Antibiotiques en Odonto-Stomatologie
Introduction :
La prescription d’une thérapeutique antibiotique relève de nombreux critères cliniques, microbiologiques et également pharmacologiques. Une connaissance rigoureuse des différentes classes médicamenteuses est un point essentiel dans la réussite du traitement.
I. Définition :
Les antibiotiques, au sens strict, sont des agents antibactériens d’origine biologique élaborés par des champignons et diverses bactéries. L’usage étend fréquemment cette définition aux molécules synthétiques ou semi-synthétiques.
Un diagnostic de certitude, ou de forte présomption d’infection bactérienne, est un préalable à la prescription d’un antibiotique. La prescription d’antibiotiques n’est pas adaptée au traitement des infections virales et des infections mycosiques.
II. Classification et mécanismes d’action :
Il existe de nombreuses façons de classer les médicaments antibiotiques. Historiquement, la classification la plus utilisée se base à la fois sur les structures chimiques et sur les mécanismes d’action qui y sont liés. Sont retrouvés :
- Les molécules qui inhibent la synthèse de la paroi bactérienne, qui incluent les pénicillines et les céphalosporines ;
- Les molécules qui agissent directement sur la membrane bactérienne en perturbant la perméabilité et qui conduisent à la fuite des composants intracellulaires, comme les polymyxines ;
- Les molécules qui se lient aux sous-unités 30S et 50S du ribosome bactérien et qui sont responsables d’une inhibition réversible de la synthèse protéique. Ces antibiotiques regroupent le chloramphénicol, les tétracyclines, les macrolides ;
- Les antibiotiques inhibiteurs des acides nucléiques, comme les rifamycines ou les quinolones ;
- Les inhibiteurs de la synthèse des folates, comme les sulfamides et le triméthoprime.
Les différents modes d’action des antibiotiques
Les antibiotiques peuvent être distingués sur base du type d’activité qu’ils exercent : Un antibiotique pourra avoir soit un effet bactéricide soit un effet bactériostatique. Pour définir un antibiotique comme bactériostatique ou bactéricide les notions de concentration minimale inhibitrice (CMI) et concentration minimale bactéricide (CMB) sont utilisées :
- Antibiotique bactéricide : C’est un antibiotique qui voit sa concentration minimale bactéricide être à peu près égale à sa concentration minimale inhibitrice. Les bêta-lactames, fluoroquinolones et nitro-imidazolés font partie de cette catégorie.
- Antibiotique bactériostatique : C’est un antibiotique qui a une concentration minimale bactéricide beaucoup plus élevée que sa concentration minimale inhibitrice. Il est donc considéré comme bactériostatique car il faudrait une concentration très élevée de cet antibiotique dans le corps pour atteindre un effet bactéricide. Les macrolides, tétracyclines et lincosamides font partie de cette catégorie.
Un antibiotique bactériostatique ne peut à lui seul éradiquer une infection ; en empêchant la prolifération bactérienne, il facilite simplement la destruction des germes par les défenses de l’hôte. En cas d’infection grave et/ou à inoculum important, et chez tous les patients dont les défenses immunitaires sont déficientes, on préférera un antibiotique bactéricide.
III. Stratégies thérapeutiques :
Il existe deux grandes catégories d’antibiothérapies :
- Antibiothérapie prophylactique (Antibioprophylaxie) :
Elle concerne l’administration d’antibiotiques avant la contamination bactérienne potentielle du fait d’une situation à risque. Elle a pour but de réduire la fréquence et la gravité du risque d’infection locale et à distance. Pour être efficace en prophylaxie, la molécule doit être présente sur le site au moment de la réalisation du geste contaminant. Son utilité cesse dès lors que le risque de contamination cesse.
Elle s’utilise donc en l’absence de tout foyer infectieux et consiste en l’administration par voie systémique d’une dose unique d’antibiotique dans l’heure qui précède l’acte invasif. Il importe de réserver une telle prescription aux situations pour lesquelles elle est recommandée (ANSM 2011).
