Explorations radiologiques en odontologie pédiatrique
1.Introduction
L’exploration radiologique, en médecine dentaire en plus de son caractère médicolégal représente un élément-clé, dans le succès de notre pratique quotidienne.
Un bon traitement découle obligatoirement d’un bon diagnostic. L’imagerie maxillo-faciale est un outil indispensable pour permettre ce bon diagnostic ; il doit néanmoins être précédé d’un examen clinique complet qui permet d’orienter vers le type d’imagerie à réaliser.
Elle est indispensable à l’établissement du plan de traitement en écartant les contre-indications et en guidant la thérapeutique
2. Intérêt de l’imagerie radiologique
La radiologie permet de :
- Orienter le praticien dans son diagnostic pour la détection de conditions pathologiques orales (carieuses ou traumatiques par exemple) ;
- Contrôler les différentes dentures pour la détections des anomalies de développement, Contrôle et gestion des problèmes d’éruption, évaluation des problèmes de croissance et suivi orthodontique ;
- Aider le praticien dans la mise en place d’un plan de traitement adéquat ;
- Suivre les thérapeutiques mises en œuvre pour une évaluation post-opératoire des différentes thérapeutiques en odontologie pédiatrique.
3.Technique radiologique
La formation de l’image se fait schématiquement en quatre étapes au sein d’une chaîne radiologique :
- Production des rayons X ;
- Formation de l’image radiante : modulation du faisceau de RX par la traversée de l’objet ;
- Détection de l’image radiante : recueil sur un détecteur (analogique ou numérique) de l’image radiante ;
- Présentation de l’image définitive.
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4.Les différentes procédures d’imagerie radiographique
4.1. Radiographies bidimensionnelles :
4.1.1. Radiographies exo-buccales :
4.1.1.1 Radiographie panoramique :
La radiographie panoramique, ou orthopantomogramme, est une des techniques de radiographie dentaire extra-orale. Elle permet d’obtenir une image des arcades dentaires ainsi que des structures avoisinantes sur un unique film grâce à une faible exposition (0,006mSv). En complément de l’examen clinique, l’orthopantomogramme est un examen fondamental de première intention lorsqu’il existe des signes d’appel. C’est elle qui permet d’apprécier au mieux la normalité de la dentition.
- En orthodontie : elle est envisagée :
– Pour l’analyse des besoins en traitement orthodontique interceptif ou curatif. Elle s’impose au moins une fois en denture mixte pour contrôler la présence de tous les germes et anticiper un problème orthodontique.
– Après l’âge de 3 ans, elle peut être envisagée, en cas de position dentaire ectopique, d’anomalie de nombre ou d’éruption.
– En cas de suspicion de problème d’éruption des canines maxillaires (si la palpation du vestibule n’a pas mis en évidence la présence sous-muqueuse des canines maxillaires vers 11 ans).
– En cas de délabrement sévère des premières molaires permanentes pour observer la présence des germes des troisièmes molaires qui influencera le plan de traitement orthodontique.
- En cariologie : en denture mixte et adulte, elle peut remplacer les radiographies rétro-coronaires de contrôle si plusieurs lésions carieuses ont été mises en évidence dans différents cadrans à l’occasion de l’examen clinique.
- En pathologie : s’il y a suspicion d’extractions dans un contexte poly-carieux. Elle est éventuellement complétée par des radiographies rétro-alvéolaires en fonction du diagnostic radiographique.
- En traumatologie : elle est réalisée lorsque le choc, a eu pour conséquence une limitation de l’ouverture buccale, Rechercher une fissuration, voire une fracture de la dent ; ou une lésion osseuse associée.
Les avantages apportés par ce type d’imagerie sont :
- Elle permet une vue globale de tous les éléments anatomiques ;
- La possibilité de faire une comparaison bilatérale ;
- Réalisable avec un faible coût ;
- Exposition minimale aux RX.
Par contre, la panoramique présence plusieurs limites :
- Il s’agit d’une exploration 2D ;
- Présence de superpositions coronaires et la projection des cavités sinusiennes maxillaires qui peuvent, respectivement, empêcher la détection de caries et créer une fausse image de lésion osseuse péri-apicale ;
- Manque de fiabilité sur la taille, l’emplacement et la forme d’images générées : la technique pantomographique génère des déformations verticales et horizontales entraînant des déformations dimensionnelles et un agrandissement global variable ;
- Apporte une information insuffisante sur les dents ectopiques ou incluses.
