Les patients à risque
Introduction :
L’odontologiste est confronté quotidiennement à des patients aux différents types de pathologies générales .
Tout acte, quelle qu’en soit sa nature, doit être adapté au terrain
– Physiologique (grossesse,…….).
– Physiopathologique (allergie,…..).
– « thérapeutique » (interactions médicamenteuses) du patient.
La connaissance du terrain permet effectivement au praticien de prendre les précautions qui s’imposent afin de préserver l’intégrité organique et/ou fonctionnelle de son patient.
Une prise en compte inadéquate de tels antécédents peut aboutir dans certains cas à des accidents potentiellement mortels.
I- Généralités et définitions :
1-le risque:
Selon le LAROUSSE: c’est la possibilité, probabilité d’un fait , d’un événement considéré comme un mal ou un dommage.
2-Le risque en odontologie:
Le risque est la probabilité de survenue d’incidents et d’évènements indésirables , de dysfonctionnements dommageables pour la personne soignée , son entourage ainsi que le personnel hospitalier et l’établissements lui-même après exposition à un facteur déclenchant.
3-Notion de patient à risque médical:
Patient présentant des affections générales pouvant être aggravés par les actes et/ou prescriptions médicales .
État physiologique nécessitant des précautions particulières (âges , grossesse etc….) .
4- Classification ASA:
Elle est utilisée pour mesurer l’impact d’une maladie générale sur l’état fonctionnel du patient :
■ ASA 1 : patient sain.
■ ASA 2 : patient présentant une affection générale modérée (diabète équilibré, hypertension contrôlée, anémie, bronchite chronique, obésité morbide).
■ ASA 3 : patient présentant une affection générale sévère qui limite l’activité (angor, BPCO, ATCD d’IDM).
■ ASA 4 : patient présentant une pathologie avec risque vital permanent (insuffisance cardiaque, insuffisance rénale anurique).
■ ASA 5 : patient dont l’espérance de vie n’excède pas 24 h.
5. Risques à prendre en considération en odontologie:
L’interrogatoire permet de connaître si le patient :
• Présente une particularité physiologique: grossesse, allaitement
• Souffre d’une affection pathologique: allergie, cardiopathie, ….
• Est traité par un ou plusieurs médicaments.
Il est donc nécessaire de pratiquer un interrogatoire systématique et soigneux
et de déceler les patients à risque afin d’adapter l’acte (médical et/ou chirurgical) aux terrains de ces derniers.
- En pratique, toujours se poser 5 questions :
– Risque infectieux?
– Risque hémorragique?
– Risque vis-à-vis du stress?
– Risque vis-à-vis des prescriptions? (médicament et anesthésie) .
– Risque spécifique propre à la maladie?
- Ainsi, à partir de la vision globale du patient en découlera le choix de la conduite à tenir.
5.1. Risque infectieux
- Causes potentielles liées à une contamination microbiologique qui peuvent entrainer des conséquences infectieuses.
- Ce risque est lié aux manœuvres chirurgicales qui peuvent causer le passage des microorganismes dans le sang communément connues sous le terme de Bactériémie.
- Cette dernière sera responsable de conséquences fâcheuses qui peuvent mettre en jeu le pronostic vital chez un sujet a risque.
- Selon l’agence française de sécurité sanitaire des produits de santé en juillet 2001, un groupe de travail a proposé de dissocier le risque d’infection en deux types:
- Le risque A: correspondant à un risque d’infection identifiée localement et/ou d’infection générale (septicémie).
- Le risque B: correspondant à un risque d’infection liée à une localisation secondaire de la bactérie (infection focale).
5.2. Le risque hémorragique:
Causes potentielles liées à la rupture de la continuité des vaisseaux causant un saignement difficile à juguler ,exemple : maladie du désordre plaquettaire et de coagulation .
5.3. Le risque syncopal :
C’est la probabilité de perdre connaissance brève , complète et réversible , consécutive à une diminution de l’oxygénation . Exemple cardiopathies ischémiques.
5.4. Le risque de contamination:
C’est la probabilité de la transmission d’une maladie d’un sujet infecté à un sujet sain ; cette contamination peut être directe ( contact direct) ou indirecte ( agent pathogène véhiculé par un intermédiaire).
5.5. Le risque toxique:
C’est la probabilité de l’apparition d’un ensemble de troubles dus à l’introduction d’une substance dans l’organisme qui est en temps normal bien toléré par celui-ci. Cet effet toxique est du à certaine pathologie qui altère la fonction de purification ou de détoxification des poisons dans l’organisme, exp: néphropathies.
5.6. Le risque liés à certains états physiologiques:
C’est la probabilité de la survenue de certains troubles , suite à la prise de certains médicaments ou stress opératoire au cours de la grossesse , de l’allaitement ou chez les personnes âgées.
II-Notions générales de prise en charge des patients à risque:
- Prendre contact avec le médecin traitant avant d’entreprendre tout acte susceptible d’aggraver l’état de santé générale du patient.
- Avoir connaissance sur sa pathologie d’ordre générale , et ainsi pouvoir la classer dans une catégorie selon le risque encouru.
- Connaitre la durée, la posologie et la nature du traitement médicamenteux , pour connaitre les répercussions orales et d’éventuelles interactions médicamenteuses liés à la prescription de l’odontologiste.
- Application commune des règles universelles d’hygiène et d’asepsie lié au risque potentiel de contamination .
II- Les examens biologiques préalables en odontologie :
Leur but est:
• Affirmer une impression clinique: une atteinte hépatique chez un patient éthylique,……
• Découvrir un état pathologique ignoré par le patient : hépatite,…
• Mettre en évidence un état pathologique que le patient avait souhaité ne pas révéler : le sida,……
Un certains nombre de bilans ont à connaître afin de prendre les précautions qui s’imposent devant un bilan perturbé.
- Bilan sanguin
-Numération formule sanguine FNS:
| Numération sanguine | |
| Hémoglobine | Homme: 13 à 18g/dlFemme:12 à 16g/dl |
| Erythrocytes | Homme: 4,5 à 6 g/dlFemme:4 à 5,4 g/dl |
| Hématocrite | Homme: 40 à 54%Femme:36 à 47% |
| Volume globulaire moyen(VGM) | 85 à 95 µm3 |
| Concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine(CCMH) | 320 à 360 g/l |
| Teneur corpusculaire moyenne en hémoglobine(TCMH) | 27 à 31 pg |
| Réticulocytes | 25 à 100g/l |
| Formule sanguine: % et numération des lignées blanches | |
| Polynucléaires neutrophiles | 45 à 70% , 1,7 à 7,5g/l |
| Polynucléaires éosinophiles | 1 à 3%, ˂ 0,5g/l |
| Polynucléaires basophiles | ˂ 0,2g/l |
| Lymphocytes | 20 à 40% , 1 à 4g/l |
| Monocytes | 3à 7%, 0,2 à 1g/l |
| Numération des plaquettes | |
| Plaquettes | 150 à 140g/l |
- Bilan d’hémostase:
Numération plaquettaire.
INR: utilisé pour mesurer la coagulation sanguine. Il en explore la voie extrinsèque, il implique les facteurs de coagulation suivants: facteur I (fibrinogène), facteur II, facteur V, facteur VII et facteur X.
Temps de céphaline activée (TCA): Il explore la voie intrinsèque de la coagulation, il implique les facteurs de coagulation suivants: facteur VII, facteur IX, facteur XI et facteur XII, il es exprimé sous la forme d’un ratio entre un échantillon témoin et le sang du patient.
Temps de saignement (TS): utile pour dépister une pathologie de l’hémostase primaire: normalité ˂ 10min (méthode d’Ivy).
- Bilan inflammatoire:
Protéine C réactive(CRP): marqueur biologique de l’inflammation. Normale: ˂ 10 mg/l.
Vitesse de sédimentation(VS): mesure non spécifique de l’inflammation. Normale: âge/2 chez l’homme, âge + 10/2 chez la femme.
Procalcitonine (PCT): marqueur plus spécifique de l’inflammation d’origine bactérienne. Normale: ˂0,5 µl/l
- Bilan hépatocellulaire:
Enzymes hépatiques:
Elles comprennent:
-Les gamma glutamyl transférases(GGT) normales: ˂ 26µl/l.
-Les phosphatases alcalines normales: 20 à 80 µl/l .
*Augmentées en cas de cholestases.
*Peut également être le marqueur d’une consommation d’alcool chronique.
Les transaminases (ASAT et ALAT): il s’agit d’un marqueur de souffrance
hépatocytaire. Normales: ˂ 30 à 50 µl/l.
Bilirubine:
Il s’agit d’un des produits issus de la dégradation de l’hémoglobine. Elle circule sous la forme non conjuguée pour la plupart liée à l’albumine. Elle est conjuguée au niveau du foie ce qui en permet l’élimination.
Normales:
Bilirubine totale: 3à 10mg/l.
Bilirubine conjuguée: ˂ 2,4mg/l.
Son augmentation peut être le signe d’une pathologie hépatique ou hémolyse excessive.
- Bilan rénale:
Créatinine normale:
Chez la femme: 5 à 12mg/l.
Chez l’homme: 7 à 13,5mg/l.
Urée normale: de 0,1 à 0,5g/l.