Ce concept d’antibioprophylaxie s’entend sur une période prolongée chez certains patients considérés comme immunodéprimés pour lesquels le surrisque infectieux serait majoré.
Selon l’ANSM, il convient de distinguer 3 catégories de patients vis-à-vis du risque infectieux : - Les patients à haut risque d’endocardite infectieuse :
- Patients porteurs d’une prothèse valvulaire ;
- Patients ayant un antécédent d’endocardite infectieuse ;
- Patients porteurs d’une cardiopathie cyanogène non ou mal corrigée.
- Les patients immunodéprimés, à risque d’infection locale et/ou générale :
- Patients atteints d’un diabète non équilibré c’est-à-dire dont l’hémoglobine glyquée est supérieure à 7 % ;
- Patients atteints d’un diabète non équilibré c’est-à-dire dont l’hémoglobine glyquée est supérieure à 7 % ;
- Patients atteints d’un déficit immunitaire tel que leur taux de polynucléaires neutrophiles est inférieur à 500/mm³ ou que leur taux de lymphocytes TCD4 est inférieur à 200 mm² ;
- Patients traités par des anti-résorbants osseux (bisphosphonate, anti-RNKL) ;
- Patients traités par anti-TNFα ;
- Patients ayant reçu une radiothérapie cervico-faciale supérieure à 30 grays.
- La population générale : Comprend tous les patients qui ne présentent aucun des facteurs de risque décrits dans les deux catégories précédentes.
Pour quelques actes de chirurgie orale bien identifiés, l’ANSM a aussi indiqué une antibioprophylaxie chez les patients dénués de tout surrisque infectieux. Le risque infectieux est dans ce cas afférent au degré d’invasivité de l’acte chirurgical et de l’importance de la bactériémie consécutive. - Antibiothérapie curative :
Une antibiothérapie curative doit être mise en place pour traiter une infection bactérienne diagnostiquée chez le patient. Elle s’associe toujours à un geste local adéquat s’il est possible.
Elle consiste en général à l’administration durant au moins 6 jours de l’antibiotique suivi d’un arrêt brutal, cette durée de traitement comporte quelques exceptions comme les macrolides à demi-vie longue ou certaines pathologies. En effet, une durée excessive d’un traitement antibiotique accroît le risque de pression de sélection sur la flore bactérienne et émergence de souches multi-résistantes aux antibiotiques. Une durée trop courte est aussi critiquable.
De plus, l’arrêt d’une antibiothérapie est plus souvent déterminé par des critères de guérison clinique que par la négativation des prélèvements bactériologiques. Une réévaluation de l’antibiothérapie est nécessaire si les signes infectieux persistent.
Une antibiothérapie peut être administrée de façon locale ou systémique. En odontologie courante, une application locale d’antibiotiques sur un site opératoire, pour traiter une parodontite ou une infection canalaire, est parfois évoquée. Ces applications par voie locale ne sont pas recommandées par l’ANSM et ce pour plusieurs raisons : - La durée d’application du produit est insuffisante pour une antibiothérapie ;
- Les réservoirs bactériens ne sont pas complètement éliminés ;
- Cela expose à un risque de recolonisation bactérienne ;
- La dilution dans la salive et/ou le fluide gingival de petites quantités d’antibiotiques peut entraîner la sélection de mutants résistants. Les données acquises de la science ne permettent pas d’affirmer l’intérêt de cette application locale.
Une antibiothérapie curative peut être ciblée ou probabiliste. Pour qu’elle soit ciblée il est nécessaire de réaliser un prélèvement bactérien sur le site infectieux, puis de réaliser un antibiogramme. Cet antibiogramme consiste à mettre en évidence les germes impliqués directement dans l’infection et à évaluer leur sensibilité à différents antibiotiques.
L’antibiothérapie probabiliste ne nécessite pas d’examen des germes impliqués car elle est basée sur la probabilité de retrouver ces germes dans une infection donnée.
