URGENCE EN PARODONTOLOGIE
Résumé
Terme « urgence » décrit la survenue d’un phénomène aigüe douloureux nécessitant l’établissement d’un diagnostic précis pour la mise en place d’un traitement rapide et adéquat. Ce dernier point est particulièrement important lorsqu’il s’agit d’une urgence parodontale, où l’algie gingivale est souvent associée à des atteintes tissulaires étendues avec un risque d’aggravation élevé. Parmi les maladies parodontales, l’abcès parodontal et les maladies parodontales nécrotiques, pericoronarite, mobilité douloureuse, le syndrome du septum et les gingivorragies constituent les motifs de consultation en urgence les plus fréquents. Néanmoins, même si leur prévalence est faible, certaines maladies gingivales non induites par de la plaque dentaire sont également caractérisées par une douleur intense, qui au-delà des répercussions au niveau parodontal, peuvent parfois compromettre considérablement l’état de santé général du patient.
Sylvie PEREIRA
Dr. BEGGAH-ADJEROUD 2023/2024
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INTRODUCTION
Le médecin dentiste est souvent confronté lors de sa pratique quotidienne à de multiples cas d’urgence. En parodontologie, les circonstances les plus fréquentes d’urgence sont :
∙ Abcès parodontal aigu,
∙ Syndrome de septum,
∙ Gingivorragies,
∙ Mobilité dentaire,
∙ Gingivite ulcéro-nécrotique,
∙ Pericoronarite, pulpite à retro.
Quel serait le rôle du praticien face à ces situations ?
C’est d’abord soulager la douleur du patient et maîtriser l’infection. Pour cela, un examen clinique rigoureux avec une bonne connaissance des différentes symptomatologies va lui permettre de bien poser son diagnostic et de bien cibler sa thérapeutique.
I. ABCÈS PARODONTAL
C’est l’une des urgences les plus fréquemment rencontrées en parodontologie. Il s’agit d’une inflammation purulente, localisée, située dans les tissus parodontaux.
Aspect clinique d’un abcès parodontal
1. Définition : l’abcès parodontal ou abcès latéral est une infection aiguë localisée et purulente des tissus parodontaux entraînant la destruction de l’attachement des fibres de collagène au cément et la perte d’os alvéolaire. Il est du à une augmentation locale de la concentration des micro-organismes du biofilm bactérien à l’intérieur des poches parodontales.
2. ETIOLOGIES :
Plusieurs facteurs peuvent être à l’origine de la formation d’un abcès parodontal. En effet, il s’agit souvent d’une agression mécanique qui a pour effet d’entraîner une impossibilité de drainage de la lésion. Cette agression pourrait être : ∙ Une obturation de l’extrémité d’une poche,
∙ Une blessure gingivale par une brossette, un cure dent ou une arête de poisson,
∙ Une détersion insuffisante lors d’un traitement d’une poche parodontale,
∙ Une perforation radiculaire après traitement endodontique ou un traumatisme auquel s’ajoute un facteur microbien local. ∙ L’incidence est plus élevée chez les patients diabétiques non contrôlés ; chez eux, les altérations systémiques peuvent avoir une influence significative sur la formation d’abcès parodontaux du fait d’une immunité cellulaire affaiblie, d’une réduction du chimiotactisme des leucocytes et de l’activité bactéricide. Ils présentent aussi des modifications vasculaires et une altération du métabolisme du collagène pouvant augmenter la susceptibilité à la formation d’abcès. 3. Classification des abcès parodontaux :
⮚ Selon leur localisation :
∙ l’abcès gingival : correspond à une tuméfaction douloureuse localisée à la gencive marginale ou à la papille interdentaire. Il résulte souvent d’un traumatisme ou d’un corps étranger forcé sous la gencive.
