LES TRAUMATISME DENTAIRES
- Introduction :
Un traumatisme dento-alvéolaire intéresse plusieurs tissus et structures. (Les conséquences d’un traumatisme, établir un plan de traitement et évaluer son pronostic). la perte partielle ou totale des tissus dentaires entraînant pour leurs victimes de sérieux préjudices esthétiques et fonctionnels. Le traitement des traumatismes dentaires nécessite une approche multidisciplinaire.
- Etiologies :
Facteurs déterminants :
Les chutes (apprentissage de la marche, de vélo, …)
Les collisions
La pratique sportive et notamment des sports de contact (ex. boxe, rugby, judo, basket-ball…) ;
Les accidents de la voie publique;
Les agressions et violences
Usage inapproprié des dents (ex. mordre dans quelque chose de trop dur) ;
Les accidents domestiques et accidents du travail : très faibles prévalences.
Facteurs prédisposant ou aggravant :
Facteurs occluso-fonctionnels :
À savoir, les malpositions dentaires et notamment l’existence d’un surplomb avec protrusion, en particulier les surplombs supérieurs ou égaux à 5 mm. Ce qui expose les dents du bloc incisivo-canin.
Ainsi, l’incontinence labiale et l’absence de protection naturelle par les lèvres expose plus les incisives maxillaires aux fractures et aux luxations
LES TRAUMATISME DENTAIRES
Conditions sociales et environnementales : les zones défavorisées ou de surpopulation, à niveau économique faible, présentent plus de traumas dentaires sévères que d’autres.
Le sexe : les garçons sont plus sujets aux traumatismes dentaires que les filles.
Ceci s’explique globalement par des jeux agressifs, des pratiques et des comportements plus à risque chez les garçons que chez les filles à partir d’un certain âge.
Comportements à risques ou troubles comportementaux notamment chez les enfants, avec des problèmes médicaux prédisposant aux chutes telles que l’épilepsie, les défauts visuels ou auditifs,…
Des états psychologiques, tels que les personnes stressées et émotives,….
Des traumas peuvent également survenir lors ou suite à des soins dentaires (ex. fracture coronaire dûe à un choc avec un instrument dentaire (rotatif, davier…) .
- Mécanismes des lésions traumatiques dentaires :
Les traumatismes dentaires peuvent résulter d’un trauma direct ou indirect.
Le trauma direct : Se produit lorsque la dent elle-même reçoit le choc, l’agent contondant étant par exemple le sol, une chaise, etc.. Le trauma direct concerne les dents antérieures et particulièrement les incisives maxillaires.
Le trauma indirect : Est le résultat d’un choc violent de l’arcade mandibulaire contre l’arcade maxillaire, par exemple, à la suite d’un coup à la partie inférieure du menton. Les lésions dentaires qui en découlent sont des fractures coronaires ou corono-radiculaires des prémolaires et molaires. Ce type de trauma est aussi à l’origine de fractures osseuses condyliennes ou symphisaires.
4-Classification des traumatismes dentaires :
LA CLASSIFICATION DE L’OMS (1969) MODIFIEE PAR J.O.ANDREASEN :
. Les traumatismes des tissus durs dentaires et de la pulpe :
1. Lésions coronaires : fêlures.
2. Fractures coronaires simples : intéressant l’émail ou l’émail et un peu de dentine.
3. Fractures coronaires compliquées : avec atteinte pulpaire.
4. Fractures corono- radiculaires simples : sans atteinte pulpaire.
5. Fractures corono- radiculaires compliquées : avec atteinte pulpaire.
6. Fractures radiculaires.
2. Les traumatismes des tissus parodontaux :
1. Concussion.
2. Subluxation.
3. Extrusion.
4. Luxations latérales.
5. Intrusion.
6. Expulsion
3. Les lésions de l’os alvéolaire :
1. Lésions comminutives de l’alvéole : fracture présentant de nombreux fragments alvéolaires.
2. Fracture de la paroi alvéolaire.
3. Fracture du procès alvéolaire.
4. Fracture du maxillaire ou de la mandibule.
4. Les lésions de la gencive ou de la muqueuse buccale :
1. Dilacération.
2. Concussion.
3. Perte de substance.
LA CLASSIFICATION DE VANEK (1980) :
Classe 1 : Fêlure coronaire.
Classe 2 : Fracture coronaire sans exposition pulpaire.
Classe 3 : Fracture coronaire avec exposition pulpaire.
Classe 4 : Fracture coronaire complète.