L’augmentation de ces deux marqueurs est le signe d’une insuffisance rénale.
Une clairance rénale ˂ 60ml/min est aussi un marqueur d’insuffisance rénale.
- Bilan cardiaque:
Troponine:
Il s’agit d’un marqueur de la nécrose myocardique.
Normale: ˂ 0,2µg/l.
Son augmentation permet de faire le diagnostic d’un infarctus du myocarde en cas de douleurs thoracique.
- Autres constantes:
Ionogramme sanguin:
Natrémie 135-145mmol/l: sa valeur reflète l’état d’hydratation intra-cellulaire.
Kaliémie 3,5-5 mmol/l: une hypo/hyperkaliémie peuvent s’avérer dangereuses du fait de risque de trouble du rythme cardiaque.
Chlorémie: 95-105mmol/l.
Calcémie normale: 2,2 à 2,5mmol/l.
D-dimères: il s’agit de produits de dégradation de fibrine, ils sont utilisés dans le diagnostic des tromboses veineuses profondes ou phlébites et des embolies pulmonaires.
III- Les patients à risque et O.C :
A- Les patients à risque physiologique :
1- Age : Le risque inhérent à la prescription médicamenteuse doit surtout être évalué aux deux extrémités de la vie, c’est-à-dire chez l’enfant et le sujet âgé.
*Enfant :
La règle de prescription médicamenteuse chez l’enfant est celle de Gaubius Cottereau :
-1 à 3 ans = 1/6 de la dose adulte.
-3 à 7 ans = 1/3 de la dose adulte.
-7 à 12 ans = ½ de la dose adulte.
-12 à 17 ans = 2/3 de la dose adulte.
De nombreuses spécialités sous forme de solutions ou de sirops sont présentées avec une cuillère mesure correspondant à une dose pour 5Kg de poids.
*Sujet âgé :
D’une façon générale, la conduite à tenir consiste à adapter (en la réduisant) la posologie, à utiliser des formes galéniques adaptées et à bien expliquer l’ordonnance et les différents risques au patient.
Particularité des prescriptions médicamenteuses en gérontologie
2- Grossesse et allaitement :
*Le moment approprié pour intervenir chez la femme enceinte:
Du 1er au 3ème mois : Seuls les traitements d’urgence peuvent être effectués.
Du 4ème au 7ème mois : C’est le moment propice pour intervenir .Toutefois, les soins multiples ou nécessitant un suivi seront reportés après l’accouchement.
Le 8ème et le 9ème mois : Seuls les traitements d’urgence permettant un soulagement seront envisagés. Les séances seront les plus courtes possibles, et se dérouleront en position semi assise.
*Pathologies buccodentaires en rapport avec la grossesse
Les pathologies pouvant être observées durant la grossesse sont :
-La gingivite gravidique : le traitement est identique à une gingivite banale.
-L’épulis : granulome apparaissant entre deux dents, pédiculé ou sessile, rouge, indolore et saignant au moindre contact. il est conseillé d’attendre la fin de la grossesse. s’il ne régresse pas ou s’il gêne pendant la grossesse, l’exérèse est réalisée.
-Les affections parodontales, il est recommandé ainsi de réaliser un assainissement parodontal.
-Les lésions carieuses, dans ce cas, réaliser une étanchéification des resaturations et programmation des sénces de soins.
-Les érosions: rinçage au bicarbonate de sodium, gouttière de fluoration et de protection et programmation des séances de restaurations si la perte de substance l’exige.
La prise en charge de la femme enceinte ne nécessite pas de précautions particulières en ce qui concerne la réalisation des soins. Éventuellement :
*Le stress :
Le stress et l’anxiété seront minimisés par l’
-Etablissement d’une bonne relation praticien patiente.
-Explication des gestes et leur innocuité vis-à-vis du fœtus.
*Les radiations ionisantes : on recommande:
-L’usage de films à impression rapide.
-L’utilisation du long cône.
-La protection de la femme enceinte par un tablier plombé.
-La réduction du nombre de clichés au strict minimum.
-Eviter les examens radiographiques en particulier durant le premier trimestre.
*L’anesthésie:
Aucune technique analgésique utilisée au cabinet dentaire n’est contre indiquée.
Concernant les molécules :
-Il faut privilégier l’Articaine (Alphacaine®, Ultracaine®, Primacaine®, Septanest®, Bucanest®, Deltazine®, Ubistesine®).
-L’utilisation de vasoconstricteurs n’est pas contreindiquée à condition d’éviter l’injection intravasculaire.
*La prescription médicamenteuse :
-Les antibiotiques :
L’antibiotique de choix est la Pénicilline.
Les céphalosporines de première génération et l’érythromycine peuvent être
prises.
Les tétracyclines sont à proscrire, car elles provoquent :
-Dyschromies dentaires, cataractes et d’anomalies congénitales des membres chez le nouveau-né.
-Dégénérescence graisseuse des cellules hépatiques et une nécrose pancréatique chez la femme gestante.
-Les anti-inflammatoires :
Ces molécules sont à éviter chez la femme enceinte.
Les corticoïdes ne sont administrés que lorsque le pronostic vital est mis en jeu car ils peuvent entraîner:
-Un retard de croissance fœtale, une éventuelle action sur la maturation pulmonaire et sur certaines régions du cerveau.
-Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont à proscrire au cours du 2ème et 3ème trimestre de la grossesse car ils sont responsables d’une fermeture prématurée du canal artériel provoquant des détresses cardiaques chez le nouveau-né.
-Les antalgiques :
En cas de douleur le Paracétamol reste la molécule de choix.
L’utilisation de l’acide acétyl salicylique, le dextropropoxyphène, les dérivés codéinés est à proscrire.
-Le fluor :
La prescription de fluor chez la femme enceinte n’est plus en vogue. Il a été prouvé que le fluor n’a pas d’effet significatif sur la maturation des tissus dentaires du futur enfant, mais peut être utilisé dans le cas d’érosion ou de vomissement (réalisation de gouttière de fluoration par apport topique).
- B- Les patients à risque physiopathologique :
B- Les patients à risque physiopathologique :
1- Les patients allergiques :
L’allergie est une réaction obtenue par la réintroduction d’un allergène chez un individu préalablement sensibilisé.
On distingue en fonction de leur origine:
*Les pneumallergènes (allergène pénétrant par voie respiratoire).
*Les trophoallergènes (allergène alimentaires).
*Les allergènes médicamenteux.
Les signes cliniques :
-Formes simples: érythème, un rash cutané.
-Formes graves: l’urticaire et l’angio-œdème (œdème de Quincke), le choc anaphylactique .
1-a Prévention à l’égard du risque allergique.:
-Exclure des prescriptions qui incluent des médicaments notoirement connus
pour être allergènes :
- Amidopyrine et noramidopyrine (AINS).
- Les anesthésiques locaux à liaison ester (parabens ou les sulfites ).
- Les β –lactamines : les pénicillines et céphalosporines.
-Une prémédication pourra être envisagée si le malade peut être surveillé, on fera appel:
*l’Hydroxyzine (Atarax) : qui exerce un effet de blocage sur les récepteurs H1 de l’histamine et dont l’effet anxiolytique se superpose de façon efficace chez ces malades toujours anxieux.
1-b Conduite à tenir face à une réaction allergique:
*Les réactions mineures sont traitées à l’aide d’antihistaminiques et de corticoïdes.
*Pour les manifestations majeures:
-Le SAMU est alerté
-Injection de l’adrénaline ou l’administration (intraveineuse) de fortes doses de glucocorticoïdes d’action rapide type Soludecadran, Celestène, Betnesol, solupred.
-Oxygénothérapie sous pression est recommandée accompagnée d’un remplissage vasculaire en cas de choc anaphylactique.
1-Cardiopathies :
- Classification des cardiopathies : Elles sont classées selon deux grands groupes :
| Cardiopathies à haut risque | Cardiopathies à risque modéré |
| – Prothèses valvulaires .– Cardiopathies congénitales cyanogènes.– Antécédents d’endocardite infectieuse | -Valvulopathies.– Cardiopathies congénitales non cyanogènes sauf communication interauriculaire – Cardiopathies hypertrophiques obstructives (avec souffle à l’auscultation). |
b- Les risques encourus:
1- Le risque infectieux :
- Représenté par l’endocardite infectieuse.
- Elle est précédée d’une bactériémie ou d’une fungémie d’origine buccale.
- 40 à 60 % des cas d’E.I sont associés à une cardiopathie valvulaire et 10% ont pour origine une malformation congénitale.
- Cependant, l’infection de valves normales n’est pas rare, elle est observée dans près d’un tiers (1/3) des E.I.
- Conduite à tenir :
En pratique, les précautions à prendre par le praticien sont les suivantes:
– Obtenir l’avis du médecin traitant.
-Réaliser une bonne motivation à l’hygiène bucco-dentaire.
– Différer tout acte jusqu’à obtenir un état inflammatoire le plus faible possible.
– Prescrire une antibioprophylaxie.
– Diminuer la septicité de la cavité buccale avant toute intervention par l’utilisation d’un bain de bouche antiseptique.
– Intervenir de la manière la moins traumatisante possible.
– Eviter l’anesthésie intra-ligamentaire.
– Eviter la création iatrogène de foyers infectieux.