∙ l’abcès parodontal : situé dans les tissus adjacents à une poche parodontale, les zones de furcations des molaires, les défauts osseux verticaux. Il habituellement asymptomatique, caractérisé par un drainage continuel dans la cavité buccale. ∙ Un abcès aigu peut devenir chronique lorsqu’une voie de drainage (fistule) se forme. Si la fistule devient obstruée, l’abcès chronique aura alors une exacerbation aiguë (douleur).
⮚ Selon leur nombre :
Il est possible de distinguer les abcès parodontaux simples des abcès parodontaux multiples :
∙ l’abcès simple : lié à des facteurs locaux qui contribuent à la fermeture du drainage d’une poche parodontale, ∙ abcès parodontaux multiples : nécessitent plus qu’une explication locale. On les retrouve chez les patients : – avec un diabète non contrôlé
– déficient médicalement
– présentant des résorptions radiculaires externes multiples.
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⮚ Formation de l’abcès aigu :
Après l’inflammation de la gencive, il se produit un rétrécissement et obstruction de la poche par la sécrétion de la fibrine interférant avec le drainage de la région infectée.
L’accumulation de pus engendre: une enflure, puis une extension de l’infection due à la pression du pus dans la poche fermée. Les abcès parodontaux sont rencontrés dans tous les tissus du parodonte, plus fréquemment dans la zone de furcation des molaires.
⮚ Microbiologie : les micro-organismes isolés d’un abcès varient selon :
– les patients
– le site d’infection
La flore d’un abcès est similaire à celles des parodontites. Les pathogènes les plus prévalant sont : ∙ porphyromonas gingivalis,
∙ Prévotella intermédia
∙ Fusobactérium nucléatum.
On trouve des microorganismes non bactériens:
∙ Splénomégalovirus
∙ Candida Albicans
∙ Les champignons
∙ Les virus.
4. SIGNES CLINIQUES ET SYMPTOMES :
La gencive est rouge, œdémateuse, lisse et brillante ; douloureuse avec une sensibilité à la palpation et à la percussion. Les signes généraux sont instables. La radiographie peut montrer la forme et l’importance de l’alvéolyse, les rapports avec les dents voisines ou les structures avoisinantes et la présence d’une lésion endodontique associée.
Le diagnostic différentiel devrait se faire avec l’abcès périapical.
Douleur
Malaise et/ou
Fièvre
Adénopathie
Mauvais
gout
Gencive rouge
Aspect lisse et
brillant
tuméfaction
Sensible à la
palpation
La
Tuméfaction
gingivale
Mobilité
dentaire
Le Sondage
parodontal
Saignement
Collection
purulente
Poche
parodontale
profonde
percussionpositive
Test de vitalité
pulpairepositif
dentaire positif Test de mobilité
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5. DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE:
| Facteurs déclenchant | Facteurs favorisants |
| Sur un terrain parodontal affaibli se traduit par: -Exacerbation aiguë d’une lésion parodontale chronique -Après une thérapeutique parodontale -Après antibiothérapie systémique -Abcès parodontal récidivant -Sur une poche parodontale Terrain parodontal sain se traduit par: -Impaction de corps étrangers -Fracture, fêlure radiculaire -Les déchirures cémentaires | IL est à noter que pour certains patients, la formation d’abcès parodontal peut être: -Le Signe révélateur du diabète. -L’anatomie de la zone de furcation des molaires -Les concavités radiculaires -Les projections d’émail cervicales -Facteurs iatrogènes -Trauma occlusal -Les habitudes nocives |
6. PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE : se résume en un ,
Traitement local: 1er temps: Drainage par:
Traitement d’urgence
Traitement ultérieurs (traitement de la lésion résiduelle).
Une incision au point le plus déclive de la fluctuation, ou par une Incision intrasulculaire, ou par une sonde parodontale introduite au fond du sulcus pour évacuer le pus, ou par pression digitale.
2eme temps: Débridement
Le détartrage/surfaçage radiculaire de la lésion:
À l’aide d’instruments manuels ou de type ultrasonores est de rigueur pour éliminer la plaque, le tartre sous gingival, ou encore les éléments irritants. Si la dent en rapport avec l’abcès parodontal est le site d’une restauration débordante, l’élimination de celle-ci est de règle pour parfaire le traitement.