Classe 5 : Fracture corono- radiculaire oblique.
Classe 6 : Fracture radiculaire.
Classe 7 : Luxation.
Classe 8 : Avulsion.
5-Examen du patient traumatisé :
Il est essentiel de comprendre et d’évaluer immédiatement les dommages subis par les tissus dentaires et
Environnants (tissus pulpaire, ligament parodontal, os alvéolaire) lors du traumatisme.
C’est pourquoi l’anamnèse du patient, les renseignements donnés par les examens clinique et radiographiques sont fondamentaux. Lorsque le patient consulte tardivement, il faut alors tenir compte de l’incidence que peut avoir le composant temps sur le pronostic.
5-1 : Anamnèse :
L’anamnèse est primordiale. Elle doit préciser les circonstances du traumatisme, guider l’examen clinique et orienter le choix thérapeutique. Il faut tout d’abord noter l’état civil : nom, âge, sexe et coordonnées incluant l’adresse et le numéro de téléphone.
Question 1: comment est survenu le traumatisme?
Selon le type de traumatisme, certaines zones sont à examiner plus précisément. Ainsi, un choc direct sur le menton peut entraîner, non seulement une fracture incisive, mais également avoir des répercussions sur le secteur cuspidé et au niveau de l’articulation temporo- mandibulaire
Question 2: ou s’est produit le choc ?
La réponse permet d’évaluer les risques d’une contamination (cas des expulsions) et d’instaurer éventuellement une antibiothérapie et/ou une vaccination antitétanique
Question3 : Quand le traumatisme a-t-il eu lieu ?
Cette question introduit le facteur temps. C’est un élément décisif qui influe de façon très significative la mise en œuvre de certaines thérapeutiques comme les thérapeutiques pulpaires, repositionnement après luxation, réimplantation.
Il faut également déterminer s’il y a eu une perte de connaissance? Le patient souffre-t-il d’amnésie ? A-t-il eu des vomissements ? Souffre-t-il de céphalée ? Des réponses positives à une ou plusieurs de ces questions peuvent faire soupçonner un traumatisme crânien. Dans ces conditions il faudra le diriger vers un centre hospitalier, les lésions dentaires passant alors au second plan.
Un questionnaire permet d’évaluer l’existence d’antécédents médicaux (troubles sanguins, cardio-vasculaires, épileptiques, diabète et/ou allergies). Ceux-ci peuvent contre-indiquer certaines manœuvres thérapeutiques, guider dans le choix de l’anesthésique et préciser la prescription ou non d’une antibiothérapie la plus appropriée.
Il faut aussi l’interroger sur la nature des douleurs dentaires (les dents sont-elles spontanément douloureuses ?). Les dents sont-elles sensibles aux variations thermiques, aux aliments sucrés ou acides ? Une réponse affirmative peut faire rechercher une exposition dentinaire ou pulpaire.
Et puis la mastication est-elle douloureuse ? L’occlusion semble-t-elle normale ? Les réponses positives à ces questions peuvent faire craindre une luxation latérale, une extrusion, une fracture alvéolaire ou même de la mâchoire.
Examen exobuccal:
Inspection: Les plaies de la face, des lèvres et du menton sont inspectées afin de déterminer la nécessité ou non de points de suture.
Adolescente présentant de multiples plaies au visage
Palpation:
La palpation des rebords osseux (nez, massif sous-orbitaire, symphyse, angle mandibulaire) suggère en cas de douleur, la possibilité de fractures osseuses.Les hématomes sont également recherchés. Une limitation, une déviation ou une déflection de l’ouverture buccale peut indiquer une fracture condylienne ou un déplacement méniscal.
Examen endo-buccal :
a) Examen des tissus mous
Examiner toutes les muqueuses labiales, linguale, gingivale, jugale…
*à la recherche : ecchymoses, hématomes, plaies, Saignements et l’existance d’un corps étranger
Examen des tissus durs :
Les fractures coronaires par choc direct peuvent entraîner une atteinte dentinaire et l’éventuelle exposition du tissu pulpaire.
Dans le cas des chocs indirects, il faut rechercher la présence ou non de fractures corono-radiculaires au niveau du secteur molaire.
Les fêlures de l’émail sont visualisées par transillumination, en tenant le rayon lumineux perpendiculaire à la muqueuse vestibulaire au niveau de la gencive attachée.
