Incidents et accidents lors des traitements endodontiques
Introduction : L’endodontie en pratique quotidienne est une discipline sujette à de nombreuses “embûches”.
L’acte endodontique n’est jamais simple, le canal droit est chose rare et même si … la difficulté peut exister ! Du diagnostic à l’obturation, l’erreur est possible.
C’est pour cela nous envisagerons tous les accidents de parcours susceptibles de survenir au cours de l’acte opératoire, les analyserons afin de les éviter et surtout de les gérer si le praticien se trouve confronté à de telles complications.
Terminologie
Accident: Évènement fortuit et fâcheux. Accident de parcours, fait imprévu qui perturbe passagèrement le cours normal d’une action, d’une opération,
Évènement soudain pouvant entraîner des dommages plus ou moins graves
Incidents: Fait évènement de caractère secondaire, généralement fâcheux sans importance excessive qui survient au cours d’une action et peut en perturber le déroulement normal
Les temps opératoires d’un traitement canalaire : L’acte d’endodontie est aujourd’hui considéré comme un acte chirurgical à part entière. La notion d’acte chirurgical justifie une rigueur opératoire indiscutable, aussi bien d’un point de vue technique que biologique.
Du diagnostic à l’obturation, il existe une succession d’étapes intimement liées et une erreur opératoire à un stade quelconque du traitement compromet, parfois irréversiblement, le résultat thérapeutique.
Incidents et accidents lors des traitements endodontiques
Afin de mener à bien un traitement canalaire, il convient de “valider” chaque stade opératoire
Radiographie préopératoire
Anesthésie
Le champ opératoire
Curetage dentinaire
Cavité d’accès endodontique
Cathétérisme des canaux
Extirpation du parenchyme pulpaire
Séchage et hémostase
Radiographie peropératoire
Mise en forme canalaire sous irrigation abondante
Obturation canalaire
Radiographie postopératoire
Incident survenant au moment de la prise de radiographie
Le réflexe nauséeux
La manifestation de phénomènes nauséeux en odontostomatologie constitue un problème rencontré fréquemment par le praticien.
L’attitude pratique devant un réflexe nauséeux
Un certain nombre de techniques réduisant le réflexe nauséeux vont être décrites.
A savoir ; distraction de l’attention du patient; nous poursuivrons par des techniques de relaxation incluant l’hypnose et la sophrologie, puis les traitements pharmacologiques de relaxations.
Accidents survenant au moment de l’insensibilisation de la dent
L’odontologie fait largement appel à l’anesthésie locale ou locorégionale. Même si les accidents sont rares, leur apparition souvent brutale est parfois susceptible de mettre en jeu le pronostic vital.
Fracture de l’aiguille C’est une complication rare qui survient à l’occasion d’un mouvement brusque de la part du patient, ou en raison d’une erreur technique.
Conduite à tenir
Dans le cas d’une injection rétro tubérositaire : si l’aiguille est visible ou facilement accessible après contrôle radiographique, il faut la retirer à l’aide d’une pince à disséquer en évitant les palpations intempestives. Si une incision est pratiquée, elle ne sera pas poursuivie
Si le bistouri ne rencontre pas d’aiguille aussitôt, un débridement important risque de provoquer un refoulement, cause d’une migration de l’aiguille.
Incidents et accidents lors des traitements endodontiques
Si l’aiguille est profondément enfoncée dans les tissus mous. Il faut :
Prévenir le malade
Surveiller l’évolution immédiate
Faire procéder à une localisation radiographique précise
L’adresser à un service spécialisé et on remettra au chirurgien le matériel utilisé, ainsi qu’une aiguille identique à celle fracturée, afin de lui permettre une estimation macroscopique de l’objet à rechercher.
Rupture de la carpule d’anesthésique
Incident assez rare survenant de façon inattendue, où l’on peut évoquer essentiellement une erreur technique et plus exceptionnellement un défaut du matériel.
