Examen clinique et fiche d’observation

Examen clinique et fiche d’observation

Introduction

L’examen clinique est la première approche qui permet d’orienter les investigations particulières. Le praticien a d’autres moyens à sa disposition : ce sont les examens complémentaires (examens radiographiques ; examens biologiques…). La prise en charge d’un patient se fait selon un protocole bien codifié : elle débute par l’interrogatoire du malade suivi de l’examen clinique et des examens complémentaires. C’est la synthèse de toutes ces données qui permettra de poser un diagnostic (reconnaissance) à partir duquel on choisira la thérapeutique la plus adaptée.

I – L’interrogatoire

Cette étape établit le premier contact médecin-malade. L’interrogatoire est destiné à faire connaître le malade et sa maladie. Il doit fournir une bonne orientation diagnostique de départ.

1 – La présentation du malade

Il s’agit de l’état civil du patient (nom, prénom, âge, lieu de naissance, adresse, profession…). Il est important de laisser le patient s’exprimer selon sa propre terminologie, en le guidant mais sans l’influencer. La recherche des antécédents personnels ou familiaux, médicaux ou chirurgicaux est systématique (maladies familiales congénitales ou acquises, les traitements prolongés actuels, les interventions chirurgicales, l’existence d’une allergie).

2 – Le motif de la visite

Il s’agit de savoir pourquoi le patient consulte, de recueillir et d’analyser le symptôme isolé ou les symptômes conduisant à la consultation.

a – Signe subjectif

Il peut évoquer un signe subjectif (par exemple la douleur) ; il faudra alors préciser :

• Le siège,
• Les circonstances d’apparition (spontanées ou provoquées),
• Le rythme (constant ou intermittent).

b – Signe objectif

Il peut s’agir d’un signe objectif (c’est-à-dire visible), par exemple :

• D’une altération de l’état général,
• De l’atteinte d’une fonction (mastication, déglutition, phonation…),
• D’une tuméfaction,
• D’un problème dentaire (mobilités dentaires, problèmes esthétiques…).

Le patient peut être orienté par un confrère pour une expertise ou pour le traitement d’une pathologie qui relève de la compétence d’un praticien spécialiste.

3 – L’histoire de la maladie

Il s’agit de reconstituer la maladie avec notamment :

• La date et les circonstances d’apparition,
• Le mode d’évolution (lent ou rapide, par poussées ou continu),
• Les traitements éventuellement suivis et leurs effets.

II – L’examen clinique

Il doit être mené dans de bonnes conditions d’éclairage et de visibilité. Le patient est installé confortablement et rassuré. Il convient de disposer d’instruments adaptés (miroir intra-buccal, sondes dentaires, précelles).

1 – L’examen maxillo-facial

On commence par l’ex advection de la face et des maxillaires, avant d’aborder l’examen de la cavité buccale.

a – L’inspection

Doit préciser :

• La symétrie ou l’asymétrie du visage,
• Les rapports des trois étages de la face,
• Les modifications des méplats et des sillons,
• Les rapports interlabiaux,
• L’état des téguments (la peau), l’existence éventuelle de lésions cutanées, tumeurs, éruptions, cicatrices, fistules.

b – La palpation bimanuelle

Doit explorer :

• Toutes les zones de la face, à la recherche de zones douloureuses,
• Les téguments et leur mobilité par rapport aux plans profonds,
• Les tissus sous-jacents sous-cutanés, musculaires.

Une tuméfaction : Il faudra :

• Préciser sa consistance (dure de type osseuse, fluctuante lors de collection hématique ou purulente),
• Rechercher : des variations de volume, un saignement, une induration, une douleur (spontanée ou à la palpation),
• Apprécier ses rapports avec les plans profonds (osseux ou cutanés), y a-t-il mobilité ou non.

Autres explorations :

• L’état des reliefs osseux notamment en contexte traumatologique (décalage, mobilité anormale),
• La palpation des aires ganglionnaires cervicales doit rechercher d’éventuelles adénopathies, leur découverte doit être complétée par des renseignements sur :
  • Leur siège, leur nombre, leur consistance et leurs rapports avec les tissus sous-jacents,
• Explorer la sensibilité tactile de la face et noter toute altération : (paralysie, hypo ou hyperesthésie, anesthésie),
• Les lèvres : La palpation bidigitale doit rechercher toute anomalie (kystes, indurations, doubles lèvres, fistules labiales…).

c – Examen de la cinétique mandibulaire

C’est l’examen des mouvements de la mandibule :

• L’ouverture buccale doit être appréciée (elle doit être de 2 doigts en moyenne, dans la région antérieure),
• Le mouvement d’ouverture et de fermeture doit être bien analysé, il ne doit provoquer ni douleurs, ni ressauts, ni déviation,
• Le jeu des condyles dans les cavités glénoïdes sera apprécié pendant les mouvements d’ouverture et de fermeture,
• Les éventuelles anomalies de l’articulation temporo-mandibulaire (ATM) : craquements, ressauts, douleurs, blocage de la mandibule doivent faire l’objet d’un examen attentif.

