Le traitement des dents incluses
Introduction :
Cette pathologie relativement fréquente ( 15% de la population selon LANGLADE et allant jusqu’à 20% pour d’autres) peut affecter l’ensemble des dents qu’elles soient déciduales, permanentes et même surnuméraires
Notre objectif en tant qu’orthodontiste est de mettre en œuvre une stratégie efficace afin de rendre à cette ou ces dents leurs valeurs tant fonctionnelle qu’esthétique en la ou les remettant correctement sur l’arcade.
On essaiera donc de répondre à certaines questions propices auxquelles l’orthodontiste est confronté en présence d’inclusion(s) dentaire(s) à savoir :
• Les signes cliniques décisionnels qui doivent attirer notre attention
• Poids des investigations radiographiques dans le diagnostic
• Choix de l’alternative thérapeutique
Définition :
Toutes les dents passent par un stade d’inclusion physiologique .On considère qu’il y a pathologie quand la dent reste emprisonnée dans l’os et les tissus mous au-delà de la date normale d’éruption en tenant compte de l’âge dentaire du patient.
L’association française de normalisation propose les définitions suivantes:
Rétention :
« C’est un terme générique qui désigne toute dent bloqué dans le maxillaire au-delà de la date normale de son éruption. »
Inclusion :
«Une dent incluse est une dent retenue dans le maxillaire au-delà de la date normale de son éruption et entourée d’un sac péri-coronaire sans communication avec la cavité buccale.
Le traitement des dents incluses
Épidémiologie :
•Selon LANGLADE (1986) la fréquence des dents incluses dans une population orthodontique est de 15% dont 1% pour les dents mandibulaires.
• C’est les dents permanentes qui sont le plus communément sujettes aux inclusions et la découverte rare de lactéales incluses est plutôt décrite comme signe accompagnateur de grand syndrome et exceptionnellement comme anomalie isolée (BIANCHI et ROCCUZZU ont identifié 10 cas dans la littérature ces 20 dernières années, et le plus souvent de la 2ème molaire de lait).
Les DDS mandibulaires sont les plus atteintes suivi de leurs homologues maxillaires, les canines supérieures, les incisives centrales supérieures, les prémolaires inferieures, les canines mandibulaires et enfin les 1ères et 2èmes molaires ; les autres dents sont plus rarement touchées.
•A la mandibule, les 1ères prémolaires sont deux fois plus souvent incluses que les canines: ( 1ère PM : 0,48%, 2ème PM : 0,24% Vs Canines : 0,22%).Au maxillaire, exception faite des 3èmes molaires, les canines sont les plus souvent incluses : 2,84%.
• La canine supérieure est 20 fois plus incluse au maxillaire qu’à la mandibule, palatine dans 50% à 85% des cas contre 30% en vestibulaire alors qu’elle se trouve dans une situation intermédiaire dans 20% des cas, unilatérale (80%) plutôt à droite qu’à gauche.
•La rétention de l’incisive centrale est plus souvent unilatérale et isolée, cependant, elle peut s’associée à celle de son homologue, à celle de la latérale et même à celle de la canine.
• Une variabilité selon le sexe montre une légère prévalence chez les filles 60%, selon ROHRER 1929.
• Enfin, 90% des inclusions sont recouvertes essentiellement de tissus mous.
Diagnostic :
•Le diagnostic de toute dent incluse doit se faire le plus précocement possible afin de surveiller son évolution et de mettre en œuvre une thérapeutique adaptée au moment opportun.
• Noter que devant l’absence de l’incisive, surtout centrale supérieure, les parents consultent tôt, dés l’apparition de la latérale qui réduit l’espace médian et créée une situation d’asymétrie disgracieuse.
• Contrairement, dans le cas des autres dents, généralement aucun signe clinique fonctionnel n’amène le patient à consulter précocement ; leur découverte est presque toujours fortuite lors d’un examen de dépistage.
Examen clinique :
• L’examen clinique permet un dépistage de l’anomalie. Cependant, seul l’examen radiographique peut confirmer un diagnostic positif de rétention dentaire.