L’explosion de la carpule accompagnée de la projection de fragments dans la cavité buccale, fait courir dans l’immédiat un risque de blessure par coupure, ainsi qu’un danger de déglutition ou d’inhalation, ces complications sont très fréquentes chez des sujets agités et peu coopérants.
Conduite à tenir
L’effet de surprise passé et après avoir rassuré le malade, à qui on aura demandé de maintenir la bouche ouverte, les morceaux seront récupérés directement à la pince. Le praticien vérifiera par reconstitution de la carpule si tous les morceaux de verre sont présents, ce qui aura pour effet de rassurer le patient et permet la poursuite de l’intervention.
Injection douloureuse
L’injection est douloureuse lorsque le liquide est froid ou lorsqu’elle est réalisée rapidement.
On note également une douleur particulière ainsi qu’une résistance à l’anesthésie lorsque les tissus sont enflammés, ou bien lors de la rencontre avec des terminaisons nerveuses en des points précis.
Il s’agit d’une douleur fulgurante accompagnée d’un sursaut du patient.
Comment la prévenir . Il ne faut jamais injecter une solution d’anesthésique froide, utilisé de préférence un système de réchauffement des carpules d’anesthésie.
Dès que la pénétration de la muqueuse est faite, quelques gouttes d’anesthésique sont injectées lentement, en quelques secondes, l’insertion de l’aiguille peut être poursuivie de façon indolore jusqu’au contact du périoste
Les accidents hémorragiques
Deux cas de figures peuvent se présenter : chez un sujet ayant un bilan d’hémostase normal, s’il apparaît un hématome au point d’injection, sa résorption est rapide
en revanche, lorsque le bilan hématologique est perturbé, il faut éviter l’anesthésie régionale ou locale dans les tissus lâches (plancher buccal). Des hématomes importants risquent de survenir, sources de compression (notamment des voies respiratoires), ou d’infection.
Les accidents liés au stresse.
Incidents et accidents lors des traitements endodontiques
Le malaise vagal. Il s’agit de la manifestation pathologique la plus fréquemment induite lors de l’anesthésie locale. De caractère bénin, le malaise vagal est le plus souvent dû à l’agression représentée par la douleur à l’injection et la «peur de l’aiguille». Lié à une défaillance des réactions neurovégétatives, il est volontiers rencontré chez des sujets vagotoniques qui y sont prédisposés.
Il se caractérise par une bradycardie associée à une pression artérielle basse et un affaiblissement de la conscience par diminution de perfusion du cerveau, privé de ses substrats énergétiques fondamentaux. Le sujet est pâle, présente des sueurs abondantes et se plaint parfois de nausées et d’acouphènes. Au-delà de ce degré de malaise, se situe la syncope vagale qui est une perte brève de connaissance, spontanément réversible, qui dure de quelques secondes à quelques minutes.
Le traitement symptomatique consiste à placer le patient en décubitus dorsal, jambes surélevées.
Si le malaise persiste (pouls lent et pression artérielle basse), il faut pratiquer une injection IV de 1mg d’atropine chez l’adulte. S’il s’aggrave, l’appel à une équipe médicale d’urgence s’impose, et toute défaillance respiratoire et cardiocirculatoire doit être prise en charge avant son arrivée.
Le malaise hypoglycémique
N’importe quelle agression peut perturber l’équilibre de la glycémie, et celle qui est induite par l’anesthésie locale peut favoriser la survenue d’un accident hypoglycémique, surtout chez un diabétique.(sensation de malaise, troubles neurologiques de type convulsif, perte de connaissance…)
Les accidents allergiques
a. Accidents mineurs
Ils sont représentés par une sensation de malaise avec bouffées de chaleur, une éruption cutanée localisée au cou, à la face, à la partie supérieure du thorax, et une tachycardie associée à une discrète hypotension. A ce stade, toute gêne respiratoire (toux sèche ou asthmatiforme) doit alerter le praticien. Le patient est alors mis en décubitus dorsal et une surveillance clinique doit être instaurée.