-Respecter un intervalle minimal de 9 à 14 jours entre chaque séance pour éviter l’apparition de résistances bactériennes.
– En cas de saignement imprévu, l’antibiotique devra être administré dans les deux heures qui suivent l’intervention.
– Le patient se manifeste en cas d’apparition de fièvre ou d’autres symptômes en rapport avec l’endocardite.
- Traitement :
Repose sur une antibiothérapie appropriée pendant 6 semaines environ, après mise en évidence du germe responsable par antibiogramme.
a- Actes bucco-dentaires contre indiqués(cardiopathies groupe A et B):
-Anesthésie locales intra-ligamentaire.
-Traitement des dents à pulpe nécrosée, y compris la reprise de traitement canalaire.
-Amputation radiculaire.
-Transplantation/réimplantation.
-Chirurgie périapicale.
-Chirurgie parodontale.
-Chirurgie implantaire.
-Chirurgie préorthodontique des dents incluses ou enclavées.
- Actes bucco-dentaire invasifs Antibioprophylaxie.
-Mise en place de la digue.
-Détartrage avec ou sans surfaçage.
-Sondage.
-Avulsions dentaires.
*Dent saine.
*Alvéolectomie.
*Séparation des racines.
*Dent incluse ou en désinclusion. Recommandée Optionnelle
*Germectomie.
-Freinectomie.
-Biopsie des glandes salivaires accessoires.
-Chirurgie osseuse.
-Mise en place de bagues.
-Orthodontie.
- Actes bucco-dentaire non invasifs Antibioprophylaxie.
-Application de fluor.
-Scellement des sillons.
-Restaurations coronaires sur dents pulpées.
-Ablation des sutures. Non recommandée
-Pose d’appareils orthodontiques amovibles.
-Prise de radiographies.
-Anesthésie locale non intra ligamentaire.
b-Posologie d’une antibioprophylaxie :
| DCI | Posologie | exemple de prescription |
| Amoxicilline | Poids < 60 kg : 2 g Poids > 60 kg : 3 g | -Clamoxyl® cp. dispersible, 1 g – Prendre 2/3 cp., 1 h avant le rendezvous (enfant 75 mg/kg) |
| Clindamycine | 600 mg | – Dalacine® gél. 300 mg – Prendre 2 gél. 1 h avant le rendezvous (enfant : 15 mg/kg) |
| Pristinamycine | 1000 mg | – Pyostacine® cp. 500 mg – Prendre 2 cp., 1 h avant le rendezvous (enfant 25 mg/kg) |
2- Le risque hémorragique :
Les cardiopathies à risque hémorragique sont celles dont le traitement repose sur un antiagrégant plaquettaire, anticoagulant ou antifibrinolytique :
- Les affections thromboemboliques.
- Les cardiopathies ischémiques (infarctus du myocarde, angor)..
- Les antécédents de chirurgie cardio-vasculaire.
- Les cardiopathies valvulaires ainsi que les porteurs de prothèse valvulaire.
- Les troubles de rythme.
*Les principaux anticoagulants employés :
a. Les anticoagulants :
-Les AVK : administré par voie orale, ils ont un effet prolongé.
-L’héparine : administré par voie intraveineuse ou par voie sous-cutanée. Elle est la plus employée (2 à 3 inj/j) .
Les produits utilisés sont :
-Héparinate de Na (IV)
-Héparinate de Ca (IV) ou calciparine
-Héparinate de Ca (SC) ou calciparine
-Héparinate de Mg (SC) ou cuthéparine
b. Les anti-agrégants plaquettaires :
*Les produits utilisés :
-L’acide acétylsalicylique (aspirine).
-La tichlopidine (Ticlid, plavix).
Conduite à tenir:
– La surveillance biologique de la thérapeutique anticoagulante :
*T.P (taux de prothrombine) : il doit être au minimum de 30 %.
*INR (international Normalized Ratio) :
-INR = TP du malade, il varie de 1 à 9 TP témoin
-L’INR n’est fiable que pour les patients sous AVK.
-La zone thérapeutique pour la majorité des indications correspond à un INR entre 2 et 3.
*Une numération plaquettaire peut être demandée chez les patients sous anti agrégants plaquettaires.
* Les précautions dans le cadre de l’anesthésie :
-L’anesthésie locorégionale est à proscrire ( risque d’un hématome).
*Les précautions dans le cadre de la prescription :
-Les médicaments à base d’aspirine et les AINS sont à proscrire, prescrire du paracétamol seul ou en association (codéine, dextropropoxyphène).
-Prescrire les anti-inflammatoires stéroïdiens pendant 4 jours.
-Les prises se feront le matin à la même heure chaque jour.
3- Le risque syncopal :
Tous les patients cardiaques peuvent présenter une syncope à l’exception des porteurs de pace maker.
A haut risque :
– L’hypertension artérielle.
– Troubles du rythme.
– Les cardiopathies ischémiques.
– Rétrécissement aortique
A risque modéré:
– Les myocardiopathies.
– Les embolies pulmonaires.
– Les cardiopathies congénitales cyanogènes.
– Les insuffisances cardiaques.
2.Manifestations cliniques:
-Pâleur soudaine de la face
-Bouffées de chaleur
-Rougeur et hyperhydrose palmaire
-Ralentissement arrêt cardiaque
-Polypnée superficielle
-Effondrement tensionnel.
-Perte de conscience.
Conduite à tenir:
- Rassurer le malade le mettre en confiance.
- Réduire au maximum le stress et l’anxiété associés au traitement dentaire par un acte non douloureux et non traumatisant.
- Prémédication sédative si nécessaire (prescrire de l’Atarax ou du Sulpérid la veille et le jour de la consultation)
- Éviter les anesthésiques avec vasoconstricteurs.
- Pratiquer l’acte de préférence le matin, pour éviter le stress de la journée, et assurer que le patient n’est pas à jeun.
- Faire des séances de courte durée
- Le relevé du malade du décubitus dorsal doit être prudent (une possible hypotension orthostatique).
- Garder le patient en observation au mois 30minutes après l’acte réalisé.
Conduite à tenir face à une syncope :
- -Arrêter l’acte immédiatement.
- -Allonger le malade sur le sol en s’assurant de la liberté des voies aériennes, surveiller le pouls.
- -Faire les premiers gestes d’urgence (injection d’atropine en sous cutané ou en IV).
- -En cas de complication appeler le SAMU.
c-Conduite à tenir spécifiques à autres cardiopathies à risque:
c-1 L’infarctus du myocarde et l’angine de poitrine:
- En cas d’infarctus de myocarde, intervenir 6 mois après(Ne pas intervenir en cas de crise récente).
- Prendre contact avec le médecin traitant.
- Préparation psychologique minutieuse afin de réduire le stress.
- Posséder le matériel de réanimation.
- Utilisation des anesthésiques sans vaso-constricteurs.
- Proscrire les salicylés ou autres AINS chez les patients sous anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires. Prescrire du paracétamol.
- En cas de crise d’angor, arrêter les soins et faire de la trinitrine par voie sublinguale qui agit en 1mn.
- En cas d’infractus: évacuation spécialisée le plus rapidement possible.
c-2 Rhumatisme articulaire aigu:
- Rhumatisme articulaire aigu sans atteinte cardiaque : rapprocher l’acte à la date d’injection de l’extencilline.
- Rhumatisme articulaire aigu avec atteinte valvulaire : mettre le malade sous Antibioprophylaxie : Pristinamycine ou Clindamycine.
c-3 Troubles du rythme cardiaque:
- Prendre contact avec le cardiologue.
- Demander un bilan d’hémostase chez les patients sous anticoagulants.
- Préparation psychologique minutieuse afin de réduire le stress.
- Posséder le matériel de réanimation.
- Utilisation des anesthésiques sans vaso-constricteurs.
- Proscrire les salicylés ou autres AINS chez les patients sous anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires. Prescrire du paracétamol.
- En cas de syncope:
-Arrêter l’acte immédiatement.
-Allonger le malade sur le sol en s’assurant de la liberté des voies aériennes, surveiller le pouls.
-Faire les premiers gestes d’urgence (injection d’atropine en sous cutané ou en IV).
-En cas de complication appeler le SAMU.
- 3- Les patients atteints de troubles endocriniens :
a- Le diabète sucré :
De quel type de diabète s’agit-il?
Type 1 insulinodépendant:
■ Physiopathologie : diabète caractérisé par une carence absolue en insuline par destruction des cellules bêtapancréatiques (liée à un processus autoimmun de cause non connue). Il débute chez l’adolescent ou l’adulte jeune.
■ Patients traités par l’association de :
-Traitement non insulinique = alimentation variée, horaires et apports glucidiques réguliers, exercice physique.
-Traitement insulinique = traitement principal du diabète de type 1, à vie, palliatif (Lantus®, Levemir®, Humalog®, Novorapid®, Apidra®, Actrapid®, Insuline rapide Lilly®, Insuman®, Ultratard®, Humalog Mix®, Novomix®).
-L’autosurveillance glycémique : glycémie autour de 1 g/L (glycémie normale à jeun selon OMS : < 1,10 g/L).
Type 2 non insulinodépendant:
■ Représente 80 à 90 % des diabètes.
