :

Même si le canal est rempli d’une façon dense et homogène, il faut absolument éliminer le cône et reprendre au début. Les pointes de cônes introduites dans le périapex agissent comme autant d’épines irritatives et sont responsables de complications importantes : problème sinusien, apparition de lésions, douleurs persistantes.

3. Apparition d’une hémorragie au cours de l’obturation :

Elle signe invariablement un dépassement de cône d’obturation, elle peut se produire au cours de l’assèchement du canal.

• Conduite à tenir :

Il faut contrôler la longueur de travail.

Si une pointe de papier entraîne cette hémorragie, c’est que le canal est largement ouvert, donc il sera encore temps de modifier la technique d’obturation choisie.

Donc irriguer abondamment le canal et l’assécher à la longueur déterminée par les pointes absorbantes

Fracture des instruments  d’obturation :

Cela peut concerner une bourre-pâte de Lentulo, un fouloir à canaux ou un compacteur.

1. Fracture du bourre- pâte de Lentulo :

• Au niveau coronaire : il sera retiré facilement, en vissant entre les spires une lime H de gros diamètres 25 ou 40 en lui imprimant un mouvement de retrait.
• au niveau Apical : il entraînera des complications ; il faudra le retirer par un autre bourre pâte, de Lentulo

  Les dents sensibles réagissent au chaud, au froid ou au sucré.
Les dents sensibles réagissent au chaud, au froid ou au sucré.
Les couronnes en céramique imitent parfaitement l’apparence des dents naturelles.
Les soins dentaires réguliers réduisent le risque de problèmes graves.
Les dents incluses peuvent causer des douleurs et nécessiter une intervention.
Les bains de bouche antiseptiques aident à réduire la plaque dentaire.
Les dents fracturées peuvent être réparées avec des techniques modernes.
Une alimentation équilibrée favorise la santé des dents et des gencives.
 

Accidents au cours des traitements canalaire