2 – L’examen endo-buccal

a – L’examen de la denture

Il vise à analyser :

• L’hygiène buccale, l’état des soins, l’haleine (halitose, éthylisme) : c’est un indice qui renseigne sur le degré de motivation du malade et donc sur sa coopération,
• Les arcades dentaires : on notera la formule dentaire (nombre de dents cariées, absentes, avulsions, agénésie, inclusions), encombrement et malpositions dentaires, anomalies de couleur, fractures, mobilités dentaires, qualité des reconstructions prothétiques,
• L’occlusion (rapports dento-dentaires) : est analysée en intercuspidation maximale. Le papier articulé peut mettre en évidence des prématurités et des interférences mineures. Toutes les anomalies (contacts anormaux, articulé inversé, béance…) seront enregistrées.

b – L’examen de la muqueuse buccale

La langue :

• Sera examinée en la tenant entre deux doigts, par le bout sur lequel on aura enroulé une compresse, on examine les bords, les faces et surtout la base qui peut être le siège de tumeurs,
• L’examen visuel permet de noter sa taille et son aspect (fissures, fentes, absence de papilles entraînant une langue géographique, hyperplasie des papilles),
• L’examen des différentes fonctions permet d’apprécier la motilité linguale et de rechercher d’éventuelles anomalies (ankyloglosse dû à la brièveté du frein lingual, des troubles vasculaires ou neurologiques).

Le plancher buccal :

• Après avoir soulevé la langue, on palpe le plancher buccal qui doit être libre, sur toute son étendue,
• La palpation bidigitale (avec 2 doigts, l’un à l’intérieur de la cavité buccale et l’autre à l’extérieur) permet d’avoir une idée du volume des glandes salivaires sous-maxillaires et sub-linguales,
• Après expression de la glande, vérifier l’écoulement de la salive par l’ostium du canal de Wharton, la salive peut être d’aspect normal c’est-à-dire claire ; elle peut être épaisse ou purulente.

La voûte palatine :

• Sera examinée et palpée sur toute son étendue jusqu’au palais mobile,
• Par la palpation on peut mettre en évidence des dents incluses, des dents surnuméraires, des kystes…,
• La motilité du voile sera appréciée en faisant prononcer, au patient, certaines syllabes,
• L’examen des amygdales et de l’oropharynx ne doit pas être négligé.

La face interne des joues :

• En écartant les joues avec le miroir, on peut observer la muqueuse jugale et rechercher des anomalies (plaque de leucoplasie …),
• La pression des glandes salivaires parotides fait sourdre de la salive limpide au niveau de l’orifice du canal de Sténon.

c – L’examen du parodonte

Porte sur l’état de la gencive et de l’os alvéolaire.

L’état gingival :

• Habituellement rose pâle, rouge vif lors de gingivite, sa consistance normalement ferme et peu dépressible. Son volume augmente en cas de gingivite hypertrophique,
• L’état sera apprécié en fonction de certains critères :
  • Présence ou absence de tartre, saignement spontané ou provoqué, récessions ou hypertrophies gingivales type inflammatoire ou hyperplasique.

L’os alvéolaire :

• Il fera l’objet d’une radiographie complète pour évaluer la perte osseuse.

Tous ces renseignements tirés de l’examen clinique peuvent conduire au diagnostic. Cependant, dans certains cas, d’autres investigations sont nécessaires pour établir définitivement le diagnostic. On fait appel aux examens dits complémentaires, parce qu’ils complètent l’examen clinique.

III – Les examens complémentaires

1 – Les examens radiologiques

La radiographie est d’un intérêt capital pour établir certains diagnostics. On peut faire :

• Des radiographies sans préparation,
• Des radiographies avec préparation.

a – Les clichés sans préparation

Ne nécessitent aucune préparation de la zone à radiographier.