Cliniquement, le changement de teinte est apprécié par rapport aux dents adjacentes et/ou controlatérales. Un changement de couleur observé immédiatement après un traumatisme peut disparaître plus tard et ne doit pas entraîner une décision hâtive d’une dépulpation. A l’inverse, l’apparition lors de séances ultérieures d’une discoloration notamment jaune ou grise indique une calcification ou une nécrose pulpaire.
LES TRAUMATISME DENTAIRES
Trois tests sont à effectuer :
Mobilité
Percussion
Sensibilité thermique
* Une mobilité en direction axiale indique une section apicale du paquet vasculo-nerveux
* Une mobilité en direction horizontale indique soit une fracture alvéolaire (si la mobilité d’une dent entraîne la mobilité des dents adjacentes), soit une fracture radiculaire.
La percussion est effectuée dans le sens vertical et horizontal à l’aide du manche du miroir chez l’adulte et du doigt chez l’enfant. Elle permet d’évaluer la sensibilité et le son.
Une sensibilité à la percussion axiale révèle une atteinte du ligament parodontal et/ou du réseau vasculaire pulpaire.
Un son métallique lors de la percussion horizontale indique une intrusion ou une luxation latérale.
Un son sourd indique une subluxation ou une extrusion.
L’évaluation de la sensibilité thermique se fait :
Soit avec le dichlorofluorométhane, appliqué sur la dent à l’aide d’une boulette de coton
Soit au moyen d’une gutta-percha réchauffée.
Ils permettent de juger de l’état pulpaire après le traumatisme. Ces tests peuvent être complétés par les tests électriques.
Examen radiographique:
Complément indispensable à l’examen clinique, il donne plus de renseignements sur le stade de développement radiculaire, sur la présence ou non de fractures radiculaires et sur l’atteinte des structures parodontales. Toutes les dents de la région traumatisée doivent être radiographiées et ce, même si aucune lésion traumatique n’est visible à l’examen clinique (possibilité d’existence de fractures radiculaires).
Prise de photographies:
la prise de photographies est recommandé car celles-ci complètent la documentation du traumatisme et peuvent servir ultérieurement à d’autres traitements, ainsi qu’aux formulaires médico-légaux, à la recherche clinique et à l’enseignement.
Aspect médico-légal et certificat médical:
C’est un élément de base pour tout problème juridique éventuel. Toutes les constatations doivent être consignées. Il est nécessaire de noter tout fait particulier et de prendre des photographie intra et extra buccales pour un constat complet.
6-Les fractures coronaires :
6-1) Fractures coronaires sans exposition pulpaire
Les fêlures :
Fréquentes mais souvent négligées, les fêlures apparaissent telles de craquelures au niveau de l’émail sans traverser la jonction amélo-dentinaire. Il n’y a pas de perte de substance. Elles sont provoquées par un choc direct sur l’émail.
Diagnostic :
Mises en évidence par transillumination, Ces fêlures sont souvent associées à d’autres traumatismes notamment la luxation qu’il est nécessaire de rechercher.
Les signes cliniques sont inexistants. Le patient se plaint parfois d’une légère sensibilité au froid.
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Traitement :
La thérapeutique consiste en l’abstention ou la pose d’un sealant au niveau du trait de fêlure pour éviter que des colorants externes (caféine, théine, …) ne provoquent de dyschromie.
Pronostic :
Il est excellent, ce traumatisme n’entraînant pas de conséquences pulpaires graves.
Fractures de l’émail :
Diagnostic :
La perte de l’émail est située le plus souvent au niveau de l’angle mésial ou distal de la dent traumatisée.
Le test au froid est positif, et le test à la percussion est légèrement douloureux.
Traitement :
Lorsque la perte de l’émail est minime, le traitement consiste en une coronoplastie des bords d’émail avec une fraise diamantée montée sur turbine et sous irrigation constante. Cet acte peut être suivi d’une séance de fluoration
Dans d’autres cas, il est nécessaire d’effectuer la reconstitution de la dent à l’aide d’un composite photopolymérisant.
La surveillance de la vitalité pulpaire se fera un mois plus tard, puis à 3 mois puis tous les 6 mois.
Pronostic :
Il est excellent, les risques de nécrose pulpaire sont très minimes.
Fractures coronaires amélo-dentinaires :
Diagnostic :
On observe une perte de substance plus ou moins étendue. Ces fractures atteignent en général une ou deux dents. Elles peuvent être associées à une atteinte ligamentaire (subluxation ou extrusion).
Proportionnels à la sévérité du traumatisme, les signes cliniques se manifestent par :
– Une hyperesthésie dentinaire (douleur au froid, acide et sucre..)