■ Physiopathologie : insulinorésistance (favorisée par l’obésité androïde, l’âge et la sédentarité) et insulinopénie relative (insuffisance de sécrétion d’insuline compte tenu du niveau de la glycémie).
■ Patients pouvant être traités par :
-Activité physique, alimentation équilibrée .
-Traitement médicamenteux : antidiabétiques oraux : biguanides (Glucophage®, Stagid®), sulfamides (Diamicron®, Daonil®, Amarel®), glinides (Novonorm®) inhibiteurs des aglucosidases (Glucor®), glitazones (Actos®, Avandi®), association d’antidiabétiques oraux (Glucovance®, Avandamet®).
– L’insulinothérapie combinée aux antidiabétiques oraux ou exclusive.
- L’ autosurveillance glycémique : glycémie autour de 1 g/L (glycémie normale à jeun selon OMS : < 1,10 g/L).
-Les diabètes secondaires aux pathologies endocriniennes.
-Le diabète gestationnel: qui survient au cours de la grossesse.
Implications orales:
Le diabète peut entraîner différentes complications orales :
-Une xérostomie.
– Des infections.
-Un retard de cicatrisation.
-Une augmentation de la fréquence et de la sévérité des lésions carieuses.
-Une augmentation des risques de candidose.
-Une gingivite.
-Une parodontite.
*Précaution en odontologie:
- S’assurer du type de diabète.
- Est-il équilibré ?
- Contrôle de l’équilibre en cas d’incertitude : dosage de l’hémoglobine glyquée (HbA1c):
-L’objectif pour le diabétique adulte est une valeur inférieure ou égale à 6,5 % (pour norme du sujet sain allant de 5,5 ou 6 %). Chez le sujet âgé, l’objectif est discuté en fonction de l’état clinique.
-Reflète l’équilibre des 2 à 3 mois précédents (7 % = glycémie moyenne de 1,5 g/L ; 9 % = glycémie moyenne de 2,1 g/L) = le meilleur indicateur du risque de complications.
-Signification de l’HbA1c :
*< 6,5 % : bon contrôle. Patient à risque faible.
* 6,6–8 % : qualité du contrôle à interpréter selon le contexte clinique. Patient à risque modéré.
*> 8 % : mauvais contrôle ; modification thérapeutique indispensable. Patient à risque élevé.
– Vérifier la glycémie au fauteuil : sert à évaluer le risque d’hypoglycémie.
Conduite à tenir:
*Précautions à l’égard du traitement suivi par le patient :
-Les soins seront réalisés le matin et le patient sera invité à prendre un petit déjeuner.
-Si un rendez-vous déborde sur l’heure normale de prise d’un repas, une interruption des soins devra être envisagée pour permettre au patient de s’alimenter (en général un jus d’orange est parfaitement approprié).
*Précaution dans le cadre de l’anesthésie :
L’usage des vasoconstricteurs n’est pas contre-indiqué. L’injection se fera lentement après aspiration.
*Précaution à l’égard du risque infectieux :
Actuellement, l’antibiprophylaxie est recommandée chez les patients diabétiques non équilibrés en cas d’exsécution d’actes bucco-dentaires invasifs, consiste en la prescription de l’association : macrolides-métronidazole ou bien une pénicilline et métronidazole, l’antibiothérapie doit être maintenue plus longtemps (10 jours).
*Le malaise hypoglycémique :
-La survenue d’un malaise hypoglycémique est à l’origine d’un taux de glucose sanguin insuffisant (omission d’un repas, effort physique,….), peut être précipité par le stress, l’infection ou l’anxiété.
-Caractérisé entre autres par des sudations, une asthénie marquée, des troubles de la conscience, des tremblements et une tachycardie.
- Conduite à tenir:
-Installer le patient en décubitus latéral de sécurité.
-Libérer les VAS de tout objet pouvant les obstruer et procéder au resucrage :
*Patient conscient :
Resucrage per os par les sucres rapides( 2 à 4 morceaux de sucre, boisson sucré), puis le relais par des sucres lents (pain, biscuit).
- Patient non conscient : resucrage par voie parentérale (IV) 20 à 40ml de sérum glucosé.
- En cas d’agitation importante : injection par voie sous-cutanée ou (IM) de 1 mg de glucagon.
-Dans tous les cas après une épisode d’hypoglycémie, le dosage de l’insuline et les modalités d’alimentation du patient doivent être réévalués.
b-L’hyperthyroïdie :
■ Étiologies:
-La maladie de Basedow
-Le goître multinodulaire toxique.
-L’adénome toxique.
- Les manifestations cliniques:
-Les troubles du caractère et d’humeur (nervosité, émotivité, troubles du sommeil).
-Les troubles vasomoteurs (bouffées de rougeur, sueurs, thermophobie).
-Les troubles digestifs (boulimie, transit accéléré).
-Les manifestations musculaires (asthénie, crampes).
-Les complications cardiaques (cardiothyréose) qui sont des troubles de rythme (la fibrillation), plus rarement une insuffisance cardiaque ou coronarienne.
-La stupeur et le coma avec collapsus vasculaire (forme grave).
-Manifestations buccales:
*Augmentation du flux salivaire.
*Déminéralisation de l’os alvéolaire.
*Susceptibilité aux affections parodontales.
*Brûlures linguales.
*Exfoliation précoce des dents temporaires avec éruption prématurée des dents permanentes.
Patients pouvant être traités par :
-L’antithyroïdiens de synthèse (NéoMercazole®, Basdène®, Propylthiouracile®).
-Bêtabloquants (Avlocardyl®, Sectral®, Ténormine®, Trandate®…).
-Traitement chirurgical.
-Traitement par radioiode.
- Conduite à tenir:
Chez les patients non traités :
*Précaution dans le cadre de l’anesthésie :
-Les solutions anesthésiques avec vasoconstricteurs, les cordonnets de rétraction gingivale imprégnés d’adrénaline et les injections intra ligamentaires sont strictement contre indiquées (crise thyrotoxique).
*Précaution à l’égard du risque infectieux:
Antibioprophylaxie est recommandée devant tout acte sanglants
*Précaution dans le cadre de prescription médicamenteuse:
Médicaments antalgiques non narcotiques ne sont pas contre indiquées.
*Précaution dans le cadre des soins urgents:
-Reporter les soins jusqu’au contrôle de la maladie.
C. Hypothyroïdie:
■ Etiologies:
-Autoimmune (thyroïdite de Hashimoto).
-Thyroïdectomie.
-Traitement par radioiode.
-Causes médicamenteuses…
■ Patients pouvant être traités par : hormones thyroïdiennes (Lévothyrox®, Euthyral®).
■ Pathologies associées (origine autoimmune) :
-Atteintes hématologiques.
-Anémie.
-Troubles de la coagulation (maladie de Von Willebrand acquise uniquement).
-Insuffisance surrénalienne.
Manifestations buccales :
-Macroglossie,.
-Dysgueusies.
-Retards d’éruption.
-œdème et hypertrophie gingivale et labiale.
- Conduite à tenir:
Chez les patients non traités :
-Risque de myxœdème (ne se voit plus à l’heure actuelle) .
-Reporter les soins jusqu’au contrôle de la maladie.
Chez les patients traités :
*Précaution dans le cadre de l’anesthésie :
-Les solutions anesthésiques avec vasoconstricteurs, ne sont pas contre indiquées.
*Précaution à l’égard du risque infectieux:
Antibioprophylaxie est recommandée devant tout acte sanglant.
*Précaution dans le cadre de prescription médicamenteuse:
Médicaments antalgiques non narcotiques ne sont pas contre indiquées.
*Précaution dans le cadre des soins urgents:
-Reporter les soins jusqu’au contrôle de la maladie.
4- Les patients atteints de pathologies hépatiques :
a- Insuffisance hépatique (cirrhose):
L’alcool est responsable de plusieurs lésions hépatiques : stéatose (une accumulation d’une graisse appelée triglycéride, dans la cellule hépatique), nécrose hépatocellulaire,….. l’évolution se fait ensuite vers la fibrose mutilante, engendrant une anarchie architecturale du parenchyme hépatique aboutissant à une cirrhose constituée.
La cirrhose associe nodules parenchymateux, sclérose, perturbations circulatoires intra hépatiques et enfin atteinte de la totalité du parenchyme hépatique. A ce stade, l’atteinte hépatique est irréversible.
L’aspect du malade est en général très évocateur est les examens biologiques
confirment le diagnostic :
-La FNS montre une anémie fréquente, une leucopénie et une thrombopénie.
-Certains dosages comme l’urée sanguine et la cholestérolémie abaissés, la chute du taux d’albumine et l’atteinte de certains facteurs d’hémostase (V, VII, IX, X) qui seront responsable de l’abaissement du taux de prothrombine, traduisent le degré d’insuffisance hépatocellulaire.
b- Les hépatites virales :
Ce sont des lésions hépatiques d’origine virale caractérisées par la nécrose hépatocellulaire (localisée ou extensive) et l’infiltration inflammatoire du foie.
- Le tableau clinique peut être léger, voire inapparent, ou très sévère auquel sont associés des troubles de la coagulation et des désordres neurologiques.
- Sur la base de critères cliniques et biologiques deux formes sont à distinguer : aiguë et chronique.
