THERAPEUTIQUES DES LESIONS PERIAPICALES D’ORIGINE ENDODONTIQUES

THERAPEUTIQUES DES LESIONS PERIAPICALES D’ORIGINE ENDODONTIQUES

INTRODUCTION :

Le traitement conservateur d’une dent atteinte de parodontites apicales, est une intervention qui consiste dans la suppression définitive, chirurgicale et médicamenteuse, du foyer infectieux et nécrotique ; elle permet la cicatrisation du desmodonte et de l’os alvéolaire ainsi que la fermeture cémentaire de l’apex.

1. Principes du traitement:
   • Eliminer les tissus gangrenés (nécrosés et infectés);
   • Rendre impossible la vie et le développement des germes qui pourraient persister ;
   • Rendre impossible le développement ultérieur de toute nouvelle flore microbienne dans cette cavité.

• Du côté apical, tout état bactériémique dans la circulation sanguine du parodonte profound peut autoriser une fixation anachorétique des germes dans le canal; pour l’éviter, une fermeture cémentaire est souhaitable, grace à l`obturation canalaire.
• Du côté coronaire, même problème d’herméticité; une obturation coronaire étanche est primordiale.

2. Étapes thérapeutiques:
3. Le parage canalaire:

On pratique le “parage” du canal infecté. Chirurgicalement, à l’aide d’instruments divers, on élimine tous les tissus mous nécrosés et infectés jusqu’à la mise à nu complète de la surface dentinaire de la paroi canalaire, qui doit devenir dure et propre. Ce parage est d’ailleurs associé à un geste de pénétration des instruments dans toute la longueur du canal pour atteindre son extrémité, après l’avoir élargi si besoin.

• La pénétration du canal: Elle doit précéder son parage; Cette pénétration doit, entre autres: éviter tout refoulement de débris gangrenés dans le parodonte profond; et toute blessure de celui-ci.
• Devenir des canalicules dentinaires: Les germes infestent la dentine, ils envahissent les canalicules qui constituent des systèmes clos propices à leur développement : chaleur, humidité, existence d’un substrat organique, rareté en oxygène favorable aux anaérobies.
  • Ouvrir totalement les orifices canaliculaires permet à des substances désinfectantes, gazeuses ou détergentes la pénétration de ces dérniers.
  • Actuellement, la combinaison EDTA – CIONa semble apporter, des résultats satisfaisants.
• Devenir des canaux accessoires pulpo-parodontaux: Quand il existe un granulome latéro-radiculaire, il est possible de voir radiographiquement le canal accessoire auquel il est abouché. Souvent aussi on procède à l’obturation de ce canal, en agissant par pression sur la pâte obturatrice, à l’aide d’un cône de gutta bien ajusté “technique de condensation latérale” ; ou avec les techniques de gutta chaude où la pâte fuse dans le canal; après celà le granulome disparait.

2.  Désinfection canalaire:

Les désinfectants sont utilisés à deux moments du traitement :

• extemporanément, comme ” irrigants “, associés au parage canalaire ;

• comme ” pansements ” après le parage et avant l’obturation canalaire.”obturation intermédiaire”

2-1) Désinfectants ” extemporanés ” –Irrigants:

• Chlorhexidine:  (voir cours Pharmacologie endodontique 3éme Année)
• L’hypochlorite de sodium:

2NaOCl+H2O 2NaOH + Cl2 + 1/2O2

• C’est un produit fortement alcalin et se décompose au contact des matières organiques en libérant du chlore et de l’oxygène naissants.
  • Ce produit possède une basse tension superficielle qui autorise sa diffusion rapide dans le canal et la dentine.
    • Il entraine:

-Solubilisation des albumines.

-Saponification des graisses.

-Lubrification des parois.

-Le Cl2 et O2 (très puissants antiseptiques).

• EDTA :

L’acide éthylène-diamine-tétracétique en solution ou en gél est un Chélateur qui est utilisé pour dissoudre ” la boue dentinaire endodontique “. “voir cours Pharmacologie endodontique”

2-2) Pansements désinfectants:

l’hydroxyde de calcium: “propriétés :Voir cours pharmacologie endodontique”

• “forme magistrale en poudre + serum physiologique = consistence crémeuse, que l’on dépose dans le canal à l’aide d’un bourre pate Lentulo à la LT.
• En seringues du commerce qui contiennent en plus des opacifiants.