Une douleur à la mastication
L’examen radiographique permet évaluer le rapport entre la pulpe et le trait de fracture.
Traitement :
Le traitement définitif vise à atteindre les objectifs suivants :
Sceller hermétiquement les tubuli dentinaires exposés
Restaurer l’esthétique et la fonction
La restauration se fera au composite collé en respectant le protocole opératoire.
Suivi post-opératoire :
La restauration au composite procure une excellente étanchéité, elle doit être surveillée dans le temps annuellement.
Fractures coronaires avec exposition pulpaire :
Ces traumatismes entraînent différents degrés d’exposition pulpaire. La décision du traitement dépend :
De la taille de l’exposition
Du laps de temps écoulé entre le moment du traumatisme et la venue au cabinet.
Du stade d’évolution radiculaire.
Diagnostic :
Le trait de fracture peut être horizontal ou oblique, peut effleurer ou couper la pulpe. La pulpe apparaît comme une masse sanglante au niveau de la surface dénudée, le fragment périphérique peut être mobile et sa mobilité déclenche une douleur.
La dent est beaucoup plus sensible au froid qu’au chaud
Les percussions axiales et transversales sont positives.
On note des signes de pulpite aigue qui s’installent d’emblée
Deux cas de figure se présentent, soit qu’il s’agit de dents matures ou dents immatures
Traitement :
Dents matures :
Si l’exposition est minime et récente, on peut envisager de réaliser un coiffage pulpaire direct. Toutefois, le pronostic est moins favorable et ces techniques doivent être considérées comme étant un traitement d’urgence.
Si l’exposition pulpaire est plus étendue ou plus ancienne et si un ancrage radiculaire est nécessaire à la reconstitution, le traitement endodontique conventionnel à la gutta-percha est la technique de choix.
7-Les fractures corono-radiculaires :
D’un point de vue épidémiologique, elles représentent environ 5% en denture permanente et 2% en dentition temporaire. Tous les tissus dentaires sont concernés : émail, dentine, cément et le plus souvent la pulpe.
On peut les classer en deux catégories selon l’implication du tissu pulpaire :
* FCR simples : sans atteinte pulpaire (rares)
* FCR compliquées : avec atteinte de la pulpe
Diagnostic :
Le plus souvent, le trait de fracture est oblique allant du bord incisif de la face vestibulaire au bord cervical de la face buccale.
Il est parfois longitudinal selon le grand axe de la dent ou décentré mésialement ou distalement
La symptomatologie clinique est peu importante( le fragment coronaire est maintenu par les fibres parodontales dans sa position originale), en effet seule mastication mobilise les fragments, la douleur n’est pas spontanée mais fonctionnelle.
Diagnostic radiologique :
Il est préférable d’utiliser plusieurs incidences et notamment des clichés décentrés en utilisant des angulations mésiale et distale de 20° par rapport au premier cliché centré sur la dent.
Traitement
Traitement :
FCR simples :
Trait de fracture superficiel :
Le but du traitement est de conserver la vitalité pulpaire de la dent et de préserver la santé du parodonte marginal.
– Retirer le fragment.
– Effectuer un polissage de la dent.
– Recommander une hygiène parfaite.
– Prescrire des bains de bouche à la chlorhexidine pendant 1 semaine.
– Puis, restauration de la dent à l’aide d’un composite photopolymérisant
Trait de fracture plus profond :
Avec possibilité d’obtenir une limite supragingivale après gingivoplastie et/ou ostéotomie.
Il est nécessaire d’obtenir une cicatrisation gingivale et une réparation dentinaire.
– Dégager le trait de fracture par gingivoplastie et/ou ostéotomie.
– Polir la surface dentinaire.
– Mettre en place un hydroxyde de calcium sur la partie dentinaire qui peut être recouvert par un verre ionomère ou une couronne temporaire (dont la limite doit être supragingivale).
– 2 ou 3 semaines plus tard, la cicatrisation gingivale est obtenue et la dent est reconstituée, à l’aide des techniques de collages précitées: composite ou fragment.
LES TRAUMATISME DENTAIRES
FCR compliquées :
Dans de tels cas, il faut traiter individuellement le problème pulpaire, le problème parodontal et réaliser dans les meilleures conditions possibles, une restauration prothétique qui nécessite espace biologique (d’environ 2mm)
Phase endodontique :
Le traitement endodontique classique est effectué
Phase orthodontique :
Une traction orthodontique est effectuée pendant 4 à 6 semaines. La dent étant extrusée de 0,5mm de plus que nécessaire du fait de la réingression physiologique. Après une contention de 3 mois, une restauration est réalisée.