- L’hépatite est définie comme étant chronique lorsque le processus inflammatoire hépatique est d’une durée supérieure à 6 mois.
- L’hépatite virale est causée essentiellement par quatre types de virus : A, B, C,D et E.
| Mode de transmission | Prévalence | |
| Hépatite A | Voie orale ou fécale | L’enfant et le jeune adulte |
| Hépatite B | Voie parentéraleVoie transmuqueuse ou transcutanée | La forme chronique est la plus fréquente |
| Hépatite C | Voie parentérale | Plus de 20 à 30% développent une forme chronique |
| Hépatite D | Surinfection de la forme B | La forme chronique est la plus fréquente |
| Hépatite E | La femme enceinte |
c- La porphyrie :
C’est la conséquence d’un déficit d’une enzyme intervenant dans la biosynthèse de l’hème.
- Conduite à tenir:
*Précautions à l’égard du risque infectieux :
-Le port de gants, masque, lunettes et blouses jetables, utilisation de la digue, manipulation délicate des aiguilles et objets tranchants et rangement de ceux-ci dans des contenants rigides prévus à cette fin.
-Eviter les grandes vitesses.
-Utilisation de matériels à usage unique
-La stérilisation des instruments, désinfection appropriée des surfaces de travail, identification ou marquage des déchets contaminés.
– Les traitements doivent être fixés en fin de journée.
-Il est absolument primordial pour les membres du personnel traitant d’être vacciné contre l’hépatite B, les divers vaccins confèrent pendant environ cinq ans une protection remarquable.
-Le personnel non immunisé, contaminé accidentellement peut recevoir dans un délai n’excédant pas 48 heures des Ig hyper-immunes contre l’hépatite B.
*Précautions dans le cadre de l’anesthésie :
-L’utilisation des anesthésiques locaux à fonction amine (Lidocaïne, Mépivacaïne) devra se faire à faibles doses, une sédation par inhalation de protoxyde d’azote y sera associée.
-L’halothane doit être évité dans le cadre de l’anesthésie générale.
-L’utilisation des vasoconstricteurs n’est pas contre indiquée.
-L’injection se fera lentement après aspiration.
-Le matériel doit être utilisé prudemment afin d’éviter toute contamination
accidentelle du praticien par effraction tissulaire.
-Le recours se fait aux anesthésiques locaux para-aminés comme la procaïne.
*Précaution à l’égard des troubles de l’hémostase et de la coagulation :
Avant tout type de chirurgie, vérifier INR, plaquettes et TCA.
*Précautions dans le cadre de prescription :
-L’acide acétylsalicylique et ses dérives, les AINS doivent être évité.
-Tous les médicaments hépatotoxiques sont à écarter de la prescription: la codéine, les benzodiazépines, les barbituriques, le paracétamol, l’ampicilline et les tétracyclines.
-Si l’usage de ces molécules est réellement nécessaire, la posologie sera réduite et l’intervalle entre les prises sera augmenté.
5- Les néphropathies :
a- L’insuffisance rénale chronique :
Elle se traduit par l’incapacité progressive et irréversible des reins à accomplir leurs fonctions physiologiques.
*Conséquences de l’insuffisance rénale chronique:
-Anémie normochrome normocytaire.
-Lymphocytopénie.
-Thrombopathie urémique.
-Ostéodystrophie rénale.
-Défaut de minéralisation osseuse (lié à l’absence d’activation de la vitamine D au niveau du rein).
-Résorption osseuse prononcée liée à l’hyperparathyroidie secondaire.
b-Hémodialyse:
-L’hémodialyse consiste à faire circuler le sang du malade dans un circuit extra corporel et le faire passer dans un filtre afin de l’épurer.
-La majorité des dialysés bénificent de trois séances par semaines (chaque séance dure 4heures).
c- Greffe rénale:
-C’est le traitement de choix de l’insuffisance rénale chronique terminale. Elle consiste à prélever un rein à partir d’un donneur vivant apparenté et de le greffer chez le malade pour assurer la fonction des reins malades.
-Un traitement immunosuppresseur (la cyclosporine et l’azathioprine), est indispensable pour permettre la survie du greffon.
- Conduite à tenir:
*Précaution à l’égard du stress :
-La sédation médicamenteuse à base de benzodiazépines ou de barbituriques ainsi la sédation préopératoire par l’inhalation d’un mélange oxygène-protoxyde d’azote est sans contre indication chez les insuffisants rénaux.
*Précaution dans le cadre de l’anesthésie :
-La pratique des anesthésies locales ainsi l’usage des vasoconstricteurs n’est pas contre indiquée.
*Précautions à l’égard du traitement suivi par le patient :
-Chez les patients sous traitement conservateur, une prophylaxie anti infectieuse est recommandée, vérifier ainsi si le patient est sous traitement anticoagulant pour une pathologie associée.
-Chez les patients hémodialysées:
*Eviter la transmission d’infection tout particulièrement virale.
*Réduire le risque de saignement .
-Chez les patients transplantés:
*Limiter les infections afin de prévenir le rejet.
*Précautions à l’égard du risque hémorragique :
Le contrôle du saignement se fera grâce à l’usage des techniques locales d’hémostases:
-Compression digitale, application topique d’agents hémostatiques locaux, réalisation de sutures, compression par mise en place de gouttiere, application de colle biologique.
-Pour les patients hémodialysés, les soins seront programmés le jour suivant la dialyse ou la veille de celle-ci.
*Précautions à l’égard du risque infectieux :
- Précautions destinées à prévenir la transmission des infections:
-Les mesures universelles d’hygiène et d’asepsie sont de rigueur.
-Commencer à vacciner les patients atteints d’insuffisance rénale chronique s’ils ne possèdent pas d’anticorps anti-HBc, dés qui la clairance de la créatinine est à 60ml/min.
-L’utilisation de l’érythropoiétine avant même le stade de dialyse, diminue de façon très significative la fréquence des transfusions sanguines, ce qui restreint la transmission de l’hépatiteC
- Précautions destinées à prévenir les complications infectieuses suites aux actes réalisés par le praticien:
-Prescription d’une antibioprophylaxie : Erythromycine 3jours avant et pendant 5-6jours après l’intervention.
- Précautions destinées à maintenir une hygiène buccale satisfaisante, à préparer le patient à une transplantation et à traiter les manifestations établies:
- Le maintien d’une hygiène bucco-dentaire à double objectif:
-Favoriser l’alimentation du patient.
-Prévenir le développement des manifestations infectieuses.
- Les précautions destinées à préparer le patient à la transplantation consistent, après un examen bucco-dentaire minutieux, à éliminer tout les foyers établis ou latents. La motivation du patient et son hygiène bucco-dentaire sont déterminantes.
- Le traitement des manifestations établies repose selon leur nature:
-La prescription d’acyclovir dans le cadre des infections herpétiques.
-L’application topique de nystatine, de kytoconazole ou de cotrimoxazole pour traiter les candidoses.
-La pratique de bains de bouche à base de chlorhexidine
*Précautions dans le cadre de prescription médicamenteuse :
-Les antibiotiques à proscrire sauf nécessité absolus sont les aminoglicosides
-Les antibiotiques dont la dose doit être adaptée selon la fonction rénale: céphalosporines et ses dérivés, tétracyclines, macrolides, sulfamides, carboxypénicilline, chéidopénicilline.
-Prescrire des médicament à élimination salivaire (macrolides= érythromycine).
-Proscrire les AINS, l’acide acétylsalicylique et ses dérivés.
*Précautions dans le cadre des soins urgents:
-Si des soins réellement urgents s’impose, l’attention du praticien portera prioritairement sur les risques infectieux et hémorragique.
6- Les patients atteints d’hémopathie :
a- Anémie:
C’est une diminution de l’hémoglobine (hommes < 13,5 g/dL, femmes < 11,5
g/dl).
■ On distingue l’anémie :
-Microcytaire (VGM < 80 fL) :
*Ferriprive : due à une carence en fer suite à un saignement chronique (gynécologique, digestif).
*Thalassémie : trouble héréditaire affectant l’hémoglobine.
-Normocytaire (VGM = 80–96 fL) :
*Anémie hémolytique (nombreuses causes).
*Drépanocytose.
-Macrocytaire (VGM > 96 fL), généralement due à une carence en vitamine B12 ou en folate.
■ Manifestations buccales : perlèche, glossite.
■ Aucune précaution particulière à prendre à l’égard de l’anesthésie, aux soins bucco dentaires ainsi aux actes chirurgicaux.
b-L’hémophilie :
Affection héréditaire récessive liée au chromosome X, dans laquelle certains facteurs de coagulation sont absents: Fc VIII (hémophilie A) ou en Fc IX (hémophilie B).
*Le degré de sévérité de l’hémophilie :
Hémophilie majeure Fc VIII ou IX < 1 %
Hémophilie modérée Fc VIII et IX entre 1-5 %.
Hémophilie mineure (fruste) Fc VIII et IX > 5%.
c. Maladie de WILLBRAND:
-Affection héréditaire de transmission autosomique dominante ( dimunition du facteur VII coagulant).