A. Examen exobuccal :
• Les signes exobuccaux de l’inclusion sont rares est relativement discrets, ils concernent essentiellement le soutient des tissus mous surtout la lèvre supérieure.
• L’examen des articulations temporo-mandibulaires est nécessaire à la recherche de divers troubles à la palpation en relation avec une cinétique mandibulaire perturbée par absence de protection canine ou de guide incisif correcte.
Examen endobuccal :
Inspection :
• Absence de la dent permanente après sa date normale d’édification.
• Persistance tardive de la dent temporaire.
• Diminution sur l’arcade de l’espace nécessaire à l’éruption.
• DDM.
• Signes de QUINTERO et de DUFRECHE.
• Versions des dents adjacentes.
• Importance au niveau d’insertion du frein labial supérieur.
Palpation :
• Recherche d’une voussure fibro-muqueuse, indolore, incompressible, palatine ou vestibulaire.
• Une palpation douloureuse, une muqueuse inflammatoire, rouge, œdèmatiée, indique souvent la présence d’une complication infectieuse.
• Etude de la mobilité de la dent temporaire et des dents permanentes adjacentes à la recherche d’une éventuelle rhizalyse.
➢Rétention des incisives :
Examen de la denture :
✓Absence d’une incisive sur l’arcade alors que l’autre a évolué depuis plus de six mois :
L’anomalie est souvent détectée précocement par des parents inquiets de ne pas voir «sortir la dent »; il faut déterminer la formule et l’âge dentaire.
✓Persistance anormale de l’incisive lactéale :
Il faut examiner sa mobilité et sa coloration.
✓ Présence de l’incisive latérale :
• L’absence d’incisive centrale la latérale permanente a évoluée est très significatif (EINHOLTZ).
✓Examen des dents adjacentes :
• On examine la vitalité, la mobilité et la position des dents adjacentes.
Examen de la région alvéolaire :
• Diminution ou fermeture de l’espace destiné a la dent en question.
• Voussure fibromuqueuse vestibulaire ou palatine, indolore et incompressible en regard ou voisine du site de la dent incluse.
• Recherche d’une fistule si la palpation est douloureuse sur une muqueuse inflammatoire.
• Déviation de la suture inter-maxillaire sous pression de l’incisive incluse lorsque celle-ci est palatine et orienté vers le PSM
Examen occlusal :
• Déviation des milieux inter-incisifs du côté de l’inclusion.
• Mésio-gression des secteurs postérieurs.
• Ouverture de diastèmes.
➢ Rétention des canines :
• A l’âge de 12 ans pour les filles et de 13 ans pour les garçons, 80 % des canines maxillaires ont fait leur apparition sur l’arcade. Il en ressort qu’un examen doit être conduit beaucoup plus tôt en vue de diagnostiquer une éventuelle éruption ectopique.
Le traitement des dents incluses
Examen de la denture
✓Au niveau de la canine :
• Soit persistance de la canine temporaire sur l’arcade après 13 ans ou 6 mois après l’évolution de la canine controlatérale et il convient dans ce cas de tester sa mobilité afin d’évaluer le degré de rhizalyse.
• Soit absence de la canine temporaire non remplacée par la canine définitive. Il ne reste parfois qu’un diastème entre l’incisive latérale et la prémolaire.
✓Au niveau de l’incisive latérale :
• Signe de DUFRECHE : rotation axiale de l’incisive latérale.
• Signe de QUINTERO : vestibulo-position coronaire et rotation mésio-vestibulaire (signe pathognomonique de l’inclusion canine). La couronne de l’incisive latérale sera déplacée dans le sens opposé à la pression exercée sur sa racine.
•Possibilité de mobilité par rhizalyse
• L’absence ou la microdontie d’une ou deux incisives latérales doit retenir l’attention du fait de la modification ou de la disparition du guide d’éruption de la canine.
✓Au niveau de la première prémolaire :
• Rotation mésiolinguale jouant en faveur d’une inclusion palatine (BASSIGNY).
Examen de la région alvéolaire :
• Voussure de la fibro-muqueuse anormale, dure, indolore et non dépressible, soit dans la région palatine rétro-incisive le plus souvent, soit en vestibulaire au niveau de l’apex de l’incisive latérale.