IV. Critères de choix d’un antibiotique :
- Type d’infection :
Le premier critère de choix de prescription d’un antibiotique est déterminé par le type d’infection et son intensité. En effet, le diagnostic précis d’une pathologie ou l’évaluation d’un risque infectieux permettra de choisir s’il est nécessaire d’instaurer une antibiothérapie en complément de l’acte technique. - Spectre d’activité antibactérien :
Le deuxième critère à prendre en compte lors de la prescription d’antibiotique est le type de germes responsables du phénomène infectieux. Des preuves scientifiques démontrent que la majorité des germes en cause dans les infections odontologiques sont les streptocoques et les bactéries anaérobies. Dans la plupart des cas, l’antibiothérapie réalisée est probabiliste. Un antibiogramme pourra être réalisé en cas d’échec ou de résistance à l’antibiothérapie probabiliste et on instaurera ainsi une molécule antibiotique à action spécifique sur le(s) germe(s) en cause. - Caractéristiques pharmacologiques :
La prescription est également orientée par les caractéristiques pharmacologiques des molécules antibiotiques. Leurs différentes caractéristiques permettent d’orienter la prescription d’une spécialité plutôt qu’une autre. Il faut prendre en compte le spectre moyen d’activité, la diffusion sanguine et/ou tissulaire, la disponibilité par rapport à la dose initiale (dans le sang et les tissus en fonction de l’effet souhaité), la tolérance (préférer une molécule qui présente le moins d’effets secondaires) et le coût du traitement.
La monothérapie est privilégiée en première intention (ANSM 2011). L’association de molécules d’antibiotiques est indiquée en deuxième intention afin de limiter les résistances. En bactériologie, les associations d’antibiotiques sont caractérisées par quatre types d’interactions : - Indifférence : L’activité de l’un des antibiotiques n’est pas affectée par la présence de l’autre ;
- Addition : L’effet de l’association est égal à la somme des effets de chaque antibiotique étudié séparément à la même concentration que dans l’association ;
- Synergie : L’effet de l’association est significativement supérieur à la somme des activités de chaque antibiotique ;
- Antagonisme : L’association diminue l’effet de l’un ou l’autre des antibiotiques. L’activité de cette association est inférieure à la somme des effets de chaque antibiotique étudié isolément à la même concentration.
- Particularités du terrain :
Il convient de prendre en compte les particularités physiologiques et physiopathologiques du patient : Son état de santé général, son statut immunitaire, ses antécédents médicochirurgicaux, ses comorbidités et ses médications en cours. Tout cela afin de ne pas réaliser d’associations contre-indiquées et d’éviter la potentialisation d’effets indésirables.
Le respect de ces critères de choix permet de maximiser l’efficacité thérapeutique tout en limitant les risques individuels (hypersensibilité, effets indésirables) mais également collectifs
vis-à-vis de l’émergence de résistances bactériennes. En résumé, l’antibiothérapie doit être justifiée avec la meilleure efficacité, la meilleure tolérance possible et un coût raisonnable. De plus, les modalités d’observance et la durée du traitement peuvent orienter vers des molécules à privilégier.
V. Principaux antibiotiques utilisés en odontologie :
Dans notre pratique courante, la prescription d’antibiotiques se répartit principalement entre les familles des bêta-lactamines, des macrolides vrais, des macrolides apparentés, des tétracyclines et des nitro-imidazolés. En aucun cas une prescription antibiotique ne doit se substituer à la réalisation d’un geste thérapeutique, ni pallier un déficit ou l’absence d’hygiène orale (ANSM 2011).
La prescription de médicaments de première intention concerne les antibiotiques à prescrire dans un concentration temps. La prescription de médicaments de deuxième intention concerne les antibiotiques à prescrire dans un deuxième temps, après échec du traitement de première intention.
- Bêta-lactamines :
Le groupe des bêta-lactamines comprend entre autres les pénicillines du groupe A et G, les céphalosporines de 1ʳᵉ, 2ᵉ, 3ᵉ et 4ᵉ génération, les carbapénèmes et les pénicillines avec ajout des inhibiteurs de bêta-lactamases. Le groupe des pénicillines est très large et sa classification peut être organisée de différentes manières.
