Traitement des dents incluses
1. Introduction
Les dents incluses représentent un pôle d’intérêt majeur en odontostomatologie, classées parl’Organisation mondiale de la Santé (OMS) comme un des fléaux mondiaux en regard de sa prévalence élevée, fréquemment en rapport avec les dysharmonies dentomaxillaires.
L’appellation générique « dents incluses », au sens large, correspond à une entité à part entière. Elle regroupe différents diagnostics anatomocliniques comme autant de sous-entités, s’appuyant sur une sémiologie variée et dont le cadre nosologique
a été résumé par la Classification odonto-stomatologique des dents incluses
Leurs approches thérapeutiques impliquent généralement une collaboration pluridisciplinaire où le protocole chirurgico-orthodontique se fait
En étroite collaboration avec la chirurgie parodontale.
Toutefois la mise en place d’une dent incluse est rarement un processus simple ; il convient d’avertir le patient de la durée du traitement et des risques encourus.
Pour que la décision de traitement soit prise en connaissance de cause, il devra connaître les solutions de remplacement avec leurs avantages et leurs inconvénients afin de s’assurer de sa motivation et de sa coopération tout au long du traitement.
2. Généralités
2-1- Classification anatomo-pathologique des dents incluses.
Voir cours Diagnostic des dents incluses
2-2- Epidémiologie des dents incluses selon l’OMS.
Voir cours Diagnostic des dents incluses
3 -Différents volets thérapeutiques des dents incluses
Le traitement des dents incluse peut se décliner en deux grands volets, le 1er est dit préventif et regroupe différentes méthodes et moyens pour prévenir la survenue de cette inclusion et second volet est curatif est vise à désinclure cette dent non encore sur arcade après sa date d’éruption habituelle.
Ce dernier, à recours à trois alternatives de traitement :
- Les solutions non orthodontiques
- Les procédés chirurgicaux exclusifs
- Le traitement orthodontico-chirurgical
3-1-Traitement préventif
La suspicion de dents incluses va conduire le praticien à mettre en œuvre
une guidance préventive
Le but est de réveiller le potentiel éruptif le plus tôt possible par la levée
de ces obstacles pour avoir une éruption spontanée.
3.1.1L’extraction des dents surnuméraires et odontomes :
Les germes surnuméraires et odontomes doivent être diagnostiqués et avulsés précocement afin de prévenir les risques d’inclusions.
3.1.2. Maintenir les espaces :
La perte prématurée de la dent temporaire nécessite la mise en place éventuelle d’un mainteneur d’espace pour éviter le mésialage des dents adjacentes rétrécissant ainsi l’espace d’extraction créant alors un obstacle à l’éruption dentaire de la dent permanente.
3.1.3 L’aménagement d’un couloir d’éruption :
3.1.3.1. Avulsion de la dent temporaire
Dans le but de modifier le trajet d’éruption de la dent permanente car une dent en évolution
se déplace « dans le trajet de moindre résistance ».
3.1.3.2. Expansion transversale du maxillaire :
L’augmentation de l’espace disponible par dispositif orthopédique ou orthodontique (disjoncteur, ou Quad helix).
3.1.4Fermeture thérapeutique d’un diastème inter-incisif :
Cette fermeture s’effectue par freinectomie labiale supérieure face à un frein inséré profondément ou avulsion d’un mésiodens qui s’interpose entre deux centrales.
3-2-Traitement curatif
3-2-1Abstention
Les motifs d’abstention peuvent venir du patient qui refuse un traitement orthodontique alors que la dent incluse ne présente, de par sa position, aucune menace pour son environnement.
Cette décision peut également être liée à l’impossibilité de mettre en place la dent incluse, du fait de sa position ou de son ankylose et de la volonté d’éviter une avulsion trop délabrante au niveau osseux ou des dents adjacentes.
Ou encore devant une contre indication générale intrerdisant tout acte sanglant.
Dans tous les cas, un contrôle régulier sera nécessaire afin d’intercepter toute pathologie évolutive de la dent laissée en place.
3-2-2Extraction
Cette décision thérapeutique exceptionnelle nécessite d’évaluer les conséquences complexes d’une extraction précoce sur le plan parodontal
Elle trouve son indication lorsque la dent incluse est associée à des complications nerveuses, infectieuses, mécaniques, tumorales, aussi en cas d’ankylose ou encore une angulation corono-radiculaire importante rendant son éruption impossible dû à un axe horizonal
Tout comme elle peut être indiquée quand elle représente un danger pour une dent adjacente.
3-2-3Procédés chirurgicaux exclusifs
L’alvéolectomie conductrice : cette techniquea été mise en place par Chatellier en 1957.
Elle permet de créer chirurgicalement une voie d’éruption en dégageant tout obstacle osseux et en éliminant le sac péricoronaire Il est nécesaire que l’espace sur l’arcade soit suffisant ou puisse être créé, et que le dégagement de la couronne soit possible sans léser les dents voisines. Pour que le potentiel d’égression soit maximal, l’alvéolectomie conductrice doit être réalisée avant l’édification du tiers apical.
Cette technique présente l’avantage de profiter du potentiel éruptif naturel et physiologique de la dent (dent retenue); néanmoins, les risques d’ankylose et/ou de résorption osseuse dus au traumatisme du ligament parodontal lors de la résection osseuse ne sont pas à négliger.