Suivi par une irrigation sous gingivale qui doit être menée en situation d’urgence avec prudence pour éviter toute, désamination ou flambée infectieuse, l’utilisation de ATB reste quand à elle controversée.
Cette irrigation se fait avec une solution saline sterile ou antiseptique local: chlorhexidine ou la polyvidone iodée. Antalgiques : Palier I paracétamol en cas de douleurs faibles à modérées
Palier II opioïdes faibles: codéines en cas de douleurs modérées à sévères.
Antibiotique reste indiqué: en presence de,
∙ De manifestations systémiques
∙ Patients immunodéprimés
∙ Haut risque d’endocardite infectieuse
∙ Adènopathies et fièvre qui ne cèdent pas.
Monothérapie est généralement la règle, alors qu’en cas d’échec, une association de deux molécules antibiotiques sera à privilégier.
Modalité de prescription 1ére intention
2éme intention
| -Amoxicilline : 2g /jour en deux prises pendant 7 jours -Azithromycine : 500mg/jour en une prise pendant 3 jours -Clindamycine : 1200mg/jour en deux prises pendant 7 jours | -Amoxicilline- Acide clavulanique : 2g à 3g/jour en deux ou trois prises pendant 7 jours -Amoxicilline, 2g/jour en deux prises et métronidazole, 1500mg/jour en deux ou trois prises pendant 7 jours |
Il doit être symptomatique et étiologique. L’utilisation d’antibiotiques par voie systémique est souvent sujette à controverses. En effet, certains auteurs excluent l’utilisation d’antibiotiques par voie générale sauf en cas d’affection systémique associée. Tenenbaum (1996) recommande l’antibiothérapie en cas de signes généraux accompagnant le tableau clinique ou en cas de patient à risque (cardiaque, diabétique). Alors que Galego (1995) préconisent d’associer au traitement local l’antibiothérapie par voie systémique. Traitement ultérieurs ou différé: une fois l’urgence contrôlée, le patient doit revenir en consultation 2 à 3 jours après le RDV d’urgence afin; d’évaluer l’évolution de l’infection, et de s’assurer de l’efficacité du traitement local.
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7. Maintenance parodontale :
Phase clé qui fait partie intégrante du traitement parodontal. Absolument nécessaire pour pérenniser les résultats obtenus. 8. Complications et échecs :
Si on est devant un Abcès parodontal à caractère récidivant avec mobilité terminale l’extraction s’impose. Elle doit être réalisée en urgence afin de prévenir l’extension de l’alveolyse aux dents adjacentes. Lorsque le traitement d’un Abcès parodontal n’intervient pas assez rapidement, l’extension aux parties molles et le développement d’une cellulite infectieuse peuvent survenir, dans ce cas, une mono-ATB est nécessaire. Une dissémination de l’infection lors du traitement peut donner:
∙ Actinomycose pulmonaire
∙ Abcès cérébral
∙ Infection de l’arthroplastie du genou
∙ Cellulite orbitaire
En l’absence de traitement: On a observé Une fasciite nécrosantes cervicale.
II. GINGIVITE ULCERO-NECROTIQUE
Aspect clinique d’une GUN aspect clinique d’une PUN
C’est une maladie infectieuse inflammatoire aiguë de la gencive. Elle fut appelée stomatite de Vincent et/ou bouche des tranchées. 1. DEFINITION : la gingivite ulcéro-nécrotique ou G.U.N” ou :
. Maladie de Vincent
. Gingivite ulcéro-membraneuse
. Gingivite fusospirillaire
. Angine pseudo-membraneuse
Est une atteinte inflammatoire aiguë des papilles interdentaires et qui peut s’étendre à la gencive marginale et attachée, de même qu’aux autres zones de la muqueuse buccale. Elle évolue vers l’ulcération puis la nécrose de toute la gencive marginale. Non traitée peut se transformer en parodontite ulcéro-nécrotique.