• La palpation de la voussure donne une idée de l’épaisseur des tissus de recouvrement et de la profondeur de l’inclusion.
• Possibilité de fistule due à la mortification pulpaire de l’incisive latérale.
• Possibilité chez l’adulte d’algies liées à la lyse des dents voisines avec atteinte pulpaire ou d’accidents infectieux type péricoronarite.
Examen occlusal :
• Déviation des milieux inter-incisifs du côté de l’inclusion.
• Mésio-gression ou version des secteurs postérieurs.
• Ouverture de diastèmes.
• Perte du guidage canin.
• Apparition de surfaces d’usure, interférences et prématurités.
• Trauma occlusal antérieur en l’absence d’une protection groupe compensatoire.
➢ Rétention des prémolaires :
La plus concernée est la 2ème prémolaire inferieure ; on peut avoir :
• Persistance de molaires lactéales sans mobilité.
• Perte prématurée des molaires lactéales accompagnée d’une évolution mésiale des premières molaires.
• Absence ou réduction de l’espace de leur évolution sur l’arcade.
la plus concernée est la 2ème prémolaire inferieure ; on peut avoir :
• Possibilité de résorption des racines des dents voisines.
• Apparition de diastèmes antérieurs.
• Version distale de la dent adjacente mésiale par pression coronaire de la dent incluse sur la racine.
En résumé, perturbation des rapports intra et inter arcades.
➢ Rétention des molaires :
L’inclusion de molaires est peu fréquente à l’exclusion des 3èmes molaires ; cependant lorsqu’elle survient elle provoque des dégâts considérables. On peut citer comme signes cliniques :
• Absence de la dent sur l’arcade laissant apparaitre un diastème en regard du site d’inclusion.
• Perturbation des rapports molaires inter-arcades.
• Version des secteurs postérieurs source de prématurité et d’interférences.
• Effondrement de la dimension verticale.
• Possibilité de carie distale coronaire voire radiculaire très douloureuses sur les dents voisines.
• Accidents infectieux, tumoraux et algiques fréquents type péricoronarite, kyste…
Le traitement des dents incluses
Investigations radiologiques de 1ère intention :
La radiographie panoramique :
➢ Soit la dent est visible sur le cliché :
• Position dans le plan vertical est alors fournie (hauteur d’inclusion).
• Axe général plus ou moins oblique de la dent.
• Rapports avec les dents voisines (résorptions?).
• Présence éventuelle d’odontomes et de germes supplémentaires.
• Par contre, la position vestibulaire ou palatine ne peut pas être formellement précisée.
Téléradiographie de profil ou Norma Latéralis :
• Cet examen lève le doute éventuel d’agénésie et nous fournit des renseignements dans le plan vertical et dans le plan antéropostérieur, cependant, la superposition des dents des hémi-mâchoires droite et gauche limite la précision des images.
Rétro-alvéolaire :
➢ Les atouts du cliché rétro-alvéolaire sont de préciser :
• La forme et l’anatomie de la canine (volume, fermeture apicale, coudure radiculaire).
• L’état du follicule dentaire et de l’espace desmodontal.
• L’existence ou la présomption d’une ankylose.
• Les rapports de voisinage (résorptions radiculaires : ERICKSON et KUROL (CHAMBAS, 1993) estiment les atteintes des incisives permanentes chez les 10-13 ans à 0.71%)
• L’aspect des tissus environnants (kystes, odontomes…)
▪Investigations radiologiques de complément (2nd intention) :
Dentascan et reconstitution 3D :
Fait appel aux rayons X comme la radiologie traditionnelle et repose sur l’absorption différentielle des rayonnements par les diverses structures.
Elle consiste en la réalisation d’une pile de coupes de 1mm d’épaisseur dans le plan axial qui sont très précises et servent de données brutes pour la réalisation informatique de diverses reconstitutions dans les trois sens de l’espace.
Les documents sont fournis en grandeur réelle, ce qui permet une étude et des mesures directes sur les clichés :
•Localisation très précise et morphologie nette de la dent incluse.
•Visualisation détaillée des rapports avec les structures de voisinage.