-Elle se traduit cliniquement par des saignements muqueux spontanés ou provoqués (gingivorragies dans 30 à 40 % des cas).
d-Patients atteints d’un désordre leucocytaire non prolifératif
Les désordres leucocytaires non prolifératifs peuvent être classés sur le plan quantitatif en termes d’insuffisance (leucopénie) ou d’excès (leucocytose) et, sur le plan qualitatif en termes d’anomalie fonctionnelle.
e. Leucémie:
Tumeurs malignes des cellules souches hématopoïétiques.
Les leucémies sont classifiées selon leurs manifestations cliniques en forme aiguë et chronique et selon leurs caractéristiques cytologiques en leucémies lymphoïdes (chez l’enfant) et myéloïdes (chez l’adulte).
- Conduite à tenir:
*Précaution à l’égard du risque infectieux:
-Toute source d’infection devra être systématiquement recherchée et éliminée avant qu’une aggravation ne se manifeste.
-Une hygiène buccodentaire rigoureuse sera de rigueur.
-Une prophylaxie anti-infectieuse sera préconisée devant tout actes susceptible d’être à l’origine d’une bactériémie .
-Les mesures universelles d’hygiène et d’asepsie doivent être respectées pour réduire au minimum le risque de transmission croisée de pathologies infectieuses bactériennes et/ou virales.
-Une prophylaxie antifongique sera envisagée chez les patients sévèrement immunodéprimés (10 ml de nystatine à 10 000 unités, 4 fois par jour).
*Précaution à l’égard du risque hémorragique:
–Un bilan d’hémostase (plaquettes, TP, TCK, TS) est indispensable avant tout acte.
-Dans la forme majeure d’hémophilie: un traitement substitutif est nécessaire.
-Les techniques locales d’hémostase (compression, applications topiques d’agents hémostatiques locaux résorbables, application de colle biologique, etc.) doivent être envisagées.
-Dans le cas de manifestations plus conséquentes et/ou d’échec des techniques locales, le praticien traitant sera consulté et une transfusion plaquettaire pourra être envisagée.
*Précaution dans le cadre de l’anesthésie :
-Les anesthésies locorégionales sont formellement contre-indiquées (hématomes).
-Les techniques d’anesthésie locale strictes, administrées lentement et avec utilisation de vasoconstricteurs est recommandée.
*Précaution dans le cadre d’une prescription médicamenteuse :
-La prescription d’acide acétylsalicylique, d’anti-inflammatoires non stéroïdiens est contre-indiquée.
-Attention aux interactions médicamenteuses.
-La prise en charge hospitalière est obligatoire dans le cadre d’exécution des actes chirurgicaux: avulsion, …
7- Les patients atteints d’affections respiratoires :
7-1 L’asthme:
C’est une obstruction diffuse et réversible des voies aériennes. Cette obstruction résulte d’une constriction due à une sensibilité particulière à certains stimulis : allergène, stress, médicaments.
-Classiquement deux types d’asthmes sont décrits :
*L’asthme allergique extrinsèque : il est du à des phénomènes d’hypersensibilité de type I (immédiate) par mise en jeu d’immunoglobulines E (IgE).
*L’asthme dit intrinsèque : se manifeste chez l’adulte sans évidence de phénomènes d’hypersensibilité.
- Traitement:
-Corticoïdes oraux (Cortancyl®, lors des crises sévères) ou inhalés (traitement de fond) : Ventoline® (bronchodilatateur) ; Euphylline® (traitement du bronchospasme).
- Conduite à tenir :
*Précautions à l’égard du traitement suivi par le patient :
-S’assurer que le patient est muni de son aérosol lors d’actes importants.
-Les patients qui prennent des corticoïdes en spray n’ont pas besoin de couverture par corticoïdes supplémentaire pendant leur traitement sous analgésie locale.
-Corticothérapie per os: couverture maximum de 60 mg de prednisone le jour de la chirurgie en réduisant la dose de 50 % en 50 % par jour jusqu’à la dose de maintenance.
-Précautions à l’égard du stress :
-Proscrire tous les médicaments qui sont à l’origine d’une détresse respiratoire (barbituriques).
-La sédation par inhalation de protoxyde d’azote constitue une approche de choix.
– Précautions dans le cadre de l’anesthésie :
-Les anesthésiques locaux sont les médicaments qui risquent le plus d’induire des réactions asthmatiques du fait des « conservateurs» utilisés: parabens et surtout sulfites.
-L’utilisation des anesthésiques avec vasoconstricteurs est contre indiquée au groupe des asthmes corticodépendants.
– Précautions dans le cadre de prescription médicamenteuse:
– L’acide acétyle salicylique et tous les autres AINS, ainsi que les barbituriques sont contre indiqués.
– Le paracétamol est fortement indiqué en cas de prescription d’antalgiques.
– Certains antibiotiques tels que l’Erythromycine, la Clindamycine et les Ciprofloxacine sont contre indiqués, en cas de traitement à base de Théophylline , qui favorisent son accumulation.
– Macrolides contreindiqués avec Euphylline®.
-Les pénicillines peuvent être prescrites chez les patients asthmatiques s’il n’y a pas d’hypersensibilité.
– N.B :
En raison des difficultés ventilatoires que peut éprouver le patient asthmatique en décubitus dorsal, les soins seront réalisés en position assise ou semi allongée.
8- Les patients atteints de troubles neuropsychiatriques :
a- L’épilepsie :
■ Patients pouvant être traités par :
*Anciens antiépileptiques : valproate de sodium (Dépakine®) ; barbituriques : phénobarbital (Gardénal®, Alepsal®, Kaneuron®) ; phénytoïne (DiHydan®) ; carbamazépine (Tégrétol®).
*Nouveaux antiépileptiques : lamotrigine (Lamictal®) ; oxcarbazépine (Trileptal®) ; gabapentine (Neurontin®).
- Impact des crises épileptiques sur la cavité buccale:
-Fêlures.
-Fracture coronaire avec ou sans exposition pulpaire.
-Fracture corono-radiculaire avec ou sans exposition pulpaire.
-Lésions des tissus de soutien des dents: concussion, subluxation, luxation latérale, intrusion, extrusion, expulsion.
-Fractures radiculaires du 1/3 cervical, moyen ou apical.
-Fracture alvéolaire.
-Fracture des tables osseuses.
-Morsures des tissus mous de la cavité buccale.
-Plaies gingivales: lacération, abrasion, contusion.
-Blessures linguales par morsure des bords latéraux de la langue.
-Ecchymose, contusion, griffure,….. jugales.
-Blessures labiales.
-Hyperplasie gingivale médicamenteuse liée à la phénytoine.
-Hyposialie liée à la prise prolongée de Benzodiazépines et de la Carbamazépine.
-Oséomalacie du fait que les traitements anti-épileptiques modifient le métabolisme de la
vitamine D.
-La Phénytoine, le Valporate de sodium, la Carbamazépine sont reconnus comme
responsable d’aplasie de la moelle osseuse, de leucopénie et surtout de trombopénie.
-Cariosensibilités du faut de l’hyposialie et l’hyperplasie gingivale.
- Prise en charge du patient épileptique au cabinet dentaire:
-Évaluer le risque de crise (éventuellement contacter le médecin traitant).
*Gestion du stress:
-Approche psychopédagogique par l’instauration d’une relation de confiance
entre praticien et patient.
-Approche médicamenteuse:
L’Hydroxyzine (ATARAX); adulte: 30 à 120mg/j soit 15 – 60ml de sirop/j.
enfant de 30mois- 15ans: 1mg/Kg/j.
Les benzodiazépines, le Diazépam (VALLIUM); adulte: 5 à 20mg/j.
enfant: 0,5mg/Kg/j.
La sédation consciente par inhalation de MEOPA: Mélange Equimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote.
*Gestion de la douleur:
-Anesthésie : injection lente, extravasculaire stricte.
-Solutions adrénalisées non contreindiquées.
-Se limiter à quatre carpules à 1/200 000.
*Gestion de la lumière:
Il faut veillez à ne pas brusquer le patient par des stimulations lumineuses intermittentes qui peuvent déclencher une crise.
*Précautions dans le cadre d’une prescription médicamenteuse:
-Attention aux interactions médicamenteuses: Carbamazépine (Tégrétol®) → ne pas utiliser de macrolides car ils potentialisent l’action du Tégrétol
-L’aspirine intéragit avec l’acide Valproique lorsque celui-ci est prescrit à forte dose.
-Le fluconazol interagit avec la Phenytoine et la Gabapentine ce qui peut déséquilibrer le traitement du patient.
*Conduite à tenir devant une crise au fauteuil:
-Pendant les convulsions:
-Arrêter les soins.
-Retirer tous les corps étrangers de la bouche.
-Ne pas essayer d’attraper la langue, éviter de contenir le patient, il faut laisser la crise se faire.
-Prévenir une chute ou un traumatisme du patient, mettre des couvertures ou des revêtements pour amortir le choc.
Après les convulsions:
-Les éléments importants à vérifier sont la respiration du patient et son pouls carotidien.
-Si le patient respire:
-Mettre le en position latérale de sécurité.
-Assurer la liberté des voies aériennes supérieures.
-Lui faire l’inhalation de l’oxygène jusqu’à reprise de la conscience: 3l/min pour un enfant et 10l/min pour un adulte.
-Appeler le SAMU afin de signaler l’accident et permettre la prise en charge médicale adaptée du patient.