2. SIGNES CLINIQUES :
Gingivorragies : la gingivorragie spontanée ou provoquée (par pression légère ou par brossage) est en effet le signe le plus courant des gingivites inflammatoires, qui fait l’objet de la gène la plus fréquemment exprimée par les patients.
Douleur : les lésions de la G.U.N sont extrêmement sensibles au toucher. Le patient se plaint d’une douleur qu’il qualifie d’irradiée. Elle est intensifiée par l’absorption d’aliments épicés ou chauds et elle rend la mastication difficile. Tous les auteurs sont d’accord pour reconnaître une triade caractéristique des symptômes de G.U.N, à savoir :
. La localisation interproximale des lésions,
. Les papilles émoussés ou cratériformes,
. L’absence de suppuration.
3. ETIOLOGIES :
⮚ Facteurs déclenchants :
Il est prouvé que la maladie est la conséquence de facteurs bactériens, généraux et psychologiques. La flore bactérienne est prédominée par des fusobactéries, des spirochètes et des Bacteroïdes intermédius, qui semblent être les microorganismes prédominants. Certains auteurs ont également impliqué des étiologies virales dans la GUNA : Notamment le cytomégalovirus et le virus du Sida surtout dans les GUNA récidivantes qui peuvent évoluer vers la PUN (parodontite ulcéronécrotique) dans les cas les plus compliqué. De plus, la mauvaise hygiène bucco-dentaire est souvent responsable de l’aggravation et de la progression des lésions.
⮚ Facteurs favorisants :
∙ Inflammation gingivale : 90 % des GUNA débutaient par une simple gingivite marginale,
∙ Tabac : 98 % des patients ayant une GUNA étaient fumeurs,
∙ Stress : une incidence plus importante de la maladie chez les militaires, les étudiants et le professionnel a haute fonction de responsabilités.
∙ Des auteurs ont observé un niveau élevé de l’hydroxy-corticostéroïdes chez les patients présentant une GUNA. ∙ Une incidence élevée de GUNA chez des patients à risque d’être contaminés par le virus HIV.
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4. SIGNES CLINIQUES :
⮚ Signes locaux :
La gencive, rouge vif, est recouverte de pseudomembranes, sous forme d’un enduit blanc grisâtre, bordée d’un érythème linéaire.
∙ L’aspect décapité des papilles est souvent révélateur de la maladie.
∙ Les douleurs sont plus ou moins intenses selon l’étendue de la lésion.
∙ Les gingivorragies sont spontanées ou provoquées.
∙ L’halitose est aussi rapportée.
⮚ Signes régionaux et généraux :
Fièvre, malaise variables, céphalées, anorexie, signes locorégionaux : adénopathies sous maxillaires. 5. TRAITEMENT :
⮚ Voie locale :
Après anesthésique de contact,
Écouvillonner à l’aide d’eau oxygénée avec douceur les zones atteintes, la pseudomembrane et les débris superficiels seront ainsi détachés, commencer un détartrage très superficiel aux ultra-sons, 07 jours après, les symptômes aigus s’atténuent, l’élimination des dépôts tartriques et un surfaçage radiculaire doux pourront être pratiqués.
Des conseils seront donnés au patient:
Éviter le tabac, alcool, les épices
Faire des rinçages de bouches avec: une solution d’eau oxygénée à 3% et d’eau chaude toutes les 2 heures et/ou bains de bouche de Chlorhexidine à 0,2%.
Prescrire un traitement systématique de soutient :(vitamines B et C).
Tout rentre dans l’ordre mais la gingivite ulcéronécrotique a tendance à récidiver. A force, on peut avoir une atteinte des septas osseux et la création d’une gencive en balcon; ceci amène à faire une chirurgie plastie parodontale. ⮚ Voie générale:
Prescrire les macrolides qui donnent les meilleurs résultats: Erythromycine, Métronidazole. D’antalgique pour soulager la douleur du patient, et d’antiseptiques : en bain de bouche.