Les clichés intra-oraux :

• Les radiographies rétroalvéolaires : elles permettent une étude très précise des dents et des structures osseuses péri-dentaires,
• Les mordus occlusaux : renseignent sur l’état des tables osseuses.

Les clichés extra-oraux :

• Les radiographies panoramiques : qui donnent une vue d’ensemble des structures des deux maxillaires,
• Les radiographies de la face : qui peuvent être faites dans les trois sens de l’espace (sagittal, transversal et horizontal).

b – Les clichés avec préparation

Ces clichés ne sont pris qu’après une préparation qui consiste à injecter dans la zone à examiner :

• Une substance radio-opaque (sialographie, l’image par résonance magnétique (IRM)),
• Une substance radioactive (scintigraphie).

c – Les clichés spéciaux

Tels que l’échographie, le scanner et le denta-scanner.

Analyse des clichés :

• Les clichés doivent faire l’objet d’une analyse qui portera sur :
  • L’aspect de l’image (claire, opaque ou mixte), ses dimensions, ses rapports avec les éléments anatomiques voisins (dents, sinus maxillaire, base du crâne),
• L’examen radiographique permet :
  • De fournir des renseignements sur la lésion retrouvée à l’examen clinique,
  • De localiser des foyers buccaux latents (infectieux ou tumoraux).

2 – Les examens de laboratoire

Le praticien doit savoir choisir ceux qui donneront les meilleurs renseignements sur la lésion.

a – Les examens biologiques

Les plus demandés dans notre spécialité sont les examens sanguins, on peut demander :

• La formule numération sanguine (FNS),
• La vitesse de sédimentation,
• Les différents temps de l’hémostase :
  • TS = temps de saignement,
  • TP = taux de prothrombine,
  • TCK = temps de céphaline Kaolin,
  • INR = indice normalized ratio,
  • TC = temps de coagulation.

b – Les examens bactériologiques

Ils sont réalisés à partir d’un prélèvement (le plus souvent le pus). Leur but est d’identifier le ou les germes en cause dans une infection et d’établir ensuite un antibiogramme qui guidera le choix de l’antibiotique à prescrire.

c – Les examens cytologiques (ou anatomo-pathologiques)

Consistent à étudier une pièce (biopsie) ou un frottis (cellules fixées) prélevé au niveau de la lésion. Beaucoup de lésions buccales ont le même aspect clinique, seule l’anatomo-pathologie peut en faire le diagnostic différentiel.

IV – Le diagnostic

1 – Le diagnostic différentiel

L’aboutissement à un diagnostic de certitude (ou diagnostic positif) se fait progressivement ; en éliminant au fur et à mesure les affections dont les signes cliniques et radiologiques ne correspondent pas à ceux retrouvés chez le patient.

2 – Le diagnostic positif

C’est le diagnostic qui sera retenu parmi tous les diagnostics probables. Le choix résulte de la confrontation des données de l’interrogatoire, de l’examen clinique et des examens complémentaires.

V – Le plan de traitement

Le diagnostic étant connu, il faudra choisir une méthode thérapeutique appropriée à la maladie. Le traitement doit être, avant tout, étiologique ; il visera à supprimer la cause de la lésion.

VI – La fiche d’observation

Tous ces renseignements seront enregistrés sur la fiche médicale qui constituera le dossier du malade. Il existe des dossiers adaptés à chaque spécialité ou à une pathologie au sein même d’une spécialité.

Conclusion

La prise en charge d’un malade commence par la connaissance parfaite de sa maladie. Le diagnostic est le résultat de diverses données recueillies lors de l’interrogatoire et des examens. Le diagnostic n’apparaît pas d’emblée mais progressivement au fur et à mesure des résultats des différentes investigations. Le traitement doit supprimer la cause ayant engendré la maladie ; seule condition pour une guérison définitive.

Examen clinique et fiche d’observation

La prévention des caries repose sur une hygiène bucco-dentaire rigoureuse et des visites régulières chez le dentiste. La maîtrise des techniques d’anesthésie locale est essentielle pour assurer le confort du patient lors des soins. L’imagerie dentaire, comme la radiographie panoramique, permet un diagnostic précis des pathologies buccales. Les étudiants doivent comprendre l’importance de la stérilisation pour prévenir les infections croisées en cabinet. La restauration dentaire, comme les composites ou les couronnes, exige une précision technique et un sens esthétique. Les praticiens doivent rester informés des avancées en implantologie pour proposer des solutions modernes aux patients. Une communication claire avec le patient renforce sa confiance et favorise l’adhésion au plan de traitement.  

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