LES TRAUMATISME   DENTAIRES

LES TRAUMATISME   DENTAIRES

Introduction

Un traumatisme dento-alvéolaire affecte plusieurs tissus et structures. Il peut entraîner des conséquences esthétiques et fonctionnelles graves, notamment la perte partielle ou totale des tissus dentaires. Le traitement des traumatismes dentaires nécessite une approche multidisciplinaire, impliquant l’évaluation des conséquences, l’établissement d’un plan de traitement et l’estimation du pronostic.

Étiologies

Facteurs Déterminants

• Chutes : Apprentissage de la marche, du vélo, etc.
• Collisions : Accidents impliquant un impact direct.
• Pratique Sportive : Sports de contact comme la boxe, le rugby, le judo, le basket-ball, etc.
• Accidents de la Voie Publique : Collisions routières.
• Agressions et Violences : Actes intentionnels causant des blessures.
• Usage Inapproprié des Dents : Mordre dans des objets trop durs.
• Accidents Domestiques et du Travail : Prévalence très faible.

Facteurs Prédisposant ou Aggravants

Facteurs Occluso-Fonctionnels

• Malpositions Dentaires : Surplomb avec protrusion, notamment supérieur ou égal à 5 mm, exposant les dents du bloc incisivo-canin.
• Incontinence Labiale : Absence de protection naturelle par les lèvres, exposant les incisives maxillaires aux fractures et luxations.

Conditions Sociales et Environnementales

• Les zones défavorisées ou surpeuplées, à faible niveau économique, présentent une prévalence plus élevée de traumatismes dentaires sévères.

Sexe

• Les garçons sont plus sujets aux traumatismes dentaires que les filles, en raison de jeux plus agressifs et de comportements à risque.

Comportements à Risque ou Troubles Comportementaux

• Enfants présentant des problèmes médicaux comme l’épilepsie, des défauts visuels ou auditifs, prédisposant aux chutes.
• États psychologiques : stress ou émotivité accrue.

Traumatismes Liés aux Soins Dentaires

• Fractures coronaires dues à des chocs avec des instruments dentaires (rotatifs, daviers, etc.).

Mécanismes des Lésions Traumatiques Dentaires

Trauma Direct

• Résulte d’un choc direct sur la dent, causé par un agent contondant (sol, chaise, etc.).
• Concerne principalement les dents antérieures, en particulier les incisives maxillaires.

Trauma Indirect

• Résulte d’un choc violent de l’arcade mandibulaire contre l’arcade maxillaire, souvent après un coup sous le menton.
• Provoque des fractures coronaires ou corono-radiculaires des prémolaires et molaires, ainsi que des fractures osseuses condyliennes ou symphysaires.

Classification des Traumatismes Dentaires

Classification de l’OMS (1969) Modifiée par J.O. Andreasen

Traumatismes des Tissus Durs Dentaires et de la Pulpe

1. Fêlures : Craquelures de l’émail.
2. Fractures Coronaires Simples : Atteinte de l’émail ou de l’émail et un peu de dentine.
3. Fractures Coronaires Compliquées : Avec atteinte pulpaire.
4. Fractures Corono-Radiculaires Simples : Sans atteinte pulpaire.
5. Fractures Corono-Radiculaires Compliquées : Avec atteinte pulpaire.
6. Fractures Radiculaires : Atteinte de la racine dentaire.

Traumatismes des Tissus Parodontaux

1. Concussion : Ébranlement sans déplacement ni mobilité.
2. Subluxation : Mobilité anormale sans déplacement.
3. Extrusion : Déplacement partiel hors de l’alvéole.
4. Luxations Latérales : Déplacement latéral avec fracture alvéolaire.
5. Intrusion : Enfoncement de la dent dans l’alvéole.
6. Expulsion : Perte complète de la dent hors de l’alvéole.