-L’administration d’un antiépileptique en urgence n’est pas justifiée après une crise isolée, si une 2ème crise survient dans les minutes suivantes, l’administration de Benzodiazépines en fin de crise est conseillée: injection de Diazépam (Vallium) 10mg en IM pour un adulte et 0,5mg/Kg chez l’enfant.
e- La dépression :
Les troubles seraient causés par la déplétion de certains neurotransmetteurs : la noradrénaline et la sérotonine.
Les antidépresseurs sont des médicaments capables de restaurer une concentration suffisante en noradrénaline et/ou en sérotonine.
Ils agissent soit en diminuant l’inactivation de ces neurotransmetteurs soit en bloquant leur recapture.
- Conséquences des antidépresseurs en pratique :
On ne peut associer l’adrénaline ou la noradrénaline à un antidépresseur
exerçant une action noradrénergique.
Une telle association est contre-indiquée (risque d’une crise hypertensive paroxystique qui peut être fatale).
11- Les patients atteints de pathologies infectieuses à risque contagieux :
a- Les patients sidéens :
Le Sida peut être défini comme un ensemble d’affections opportunistes (pneumocystoses et/ou tumeurs) associés à une immunodéficience sévère se développant chez un sujet auparavant sain et n’ayant pas reçu de traitement immunosuppresseur.
- Les manifestations clinique de l’infection au VIH
- La primo-infection constitue la phase précoce et aiguë ; elle dure de 1 à 6 semaines après le contage.
- La deuxième phase est asymptomatique : c’est la phase de latence qui dure plusieurs années.
- La troisième phase ARC: s’accompagne de symptômes de déséquilibre immunitaire par l’augmentation de la charge virale (virémie plasmatique) qui aboutit à l’apparition d’infections opportunistes.
- Manifestations buccales:
-Candidoses.
-Ulcérations buccales.
-Herpès.
-Affections parodontales (GUN, PUN).
-Leucoplasie chevelue.
-Sarcome de Kaposi.
-Lymphome non hodgkinien.
- Conduite à tenir:
*Précautions à l’égard du risque infectieux :
-Fonction de l’évolution de la maladie (doser CD4 et charge virale).
-Elles reposent sur l’administration d’une prophylaxie anti-infectieuse destinée à réduire le risque d’infection postopératoire.
– Tout foyer infectieux sera éliminé.
-Une attention particulière sera portée sur l’hygiène bucco-dentaire : des bains de bouche quotidiens seront préconisés.
*Précautions à l’égard du risque hémorragique: l’évaluer par l’INR .
*Précautions dans le cadre d’une prescription médicamenteuse:
-Attention aux interactions médicamenteuses avec les antirétroviraux.
-Proscrire les AINS, l’acide acétylsalicylique et ses dérivés.
*Précautions vis-à-vis du risque de transmission : (revoir hépatite).
*Précautions dans le cadre des soins urgents:
-Si des soins réellement urgents s’impose, toutes les précautions doivent être observées et l’attention doit se porter sur le risque de transmission
*Protocole recommandé en cas d’exposition :
-Contacter le service de médecine de travail ou de prévention (déclaration et prise en charge).
-Le praticien susceptible d’avoir été contaminé par le VIH doit faire l’objet d’une évaluation clinique et sérologique immédiate.
-Après ce test initial et en cas de séronégativité, une nouvelle sérologie doit être réalisée à 6 semaines, 12 semaines et 6 mois après l’exposition pour déterminer s’il y a eu ou non transmission.
-Une évaluation médicale révélant fièvre, rash, lymphoadénopathies se manifestant dans les 12 semaines après exposition indique une affection au VIH.
-Certains centres recommandent l’administration préventive immédiate de Zidovudine chez les sujets qui ont été exposés.
La posologie : 1200 mg/j (200mg toutes les 4 heures) : pendant 1 mois .
b- La tuberculose :
C’est une affection systémique contagieuse causée dans l’immense majorité des
cas par Mycobacterium tuberculosis.
*Les précautions à l’égard du stress:
-Les soins, de courte durée, seront de préférence réalisés le matin.
-Utilisation d’anxiolytique non dépresseur respiratoire pour réduire le stress.
-La sédation par inhalation de protoxyde d’azote est déconseillée lorsque le patient est contagieux.
*Les précautions à l’égard du risque infectieux:
-Un entretien avec le médecin traitant est déterminant pour déterminer si le patient
est contagieux:
Après 2 è 3 semaines de traitement antituberculeux ou lorsque les crachats sont négatifs, le patient n’est plus considéré comme contagieux.
Chez le patient contagieux, en raison du risque de transmission, les mesures universelles d’hygiène et d’asepsie doivent être respectées.
*Les précautions dans le cadre de l’anesthésie:
Aucune précaution particulière à prendre (A locale).
*Les précautions à l’égard du traitement suivi par le patient:
-Les antituberculeux peuvent être à l’origine d’anémie, de leucopénie et de thrombocytopénie.
-Il est donc indispensable de demander un temps de saignement et un taux de prothrombine (TP) avant tout acte à l’origine de saignement.
*Les précautions dans le cadre de la prescription:
En règle générale, les médications à métabolisme hépatique sont à éviter.
*Les précautions dans le cadre de soins urgents:
-Les techniques d’asepsie strictes doivent être suivies. (Les projections doivent être limitées au maximum).
-Un usage minimum des sprays.
-Les soins réellement urgents seront préférentiellement réalisés en milieu hospitalier dans un contexte d’isolation et de ventilation spéciale.
c- La rubéole :
-La rubéole est une Maladie virale se caractérise par l’apparition d’une éruption,
d’une fièvre et de ganglions.
-L’enfant reste contagieux 8 jours après l’apparition des lésions de la peau.
-Le diagnostic est difficile car l’éruption n’est pas très caractéristique.
-La rubéole ne présente aucun danger pour un enfant.
-Les risques concernent la contamination d’une femme enceinte et de son
fœtus(des malformations neurologiques, oculaires, cardiaques ou auditives)
Chez le patient contagieux, seuls les soins urgents doivent être réalisés et les
mesures universelles d’hygiène et d’asepsie doivent être respectées.
d- La rougeole
-La rougeole, maladie virale très contagieuse, est la plus fréquente des maladies
éruptives accompagnées de fièvre.
-La rougeole chez les enfants non vaccinés et ou ne sont plus immunisés par les
anticorps de leur mère.
-La rougeole est contagieuse 3 à 5 jours avant le début de l’apparition de l’éruption
et Jusqu’à cinq jours après le début de l’éruption.
Chez le patient contagieux, seuls les soins urgents doivent être réalisés et les
mesures universelles d’hygiène et d’asepsie doivent être respectées.
e- La varicelle :
La varicelle se transmet par contact direct.
La période contagieuse commence de 24 à 48 heures avant l’apparition des rougeurs et dure environ une semaine.
L’enfant doit éviter d’être en collectivité pendant au cours de la période pendant laquelle il est contagieux.
La varicelle : un danger pour les femmes enceintes et les personnes immunodéprimées
Chez le patient contagieux, seuls les soins urgents doivent être réalisés et les mesures universelles d’hygiène et d’asepsie doivent être respectées.
f- La scarlatine :
-La scarlatine est une maladie infectieuse très contagieuse provoquée par le streptocoque du groupe A qui touche les enfants entre 5 et 10 ans.
-La langue est recouverte d’un enduit blanchâtre au début et devient ensuite rouge écarlate et épaisse, donnant la couleur framboisée typique de la scarlatine.
-La scarlatine est contagieuse 1 journée après l’apparition des premières manifestations de l’angine et 2 jours après le début de la prise des antibiotiques.
-Elle est contagieuse jusqu’à la disparition des squames si un traitement antibiotique n’a pas été mis en place.
Chez le patient contagieux, seuls les soins urgents doivent être réalisés et les mesures universelles d’hygiène et d’asepsie doivent être respectées.
g- La toxicomanie
La toxicomanie est un état d’intoxication résultant de la prise répétée de substances toxiques médicamenteuses ou chimiques créant un état de dépendance psychique et physique.
La toxicomanie est non seulement associée à des complications psychologiques, nutritionnelles et sociales, elle affecte aussi l’état de santé générale et bucco dentaire.
-Elle est à l’origine de nombreux problèmes associés (désordres du comportement, résistance ou interaction médicamenteuse, hépatite et sida), pouvant rendre les soins dentaires particulièrement difficiles.
*Précautions à l’égard du stress :
-Une prémédication sédative est la plus part du temps indispensable dans certains
situations, les benzodiazépines sont indiquées.
-La sédation consciente au protoxyde d’azote n’est pas recommandée en raison du fait
que le protoxyde est lui-même un agent source d’abus et d’administration chronique.
*Précautions dans le cadre d’anesthésie :
-La quantité d’anesthésiques locaux doit être augmentée pour obtenir l’effet escompté, du fait que ces patients présentent une réponse réduite aux anesthésiques.
-Certains toxicomanes sont mêmes résistants à l’anesthésie générale.
*Précautions à l’égard du risque infectieux :
De nombreux toxicomanes peuvent présenter une infection au VIH et/ ou une hépatite virale non diagnostiquée, et qui est potentiellement transmissible au praticien, à son personnel et aux autres patients. Ainsi, les mesures universelles d’asepsies et d’hygiène doivent être de rigueur.
