Dentisterie à minima et concepts thérapeutiques
Introduction
Le traitement conservateur vise aujourd’hui non seulement la réparation d’une lésion carieuse mais l’interception et la prévention du développement de ces lésions. Les concepts de Black, qui préconisaient des cavités mutilantes pour des matériaux sans propriétés adhésives, ne sont plus adaptés. En effet, l’adhésion a totalement modifié les formes de préparations cavitaires.
Stratégie actuelle
Les traitements conservateurs doivent s’inscrire aujourd’hui dans un champ d’action plus global que la simple réparation d’une lésion. La démarche thérapeutique devra être la suivante :
- Établir un diagnostic précis.
- Exploiter les mesures prophylactiques en ayant recours à des conseils d’hygiène, des prescriptions d’utilisation du fluor.
- Mettre en place des vernis fluorés sur des lésions superficielles et réversibles.
- Restaurer quand la reminéralisation est impossible.
- Adapter la périodicité des contrôles en fonction du risque carieux.
La stratégie actuelle des traitements conservateurs insiste sur la nécessité de comprendre la maladie dans son individualité et d’apprécier les critères spécifiques de la maladie.
Définition de la dentisterie à minima
La dentisterie à minima peut se définir comme étant l’approche thérapeutique actuelle la plus en adéquation avec l’échelle des lésions à traiter et la nature de leur processus pathologique.
L’identification du stade de la lésion carieuse est donc le point de départ de la décision thérapeutique sur le plan local. En ce sens, le concept SI/STA représente la mise à jour d’une classification servant de véritable guide de décision thérapeutique.
Révision de la classification des lésions carieuses
Les cinq classes de lésions carieuses établies par Black étaient définies selon la situation et la nature de la restauration envisagée mais ne prenaient pas en compte la dimension de la cavité ni la complexité des restaurations en fonction de l’augmentation de leur volume.
La dentisterie moderne s’appuie sur une nouvelle classification des lésions carieuses (Mount et Hume 1997). C’est une classification qui focalise sur le développement de la lésion carieuse et sa progression et non sur les cavités. Il y a des recommandations directes pour des traitements appropriés selon les codes de la classification.
Sous-classifications
Consiste en réalité en deux sous-classifications :
- La localisation de la lésion « site ».
- La taille de la lésion « stade ».
Sites de lésions carieuses
Les lésions carieuses se développent sur trois différents sites :
- Site 01 : Lésions carieuses initiées au niveau des puits et sillons et autres défauts coronaires.
- Site 02 : Lésions carieuses initiées au niveau des aires de contact entre dents adjacentes antérieures comme postérieures.
- Site 03 : Lésions carieuses initiées au niveau des aires cervicales sur tout le périmètre coronaire et/ou radiculaire.
Stades de développement de la lésion
- Stade 00 : Lésion active sans cavitation ne nécessitant pas une intervention chirurgicale. Représentation schématique des critères de diagnostic radiologique, histologique et pictogramme de lésion carieuse stade 0 (EMC 23-069-A-10).
- Stade 01 : Lésion avec des altérations de surface ayant progressé dans la dentine (1/3 externe) ayant dépassé les possibilités de recristallisation et nécessitant une intervention opératoire. Représentation schématique des critères de diagnostic radiologique, histologique et pictogramme de lésion carieuse stade 1 (EMC 23-069-A-10).
- Stade 02 : Lésion cavitaire localisée et peu étendue, ayant progressé dans la dentine (1/3 médian) sans toutefois fragiliser les structures cuspidiennes et nécessitant une intervention restauratrice. Représentation schématique des critères de diagnostic radiologique, histologique et pictogramme de lésion carieuse stade 2 (EMC 23-069-A-10).
- Stade 03 : Lésion cavitaire étendue ayant progressé dans la dentine au-delà du 1/3 interne au point de fragiliser les structures cuspidiennes et nécessitant une intervention restauratrice. Représentation schématique des critères de diagnostic radiologique, histologique et pictogramme de lésion carieuse stade 3 (EMC 23-069-A-10).
- Stade 04 : Lésion ayant progressé au point de détruire une partie des structures cuspidiennes et nécessitant une intervention restauratrice. Représentation schématique des critères de diagnostic radiologique, histologique et pictogramme de lésion carieuse stade 4 (EMC 23-069-A-10).
Tableau du concept SI/STA
| Taille / Site | 1 (Minimum) | 2 (Modéré) | 3 (Volumineux) | 4 (Très volumineux) |
|---|---|---|---|---|
| 1 : Puits et sillons | 1.1 | 1.2 | 1.3 | 1.4 |
| 2 : Surface de contact | 2.1 | 2.2 | 2.3 | 2.4 |
| 3 : Cervical | 3.1 | 3.2 | 3.3 | 3.4 |
Les lésions carieuses et concepts thérapeutiques
Stade 0
Lésion initiale sans cavitation. C’est une lésion amélaire, elle ne nécessite pas de curetage chirurgical et peut être traitée de manière non invasive par reminéralisation ou passivation.
Stade 1
Préparation cavitaire peu invasive en vue d’une obturation plastique associée à un traitement prophylactique des surfaces adjacentes à la restauration.
Stade 2
Préparation cavitaire plus invasive en vue d’une obturation plastique adhésive associée à des mesures prophylactiques locales.
Stade 3
Préparation cavitaire en vue d’une restauration directe ou indirecte établissant la fonction et préservant et renforçant l’unité fonctionnelle dent/restauration.
Stade 4
Préparation cavitaire à recouvrement en vue d’une restauration indirecte rétablissant la fonction tout en préservant l’unité fonctionnelle dent/restauration.
Guide de décision thérapeutique
| Stades | Diagnostic clinique | Indications thérapeutiques | Rapport matériau/dent |
|---|---|---|---|
| Stade 0 | Lésion initiale amélaire ou jonction émail-dentine. | Thérapeutique non invasive de reminéralisation et surveillance. | Ratio 0/5 |
| Stade 1 | Lésion dans le 1/3 externe de la dentine. | Préparation ultra-conservatrice et obturation adhésive injectée. | Ratio 1/5 |
| Stade 2 | Lésion de taille modérée, 1/3 médian de la dentine sans affaiblir les cuspides. | Préparation conservatrice à minima et obturation directe collée. | Ratio 2/5 |
| Stade 3 | Lésion 1/3 profond de la dentine fragilisant les structures cuspidiennes. | Préparation adhésive et restauration collée directe ou indirecte préservant ou renforçant les structures dentaires résiduelles. | Ratio 3/5 |
| Stade 4 | Lésion dentaire para-pulpaire avec atteinte des cuspides. | Préparation adhésive et restauration indirecte protégeant par recouvrement les structures dentaires résiduelles. | Ratio 4/5 |
Tableau 02 : guide de décision thérapeutique, en fonction du stade évolutif des lésions carieuses (d’après JJ Lasfargues et coll 2000).
Les indications thérapeutiques du tableau ne concernent que les dents dont la pulpe peut être conservée vivante. Les stades 1 et 2 peuvent être comblés par des restaurations directes. En revanche, les restaurations indirectes de type onlay sont recommandées pour les stades 3 et 4.
Dentisterie à minima et concepts thérapeutiques
Voici une sélection de livres:
Odontologie conservatrice et endodontie odontologie prothètique de Kazutoyo Yasukawa (2014) Broché
Concepts cliniques en odontologie conservatrice
L’endodontie de A à Z: Traitement et retraitement
Guide d’odontologie pédiatrique, 3e édition: La clinique par la preuve
Dentisterie à minima et concepts thérapeutiques
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.