L’ostéotomie directionnelle elle permet de corriger la position de la dent sans bouger son apex. Elle est indiquée lorsque la canine est en position haute, avec un apex proche de sa place normale. Un lambeau de l’incisive latérale à la première molaire permet d’exposer la table externe jusqu’aux deux tiers radiculaires puis une mobilisation au syndesmotome est effectuée avec un déplacement apical minime et donc un risque de mortification secondaire diminué. Mais le risque d’ankylose existe toujours et la position de la canine limite souvent l’indication de ce procédé
L’autotransplantation : c’est la réimplantation dans un alvéole néoformé au niveau du site d’éruption physiologique de la dent incluse extraite. Cette technique est réservée lorsque le traitement chirurgico-orthodontique est impossible ou quand la dent incluse est une menace pour les racines des dents adjacentes.
Elle nécessite une place suffisante sur l’arcade aussi bien mésiodistale que vestibulopalatine et doit être réservée à des dents immatures.
Le risque majeur est le processus d’ankylose-rhizalyse qui aboutit à la résorption totale de la racine dans un délai variable de 7 à 10 ans.
3-2-4Traitementchirurgico-orthodontique
C’est la technique de choix de mise en position fonctionnelle d’une dent incluse ; elle offre les meilleurs résultats et une pérennité de la dent à long terme.Un espace à recréer sur l’arcade est presque toujours indispensable ; cette thérapeutique souvent longue est possible à tout âge mais exige une motivation et une hygiène irréprochable de la part du patient.
Contre indications
Relatives : Patient non motivé est une source d’échec.
Absolues
- La dent est horizontale dans le processus palatin
- La pointe cuspidienne de la dent incluse croise la ligne inter-incisive.
- Maladie générale.
Plusieurs phases de traitement vont se succéder.
Préparation orthodontique préchirurgicale :
Elle a pour but d’assurer un ancrage afin de tracter la dent incluse dès son dégagement chirurgical et d’aménager un site receveur sur l’arcade avec un excès de place de 2 mm. Cette action pourra être obtenue par dispositif fixe multiattaches.Cet ancrage est le plus souvent offert par l’ensemble de l’arcade mais il peut être également assuré par des mini-implants spécifiques.
Phase chirurgicale de désinclusion :
La technique chirurgicale utilisée pour aborder une dent sera fonction de sa situation spatiale palatine ou vestibulaire en position basse, moyenne ou haute.
Cette phase passe par trois temps :
Un temps muqueux qui consiste en un décollement d’un lambeau de pleine épaisseur si la dent est en intra osseux ou uniquement un lambeau de semi-épaisseur si elle est sous muqueuse.
Un temps osseux, réalisé à l’aide d’une fraise boule diamantée montée sur pièce à main associée à une rugine, cette étape consiste en l’élimination de tout le tissu osseux qui surplombe la dent incluse et qui crée un obstacle à son éruption. On appelle ça le dégagement osseux.
Quant au temps dentaire, il décrit les mêmes étapes du collage conventionnel ; à la seule différence que ce collage va se faire sur une surface dentaire appartenant à une dent incluse et en per-opératoire.
On suivra les étapes suivantes :
- Séchage de la surface dentaire
- Mordançage à l’acide orthophosphorique 37% pendant 30secondes
- Rinçage
- Séchage
- Application du liant
- Charger le composite sur le dos du brackett
- Collage du brackett sur la surface dentaire dégagée
- Polymérisation .
Traitement des dents incluses
3.2.3.3. Phase orthodontique post-chirurgicale
Elle a pour but la mise en place sur l’arcade de la dent incluse.
Il faut relier les transmetteurs de force aux générateurs de force dans une position idéale afin de guider l’éruption de la dent.
Son positionnement final est toujours fastidieux car s’il est facile de placer la couronnedans son site il n’en n’est pas de même de son apex.
Transmetteurs de force
Ils représentent l’intermédiaire entre le point d’ancrage sur la dent incluse
et le dispositif orthodontique fixe sur lequel on va prendre appui pour tracter cette dent.
Sous forme de ligature métallique en toron se terminant par un crochet ou présentant des œillets, ou sous forme de chaînette élastiques.
Générateurs de forces :
Ce sont des dispositifs d’ancrage, qui par le biais des transmetteurs vont délivrer des forces permettant la traction de la dent incluse, on pourra utilisé soit des auxiliaires tel que l’arc lingual ou l’arc transpalatin ou bien des minivis.
Une fois que la dent ait fait son apparition, il faudra procéder à son alignement dans l’arcade dentaire par la poursuite du traitement orthodontique fixe multi-attache jusqu’à l’obtention d’une occlusion optimale.
4. conclusion
Lors de la constitution progressive de la denture adulte.
Ce processus peut affecter toutes les dents ; cependant, la thérapeutique
sera différente selon la dent considérée.
C’est pour cela que le diagnostic de toute dent incluse doit se faire le plus précocement possible afin de surveiller son évolution et de mettre en œuvre
une thérapeutique adaptée au moment opportun.
De plus, les techniques actuelles de diagnostic et l’accroissement de la précision de la mécanique orthodontique sont une aide précieuse à la décision thérapeutique.
En effet si par le passé la mise en place des dents incluses consistait surtout en un geste
chirurgical, l’ évolution des techniques de collage et la coopération entre
parodontologiste et orthodontiste ont permis d’améliorer les résultats.
Hélas! Toutes les dents incluses ne pourront pas être mises en place et c’est à l’orthodontistede le déterminer afin d’éviter un traitement inutile voire iatrogène.
La pose d’un implant dentaire est une solution durable pour remplacer une dent manquante.
Le dentiste utilise une anesthésie locale pour minimiser la douleur pendant les soins dentaires.