b. Accidents majeurs
Une urticaire géante, un œdème de Quincke, une gêne respiratoire qui s’accentue (dyspnée laryngée), et a fortiori des signes d’obstruction respiratoire (cyanose, bronchospasme) nécessitent l’appel immédiat des secours médicalisés
Accidents survenant au moment de la réalisation de la cavité d’accès endodontique
La cavité d’accès est une étape déterminante pour mener à bien le traitement canalaire. L’accès doit être réfléchi et dynamique ; la négociation canalaire n’est possible que s’il existe un minimum, voire aucune interférence coronaire au cours de l’instrumentation du canal.
La règle de la cavité d’accès à 4 murs est toujours d’actualité car elle facilite l’intervention.
Perforations;
Quelle soit vestibulaires, linguales, mésiales ou distales, cet accident a pour origine une mauvaise préparation de la cavité d’accès du faite d’une erreur d’appréciation de l’axe de la dent ayant pour origine une méconnaissance de la morphologie des dents ou de leurs inclinaisons
La perforation latérale devra être exposée chirurgicalement et obturée comme une cavité de classe V, elles sont généralement bien réparées et n’influencent que peu le diagnostic dès lors que l’hygiène peut être maintenue au niveau cervical
Perforations internes du plancher pulpaire
Symptomatologie
Au moment où la perforation est réalisée, le patient perçoit
une sensibilité ligamentaire qui n’est pas tellement intense
et qui ressemble à une piqûre faite sur la gencive avec la pointe
d’une aiguille.
Cette perforation est suivie d’un saignement abondant.
Ce signe seul suffit le plus souvent à faire le diagnostic,
nous le confirmerons néanmoins par une radiographie exécutée
avec une lime en place
Il est recommandé de préparer et d’obturer les canaux avant d’obturer la perforation, ce qui contribue à la désinfection de la perforation par l’hypochlorite qui inonde la cavité d’accès pendant la mise en forme canalaire.
Les canaux sont mis en forme sous irrigation abondante
d’hypochlorite de sodium, puis obturés à la gutta percha,
en prenant soin d’éviter la fusée de ciment de scellement
dans la perforation.
Incidents et accidents lors des traitements endodontiques
Accidents survenus lors du cathétérisme
Butée cervicale
La butée dans la région cervicale du canal se produit à la suite d’une interférence de l’instrument avec la surface pariétale située, soit au niveau de la cavité d’accès endodontique, soit à l’entrée canalaire.
Les facteurs étiologiques sont une insuffisance d’accès et de visibilité directe à l’entrée et au niveau du tiers cervical du canal.
La butée cervicale peut donner naissance à une :
perte de la longueur de travail,
difficulté de renégocier le trajet canalaire.
Il est possible de retrouver le trajet canalaire,
au-delà de la butée, si le segment coronaire est
correctement redressé et, de ce fait, si tout effet
de gaine est totalement supprimé.
Faux canal
Un faux canal est une route artificielle partant de la chambre pulpaire ou du canal et aboutissant dans le desmodonte.
Etiologies
– Présence d’un obstacle à franchir.
Mauvaise utilisation des instruments.
le patient perçoit une sensibilité ligamentaire, qui n’est pas tellement intense et qui ressemble à une piqûre d’aiguille. Cette perforation est suivie d’un saignement abondant, confirmé par la prise d’une radiographie exécutée avec un instrument en place.
La création d’un faux canal apporte l’obligation de le traiter et de l’obturer mais le résultat reste aléatoire. En principe, les méthodes sont les mêmes du traitement des canaux.
Accidents survenant au moment de la préparation canalaire
Bouchons dentinaires
C’est un incident qui peut devenir grave s’il occasionne la perte définitive du canal. Les tassements de produits organiques, survenant en cours de traitement sont le fait de l’inexpérience, d’un excès de précipitation, ou par le passage d’un instrument trop gros après un instrument fin.