C- Les patients à risque « thérapeutique » :
1- la radiothérapie :
1-1 Recommandations préradiothérapique:
Prévenir l’apparition de:
*L’ostéoradionécrose:
-Elimination des foyers infectieux dentaires: extraction des dents Irrécupérables, des dents incluses, des dents enclavées, des dents dont le traitement endodontique est incomplet ou persistance d’une lésion périapicale, assainissement parodontal.
-Il est recommandé d’attendre un délai de 3 semaines entre avulsion et irradiation afin de permettre la cicatrisation.
*Des caries dentaires par fluoro-prophylaxie:
Réalisation de deux gouttières type blanchiment sans réservoir. Dans chaque gouttière est appliqué un gel fluoré (Fluocaril Bifluoré 2000® ou Fluodontyl 1350®) pendant 5 min chaque jour en supprimant les excès fusant sur la gencive.
1-2 Après radiothérapie
-Fluoration quotidienne.
-Traitement de l’hyposialie :
*Sialogogues, comme la pilocarpine (comprimés).
*Stimulation par des chewinggums.
*Substituts salivaires (salive secondaire).
-Retarder la réalisation et le port de prothèses amovibles de 3 à 12 mois après l’arrêt des rayons (risque d’ostéomyélites induites par les microtraumatismes prothétiques).
1-3 Exodontie chez le patient irradié:
- Recueil des informations sur la dose.
- Précautions:
*Avulsion hors champ d’irradiation et dans un champ < 40 gy: précautions habituelles.
*Avulsion dans un champ d’irradiation > 40 gy.
Éviter autant que possible les avulsions dentaires : privilégier les soins conservateurs.
-Eviter l’association de vasoconstricteurs à l’anesthésique local lors des soins conservateurs et surtout non conservateurs .
-Si l’avulsion est nécessaire, la réaliser en milieu hospitalier avec les précautions suivantes :
*Anesthésie sans vasoconstricteurs (ischémie).
*Antiobioprophylaxie maintenue jusqu’à cicatrisation de la muqueuse
*Utiliser des pansements alvéolaires (colle biologique).
*Mettre en place une surveillance du site très attentive
*Oxygénothérapie hyperbare préventive recommandée par la Haute Autorité de santé.
1-4 Effets secondaires des radiothérapies au niveau buccodentaire:
À la suite d’une radiothérapie intéressant la sphère orofaciale, des lésions peuvent
apparaître. Elles peuvent concerner :
■ La peau : radiodermites, les follicules pileux sont détruits.
■ Les muscles : radiomyosites et scléroses musculaires. Cela se traduit par un trismus pouvant être traité par des exercices répétitifs d’ouverture (kinésithérapie).
■ Les glandes salivaires : hyposialie.
■ Les muqueuses : radioépithélites, mucites.
■ Les dents : polycaries dues à la xérostomie. Les dents peuvent présenter une couleur ébène. C’est l’odontoradionécrose.
■ Les os : ostéoradionécrose.
2- La chimiothérapie :
2-1 Soins buccodentaires avant chimiothérapie:
Pour le traitement des cancers de VADS, la chimiothérapie est toujours associée à
une radiothérapie : même recommandations que pour la radiothérapie.
Lorsque la localisation n’intéresse pas les VADS, la remise en état buccodentaire
est principalement tributaire du caractère aplasiant ou non de la chimiothérapie.
Bilan hématologique :
■ s’il est correct : la chimiothérapie peut débuter après élimination des foyers infectieux buccodentaires, si les délais avant la cure sont suffisants. Sinon l’oncologue est prévenu du risque potentiel .
■ s’il est insuffisant : temporisation des traitements chimiothérapique et dentaire.
2-2 Soins durant la chimiothérapie
-Aucun acte chirurgical n’est souhaitable.
-Prendre en considération une possibilité de neutropénie, et ou thrombopénie.
-En cas d’urgence, le traitement est a discuté avec l’oncologiste.
-Dans tous les cas il est le plus conservateur possible.
-Tout geste sanglant doit être réalisé sous couverture antibiotique et surtout en phase
de rémission.
2-3 Effets secondaires des chimiothérapies au niveau buccodentaire:
La chimiothérapie entraîne principalement:
-Des mucites.
-Anomalies de forme et de nombre des dents chez l’enfant.
3- patients sous biphosphonate
- Patients candidats à un traitement par biphosphonates
*Patients devant recevoir un biphosphonate dans le cadre de pathologies malignes:
■ Bilan buccodentaire + bilan radiologique.
■ Ne débuter le traitement par biphosphanate que si l’état clinique du patient le permet et une fois la situation dentaire assainie :
-Effectuer les soins dentaires nécessaires et éliminer tous les foyers infectieux.
-Attendre la cicatrisation des muqueuses ; si possible, attendre la cicatrisation osseuse complète (120 j).
*Patients devant recevoir un biphosphonate dans le cadre d’une ostéoporose/maladie paget:
■ Bilan buccodentaire, suivi des soins dentaires nécessaires.
■ Ces soins ne doivent pas retarder l’instauration du traitement par biphosphanate chez les patients à risque élevé de fractures.
- Patients traités par biphosphonates sans évidence d’ostéonécrose:
*Recommandations générales avant ou pendant un traitement par biphosphonate IV ou oral
■ Soins réalisables en ambulatoire ou à l’hôpital.
■ Informer le patient du risque d‘ostéonécrose et de la nécessité d’une bonne hygiène dentaire.
■ Informer le patient de la nécessité de signaler toute mobilité dentaire ou toute douleur, gonflement, ou inflammation de la muqueuse gingivale à son chirurgien dentiste ou à son (ses) médecin(s).
*Patients recevant un biphosphonate dans le cadre de pathologies malignes:
■ Bilan buccodentaire tous les 4 mois .
■ Dépistage et traitement des foyers infectieux par des gestes aussi peu agressifs que possible:
-Sans arrêter le traitement par biphosphanate.
-Sous anesthésie locale ou locorégionale, sans vasoconstricteur.
-Sous traitement antibiotique la veille de l’extraction puis jusqu’à cicatrisation complète.
-Régulariser la crête alvéolaire et suturer les berges de façon hermétique :
-Envisager de confectionner une attelle parodontale pour stabiliser les dents dont la mobilité est de stade 1 à 2, plutôt qu’une extraction.
-Eviter l’extraction en présence d’une dent avec carie délabrante mais sans mobilité pathologique, en réalisant un traitement endodontique (en coupant la couronne de la dent au ras de la gencive) et en reconstituant la dent avec les techniques conventionnelles en prenant la précaution de ne pas altérer les tissus environnants.
-Contre indiquer les traitements parodontaux chirurgicaux.
-Contre indiquer l’implantologie. En revanche, la présence d’implants déjà intégrés dans la structure osseuse n’augmente pas le risque d’ONM ; ils doivent être conservés.
*Patients recevant un biphosphonate dans le cadre d’une ostéoporose/maladie de paget:
■ Bilan buccodentaire au moins 1 fois/an.
■ Effectuer les avulsions dentaires sous traitement antibiotique et de la façon la moins traumatisante possible.
-Chirurgie nécessaire; on privilégie un lambeau d’épaisseur partielle pour préserver au mieux la vascularisation de l’os sousjacent.
-Aucune contreindication à la mise en place d’un implant dentaire.
- Patients atteints d’une ostéonécrose avérée
■ Ils sont impérativement adressés à un service hospitalier de chirurgie maxillofaciale, d’ORL ou d’odontologie.
■ Dans l’attente de la prise en charge hospitalière :
-Réaliser un bilan radiologique.
-Eviter tout geste chirurgical.
-Traiter médicalement la douleur.
-Poursuivre une hygiène buccodentaire stricte.
■ Des rinçages quotidiens à l’aide d’une solution antiseptique (chlorhexidine aqueuse 0,1 %) ou prescription d’un gel à la chlorhexidine à appliquer sur la zone douloureuse.
■ Informer le médecin prescripteur de la complication du traitement par biphosphnate. La poursuite du traitement par biphosphanate doit être décidée au cas par cas par le médecin prescripteur.
Conclusion :
Tout chirurgien dentiste est sensé de :
– Connaître sans faute et maîtriser toutes les conduites à tenir devant tout patient présentant une maladie à risque.
– Se protéger des patients ignorants leurs états de santé tout en respectant les règles d’asepsie.
– Etre toujours en étroite collaboration avec le médecin traitant par l’intermédiare de la fiche navette.
– Etre au courant de toute éventuelle interaction médicamenteuse.
Les patients à risque
Voici une sélection de livres en français sur les prothèses dentaires:
- Prothèse Amovible Partielle : Clinique et Laboratoire
Collège National des Enseignants en Prothèses Odontologiques (CNEPO), Michel Ruquet, Bruno Tavernier - Traitements Prothétiques et Implantaires de l’Édenté Total 2.0
- Conception et Réalisation des Châssis en Prothèse Amovible Partielle
- Prothèses supra-implantaires: Données et conceptions actuelles
- Prothèse complète: Clinique et laboratoire Broché – Illustré, 12 octobre 2017
- Prothèse fixée, 2e Ed.: Approche clinique Relié – Illustré, 4 janvier 2024
Les patients à risque
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.