Lésions de l’Os Alvéolaire

1. Lésions Comminutives de l’Alvéole : Fracture avec de nombreux fragments.
2. Fracture de la Paroi Alvéolaire : Atteinte d’une paroi de l’alvéole.
3. Fracture du Procès Alvéolaire : Fracture plus large de l’os alvéolaire.
4. Fracture du Maxillaire ou de la Mandibule : Atteinte des os maxillaires.

Lésions de la Gencive ou de la Muqueuse Buccale

1. Dilacération : Déchirure des tissus mous.
2. Concussion : Ébranlement des tissus mous.
3. Perte de Substance : Perte partielle des tissus mous.

Classification de Vanek (1980)

• Classe 1 : Fêlure coronaire.
• Classe 2 : Fracture coronaire sans exposition pulpaire.
• Classe 3 : Fracture coronaire avec exposition pulpaire.
• Classe 4 : Fracture coronaire complète.
• Classe 5 : Fracture corono-radiculaire oblique.
• Classe 6 : Fracture radiculaire.
• Classe 7 : Luxation.
• Classe 8 : Avulsion.

Examen du Patient Traumatisé

L’évaluation immédiate des dommages aux tissus dentaires et environnants (pulpe, ligament parodontal, os alvéolaire) est cruciale. L’anamnèse, l’examen clinique et les radiographies sont fondamentaux. En cas de consultation tardive, le facteur temps influence le pronostic.

Anamnèse

Questions Clés

1. Comment est survenu le traumatisme ?
   • Un choc direct sur le menton peut affecter les incisives, le secteur cuspidé et l’articulation temporo-mandibulaire.
2. Où s’est produit le choc ?
   • Évaluation des risques de contamination (expulsions) pour instaurer une antibiothérapie ou vaccination antitétanique.
3. Quand le traumatisme a-t-il eu lieu ?
   • Le temps écoulé influence les thérapeutiques pulpaires, le repositionnement après luxation ou la réimplantation.
4. Autres symptômes ?
   • Perte de connaissance, amnésie, vomissements ou céphalées suggèrent un traumatisme crânien, nécessitant une prise en charge hospitalière.

Antécédents Médicaux

• Troubles sanguins, cardiovasculaires, épilepsie, diabète ou allergies peuvent contre-indiquer certaines thérapeutiques ou guider le choix de l’anesthésique et de l’antibiothérapie.

Symptômes Dentaires

• Douleurs spontanées, sensibilité thermique, douleur à la mastication ou occlusion anormale peuvent indiquer une exposition dentinaire, pulpaire, une luxation ou une fracture alvéolaire.

Examen Exobuccal

• Inspection : Recherche de plaies au visage, lèvres ou menton pour évaluer la nécessité de sutures.
  • Exemple : Enfant de 8 ans avec plaies au nez ; adolescente avec multiples plaies faciales.
• Palpation : Douleur aux rebords osseux (nez, sous-orbitaire, symphyse, angle mandibulaire) suggère des fractures. Hématomes, limitation ou déviation de l’ouverture buccale indiquent une fracture condylienne ou un déplacement méniscal.

Examen Endo-Buccal

Tissus Mous

• Recherche d’ecchymoses, hématomes, plaies, saignements ou corps étrangers dans les muqueuses labiales, linguale, gingivale ou jugale.

Tissus Durs

• Fractures Coronaires : Choc direct peut entraîner une atteinte dentinaire ou pulpaire.
• Chocs Indirects : Recherche de fractures corono-radiculaires au secteur molaire.
• Fêlures : Visualisées par transillumination.
• Changement de Teinte : Comparaison avec les dents adjacentes. Une discoloration immédiate peut être réversible ; une coloration jaune ou grise ultérieure indique une calcification ou nécrose pulpaire.

Tests Cliniques

1. Mobilité :
   • Axiale : Section apicale du paquet vasculo-nerveux.
   • Horizontale : Fracture alvéolaire ou radiculaire.
2. Percussion :
   • Axiale : Atteinte du ligament parodontal ou du réseau vasculaire pulpaire.
   • Horizontale : Son métallique (intrusion/luxation latérale) ou sourd (subluxation/extrusion).
3. Sensibilité Thermique :
   • Test au dichlorofluorométhane ou gutta-percha réchauffée pour évaluer l’état pulpaire.