Nous détaillerons plus particulièrement l’amoxicilline, qui est la molécule la plus utilisée en première intention en pratique quotidienne. Avec l’ampicilline, l’amoxicilline fait partie du groupe des aminopénicillines. - Mode d’action et spectre antibactérien :
L’amoxicilline (Amoxicilline®) agit de façon bactéricide en inhibant la synthèse du peptidoglycane de la paroi bactérienne.
Le spectre d’activité de l’amoxicilline est très large et comprend les coccis à Gram positif et à Gram négatif, les bacilles à Gram négatif, les anaérobies à Gram positif et certains Spirochètes. - Usage thérapeutique :
L’amoxicilline est l’antibiotique de choix en première intention à chaque fois qu’une indication d’antibiothérapie ou d’antibioprophylaxie est posée et qu’il n’y a pas de contre-indication à sa prescription.
| Antibioprophylaxie | Antibiothérapie | |
|---|---|---|
| Chez l’adulte | 2 g en une seule prise dans l’heure qui précède le geste à risque | 2 g/jour répartis en deux prises, ou mieux en trois |
| Chez l’enfant | 50 mg/kg per os dans l’heure qui précède le geste | Enfants de plus de 30 mois : 25 à 50 mg/kg/jour en deux ou trois prises, sans dépasser la posologie de 3 g/jour Enfants de moins de 30 mois : 50 à 100 mg/kg/jour en trois prises espacées de 8 heures |
Propriétés pharmacocinétiques de l’amoxicilline
- Diffusion : L’amoxicilline possède une bonne diffusion dans les tissus infectés.
- Biodisponibilité : Environ 75 %.
- Demi-vie : 1 heure. En raison de cette demi-vie courte, la dose quotidienne doit être fractionnée en au moins 2 prises, voire 3 prises.
Effets indésirables et contre-indications de l’amoxicilline
- Effets indésirables : Peu fréquents dans cette classe d’antibiotiques.
- Contre-indications :
- Allergie aux bêta-lactamines : contre-indication absolue.
- Interactions médicamenteuses :
- Association avec des antivitamines K : risque de potentialisation des effets.
- Méthotrexate ou allopurinol (traitement contre la goutte) : interactions possibles.
- Ajustement posologique : Insuffisance rénale avec clairance rénale < 50 ml/min nécessite une révision de la posologie.
Inhibiteurs de bêta-lactamases
- Résistance bactérienne : Les bactéries développent des résistances acquises aux bêta-lactamines via des mécanismes enzymatiques (synthèse de bêta-lactamases qui hydrolysent les bêta-lactamines) et non enzymatiques.
- Solution : Certains inhibiteurs inactivent les bêta-lactamases, préservant ainsi l’efficacité des bêta-lactamines.
- Inhibiteur oral : Acide clavulanique, associé à l’amoxicilline dans un rapport pondéral fixe de 1/8 (ex. Augmentin®).
- Prescription :
- Deuxième intention après échec d’une monothérapie.
- Première intention dans les infections sévères.
- Contre-indications et interactions : Identiques à celles de l’amoxicilline.
- Effets indésirables : Plus fréquents au niveau gastro-intestinal avec l’association amoxicilline/acide clavulanique.
Posologie de l’association amoxicilline/acide clavulanique (voie orale)
| Population | Posologie |
|---|---|
| Adulte | 2 g/jour en 2 ou 3 prises |
| Enfant | 80 mg/kg/jour en 3 prises |
Macrolides vrais
- Importance croissante : Développement en odontologie grâce à une demi-vie augmentée, une bonne tolérance (peu d’allergies) et une faible toxicité.
- Classification : Basée sur le nombre d’atomes (14 à 16) :
- 14 atomes : Érythromycine (chef de file historique), clarithromycine, etc.
- 15 atomes : Azithromycine.
- 16 atomes : Spiramycine, josamycine, etc.