Suivi :
Les dents seront contrôlées à 2 mois, 6 mois et 1 an après la fin du traitement
Pronostic : Dépend des pronostics pulpaire, parodontal et prothétique
8-Les fractures radiculaires :
Les fractures radiculaires sont des traumatismes peu fréquents. Les dents les plus fréquemment atteintes sont les incisives maxillaires.
La guérison des fractures radiculaires est complexe, car le traumatisme intéresse le tissu pulpaire et les tissus environnants (parodonte et os). Néanmoins, le traitement endodontique ne doit pas être systématiquement envisagé.
Diagnostic clinique :
L’expression clinique des fractures radiculaires est diverse, la dent peut apparaître en position normale, extrusée ou déplacée latéralement. Ces fractures peuvent être associées à d’autres fractures (des fractures coronaires, la table alvéolaire).
Mobilité :
Le degré de mobilité dépend de la sévérité du traumatisme et de la localisation du trait de fracture. La mobilité est d’autant plus importante lorsque le trait de fracture est situé au tiers coronaire. Dans ce cas la fracture radiculaire est mise en évidence lors de l’examen radiographique.
Tests de sensibilité pulpaire :
Le test peut être positif ou négatif. Toutefois, dans ce dernier cas, il est recommandé d’attendre 3 semaines voire un mois avant d’instaurer un traitement endodontique.
Test de la percussion :
Ce test peut donner un son métallique indiquant dans ce cas que la fracture radiculaire est associée à une luxation latérale du fragment coronaire. Un son sourd indique une extrusion du fragment coronaire.
Dyschromie coronaire :
Une dyschromie de la couronne peut apparaître. Elle présente alors le plus fréquemment une teinte rosée due à l’hémorragie pulpaire. Ce signe peut être réversible et ne doit pas être considéré comme une indication systématique d’un traitement canalaire immédiat.
Examen radiographique :
Il est primordial et peut révéler une fracture du tiers apical non soupçonnée cliniquement. Il nécessite plusieurs clichés (1 occlusal complété par plusieurs rétro-alvéolaires sous plusieurs incidences).
Le trait de fracture n’est radiovisible que si le rayon est dirigé entre 15° et 20° par rapport au trait de fracture
Traitement :
Les deux facteurs essentiels sont le degré de maturation de l’apex et la situation du trait de fracture.
Trait de fracture au tiers apical : C’est la situation la plus favorable car dans la majorité des cas, on n’observe ni mobilité ni déplacement des fragments. L’abstention et la surveillance sont la règle.
Néanmoins dans de rares cas, il peut y avoir fracture de la table osseuse externe. Dans ce cas le fragment apical doit être retiré chirurgicalement. Pour le fragment coronaire, une obturation a retro avec du MTA suivie d’une obturation canalaire à la gutta-percha est la solution thérapeutique actuellement préconisée.
Trait de fracture au tiers moyen :
En fonction du déplacement, le fragment coronaire peut rester vivant, se revasculariser ou se nécroser
Le traitement consiste à réduire la fracture :
L’anesthésie locale est nécessaire
Le praticien se place derrière le patient
La réduction se fait par pression de son index gauche et droit avec pression identique en direction axiale
La réduction est évaluée radiologiquement
Réalisation de la contention
Un fil orthodontique est collé sur la face vestibulaire des dents à l’aide de composite, et ajusté à la forme de l’arcade; cette contention est laissée en place pendant 3 mois.
LES TRAUMATISME DENTAIRES
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Trait de fracture au tiers coronaire :
Si le trait de fracture communique avec le milieu buccal, le fragment coronaire est retiré, le fragment apical peut en fonction de sa longueur être extrusé orthodontiquement. Une prothèse est ensuite réalisée après traitement endodontique. Si le pronostic est défavorable, l’alternative implantaire est alors envisagée
Suivi :
Le patient est revu pour réévaluation 3 semaines, 6 semaines, 3 mois après le traumatisme. Les visites de contrôle réévaluent la mobilité, la percussion, les tests de sensibilité pulpaire, la couleur de la couronne. L’examen radiographique peut mettre en évidence d’éventuelles résorptions radiculaires ou une dégénérescence pulpaire calcique.