•Localisations des obstacles (odontomes, dents surnuméraires…).
•Suspicion de séquelles sur les dents adjacentes (rhizalyse).
•Etablissement du bilan osseux et des anomalies associées (kystes).
Le traitement des dents incluses
Traitement :
Paramètres déterminants et facteurs de décision :
La stratégie thérapeutique à adopter face à une inclusion dépend beaucoup du patient dont l’orthodontiste devra évaluer :
• Age : c’est un facteur fondamental dans le choix de la stratégie thérapeutique, plus le patient est jeune plus le pronostic est bon. Cependant, les traitements orthodontiques sont couramment entrepris chez l’adulte hormis les conditions physiologiques de régénération et de cicatrisation sont moins bonnes.
• Motivation : il faut informer le malade et ses parents de la délicatesse du traitement qui fait à recours éventuellement à plusieurs chirurgies, et risque de ce fait d’être long.
Donc solliciter le dialogue et l’information pour éviter la lassitude du malade, l’inquiétude des parents et l’impatience du praticien.
Aussi ne jamais imposer une désinclusion chez un malade et ne jamais entreprendre le traitement sans son engagement et son consentement.
• État du parodonte : la présence de toutes parodontopathies au niveau de la dent incluse ou de son site receveur (récession, gingivite, perte d’attache ou lyse osseuse) influence pour beaucoup le choix de la thérapeutique à mettre en œuvre.
Il faut apprécier également la hauteur de la gencive attachée en regard du site car certaines opérations en dépendent.
• Valeur esthétique et fonctionnelle de la dent : faire tout pour sauver une incisive centrale et/ou une canine.
• Position de la dent : examiner minutieusement la position de la dent dans les trois sens de l’espace et ses rapports avec les structures environnantes (dent trop haute, entre les apex, horizontale, antrale…)
•Ankylose : selon GLICKMAN c’est la fusion de l’os alvéolaire au cément avec disparition du ligament alvéolaire entrainant la soudure de la dent à l’os interdisant ainsi tout déplacement orthodontique et toute traction provoquerait le déplacement des dents d’ancrage voire l’arcade en sa totalité. De plus l’os crestal détruit et remplace les tissus radiculaires, pouvant aboutir à la perte de la dent.
• Coudure ou dilacération : toute anomalie de forme doit être prise en compte surtout les coudures radiculaires, une dilacération amène surement à la perte de la dent mais en peut cependant essayer de la mettre sur l’arcade pour préserver le capital osseux pour une éventuelle prothèse implanto-portée.
N.B : la mortification n’empêche guère la désinclusion.
Le traitement des dents incluses
Options et alternatives :
Traitement préventif :
1.Elimination des obstacles :
Les dents surnuméraires :
Si ces dents restent incluses, elles deviennent fréquemment des obstacles à la migration intra-osseuse d’une dent permanente.
Elles sont fréquentes au maxillaires 80-90% des dents surnuméraires. (+++prémaxillaire)
A la mandibule, les dents surnuméraires siègent dans le secteur prémolaire et plus rarement dans le secteur incisif.
A fin de réduire les risques d’inclusion dentaire, un examen radiologique de dépistage doit être réalisé vers l’âge de 9 ans ; au cours de première période de transition de denture mixte. Si une dent surnuméraire est mise en évidence, l’extraction doit être réalisée précocement avant l’apparition des problèmes, dès qu’un retard d’éruption est s
Les odontomes :
Ce sont les tumeurs d’origine dentaire les plus répondues. La présence d’un odontome peut modifier la position d’un germe ou modifier le trajet d’éruption d’une dent permanente. Son exérèse incomplète entraine des récidives « Plus l’extraction des dents surnuméraires se fait précocement plus les chances d’évolution spontanée de la dent permanente augmentent. »
2.Extraction de la dent temporaire :
•En se référant à l’étude d’ERICSSON et KUROL en 1988, on peut aujourd’hui conseiller d’extraire la canine temporaire dès que le diagnostique de dystopie palatine d’une canine est établi.