Selon Laurichesse, la prévention de la formation des bouchons dentinaires obéit à cinq règles :
a/ Irrigation abondante et renouvelée
b/ Utilisation des instruments par ordre croissant sans jamais sauter de numéro
c/ Récapitulation par le dernier instrument atteignant librement la limite apicale après utilisation de chaque numéro de lime
d/ Absence de mouvements de rotation des instruments dans le canal dont on limite l’action au huitième de tour
e/ Utilisation souple des instruments, sans jamais forcer.
l’élimination d’un bouchon dentinaire se pratique de la façon suivante :
Canaux droits
Rincer abondamment le canal à l’hypochlorite, attendre 2 à 3 minutes.
Introduire un instrument très fin(08), mais rigide (MMC) et précoudé, jusqu’au contact et le faire agir comme dans le cas de canaux difficiles : contact, 1/8 de tour en poussant, retrait en 1/8 de tour inverse et retour au contact. On présentera l’extrémité coudée de l’instrument dans différentes directions jusqu’à obtenir une sensation « d’engagement » de la pointe.
Canaux courbes et coudés
Les limes devront présenter une courbure ou un coude absolument identique à celles du canal.
Ces limes doivent être présentées dans le canal avec leur coude impérativement dans le même plan que le plan du coude canalaire.
Lorsqu’une amorce de passage est ressentie, une radiographie doit être prise immédiatement et suivre d’autres clichés de contrôle lorsque la progression se poursuit.
Epaulements ou ressauts
Epaulements du tiers apical
Leur origine peut être similaire à celle du tiers moyen, et dans ce cas les solutions seront identiques. Cependant, le plus souvent ces épaulements sont créés par l’utilisation en rotation de limes de trop fort calibre non précoudées dans des canaux courbes. La prévention en est assurée par le respect des principes de base, à savoir:
Utilisation des instruments en ordre croissant, sans jamais sauter de numéros
Irrigation abondante entre chaque passage instrumental
Récapitulation soigneuse
Précoudage de tous les instruments
Limitation des mouvements de rotation à un 1/8 de tour
limitation au numéro 25 des instruments de préparation apicale en cas de coude sévère
accentuation des rainures d’engagement pour supprimer toutes les interférences occlusales.
L’atténuation de l’épaulement est obtenue par l’utilisation de MME de 0,8 à 15/100, actionnées selon des mouvements de va-et-vient, sous une irrigation abondante
Perforations radiculaires
Les moyens de prévention et de récupération du canal sont toujours identiques, à ceci près qu’il est exceptionnel de retrouver un canal après une perforation.
La cicatrisation d’une blessure desmodontale, causée par une perforation est possible si les quatre critères suivants sont respectés :
Aspect récent et accidentel de la perforation
Absence de communication de la perforation avec le milieu buccal, c’est-à-dire, absence totale d’inoculation septique du desmodonte
Petitesse de la perforation qui fait que celle-ci présente des analogies avec les canaux accessoires
La localisation des lésions a son importance ; pour Seltzer, une perforation située ” au milieu ” ou au niveau du tiers coronaire de la racine présente un ” bon ” pronostic.
Incidents et accidents lors des traitements endodontiques
Dépassement instrumentales
Les causes du dépassement instrumental (piqûre par un instrument) peuvent être multiples :
– Erreur ou mauvaise détermination de la longueur de travail.
– Introduction instrumentale forcée.
– Déplacement inaperçu des stops.
– Présence de conditions anatomiques favorisant le dépassement.
Conduite à tenir
– Stopper l’hémorragie par une solution hémostatique.
– Mettre un antalgique.
– Rétablir la LT.
– Prescrire des anti-inflammatoires et des antalgiques.
Sur préparation
Elle aboutit à l’affaiblissement ou à la déchirure (stripping) d’une paroi, de la racine.
Elle est le résultat d’une mauvaise utilisation des forets de Gates et d’une mauvaise appréciation préalable de l’anatomie radiculaire.