- Téléradiographie :
La radiographie du crâne permet d’obtenir une image complète du crâne de face et de profil.
Il existe plusieurs incidences :
Explorations radiologiques en odontologie pédiatrique
Elles sont systématiquement envisagées dans le cadre d’un traitement orthodontique, en complément de la radiographie panoramique, au moment où celui-ci doit être commencé en fin de denture mixte ou en denture adulte jeune. Elles sont indispensables à l’analyse céphalométrique.
Cet examen radiographique permet :
- D’examiner l’architecture du crâne, de la face et des mâchoires avec précision.
- D’estimer l’effet qu’aura la croissance sur l’évolution du cas puis surveiller la croissance de la face et des mâchoires,
- De vérifier les résultats du traitement concernant la correction du décalage entre les mâchoires et la modification des axes dentaires.
- De déceler les malformations crâniennes et les processus traumatiques.
- Radiographies endo-buccales :
- La radiographie retro-alvéolaire
Technique fondamentale de l’exercice dentaire, l’imagerie retro-alvéolaire apporte quotidiennement au praticien des renseignements indispensables sur l’anatomie des racines, des canaux et des apex, ainsi que sur l’os alvéolaire, la lamina dura et l’espace desmodontaL. Le cliché rétro-alvéolaire est une projection radiologique sur un film de taille réduite permettant une étude détaillée d’une dent et de son environnement.
Elle est indiquée :
- En odontologie conservatrice : Ces radiographies sont utilisées en complément des rétro-
Coronaires sur les dents à atteinte carieuse sévères (important délabrement coronaire,
atteinte pulpo-parodontale….) pour renseigner sur :
– l’éventuelle implication pulpaire et les complications pulpo-parodontales.
– le stade physiologique de la dent ou sur le rapport dent temporaire/germe sous-jacent
afin de prendre la bonne décision thérapeutique.
- En traumatologie : elles sont indispensables pour :
– Rechercher un trait de fracture radiculaire.
– Observer l’atteinte parodontale.
– Evaluer les complications post-traumatiques.
– suivre les dents traumatisées.
- Autres : Elles remplacent les rétro-coronaires quand elles ne sont pas réalisables.
Elles peuvent être aussi utilisées pour :
– La réalisation et le contrôle des traitements pulpaires effectués après atteinte carieuse,
traumatiques ou autres.
– Suivre le retard d’évolution d’une dent temporaire ou permanente.
– Le diagnostic et le traitement des anomalies dentaires…etc.
Ce type de radiographie se fait en deux méthodes :
- Par la technique du parallélisme : Le rayon directeur est perpendiculaire à l’axe de la dent et au plan du film. Le film est solidarisé au tube par une tige guide, qui permet d’assurer une parfaite orthogonalité entre le faisceau et le film.
- Par la technique de la bissectrice (Méthode de Dieck) : Le rayon directeur doit être perpendiculaire au plan bissecteur de l’angle formé par l’axe de la dent et l’axe du film.
Explorations radiologiques en odontologie pédiatrique
Les avantages de la radiographie retro-alvéolaire :
- La technique est simple d’utilisation ;
- Les clichés rétro-alvéolaires allient précision, netteté et mensuration fidèle, sans déformation.
Les inconvénients de la radiographie retro-alvéolaire :
- Le champ d’exploration étant limité à la taille du film ;
- Le placement correct du film, rendu difficile chez les enfants, les patients ayant une faible ouverture buccale ;
- Cette technique peut entraîner un réflexe nauséeux ou des douleurs des tissus mous, notamment au niveau du plancher lingual.
- Le cliché rétro-coronaire ( Bite-wing) :
Le cliché rétro-alvéolaire est une projection radiologique sur un film de taille réduite.
Pour réussir la prise de cette radiographie, le film est mis derrière les molaires temporaires et le cône est orienté perpendiculairement au film.
– Ces clichés améliorent la détection des caries proximales et des caries occlusales cachées en complément de l’examen clinique.
- Le mordu occlusal :
C’est un cliché de seconde intention qui permet de préciser la situation antéro-postérieure et transversale.
– Le film est placé dans la bouche du patient tête droite, ou fléchie ou défléchie.
– Le rayon directeur de la source est orthogonal ou oblique par rapport à l’axe du film.
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Il peut être réalisé dans les cas suivants :
- En denture mixte, entre 8 et 10 ans, pour évaluer la maturation radiculaire, contrôler la présence des germes et l’éruption des dents permanentes (éruption retardée).
- Éruption retardée de dents permanentes.