• L’âge de 8 ans est le moment opportun pour observer l’éruption intra osseuse de la canine maxillaire et réaliser le dépistage d’une éventuelle inclusion. C’est à ce moment que la dent quitte sa position palatine pour migrer en vestibulaire.
•Un retard dans la chute de dent temporaire doit être considérer comme conséquence de la dystopie de la dent succétionnelle plus tôt que la cause.
3.Aménagement d’un couloire d’éruption :
❑Expansion antérieure du prémaxillaire :
Un hypodéveloppement du prémaxillaire sagittal du prémaxillaire diminue la longueur antérieure de l’arcade. Ceci peut être résolu en effectuant une expansion antérieure par avancement des incisives en utilisant un arc de base d’expansion de Ricketts.
Différents moyens peuvent être utilisés pour réaliser cette expansion :
▪Quad’hélix ;
▪Disjoncteur ;
▪Plaque palatine à vérin médian.
❑Distalisation des secteurs latéraux:
En cas de mésialisation des secteurs latéraux due à l’extraction précoces des dents temporaires, l’orthodontiste a à sa disposition différents moyens afin de faire reculer les dents mésialées et aménager le couloir d’éruption.
▪Pendulum d’Hilgers,
▪Distal Jet,
▪forces extraorales…. .
❑Extraction et germectomie des dents permanentes:
En cas de DDM sévère nécessitant des extractions de prémolaires, il est parfois utile de réaliser une germectomie ou encore extraire précocement les premières prémolaires à condition que les canines permanentes soient dans un bon axe et en correspondance des premières prémolaires. Cette intervention libère le couloir d’éruption et permet la descente des canines dans le site d’extraction, évitant une possible dystopie.
Traitement curatif :
L’abstention :
•Les motifs d’abstention peuvent venir du patient qui refuse un traitement orthodontique alors que la dent incluse ne présente, de par sa position, aucune menace pour son environnement.
• Cette décision peut également être liée à l’impossibilité de mettre en place la dent incluse, du fait de sa position ou de son ankylose et de la volonté d’éviter une avulsion trop délabrante au niveau osseux ou des dents adjacentes (dent trop haute, à proximité du sinus ou du nerf dentaire, entre les apex…)
Extraction de la dent incluse (indications) :
Elle trouve son indication lorsque la dent incluse est :
✓ Associée à des complications nerveuses, infectieuses, mécaniques, tumorales.
✓ Ankylosée et gênante.
✓ Déformée avec une angulation corono-radiculaire importante.
✓ Représente un danger pour une dent adjacente (résorption , mobilité, caries…).
Le traitement des dents incluses
Le traitement chirurgico-orthodontique :
- Indications et contre-indications du dégagement chirurgical:
Indications :
Un dégagement chirurgical et une mise en place orthodontique sont indiqués :
• Chez l’enfant jusqu’à l’âge de 14 ans, quand la levée des obstacles à l’éruption et les techniques orthodontiques simples s’avèrent insuffisantes à la mise en place spontanée de la dent.
• Chez l’adolescent entre 14 et 20 ans, sauf si l’espace disponible est égal ou supérieur à l’espace nécessaire et qu’une dent non incluse est seulement ectopique.
• Chez l’adulte, le procédé chirurgico-orthodontique est le plus souvent indiqué du fait que les conditions physiologiques d’évolution spontanée sont moins favorables par rapport à l’enfant et l’adolescent.
Les contre-indications :
➢D’une dent incluse qu’est ankylosée ;
➢Une dent incluse en position horizontale ;
➢Quand il y a un risque de mortification de la dent ou d’une dent voisine ;
➢Si la dent incluse présente une angulation corono-radiculaire importante. Une coudure radiculaire ne constitue pas une contre-indication à la traction orthodontique ;
➢Si le dégagement apparait trop mutilant notamment en cas d’inclusion trés haute ;
➢Un patient non coopérant.
2. Différentes phases
Préparation orthodontique :
Après correction des ces dysmorphoses l’évaluation de l’espace disponible est nécessaire.
Deux situations peuvent se présenter :
➢Soit l’espace disponible est suffisant pour la mise en place de la dent incluse, donc les avulsions des dents permanentes ne sont pas nécessaires.