Mode d’action et spectre antibactérien
- Action : Bactériostatique (perturbe la synthèse protéique via liaison à la sous-unité 50S des ribosomes bactériens). Peut devenir bactéricide à haute dose ou sur micro-organismes sensibles.
- Spectre : Principalement actif sur les bactéries Gram positif (aérobies et anaérobies). Peu ou pas actif sur les Gram négatif (impliqués dans les parodontopathies).
Propriétés pharmacocinétiques
- Absorption et biodisponibilité : Variables selon les molécules, influençant posologie et rythme d’administration.
- Diffusion : Bonne diffusion tissulaire.
- Élimination : Principalement biliaire et fécale.
Macrolides apparentés
- Similitudes : Lincosamides et synergistines ont une structure chimique différente mais un mécanisme et spectre proches des macrolides.
Lincosamides
- Molécules :
- Historique : Lincomycine.
- Actuelle : Clindamycine (Dalacine®), amélioration de la lincomycine (spectre élargi, meilleure pharmacocinétique).
- Spectre : Cocci et bacilles Gram positif, anaérobies Gram positif et négatif. Idéal pour les infections buccales.
- Pharmacocinétique :
- Absorption : Pratiquement totale par voie orale.
- Influence des aliments : Peu modifiée par la prise alimentaire.
- Demi-vie : 2,3 heures.
- Diffusion : Bonne, notamment dans la salive et le tissu osseux.
- Usage thérapeutique :
- Deuxième intention après échec de l’amoxicilline.
- Première intention en cas d’allergie aux bêta-lactamines.
Posologie de la clindamycine (voie orale)
| Population | Antibioprophylaxie | Antibiothérapie |
|---|---|---|
| Adulte | 600 mg en 1 prise (1h avant geste) | 600 à 2400 mg en 2 ou 3 prises |
| Enfant | 15 mg/kg (1h avant geste) | 8 à 25 mg/kg/24h en 3-4 prises |
- Effets secondaires : Troubles digestifs graves limitent son usage.
- Contre-indications : Hypersensibilité aux lincosamides.
- Interactions :
- Ciclosporine : Risque de diminution des concentrations sanguines.
- Topiques gastro-intestinaux/antiacides : Réduction de l’absorption.
Streptogramines (Synergistines)
- Composition : Mélange synergique de streptogramines A et B.
- Molécule actuelle : Pristinamycine (Pyostacine®).
- Avantages : Spectre sélectif, rares résistances, pharmacodynamie favorable.
- Mode d’action : Inhibe la synthèse protéique (fixation séquentielle sur ribosomes), proche de la bactéricidie.
- Spectre : Très actif sur cocci Gram positif et bactéries anaérobies.
- Pharmacocinétique :
- Résorption : Bonne, peu influencée par les aliments.
- Demi-vie : 5 heures.
- Diffusion : Bonne dans les tissus.
- Métabolisme : Hépatique.
- Élimination : Principalement biliaire, faiblement urinaire.
- Usage thérapeutique :
- Première intention pour infections odontologiques chez patients allergiques aux bêta-lactamines.
- Antibioprophylaxie.
- Limite : Coût élevé comparé à la clindamycine.
Posologie de la pristinamycine (voie orale)
| Population | Antibioprophylaxie | Antibiothérapie |
|---|---|---|
| Adulte | 1 g (1h avant geste) | 2 à 3 g/jour en 2-3 prises |
| Enfant | 25 mg/kg (1h avant geste) | 50 à 75 mg/kg/jour en 2-3 prises |
Tétracyclines
- Mode d’action : Bactériostatique, inhibe la synthèse protéique (sous-unité 30S du ribosome).
- Spectre : Initialement large, réduit par résistances croissantes (60-80 % des anaérobies strictes et 70 % des cocci Gram positif résistants).
- Pharmacocinétique :
- Absorption : Incomplète sauf pour minocycline et doxycycline (presque totale).
- Demi-vie : ~18 heures.
- Diffusion : Très bonne (doxycycline).
- Élimination : Principalement biliaire.