Pronostic :
Il existe quatre types de réponses biologiques en présence d’une fracture radiculaire selon Andreasen :
Cicatrisation par interposition d’un tissu calcifié
Cicatrisation par interposition d’un tissu fibreux
Cicatrisation par interposition d’os
Non cicatrisation par interposition d’un tissu de granulation.
Guérison :
Guérison par interposition de tissu dur :
Ce type de guérison est fréquemment retrouvé dans le cas de dents immatures et lorsque les traumatismes parodontaux associés sont peu sévères. Le cal de cicatrisation est alors formé de dentine tertiaire du côté interne et de cément du côté externe. Les deux fragments sont soudés et ne forment qu’une seule entité
Guérison par interposition d’un tissu conjonctif :
LES TRAUMATISME DENTAIRES
On observe une réparation par interposition d’un nouvel espace desmodontal entre les deux fragments. Les surfaces dentinaires faisant face au trait de fracture peuvent être recouvertes de cément.
Guérison par interposition d’un tissu conjonctif et de tissu osseux :
L’interposition de tissu osseux s’effectue lorsque l’espace entre les deux fragments est plus large, les fragments sont alors entourés de cément et d’un nouveau desmodonte. La radiographie révèle un pont osseux séparant les fragments alors qu’un ligament parodontal normal les entoure.
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Absence de cicatrisation par Interposition de tissu de granulation :
Dans cette situation, le tissu pulpaire du fragment coronaire est nécrosé alors que celui du fragment apical reste vital. La nécrose pulpaire empêche la coalescence des deux fragments. Un tissu de granulation remplit le trait de fracture et le ligament parodontal. Une fistule peut exister au niveau du trait de fracture.
A la radiographie on décèle une augmentation de la largeur du trait de fracture et une raréfaction osseuse de part et d’autre du trait de fracture.
9-Les traumatismes parodontaux :
La concussion : est l’ébranlement de l’organe dentaire consécutif à un choc. Ce traumatisme est souvent occasionné par un choc frontal. Les dommages créés au ligament parodontal et au tissu pulpaire sont bénins.
Diagnostic de la concussion :
A l’examen clinique : la dent ne présente aucune mobilité et aucun déplacement anormal par rapport aux dents controlatérales. Un saignement et un léger œdème pouvant exister dans le parodonte, le test à la percussion peut provoquer une légère sensibilité et la mastication être légèrement douloureuse
A l’examen radiographique, on ne note aucune anomalie
Traitement :
Consiste en l’abstention ou l’ajustage de l’occlusion si celle-ci est traumatisante. On recommande au patient de prendre une alimentation molle pendant 2 semaines.
Suivi :
La vitalité pulpaire est contrôlée pendant 1 à 2 mois.
Pronostic :
Il est en général bon
LES TRAUMATISME DENTAIRESLES TRAUMATISME DENTAIRES
La subluxation : est occasionnée par un choc plus fort ; certaines fibres desmodontales peuvent alors être rompues, il existe un œdème et un saignement dans le ligament parodontal
Diagnostic de la subluxation :
A l’examen clinique on observe une mobilité anormale dans le sens vestibulo-lingual due à la rupture de certaines fibres parodontales. Un saignement est visible au niveau du sulcus gingival, le test à la percussion émet un son sourd et peut être douloureux. Le patient se plaint d’avoir une dent « plus longue » ainsi qu’une gêne à la mastication. Les tests de vitalité pulpaire sont positifs.
L’examen radiographique ne montre aucune spécificité.
Traitement :
Il consiste à ajuster l’occlusion si celle-ci est traumatisante, à prescrire une alimentation molle pendant 8 jours. La contention n’est pas toujours nécessaire, sauf pour le confort du patient, elle ne doit pas dépasser 2 semaines.
Pronostic :
Il est en général bon
Extrusion :
Un choc oblique déplace la dent partiellement hors de son alvéole. L’apex est forcé généralement vers la paroi alvéolaire vestibulaire, sans fracture de cette paroi. Seules quelques fibres desmodontales palatines retiennent la dent et évitent l’avulsion totale. Le ligament parodontal et la pulpe sont sévèrement atteints.
Diagnostic :
A l’examen clinique, la couronne est intacte mais déplacée hors de son alvéole, le plus souvent en position linguale, la dent paraît plus longue que les controlatérales. Elle présente une grande mobilité. Le test de percussion déclenche une légère douleur et un son sourd.
L’examen radiographique minutieux donne le degré réel du déplacement.