Si la gingivite ulcéro-nécrotique est due à la poussée des dents de sagesse, on l’extrait une semaine après la phase aiguë.
III. SYNDROME DU SEPTUM
1. ÉTIOLOGIE :
⮚ Défaut de point de contact,
⮚ Dents en malposition,
⮚ Caries proximales et destruction coronaire,
⮚ Usure des reliefs occlusaux par transformation des convexités occlusales et des crêtes marginales en facettes obliques ou par usure cuspidienne oblique qui ouvrent l’espace interdentaire lors des mouvements mandibulaires. Tous ces défauts de point de contact provoquent une rétention alimentaire. Ce tassement alimentaire a d’abord une action mécanique entraînant la destruction de l’attache épithéliale et favorise secondairement la prolifération bactérienne. L’épithélium de jonction migre apicalement et l’inflammation se propage dans l’os alvéolaire.
Le type de lésion osseuse dépend du septum : à septum large correspond une lyse osseuse en cratère, à septum étroit, une lyse osseuse en horizontal.
2. SIGNES CLINIQUES :
⮚ Sensation de compression,
⮚ Mauvais goût, halène odeur nauséabonde,
⮚ Douleur à la mastication entretenue par la rétention alimentaire,
⮚ Desmodontite sur les deux dents contiguës au tassement alimentaire,
⮚ Inflammation gingivale et œdème,
Le signe pathognomonique du syndrome du septum est la pression digitale de la papille interdentaire qui provoque une douleur plus ou moins intense différente de la réponse d’un septum sain.
3. TRAITEMENT :
Doit être étiologique et peut nécessiter en urgence :
⮚ La suppression d’une obturation ou d’un fragment d’obturation ayant basculé dans l’espace interdentaire, ⮚ L’exérèse d’un corps étranger logé dans cet espace,
⮚ Le meulage (Coronoplastie) d’une cuspide plongeante ouvrant un point de contact soumis à l’impact alimentaire, Curetage parodontal de la région interdentaire après écouvillonnage à l’eau oxygénée 10 volume ou chlorhexidine. Eliminer avec douceur les impactions sous anesthésie locale.
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-Mèches de coton imbibées d’eugénol sera placé dans l’espace inter dentaire qui sera enlevé 6hr après. -Prescription en cas de signes généraux d’antibiotique et d’analgésique et vérifier la non présence d’un séquestre osseux.
IV. PÉRICORONARITE
C’est une inflammation aiguë du tissu gingival en rapport avec la couronne d’une dent qui n’a pas encore achevé son éruption. Elle atteint surtout les dents de sagesse.
Clinique d’une pericoronarite
1. Etiologie :
L’accumulation de la plaque bactérienne sous le capuchon muqueux génère souvent une inflammation et un œdème ce qui est à l’origine d’un traumatisme mécanique du capuchon par la dent antagoniste.
2. Signes cliniques :
∙ Tuméfaction et rougeur du capuchon muqueux avec parfois une suppuration,
∙ Plage douloureuse et sensible autour du capuchon,
∙ Limitation de la mobilité mandibulaire,
∙ haleine, (fétide ou halitose)
∙ Mauvais goût,
∙ Douleur pouvant irradier vers l’oreille et la gorge,
∙ Adénopathie,
∙ Altération de l’état général : fièvre…
3. Traitement :
⮚ Etiologique :
Sous anesthésie de contact, nettoyer le plus possible à l’aide d’un coton imbibé d’eau oxygénée à 30 volumes sous le capuchon muqueux, et prescrire des bains d’eau tiède et analgésiques comme pour la GUN.
S’il s’agit d’un abcès muqueux sous le capuchon, incisé pour drainer et recommander au patient une hygiène buccale stricte. Après refroidissement de la lésion, procéder à l’excision du capuchon muqueux ou éventuellement à l’extraction de la dent si on juge son éruption impossible.