Examen Radiographique

• Complément essentiel pour évaluer le stade de développement radiculaire, les fractures radiculaires et les atteintes parodontales. Toutes les dents de la région traumatisée doivent être radiographiées.

Prise de Photographies

• Recommandée pour documenter le traumatisme, utile pour les traitements ultérieurs, les formulaires médico-légaux, la recherche clinique et l’enseignement.

Aspect Médico-Légal

• Consignation de toutes les observations, accompagnée de photographies intra- et extra-buccales pour un constat complet.

Les Fractures Coronaires

Fractures Coronaires sans Exposition Pulpaire

Fêlures

• Description : Craquelures de l’émail sans perte de substance, provoquées par un choc direct.
• Diagnostic : Visualisées par transillumination, souvent associées à une luxation. Symptômes minimes (légère sensibilité au froid).
• Traitement : Abstention ou pose d’un sealant pour éviter la dyschromie.
• Pronostic : Excellent, sans conséquences pulpaires graves.

Fractures de l’Émail

• Diagnostic : Perte d’émail, souvent à l’angle mésial ou distal. Test au froid positif, percussion légèrement douloureuse.
• Traitement :
  • Perte minime : Coronoplastie avec fraise diamantée et fluoration.
  • Perte significative : Reconstitution au composite photopolymérisant.
• Suivi : Contrôle de la vitalité pulpaire à 1 mois, 3 mois, puis tous les 6 mois.
• Pronostic : Excellent, risques minimes de nécrose pulpaire.

Fractures Coronaires Amélo-Dentinaires

• Diagnostic : Perte de substance plus ou moins étendue, pouvant être associée à une subluxation ou extrusion. Symptômes : hyperesthésie dentinaire, douleur à la mastication.
• Traitement :
  • Sceller les tubuli dentinaires exposés.
  • Restaurer l’esthétique et la fonction avec un composite collé.
• Suivi : Contrôle annuel de l’étanchéité de la restauration.
• Pronostic : Dépend de la sévérité et des lésions associées.

Fractures Coronaires avec Exposition Pulpaire

• Diagnostic : Trait de fracture horizontal ou oblique, pulpe exposée (masse sanglante), douleur au froid, signes de pulpite aiguë.
• Traitement :
  • Dents Matures :
    • Exposition minime et récente : Coiffage pulpaire direct (pronostic moins favorable).
    • Exposition étendue ou ancienne : Traitement endodontique conventionnel à la gutta-percha.
  • Dents Immatures : Selon le stade radiculaire, options similaires avec surveillance accrue.
• Pronostic : Variable selon la taille de l’exposition et le délai de prise en charge.

Les Fractures Corono-Radiculaires

• Épidémiologie : 5 % en denture permanente, 2 % en dentition temporaire. Tous les tissus dentaires (émail, dentine, cément, pulpe) sont concernés.
• Classification :
  • Simples : Sans atteinte pulpaire (rares).
  • Compliquées : Avec atteinte pulpaire.

Diagnostic

• Clinique : Trait de fracture oblique (bord incisif vestibulaire au bord cervical buccal) ou longitudinal. Douleur fonctionnelle à la mastication, fragment coronaire maintenu par les fibres parodontales.
• Radiologique : Plusieurs incidences (clichés décentrés à ±20°) pour visualiser le trait de fracture.

Traitement

FCR Simples

• Trait Superficiel :
  • Retirer le fragment, polissage, hygiène rigoureuse, bains de bouche à la chlorhexidine (1 semaine), reconstitution au composite.
• Trait Profond :
  • Gingivoplastie/ostéotomie pour obtenir une limite supragingivale.
  • Application d’hydroxyde de calcium, recouvert de verre ionomère ou couronne temporaire.
  • Reconstitution après cicatrisation gingivale (2-3 semaines).