3. Maintien de la désinfection, l’obturation canalaire:

L’obturation canalaire évite l‘éxistence d’un espace mort où le développement des germes est facilité par une ambiance humide, chaude, en vase clos.

3.  Thérapeutiques proprement dites des LIPOE :

1. Traitement des parodontites apicale aiguës:

C’est un traitement d’urgence, le but étant de soulager le malade car la douleur peut être très violante.

1-1) Porodontite aigue apicale simple :

• Le passage de bactéries ou de toxines du système canalaire vers l’espace desmodontal induit une inflammation ligamentaire et peut également être associé à un traumatisme occlusal ou encore survenir après une anesthésie intraligamentaire. C’est d’ailleurs une complication fréquente de ce type

d’anesthésie.

Traitement d’urgence:

• Si la parododontite apicale aigue est la complication d’une infection endodontique,
  • si elle est initiale les tests de vitalité sont positifs « notamment sur les pluriradiculés » »percistance de tissu pulpaire vital » le traitement est la pulpectomie.
  • Lorsque la parodontite apicale est insalée:

Le traitement consiste à réaliser la cavité d’accès sur la dent concerné, à débrider et à désinfecter au maximum les canaux.

• Une médication à l’hydroxyde de calcium est mise en place,

• la cavité coronaire est obturée avec un pansement non compressif.

• La dent est alors mise en sous occlusion.

• Si la parodontite apicale est une suite postopératoire d’un traitement conservateur ou d’une anesthésie intraligamentaire: la dent est mise en sous-occlusion (statique et dynamique » il est alors important de vérifier

l’absence de contact lors des mouvements de latéralité (fraiser en maintenant la dent entre le pouce et l’index).

• Prescription: Une prescription d’Ibuproféne (400mg trois fois par jour pendant 48 heures minimum) est donnée au patient.

La prescription d’une antibiothérapie n’est pas justifiée, sauf chez les patients présentant un risque médical particulier.

2-1) Abcès apicale aigu primaire:

• Dans le cas de propulsion d’irritant par une surinstrumentation par exemple) .
• Cliniquement la dent est très douloureuse à la percussion, et le simple contact avec la dent antagoniste est insupportable pour le patient.

Traitement d’urgence:

• Débrider les canaux dans la mesure du possible afin de diminuer considérablement la charge bactérienne .
• Une médication à l’hydroxyde de calcium est mise en place dans le canal, et la dent est obturée avec une obturation coronaire provisoire non compressive: la dent est mise en sous occlusion.
• Prescription: Ibuproféne (400 mg 3 fois par jour pendant au moins 48heures)

• ATB non justifiée (sauf pour les patients à risque).

3-1) Abcès apical aigu secondaire ou abcès Phoenix:

• Le passage des bactéries du système endodontique dans le tissu granulomateux périapical provoque l’infection de la lésion chronique un abcès intra-osseux se forme.
• La surpression intraosseuse liée à la présence de pus dans la lésion, est extrêmement douloureuse.

Traitement d’urgence:

La seule façon de soulager le patient est donc de permettre l’évacuation de ce pus:

1.  par voie intracanalaire ou Trans canalaire:

• après débridement du canal, une lime fine est mise en place dans le canal et est utilisée au-delà du foramen après une pré-désinféction et irrigation du canal pour éviter de refouler des micro-organismes.
• Le pus peut alors s’évacuer progressivement en remontant dans le canal; une irrigation abondante est poursuivie tant qu’un écoulement est perceptible; la dent est laissée ouverte pendant 15mn si l’écoulement a été satisfaisant refermer la dent.

2.  par incision:

• Si l’écoulement par voie intracanalaire ne peut être obtenu et qu’un abcès gingival est présent et collecté (signe de Godet); le drainage est obtenu par incision du dit abcès; après anesthésie des muqueuses, une incision franche jusqu’au contact osseux est réalisée avec une lame de bistouri numéro 11;

l’incision permettant le drainage, la dent peut être fermée.