⮚ Symptomatique :
L’antibiothérapie est indiquée si l’état général est altéré ou s’il y a une extension régionale des signes inflammatoires. Des antiseptiques en bain de bouche et des antalgiques en cas de douleur
V. MOBILITÉ DENTAIRE
Elle est définie comme l’augmentation de l’amplitude du déplacement de la couronne dentaire sous l’effet d’une force définie. Elle peut être un des principaux signes cliniques d’une atteinte profond ou d’une inflammation intense. C’est un des motifs de consultation fréquent des patients.
1. Etiologies :
Hormis le retrait parodontal, la mobilité peut être due à une surcharge occlusale, à un traumatisme, à une infection periapicale ou à un processus tumoral.
2. Signes cliniques :
La mobilité est souvent classée en plusieurs degrés, et cela dépendra de la classification choisie selon les auteurs(Cours d’épidémiologie) 3. Traitement :
Le traitement consiste souvent en la réalisation de contention associée parfois à un meulage sélectif qui permettrait une élimination de la surcharge occlusale.
La contention est indiquée en urgence en cas d’inconfort du patient, d’une fonction masticatrice perturbée ou en prévention d’extrusion des dents ou en cas de mobilité résiduelle postopératoire.
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La contention doit respecter certains principes mécaniques biologiques. Elle doit permettre un bon contrôle de plaque bactérienne et les différentes forces exercées sur la contention doivent être distribuées sur l’ensemble du système. On a plusieurs types de contention mais en urgence, le plus souvent, on réalise des attelles de composite avec un renfort (Fil torsadé 3/10, fibre de verre…) ou une contention avec des ligatures en huit ou en échelle.
VI. GINGIVORRAGIES
Se manifestent par un saignement abondant des gencives. Le patient rapporte souvent un écoulement sanguin sur sa taie d’oreiller.
1. Etiologies :
⮚ Locales :
∙ Hygiène bucco-dentaire défectueuse,
∙ Blessure gingivale.
⮚ Générales :
∙ Anomalie vasculaire (anémie…),
∙ Déficience de facteurs de coagulation (hémophiles ou hémopathies)
2. Signes cliniques :
La gencive est rouge œdémateuse saignant au moindre contact.
3. Traitement :
∙ Détartrage et surfaçage de la zone atteinte,
∙ Prescription de bain de bouche à base de chlorhexidine avec une bonne motivation à l’HBD,
∙ Puis lors des visites ultérieures, un traitement conventionnel est effectué.
VII. PULPITE A RETRO :
Une poche parodontale qui atteint l’apex peut provoquer une pulpite. Il s’agit d’une lésion endo-parodontale. Poser le diagnostic différentiel avec la pulpite d’origine dentaire en éliminant l’absence de carie. Inflammation pulpaire qui débute subitement à l’apex d’une dent d’origine traumatique accidentelle, fonctionnelle ou iatrogène par un processus de congestion et d’infection au cours des parodontites. Traitement : sera mixte :
. Traitement endodontique
. Traitement de la poche parodontale
VIII. CONCLUSION
Le rôle du médecin dentiste ne consiste pas seulement dans le traitement de l’urgence mais dans la prévention de celle-ci grâce au dépistage et à la motivation des patients pour pouvoir les traiter à temps.
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URGENCE EN PARODONTOLOGIE
Les dents de sagesse peuvent causer des infections si elles ne sont pas extraites.
Les couronnes dentaires restaurent la fonction et l’apparence des dents abîmées.
Les gencives enflées sont souvent un signe de maladie parodontale.
Les traitements orthodontiques peuvent être réalisés à tout âge.
Les obturations en composite sont discrètes et résistantes.
Les obturations en composite sont discrètes et résistantes.
Les brossettes interdentaires nettoient efficacement les espaces serrés.
Une visite chez le dentiste tous les six mois prévient les problèmes dentaires.