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Traitement :
Le facteur essentiel de la guérison d’une extrusion dépend du repositionnement optimal et atraumatique de la dent. Au moyen d’une pression digitale douce exercée sur le bord libre de la dent, on repositionne la dent dans son alvéole. Ainsi, le caillot qui s’est formé à l’apex peut s’évacuer en glissant doucement le long de la racine. La contention (2 à 3 semaines).
Suivi et pronostic :
La surveillance de la vitalité pulpaire est nécessaire 3 semaines, 2 mois, 6 mois puis tous les 6 mois pendant 4 ans. Le pronostic dépend du repositionnement et du stade d’évolution radiculaire.
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Luxations latérales :
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La luxation latérale présente un déplacement de la dent en une direction autre qu’axiale ainsi qu’une comminution et une fracture de la paroi alvéolaire. La dent luxée latéralement est déplacée de manière à ce que la partie coronaire est souvent versée en palatin/ou lingual et la partie apicale est déplacée en vestibulaire. Conjointement à la fracture osseuse et au déplacement, le ligament parodontal est partiellement lésé.
Ce sont des traumatismes qui provoquent des dommages importants au ligament parodontal, pulpe et os alvéolaire.
Diagnostic :
La dent apparaît déplacée latéralement et fermement bloquée dans sa nouvelle position. La couronne est souvent forcée en position linguale ou palatine et l’occlusion est perturbée; il existe souvent une fracture alvéolaire cliniquement évidente. La dent est immobile comme bloquée dans son alvéole. Le test à la percussion émet un son métallique et parfois douloureux.
A l’examen radiographique, l’espace desmodontal est épaissi dans la région apicale, et on note une fracture de la lame osseuse vestibulaire
Traitement :
Il consiste avant tout à repositionner la dent dans sa position alvéolaire initiale et la contenir le temps nécessaire à la guérison.
Le repositionnement peut s’effectuer selon 3 techniques :
Repositionnement digital : C’est la méthode la plus douce, le praticien se place derrière le patient, de l’index d’une main il peut palper et sentir l’apex de la dent luxée. Il prend appui avec l’index de l’autre main sur la surface palatine et avec une pression ferme, libère la dent de son blocage osseux; un claquement survient le plus souvent.
Repositionnement à l’aide d’un davier : Dans ce cas la racine est dégagée de son blocage osseux par une légère extrusion et repositionnée en arrière dans sa position initiale.
Repositionnement orthodontique : Préconisé lorsque le patient consulte tardivement.
Suivi et pronostic :
Une semaine, un mois, tous les trois mois pendant un an. Le patient doit être suivi sur une période d’au moins cinq ans. Cette pathologie s’accompagne souvent de nécrose pulpaire et de résorptions inflammatoires
Intrusion :
C’est la forme la plus sévère des déplacements dentaires. Le choc le plus souvent axial force la dent dans son alvéole entraînant généralement sa perforation. Le système neuro-vasculaire de la dent subit des dommages considérables qui provoquent une nécrose pulpaire génératrice de résorptions inflammatoires. Les fibres desmodontales sont écrasées.
Diagnostic :
L’examen clinique révèle une différence de hauteur entre le bord libre de la dent traumatisée et la controlatérale, la dent semble bloquée dans son alvéole.
L’examen radiographique montre une disparition du ligament parodontal au niveau de la région apicale. La racine est en général intacte.
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Traitement :
Il dépend essentiellement du stade d’évolution radiculaire.
Dents immatures : On observe généralement une ré-éruption spontanée qui peut demander plusieurs semaines. La vitalité pulpaire doit être contrôlée à 3 semaines, 6 semaines, tous les 2 mois jusqu’à 5 ans. Si la dent ne fait pas sa ré-éruption spontanée, la dent est extrusée orthodontiquement.
Dents matures : Si le déplacement est minime, la ré-éruption naturelle peut se faire, la vitalité pulpaire est surveillée et en cas de nécrose, un traitement canalaire est effectué. Si le déplacement est important, le repositionnement de la dent peut se faire par des moyens chirurgicaux ou orthodontiques.
Suivi et pronostic : Les dents sont contrôlées à 3 semaines, 6 semaines, 2 mois, 6 mois puis tous les 6 mois pendant 5 ans. Certaines dents peuvent montrer une ankylose 5 ans après.
Le pronostic dépend de l’état pulpaire et du stade de développement radiculaire.
Expulsion : C’est un accident très fréquent sur dents permanentes immatures en raison de leurs racines très courtes et de la laxité ligamentaire. La réparation d’un tel traumatisme dépend de la survie pulpaire et de la guérison du
Ligament parodontal. Le facteur le plus déterminant est le temps extra-alvéolaire.