Les forêts de Gates, ne doivent être utilisées que pour améliorer l’axe d’insertion des instruments.
Fractures instrumentales
Fatigue par un cycle de stérilisation répété.
Exercice d’une force excessive sur l’instrument.
Cavité d’accès inadéquate.
Mauvaise technicité du praticien.
Préparation sans irrigation.
Fatigue et non coopérance du patient.
Morphologie canalaire compliquée
Fractures instrumentales
Broches et limes :
* Traitement préventif : Ce sont des instruments les plus fins qui sont susceptibles de se fracturer. On peut éviter ce problème en pénétrant doucement dans les canaux sous irrigation abondante, ne jamais forcer un instrument s’il rencontre un obstacle, ne jamais tourner un instrument dans le canal plus d’un huitième de tour.
* Traitement curatif : La fracture est généralement celle de la pointe, les ultrasons arriveront à bout de ce problème
Bourre-pâtes de Lentulo : La fracture du Lentulo a surtout son origine dans les fautes techniques qui sont faciles à éviter :
– Lentulo non préalablement essayé
– Ne jamais utiliser un lentulo en rotation
– Ne jamais le forcer au-delà d’une courbure.
Le traitement curatif consiste généralement à introduire un autre lentulo plus fin le long du bourre-pâte fracturé, les spires de l’un s’enroulent autour des spires de l’autre, et procéder au retrait de l’ensemble avec précaution. Si l’instrument est coincé au-delà d’une courbure, essayer de le désinsérer avec les ultrasons.
Hémorragies
Les causes de l’hémorragie peropératoire peuvent se limiter à 3 :
Dilacération du tissu pulpaire
Franchissement répété des limites apicales par les instruments
Perforations et fausses routes
La prévention de ces accidents est simple, pour Laurichesse 4 critères sont à respecter :
Etablissement précoce des limites apicales précises grâce aux mesures électroniques confirmées par la radiographie
Respect de la longueur de travail déterminée par tous les instruments
Irrigation à l’hypochlorite de sodium.
Incidents et accidents lors des traitements endodontiques
Accidents survenant au cours de l’irrigation canalaire
L’irrigation permanente et contrôlée durant toute la mise en forme canalaire est indispensable pour la désinfection du système endocanalaire, mais aussi pour la prévention des accidents de parcours.
le non respect des règles d’utilisation des irrigants peut engendrer une complication notamment l’injection douloureuse d’hypochlorite de sodium dans les tissus péri-apicaux;il s’en suit :
Douleur intense et soudaine, avec sensation de brûlure
Tuméfaction graduelle et œdème grave
Saignement abondant depuis le canal
Formation immédiate d’un hématome et ecchymose sur la peau
Conduite à tenir en cas d’injection accidentelle
Soulager immédiatement la douleur, par l’administration d’un anesthésique local dans la zone atteinte.
Rassurer le patient et l’informer de la cause, et de la gravité des complications
Réduire l’œdème par l’application de compresses froides à intervalles de 15mn durant les premières 24h suivie de l’application de compresses chaudes.
Prescrire un analgésique pour soulager la douleur, des antibiotiques prophylactiques de la surinfection et des anti -inflammatoires pour contrôler la réaction inflammatoire.
Fixer des rendez-vous de suivi à intervalles réguliers pour surveiller le rétablissement du patient et terminer le traitement endodontique une fois les symptômes aigus dissipés.
Déglutition et inhalation d’un instrument
tout praticien peut être confronté à ce genre d’accidents en dépit des précautions prises au cours de son intervention. Un mouvement brusque, une réaction inattendue du patient, un instant de fatigue ou une diminution de l’attention consécutive à une série d’interventions difficiles, pourront être à l’origine de ce type d’accident. La position allongée du patient, l’humidité de la salive et l’utilisation de turbines à grande vitesse favorisent également les risques.
a. En cas d’ingestion
Le praticien devra tout d’abord s’assurer de la ventilation du patient puis vérifier sa cavité buccale, lui expliquer calmement la situation et l’informer des risques éventuels et des symptômes possibles.