FCR Compliquées

• Phase Endodontique : Traitement canalaire classique.
• Phase Orthodontique : Traction orthodontique (4-6 semaines) avec extrusion de 0,5 mm supplémentaire pour compenser la réingression. Contention pendant 3 mois, puis restauration.
• Suivi : Contrôles à 2 mois, 6 mois, 1 an.
• Pronostic : Dépend des aspects pulpaire, parodontal et prothétique.

Les Fractures Radiculaires

• Épidémiologie : Rares, principalement sur les incisives maxillaires.
• Diagnostic Clinique :
  • Dent en position normale, extrusée ou déplacée latéralement.
  • Mobilité variable selon la localisation du trait de fracture (plus importante au tiers coronaire).
  • Tests de sensibilité pulpaire : Positifs ou négatifs (attendre 3-4 semaines avant traitement endodontique).
  • Percussion : Son métallique (luxation latérale) ou sourd (extrusion).
  • Dyschromie coronaire : Teinte rosée réversible due à une hémorragie pulpaire.
• Diagnostic Radiologique : Plusieurs clichés (occlusal et rétro-alvéolaires à 15-20°) pour visualiser le trait de fracture.
• Image : Fracture radiculaire sur la 11 avec extrusion du fragment coronaire.

Traitement

• Tiers Apical :
  • Abstention et surveillance (majorité des cas sans mobilité ni déplacement).
  • Si fracture de la table osseuse externe : Retrait chirurgical du fragment apical, obturation rétrograde avec MTA, puis obturation canalaire à la gutta-percha.
• Tiers Moyen :
  • Réduction de la fracture sous anesthésie locale (pression digitale axiale).
  • Contention orthodontique (fil collé, 3 mois).

• Tiers Coronaire :
  • Retrait du fragment coronaire si communication avec le milieu buccal.
  • Extrusion orthodontique du fragment apical si possible, sinon alternative implantaire.

Suivi

• Réévaluation à 3 semaines, 6 semaines, 3 mois.
• Contrôle de la mobilité, percussion, sensibilité pulpaire, couleur coronaire et radiographies pour détecter résorptions ou dégénérescence pulpaire.

Pronostic

• Réponses Biologiques (Andreasen) :
  1. Cicatrisation par tissu calcifié (dentine tertiaire et cément).
  2. Cicatrisation par tissu fibreux (nouveau desmodonte).
  3. Cicatrisation par tissu conjonctif et osseux (pont osseux).
  4. Non-cicatrisation par tissu de granulation (nécrose pulpaire coronaire, fistule possible).

Les Traumatismes Parodontaux

Concussion

• Description : Ébranlement de la dent par un choc frontal, dommages bénins au ligament parodontal et à la pulpe.
• Diagnostic :
  • Clinique : Pas de mobilité ni déplacement, légère sensibilité à la percussion, possible saignement/œdème parodontal.
  • Radiographique : Aucune anomalie.
• Traitement : Abstention ou ajustage occlusal, alimentation molle (2 semaines).
• Suivi : Contrôle de la vitalité pulpaire (1-2 mois).
• Pronostic : Généralement bon.

Subluxation

• Description : Choc plus fort, rupture de certaines fibres desmodontales, œdème et saignement parodontal.
• Diagnostic :
  • Clinique : Mobilité vestibulo-linguale, saignement au sulcus gingival, son sourd à la percussion, douleur à la mastication.
  • Radiographique : Aucune spécificité.
• Traitement : Ajustage occlusal, alimentation molle (8 jours), contention facultative (max. 2 semaines).
• Pronostic : Généralement bon.

Extrusion

• Description : Déplacement partiel hors de l’alvéole par un choc oblique, atteinte sévère du ligament parodontal et de la pulpe.
• Diagnostic :
  • Clinique : Couronne déplacée (souvent linguale), grande mobilité, son sourd à la percussion.
  • Radiographique : Évaluation du degré de déplacement.
• Traitement : Repositionnement digital doux, contention (2-3 semaines).
• Suivi : Contrôle de la vitalité pulpaire à 3 semaines, 2 mois, 6 mois, puis tous les 6 mois pendant 4 ans.
• Pronostic : Dépend du repositionnement et du stade radiculaire.

