Approche clinique et moyens de diagnostic – Occlusodontie

Approche clinique et moyens de diagnostic – Occlusodontie

Introduction

Un traitement n’est précis que si la « maladie » est clairement diagnostiquée. Il en est de même pour les problèmes d’occlusodontie. De ce fait, un examen clinique rigoureux et une analyse occlusale clinique minutieuse sont nécessaires pour préciser le diagnostic et établir le plan de traitement correct et efficace. Les moyens de diagnostic en occlusodontie sont nombreux, mais leur association est souvent fréquente afin de collecter le maximum d’informations nécessaires pour poser le diagnostic et élaborer le plan de traitement le plus adéquat.

Approche clinique

Observation clinique générale

Lorsque un patient se présente à notre consultation, le premier geste à faire – qui doit être une règle habituelle – est une observation clinique. Cet examen peut être défini comme étant une analyse à la fois psychologique et anatomique menée sur le plan général et sur le plan local. Il doit être réalisé avec méthode et rigueur, de façon à mettre en évidence et en ordre toutes les informations indispensables.

Durant cette prise de contact, le praticien doit guider et écouter le patient qui s’exprime sur le motif de sa consultation, le siège de la douleur, ses caractères, son intensité, ses irradiations, son association à d’autres symptômes, sa durée, ses circonstances d’apparition récentes ou déjà anciennes et les traitements déjà entrepris.

Palpation musculaire et articulaire

Devant un symptôme douloureux de l’appareil masticateur, il faut tout d’abord chercher à dissocier l’origine musculaire de l’origine articulaire (Ab Jean, 1975). Les sites douloureux ou sensibles peuvent être localisés avec précision par les indications des patients. Ils sont évalués par la palpation directe et/ou la manipulation fonctionnelle.

La palpation est la meilleure méthode pour provoquer ou stimuler une douleur musculaire lorsque les structures sont accessibles. Les faisceaux inaccessibles sont examinés par manipulation fonctionnelle (Bell, 1986). L’articulation est directement accessible à la palpation au niveau du versant externe du condyle. La meilleure façon d’examiner l’articulation est d’exercer une pression digitale sur le pôle latéral condylien lors des mouvements d’ouverture, de propulsion, de latéralité, d’incision et de mastication. Cet examen indique la présence d’une douleur capsulaire et donne une information sur les mouvements articulaires et les pathologies discales (Bell, 1986).

Cinématique mandibulaire

L’examen attentif des déplacements mandibulaires en propulsion et en diduction, ainsi que celui du mouvement simple d’ouverture/fermeture, est une source d’informations intéressantes. Le mouvement d’ouverture maximale et de fermeture observé dans le plan frontal doit être un trajet rectiligne, vertical, d’amplitude supérieure à 40 mm.

Mesures et observations

• Mesurer et noter les limitations d’ouverture et leur amplitude.
• Noter les déviations latérales, leur valeur, leur situation sur le trajet d’ouverture ou de fermeture.
• Mettre en relation la déviation avec la présence simultanée d’un bruit articulaire.

Auscultation

Le bruit articulaire écouté à l’aide d’un stéthoscope, sa situation sur le trajet d’ouverture et ses caractéristiques sonores permettent de le classer. Il peut s’agir :

• D’un claquement sec indiquant une luxation franche ou étouffé signant une altération du disque.
• D’un craquement.
• D’un crépitement indiquant une dégénérescence des tissus articulaires.

Analyse occlusale intra et inter arcade

L’observation minutieuse des arcades, de leurs caractéristiques et de leurs particularités anatomiques susceptibles de perturber leur équilibre fonctionnel est essentielle. Il faut :

• Vérifier la concordance des points inter-incisifs.
• Évaluer le recouvrement, le surplomb, et noter la présence des facteurs défavorables comme une occlusion inversée, une béance incisive, ou un bout-à-bout.
• Observer les rapports d’occlusion molaire (classes I, II, III d’Angle).
• Observer la présence ou l’inversion des courbes de Spee et de Wilson.
• Noter les édentations encastrées ou distales, et vérifier si elles sont compensées ou non par une prothèse.
• Noter les malpositions, les versions dentaires, les égressions.
• Rechercher les mobilités dentaires.
• Examiner l’anatomie occlusale.
• Observer la présence ou non d’abrasions dentaires et leur caractère (localisé à une dent, un groupe de dents, ou généralisé).
• Si la bouche supporte une prothèse, observer l’anatomie occlusale, les sur-occlusions et les sous-occlusions.

Analyse de la dynamique fonctionnelle occlusale

• Vérifier l’incision et la propulsion, suivies d’une simulation de la mastication et d’une observation attentive de l’harmonie fonctionnelle du guidage dentaire.
• Apprécier les bruits articulaires et la douleur musculaire pendant la fonction, en relation avec l’anatomie occlusale.

Moyens de diagnostic

L’approche clinique peut mettre en évidence une relation entre la douleur ou les bruits articulaires et un trouble fonctionnel dentaire grave, comme un obstacle sur le chemin de fermeture ou un sous-guidage de mastication, surtout au niveau molaire. Des examens complémentaires seront nécessaires pour établir le diagnostic et décider de la thérapeutique.