➢Soit l’espace est insuffisant, donc il faut réaliser des extractions des dents permanentes.
Le gain de place au niveau du secteur incisive pourra être obtenu par :
➢Stripping ;
➢ nivellement (correction des rotations et des versions) ;
➢fermeture des diastèmes incisif ;
➢la levée de la suppraclusion par ingression des incisives ;
➢expansion antérieure en utilisant un arc d’expansion de RICKETTS
Si la canine temporaire est présente sur l’arcade, elle pourra être conservée pour des raisons esthétiques et biomécaniques (maintenir l’espace mésio-distal et la largeur vestibulo-linguale de la crête alvéolaire).
Si la canine de lait est absente ou si son extraction st indiquée pour ménager l’espace suffisant, la place sera gagnée soit au niveau du secteur incisif ou au niveau des secteurs latéraux soit par action combinée.(en cas d’inclusion canine)
Une action sur le secteur prémolomolaire sera indiquée en cas de :
➢Croissance de type de rotation antérieur, de casse II squelettique ;
➢Mésioversion molaire ;
➢Supraclusion incisive ;
La thérapeutique consiste dans ce cas à distaler les molaires (et les pémolaires en cas d’inclusion de canine) en utilisant différents dispositif : plaque amovible avec verin, forces extraorales, pendulum, Distal Jet, Gianelly… .
Les extractions des dents permanentes s’imposent surtout en cas :
➢De mésialisation trop importante des secteurs latéraux.
➢Croissance faciale de type rotation postérieure où toute tentative de distalisation augmentera la dimension verticale ;
➢Traitement tardif ;
➢Si la conservation des dents présentes est aléatoire (dents fortement carriées) en particulier les dents de 6 ans.
➢En cas de DDM sévère .
Dégagement chirurgical et technique de collage :
La voie d’abord chirugical est determinée par la position de la dent vestibulaire ou palatine. Apres le dégagement de la couronne un boutton de traction sera collé sur la dent.
Technique de collage :
Mise en place de l’attache et polymérisation de la colle :
✓Une faible quantité d’adhésif est déposée aussi bien sur l’attache que sur la surface préalablement préparée ;
✓Un séchage rapide à l’aide de canule d’aspiration assure l’évaporation du solvant contenu dans l’adhésif ;
✓Une faible quantité de résine composite est déposée sur la base de l’attache ;
✓Positionnement de l’attache s’effectue sans difficulté à l’aide de précelles lorsque l’accès au site amélaire est facile ; en revanche, pour une dent profondément incluse le recours à des précelles diamantées fines ou au guide JPL optimise cet instant délicat.
✓Les excès du matériau son éliminés à la sonde ;
✓La polymérisation de l’adhésif et du composite .
Temps orthodontique postopératoire :
Traction élastique :
La traction peut être Intra- ou inter-arcade par un fil, un élastique, un power, ou une chaînette, l’arc principal peut servir d’ancrage à cette traction ; c’est un moyen simple mais l’intensité de la force qu’il génère est inconstante et nécessitant des activations fréquentes induisant des forces discontinues. Cependant, l’utilisation de ressort fermé en NiTi génère des forces légères et continues.
Le traitement des dents incluses
Conclusion :
Le phénomène d’inclusion dentaire est loin d’être rare et non contraignant, il mérite de ce fait notre plus grande attention.
A l’âge de 9 ans une panoramique de dépistage reste indispensable et doit être de routine pour diagnostiquer tout éventuel signe présomptif d’inclusion et d’intercepter ainsi à temps, les parents doivent être ainsi conscients et informés.
Le traitement des dents incluses
Les dents de sagesse peuvent provoquer des douleurs si elles sont mal positionnées.
Les obturations en composite sont esthétiques et résistantes.
Les gencives qui saignent peuvent être un signe de gingivite.
Les traitements orthodontiques corrigent les désalignements dentaires.
Les implants dentaires offrent une solution fixe pour les dents manquantes.
Le détartrage élimine le tartre et prévient les maladies gingivales.
Une bonne hygiène dentaire commence par un brossage deux fois par jour.
Le traitement des dents incluses
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.