Luxations Latérales

• Description : Déplacement latéral avec fracture alvéolaire, dommages importants au ligament parodontal, à la pulpe et à l’os.
• Diagnostic :
  • Clinique : Dent bloquée, couronne en position linguale/palatine, occlusion perturbée, son métallique à la percussion.
  • Radiographique : Épaississement de l’espace desmodontal, fracture de la lame osseuse vestibulaire.
• Traitement :
  • Repositionnement digital, avec davier ou orthodontique (si tardif).
  • Contention (4-6 semaines).
• Suivi : Contrôles à 1 semaine, 1 mois, tous les 3 mois pendant 1 an, puis 5 ans.
• Pronostic : Risque de nécrose pulpaire et résorptions inflammatoires.

LES TRAUMATISME DENTAIRES

Intrusion

• Description : Enfoncement axial dans l’alvéole, souvent avec perforation, dommages neuro-vasculaires sévères.
• Diagnostic :
  • Clinique : Dent enfoncée, bloquée dans l’alvéole.
  • Radiographique : Disparition du ligament parodontal apical.
• Traitement :
  • Dents Immatures : Attente de ré-éruption spontanée, sinon extrusion orthodontique.
  • Dents Matures : Ré-éruption naturelle (si minime) ou repositionnement chirurgical/orthodontique, traitement canalaire en cas de nécrose.
• Suivi : Contrôles à 3 semaines, 6 semaines, 2 mois, 6 mois, puis tous les 6 mois pendant 5 ans.
• Pronostic : Dépend de l’état pulpaire et du stade radiculaire.

Expulsion

• Description : Perte complète de la dent, fréquente sur dents immatures. Pronostic lié au temps extra-alvéolaire et au milieu de conservation.
• Diagnostic :
  • Clinique : Alvéole vide, vérification de l’intégrité de la racine.
  • Radiographique : Confirmation de l’expulsion, recherche de fractures associées.
• Traitement :
  • Réimplantation Immédiate (<60 min) :
    • Nettoyage au sérum physiologique, repositionnement digital, contention (2 semaines).
    • Prescriptions : Hygiène, bains de bouche (chlorhexidine, 10 jours), antibiotiques/antalgiques (4 jours).
    • Dent mature : Traitement canalaire avec hydroxyde de calcium (1 semaine), obturation définitive (1 mois).
  • Réimplantation Retardée (>60 min) :
    • Traitement endodontique extra-oral, trempage dans fluorure de sodium (5 min), contention (4-6 semaines).
• Suivi : Contrôles à 3 semaines, 6 semaines, puis annuels pendant 5 ans.
• Pronostic : Dépend du temps extra-alvéolaire, du milieu de conservation et du stade radiculaire.

Complications des Traumas Dento-Alvéolaires

Complications Endodontiques

1. Nécrose Pulpaire : Perte de vitalité pulpaire.
2. Édification Apicale Arrêtée : Interruption du développement radiculaire.
3. Calcifications Intracanalaires : Dépôts calciques dans le canal.
4. Résorptions Radiculaires : Perte de tissu radiculaire.
5. Ankylose Radiculaire : Fusion de la dent avec l’os alvéolaire.

Conclusion

Le traumatisme dento-alvéolaire est une urgence en odontologie, particulièrement en pédodontie. Un diagnostic précis et une réflexion approfondie sont nécessaires pour choisir une thérapeutique favorisant une évolution favorable des structures dento-alvéolaires et l’harmonie de la croissance maxillo-faciale.

Voici une sélection de livres:

• Odontologie conservatrice et endodontie odontologie prothètique de Kazutoyo Yasukawa (2014) Broché
• Concepts cliniques en odontologie conservatrice
• L’endodontie de A à Z: Traitement et retraitement
• Guide clinique d’odontologie
• Guide d’odontologie pédiatrique, 3e édition: La clinique par la preuve
• La photographie en odontologie: Des bases fondamentales à la clinique : objectifs, matériel et conseils pratique

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