- Anomalies de nombre (suspicion de dents surnuméraires et /ou incluses),
- En traumatologie, il permet de mettre en évidence la suspicion de fractures de la mandibule et /ou des condyles (tous types de dentures).
- Les limites de la radiographie 2D
La radiographie bidimensionnelle présente plusieurs inconvénients à savoir :
- Une déformation, consécutive à la géométrie de projection conique ;
- Un manque de netteté ;
- Une complexité de lecture, due à la superposition sur un même plan, celui du film, de structures qui, au niveau du sujet, appartiennent à des plans différents (sommation spatiale).
4.2. Radiographies tridimensionnelles :
Encore dénommée imagerie 3D ou imagerietridimensionnelle, regroupe aujourd’hui essentiellement la tomodensitométrie (CT) et la tomographie à faisceau conique de la face (CBCT ou cone beam CT).
Ces examens sont encore considérés aujourd’hui comme des examens de seconde intention, qui font suite à des explorations préalables conventionnelles, pour l’instant nettement moins irradiantes et souvent suffisamment contributives. Une gradation des examens en fonction de la dosimétrie croissante est nécessaire.
Ce type d’examen radiologique est indiqué lorsque lorsque les informations fournies par la clinique et la radiologie 2D ne sont pas suffisamment contributives au diagnostic et à la thérapeutique et qu’une image 3D est indispensable.
Intérêt de l’imagerie 3D
- Affiner le diagnostic en cas de traumatisme, en particulier en présence de fractures radiculaires.
- Faciliter certains cas chirurgicaux complexes ;
- Réaliser l’étude topographique et morphologique d’éléments dentaires inclus ou une étude céphalométrique tridimensionnelle ;
- Effectuer l’examen préopératoire en présence de germes surnuméraires, l’avulsion programmée de dent incluse ou en désinclusion dans le but d’évaluer leur situation par rapport aux autres structures anatomiques ;
- Confirmer une infection étendue avec lésion radioclaire importante en rapport avec différentes structures anatomiques ;
- Déterminer l’origine d’une lésion kystique maxillaire ;
- Evaluer l’extension et les rapports des lésions tumorales des maxillaires.
4.2.1. Le Cone-beam :
La tomographie volumétrique à faisceau conique est une méthode d’imagerie qui utilise une technologie informatisée pour convertir des images en deux dimensions en une image en trois dimensions (3D). Comme son nom l’indique, il utilise un faisceau d’irradiation de forme conique.
4.2.2. Tomodensitométrie
Le dentascanner ou scanner dentaire est un examen scanographique classique.
Les images sont acquises de façon millimétrique et volumique par tomodensitométrie (rayons X).
Après acquisition, un logiciel de reconstruction est utilisé, permettant l’analyse des arcades dentaires et mandibulaires, afin d’apporter des informations anatomiques et pathologiques.
La tomodensitométrie est réservée aux polytraumatisés, handicapés et à l’exploration des tumeurs malignes de la face
5.Radioprotection
L’examen radiographique doit se faire obligatoirement en prenant les mesures de protection parce que les enfants sont plus sensibles aux rayonnements ionisants que les adultes.
Afin de limiter au maximum le risque, il est recommandé de :
– Protéger le petit patient par un tablier de plomb ;
– Faire porter à l’enfant un collier thyroïdien en cas d’exposition de la glande thyroïde ;
– Diminuer l’exposition de 50% par rapport à celle de l’adulte chez les très jeunes d’enfants (0 à 3 ans)
et de 25% pour les sujets de 3 à 15 ans.
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6. conclusion
Actuellement, la connaissance précise des différentes techniques d’imagerie à notre disposition semble indispensable pour pouvoir en tirer des informations nécessaires à l’établissement d’un diagnostic et/ou d’un suivi thérapeutique de qualité. Une sollicitation croissante d’une imagerie de qualité semble être une demande commune à tous les praticiens
Héraclite disait : « rien n’est, tout devient »
L’erreur à éviter pour chacun de nous, ce serait de rester immobile, satisfait de notre méthode thérapeutique. Rien de tel qu’on tombe dans l’ennui et nos cas dans la récidive.
Le monde évolue, les arcades dentaires évoluent, l’orthodontie évolue.ne restez pas fixés et trouvez votre bonheur dans le changement. » Julien Philippe.
La pose d’un implant dentaire est une solution durable pour remplacer une dent manquante.
Le dentiste utilise une anesthésie locale pour minimiser la douleur pendant les soins dentaires.