Le pronostic du traitement dépend étroitement du temps extra-alvéolaire et du milieu de conservation
– Après 1h de conservation à sec, aucune cellule parodontale ne peut survivre
– la pulpe se nécrose systématiquement du fait de la rupture du paquet vasculo-nerveux.
Dans les conditions optimales, la réparation s’effectue selon le schéma suivant :
– Au niveau du ligament parodontal : Au bout d’une semaine, on observe une revascularisation du ligament parodontal, une réattache des fibres desmodontales sur la racine et la formation d’une nouvelle attache gingivale.
– Au niveau de la pulpe : La revascularisation commence 4 jours après le traumatisme et progresse ½ mm par mm/jr. Les tests de sensibilité peuvent être positifs seulement 2 mois après le traumatisme
Diagnostic :
L’examen clinique correspond à un alvéole déshabité. Si la dent est retrouvée, il faut vérifier l’intégralité de la racine. L’examen radiographique confirme l’expulsion, et peu révéler aussi d’autres fractures associées.
Traitement :
Objectifs du traitement :
Ce traumatisme requiert un traitement d’urgence, les cellules desmodontales se dessèchent et se nécrosent dans les 30 minutes. Il existe deux options thérapeutiques : Réimplantation immédiate, réimplantation retardée.
Une fois le patient au cabinet, la dent est examinée et nettoyée au sérum physiologique il ne faut ni gratter la racine ni la dessécher avec l’air. L’alvéole est rincée délicatement au sérum physiologique pour éliminer le caillot source d’ankylose ne pas cureter l’alvéole.
Première séance :
1-Si le temps extra-alvéolaire est inférieur à 60 mn, et l’apex mature ou immature la dent est replacée doucement dans l’alvéole avec une légère pression digitale. La radiographie contrôle le bon repositionnement.
Une contention est placée pendant 2 semaines.
Les prescriptions nécessaires sont (hygiène bucco-dentaire, bains de bouche à la chlorhexidine/10 jrs, une couverture ATB et antalgique / 4jrs.
2ème séance pour dent mature :
Une semaine après, le traitement canalaire est effectué avec obturation canalaire intermédiaire à l’hydroxyde de calcium. L’obturation canalaire définitive s’effectuant 1 mois après.
Suivi :
Les séances de contrôle se font toutes les 3 semaines, 6 semaines puis tous les ans pendant 5 ans.
2-Si temps extra oral supérieur à 60 min, dent mature et immature les cellules du ligament parodontal sont endommagées il n’y a plus d’urgence à réimplanter le traitement endodontique se fait en extra orale
Une solution de fluorures de sodium à 2% durant au moins 5 min. Rincer la dent avec du sérum physiologique.
Une contention collée semi-rigide durant 4 à 6 semaines. Si fracture alvéolaire associée, repositionner le fragment et le temps de contention sera prolongé. Une vérification occlusale est réalisée.
Pronostic :
Il dépend surtout de 3 facteurs :
Le temps extra-alvéolaire
Le milieu de conservation
Le stade de développement radiculaire.
Complications des traumas dento-alvéolaires :
Les complications des traumas dento-alvéolaires sont multiples et peuvent être de gravité très variable.
10- Complications endodontiques : Les complications endodontiques post-traumatiques sont de cinq ordres :
– nécrose pulpaire,
– édification apicale arrêtée,
– calcifications intracanalaires,
– résorptions radiculaires
– ankylose radiculaire
11-Conclusion:
Le traumatisme est une vraie urgence en Odontologie conservatrice et surtout en pédodontie, nécessitant un diagnostic précis et une réflexion qui permettent d’opter pour une thérapeutique orientée vers l’évolution favorable des structures dento-alvéolaires concernées et vers l’harmonie de la croissance maxillo-faciale.
LES TRAUMATISME DENTAIRES
Les dents sensibles réagissent au chaud, au froid ou au sucré.
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Les couronnes en céramique imitent parfaitement l’apparence des dents naturelles.
Les soins dentaires réguliers réduisent le risque de problèmes graves.
Les dents incluses peuvent causer des douleurs et nécessiter une intervention.
Les bains de bouche antiseptiques aident à réduire la plaque dentaire.
Les dents fracturées peuvent être réparées avec des techniques modernes.
Une alimentation équilibrée favorise la santé des dents et des gencives.