3. Si aucun abcés n’est présent(ou non collecté) et que le drainage intracanalaire ne peut être obtenu : la dent est laissée ouverte pendant 48heures.

• Dans tous les cas le patient est revu dans les 48heures, lorsque la lésion est

« refroidie » .Le système endodontique est nettoyé et désinfecté .Une médication à l’hydroxyde de calcium est mise en place dans le canal afin de réduire le processus inflammatoire périapical; la dent est obturée avec un pansement provisoire étanche et mise en sous- occlusion;

• Le traitement endodontique est envisagé au cours d’une troisième séance;

• Le système canalaire est mis en forme, nettoyé, désinfecté et obturé dans la même séance à partir du moment où les trois conditions requises sont réunies, à savoir:
  • Adaptation d’un cône de gutta à la longueur de travail
  • Séchage du canal possible;
  • Absence totale de symptomatologie.

• Prescription:

La prescription antibiotique dans cette situation est conseillée (amoxicilline 2g par jour pendant 7jours) des antalgiques (AINS ou Paracétamol) et des bains de bouches sont également prescrits.

2-) Traitement des Parodontites apicales chroniques :

1-2) Parodontite apicale chronique: « granulome » :

• L’inflammation s’accompagne d’une destruction des tissus durs de la dent (zone radio-claire apicale ou latéroradiculaire) et du développement d’un tissu

granulomateux ou kystique. Elle n’est pas douloureuse tant que la lésion n’est pas en phase dite aigue cette lésion est une conséquence extra-radiculaire de la pathologie qui elle est intracanalaire.

Traitement:

Elle ne justifie pas d’un traitement d’urgence; le traitement endo est programmé et peut être effectué en une seule séance.

• PAS DE PRESCRIPTION.

2-2) Osteite condensante;

• Le traitement endodontique renversera le processus ou le mécanisme de defense peut céder et laisser place au mecanismes classiques de decalcification.

3-2) Parodontite apicale chronique fistulisée:

• La présence d’une fistule doit rassurer le praticien. Le traitement d’une dent fistulisée a lieu en une séance..
• La fistule joue le rôle de soupape de sûreté.
• Quelques jours après l’obturation canalaire, la fistule disparaît. La suppression de la cause entraîne celle de l’effet.

3-3 Kyste apical:

Ce terme est utilisé pour différencier un kyste apical d’origine endodontique du kyste latero radiculaire qui n`est pas obligatoirement associé à une dent dépulpée.

• En dehors des lésions extrêmement volumineuses la chirurgie n`est pas justifiée,

un traitement endo sera suffisant, si l`image ne disparaît pas le recourt à la chirurgie s’avère nécessaire.

La Chirurgie apicale:”cours 5éme Année”

• Elle est parfois necessaire si la lesion ne disparait pas à la suite d’un traitement endocanalaire.

4.  Causes d’échecs:

• Préparation insuffisante;
• Obturation incomplete;
• Obturation non hermetique;
• L`existence d`une felure radiculaire;
• L`existence d`une dehiscence;
• L`existence d`une fenestration;
• L`existence d`une lesion combinée endo parodontale.

Conclusion :

• Le traitement des parodontites apicales est dorénavant une intervention très courante. Toutefois, mettant en cause les réactions profondes de l’organisme, elle doit être pratiquée avec beaucoup de précautions car elle peut être à l’origine de complications infectieuses très graves.
• Parmi tous les procédés thérapeutiques proposés actuellement, il semble que l’évolution se fasse de plus en plus vers des formules plus biologiques que mécaniques, vers une désinfection plus spécifique qu’aveugle.

Récapitulatif :

Annexe :

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THERAPEUTIQUES DES LESIONS PERIAPICALES D’ORIGINE ENDODONTIQUES

  Les caries non soignées peuvent provoquer des abcès douloureux.
Les caries non soignées peuvent provoquer des abcès douloureux.
Les facettes dentaires camouflent les imperfections comme les taches ou les espaces.
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