Analyse des moulages d’étude

L’observation attentive des modèles coulés en plâtre dur doit aider à établir le diagnostic et précéder l’étape thérapeutique. Les facettes d’usure, les guidages dentaires ou leurs insuffisances, les rapports d’occlusion, et les malpositions éventuelles seront repérés, notés et confrontés à l’examen clinique. Les modèles d’étude représentent les arcades, leur qualité est donc primordiale. Toute erreur à ce niveau, aussi faible soit-elle, perturbera toute la suite du travail. La rigueur commence dès ce stade. Il peut s’agir de modèles d’édenté total, d’édenté partiel ou d’arcade totalement dentée.

Prise d’empreinte

Pour les modèles dentés de patients ayant des problèmes parodontaux avancés, il faut faire attention aux dents mobiles qui peuvent être déplacées par l’empreinte. Il est préférable de stabiliser les dents à l’aide d’un collage ou d’une ligature. Le même problème se pose avec les crêtes flottantes, donc il faut utiliser des matériaux fluides.

Coulée des modèles

Les modèles doivent être coulés en plâtre extra-dur. Un plâtre de couleur (rose, jaune, bleu ciel) permet de mieux apprécier les reliefs.

Analyse des modèles sur articulateur

Grâce au montage des modèles sur articulateur, l’occlusion peut être étudiée en dehors de l’influence des muscles et du psychisme du patient. C’est un moyen de visualisation et d’étude des problèmes existants et de leurs causes. Il permet aussi de simuler pour chaque cas le traitement envisageable.

• Étudier le guidage antérieur en propulsion et vérifier les interférences postérieures avec un papier à articuler.
• Mobiliser l’articulateur en latéralité tout en respectant les trajectoires condyliennes du patient et vérifier les interférences avec le papier à articuler.
• Vérifier le trajet d’ouverture/fermeture et les obstacles.

Électromyographie (EMG)

L’électromyographie est une technique médicale qui permet d’enregistrer, avec un électromyogramme, les courants électriques qui accompagnent l’activité musculaire. Elle permet d’étudier le système nerveux périphérique, les muscles et la jonction neuromusculaire, d’obtenir un électromyogramme et d’établir un électrodiagnostic. L’électromyographie permet de vérifier et de mesurer l’état de contracture des muscles accessibles aux électrodes :

• Électrodes de surface : pour le temporal et le masséter.
• Électrodes fil insérées : dans les fibres musculaires, difficilement utilisables en thérapeutique mais très utilisées en recherche.

Électromyographie de surface

L’EMG de surface est une méthode non invasive qui permet d’analyser le système neuromusculaire. Les électrodes sont placées directement sur la peau au regard du muscle à étudier (ex. : temporal et masséter). Cet examen enregistre l’activité électrique des muscles et des nerfs. Les nerfs sont stimulés par des impulsions électriques à différentes intensités, provoquant des réactions musculaires. Les réponses sont visualisées sur un écran vidéo.

Électromyographie invasive

L’activité est recueillie par des électrodes placées dans une aiguille fine introduite dans le muscle à explorer. L’enregistrement de l’activité d’un muscle après stimulation électrique de son nerf permet de mesurer les vitesses de conduction nerveuse. Cet EMG donne des résultats plus précis que l’EMG de surface, permettant une étude plus méticuleuse à une échelle plus petite.

Axiographie

Avec l’imagerie, l’axiographie est le moyen privilégié d’exploration de l’ATM. Elle permet de produire des tracés de la cinématique condylienne et d’établir des hypothèses sur l’existence, la situation, et l’état du disque articulaire, ainsi que sur la morphologie du condyle et de l’éminence articulaire.

Imagerie

Les examens radiographiques permettent de visualiser, partiellement ou totalement, les structures articulaires :

• Radio panoramique : examen systématique permettant de juger de la forme et de l’intégrité des processus condyliens.
• Scanner : offre une appréciation plus fine des structures osseuses.
• Imagerie par résonance magnétique (IRM) : permet de visualiser les tissus mous (disque, capsule, muscle).

Conclusion

« La forme et la fonction des dents, des muscles, des articulations, des os, et des ligaments sont en rapport constant, et le traitement de l’altération de la santé de l’un de ces composants oblige à une connaissance et une compréhension de l’ensemble du système. » – Peter E. Dawson

Bibliographie

• Peter E. Dawson, Les problèmes de l’occlusion clique – Évaluation, diagnostic, traitement. Édition Cdp, Paris, 1992.
• Marcel G. Le Gall, Jean-François Lauret, La fonction occlusale – Implication clinique. Édition Cdp, 2007.
• Hugues Aubert, Jérôme Pieaud, Démystification de la pratique occlusale. Édition Med com, Paris, 2012.
• J. Lejoyeux, Prothèse complète, diagnostic, traitement, tome 2. Maloine, S.A. Éditeur, Paris, 1976.

Approche clinique et moyens de diagnostic – Occlusodontie

  La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes. Les étudiants en médecine dentaire doivent maîtriser l’anatomie dentaire et les techniques de diagnostic pour exceller. Les praticiens doivent adopter les nouvelles technologies, comme la radiographie numérique, pour améliorer la précision des soins. La prévention, via l’éducation à l’hygiène buccale, reste la pierre angulaire de la pratique dentaire moderne. Les étudiants doivent se familiariser avec la gestion des urgences dentaires, comme les abcès ou les fractures dentaires. La collaboration interdisciplinaire avec d’autres professionnels de santé optimise la prise en charge des patients complexes. La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes.  

Approche clinique et moyens de diagnostic – Occlusodontie