- Usage thérapeutique : Réservé aux parodontites agressives (avec traitement mécanique). Officiellement reconnu pour la doxycycline (Granudoxy®).
Posologie de la doxycycline (voie orale)
| Population | Posologie |
|---|---|
| Adulte | 200 mg/jour en 1 prise (matin, petit-déjeuner), 14 jours |
- Effets indésirables :
- Coloration irréversible des dents en formation.
- Troubles digestifs.
- Interactions avec antivitamines K.
- Contre-indications :
- Femme enceinte ou allaitante.
- Enfant < 8 ans.
- Exposition solaire/UV, allergie aux cyclines, prise de rétinoïdes.
Nitro-imidazolés
- Molécule principale : Métronidazole (seule utilisée en odontologie).
- Mode d’action : Bactéricide (radicaux libres cytotoxiques pour l’ADN bactérien via réduction du groupement nitro).
- Spectre : Germes anaérobies stricts.
- Pharmacocinétique :
- Absorption : Complète et rapide (≥ 80 % en 1 heure).
- Demi-vie : 8-10 heures.
- Liaison protéines : Faible (< 20 %).
- Diffusion : Rapide et importante (poumons, reins, foie, peau, bile, LCR, salive, etc.).
- Métabolisme : Hépatique.
- Excrétion : Principalement urinaire.
- Usage thérapeutique :
- Infections à anaérobies stricts (monothérapie possible, ex. parodontologie).
- Association avec amoxicilline ou clindamycine pour infections sévères ou échec de monothérapie.
Posologie du métronidazole (voie orale)
| Population | Posologie |
|---|---|
| Adulte | 1 à 1,5 g/jour en 2-3 prises |
| Enfant | 20 à 30 mg/kg/jour en 2-3 prises |
- Effets indésirables :
- Gastro-intestinaux : Douleurs épigastriques, nausées, vomissements, diarrhée.
- Cutanés : Prurit, éruptions (parfois fébriles).
- Neurologiques : Céphalées, convulsions.
- Contre-indications : Hypersensibilité aux imidazolés.
- Interactions : Antivitamines K (augmentation de l’effet anticoagulant).
Antibiothérapie chez la femme enceinte et allaitante
- Contexte : Pharmacocinétique modifiée (absorption, métabolisme, diffusion). Données de tératogénicité limitées.
- Recommandations :
- Amoxicilline : Molécule de choix en première intention (grossesse et allaitement).
- Allergie aux pénicillines : Macrolides (spiramycine, érythromycine, azithromycine, clarithromycine) sans danger.
- Métronidazole : Possible pendant grossesse (tous termes) et en traitement court (7-10 jours) pendant allaitement.
- Amoxicilline/acide clavulanique : Deuxième intention.
- Tétracyclines : Fortement déconseillées (coloration dentaire, risque d’accumulation chez le nouveau-né).
Conclusion
- Prescription raisonnée : Pas systématique, adaptée au cas par cas selon les données scientifiques et recommandations.
- Amoxicilline : Antibiotique de choix dans de nombreuses situations en odontologie.
Antibiotiques en Odonto-Stomatologie
Voici une sélection de livres:
- “Orthodontie de l’enfant et de l’adulte” par Marie-José Boileau
- Orthodontie interceptive Broché – Grand livre, 24 novembre 2023
- ORTHOPEDIE DENTO FACIALE ODONTOLOGIE PEDIATRIQUE
- Orthopédie dento-faciale en dentures temporaire et mixte: Interception précoce des malocclusions Broché – Illustré, 25 mars 2021
- Nouvelles conceptions de l’ancrage en orthodontie
- Guide d’odontologie pédiatrique: La clinique par la preuve
- Orthodontie linguale (Techniques dentaires)
- Biomécanique orthodontique
- Syndrome posturo-ventilatoire et dysmorphies de classe II, Bases fondamentales: ORTHOPÉDIE ET ORTHODONTIE À L’USAGE DU CHIRURGIEN-DENTISTE
Antibiotiques en Odonto-Stomatologie
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.