Le patient devra ensuite être adressé à un spécialiste qui fera pratiquer un examen radiologique afin de localiser le corps étranger. La surveillance des selles est préconisée avec un régime immédiat riche en fibres (asperges, poireaux, éventuellement coton..).
b. En cas d’inhalation
Tout dépend de la situation clinique : le praticien peut être confronté à 3 situations
En cas d’absence de difficulté respiratoire : Le patient sera conduit en milieu spécialisé pour localiser le corps étranger et permettre son extraction. Le praticien doit veiller à éviter toute aggravation de la situation et agir rapidement. Il doit également informer son patient des symptômes et le rassurer.
En cas d’obstruction respiratoire incomplète : Le praticien assurera un transfert rapide de son patient vers un milieu spécialisé (hôpital ou clinique) pour pratiquer une endoscopie.
En cas d’obstruction respiratoire complète : Le praticien se trouve face à une situation critique dont le pronostic vital exige des mesures d’urgence jusqu’à l’arrivée du SAMU.
Accidents survenant au moment de l’obturation canalaire
Les accidents de parcours lors de l’obturation sont souvent dus à une maîtrise insuffisante de la technique, à condition, bien sûr, que la mise en forme soit satisfaisante ; il convient alors au praticien de se remettre en question. La technique ne peut venir au secours du savoir-faire. La chirurgie apicale ou chirurgie endodontique est parfois le seul recours à l’accident de parcours, sa maîtrise est aussi une nécessité
Débordement de la matière obturatrice au-delà du foramen apical
Le dépassement de la pâte ZOE et de cône de gutta constitue un corps étranger et une épine irritative permanente pour le conjonctif apical. Un granulome apical s’installe avec son cortège inflammatoire. Si la pâte excédentaire ne s’élimine pas par voie fistulaire, on aura recours à la chirurgie endodontique qui établira un curetage apical avec ou sans apicectomie.
Incidents et accidents lors des traitements endodontiques
Les accidents au cours du traitement endodontique chez l’enfant
1. Particularité de la dent temporaire
Même si leur durée de vie est limitée, elles sont indispensables au développement de l’enfant ; tant pour aider à la mise en place des dents permanentes que pour l’acquisition des fonctions orales à savoir la mastication, phonation et déglutition.
La dent temporaire à une durée de vie déterminée dans le temps, son évolution est soumise aux phénomènes de résorption et sa finalité est d’être remplacée par une dent permanente
2. Accidents au cours du traitement endodontique
Tous les accidents rencontrés au cours du traitement endodontique de la dent permanente, peuvent être rencontrés au cours du traitement endodontique de la dent temporaire qui sont toujours dues au non-respect des règles techniques.
Un point important concerne l’anxiété voir la phobie du dentiste qui peuvent accroitre la non coopération de l’enfant et du coup accroitre les incidents et les accidents.
Il faut noter toutefois que tout débordement du matériau d’obturation canalaire aura des conséquences néfastes sur le germe de la dent permanente qui siège par-dessous, pour cela il faut fixer la limite apicale à 2mm du niveau de résorption et privilégier les matériaux résorbables tel que l’hydroxyde de calcium ou le MTA.
Conclusion : Le traitement endodontique n’est jamais chose facile. Il demande au praticien d’être “au point”, au patient d’être confiant et à la technique d’être fiable afin d’assurer le maximum de chances à l’organisme pour obtenir la guérison.
La pratique endodontique est faite de succès et d’échecs. Pour être enrichissante, elle doit faire appel à une analyse des facteurs qui ont conduit au résultat.
L’amélioration constante de notre technologie fondée sur des principes biologiques fondamentaux, doit permettre de limiter les échecs et les complications et de reculer les limites de l’endodontie. En cas de complications, le praticien doit être apte à gérer et à réparer ces situations au mieux.