Traumatismes alvéolodentaires
Traumatismes de la denture permanente
⮴ Formes cliniques
- Cl II Traumatismes alvéolo-dentaire avec mobilisation Il existe deux types de luxations :
- sans déplacement. Il s’agit de :
- concussion,
- subluxation,
- avec déplacement. Il s’agit :
- de luxation latérale,
- d’extrusion,
- d’intrusion,
- d’avulsion (expulsion, luxation totale),
- Concussion
Traumatisme des tissus péridentaires résultant le plus souvent d’un choc frontal de faible intensité. En cas de concussion, la dent est sensible à la percussion uniquement.
Il n’y a pas d’augmentation de la mobilité, et la dent n’est pas déplacée.
La pulpe répond normalement aux tests de sensibilité et les images radiographiques sont normales.
Ce traumatisme ne nécessite ni traitement d’urgence, ni de contention. Il n’y a pas de thérapeutique spécifique, Apart la recommandation d’une hygiène dentaire rigoureuse avec une brosse à dents souple.
Un bain de bouche peut être prescrit pendant 1 semaine.
En cas de douleur à la mastication, une alimentation plus molle est conseillée pendant 1 semaine.
- Subluxation
Résulte d’un traumatisme des tissus parodontaux, s’accompagnant d’une augmentation de la mobilité sans déplacement de la dent dans son alvéole.
La dent reste dans sa position originelle après le choc, mais le patient se plaint d’avoir une sensation de dent plus « longue ».
On peut observer un saignement gingival au niveau du sulcus et la palpation vestibulaire peut être sensible.
La percussion est douloureuse.
La mobilité est augmentée dans le sens vestibulo-lingual suite à la section de certaines fibres parodontales.
Les tests de sensibilité pulpaire sont exacerbés par rapport aux dents controlatérales. (Rarement -)
R(x) : il n’y a pas ou peu d’élargissement du ligament parodontal.
- TRT :
La cavité buccale est nettoyée avec une compresse imbibée de chlorhexidine.
En cas de lacération de la gencive, des points de suture peuvent être réalisés.
Si la mobilité est douloureuse= une contention (le confort du patient durant 1 à 2 semaines), mais celle-ci n’augmente pas le pronostic de guérison du ligament parodontal.
En cas de douleur à la mastication, il est possible de décharger l’occlusion en ajoutant des plots de composite sur les dents postérieures.
Une hygiène dentaire rigoureuse.
- Suivi
Pratiqués à 2 semaines (retrait de la contention si celle-ci a été effectuée), 4 semaines, 6-8 semaines, 6 mois, 1 an.
- L’extrusion
La dent est déplacée partiellement de son alvéole selon une direction axiale. Lors de l’examen clinique, la dent traumatisée paraît plus longue que les controlatérales, excessivement mobile et, le plus fréquemment, sa couronne est inclinée vers le côté palatin, l’apex vers la paroi alvéolaire.
Le test à la percussion déclenche une légère douleur.
Il existe toujours un saignement au niveau du ligament parodontal.
Les tests de sensibilité pulpaire sont le plus souvent négatifs et dépendent de la sévérité de l’extrusion. Ils ne doivent en aucun cas entraîner un traitement endodontique systématique dès la première séance.
Le test à la percussion émet un son sourd et peut être douloureux.
Un saignement cervical plus ou moins important est toujours présent, révélant une atteinte sévère du ligament Parodontal
Le diagnostic différentiel avec la luxation latérale se fait par le test de mobilité. Dans la seconde situation, la dent est immobile et bloquée dans son alvéole.
- TRT :
Repositionnement, contention et surveillance.
Le traitement endodontique est indiqué en cas d’absence de réparation pulpaire.
Le repositionnement doit se faire avec une pression digitale douce : il faut veiller à faire glisser délicatement le caillot le long des parois radiculaires.
Une radiographie rétro-alvéolaire permet de vérifier le bon repositionnement de la dent (absence d’élargissement de l’espace parodontal).
Il est demandé au patient de maintenir la dent avec un rouleau salivaire ou une compresse pendant la réalisation de la contention, et ce afin d’éviter sa réextrusion.
Une contention flexible permettant le mouvement physiologique de la dent est réalisée, la dent traumatisée étant repositionnée en dernier. Elle est maintenue pendant 2 semaines.
Prescription d’un ATG, une hygiène bucco-dentaire avec une brosse à dents souple et un bain de bouche à la chlorhexidine 0,2 %.(pdt 08jrs).
| Pronostic favorable | Pronostic défavorable | |
| Délai d’intervention | < 3 heures | > 3 heures |
| Repositionnement | adéquat | insuffisant ou forcé |
| Degré de maturité radiculaire | apex ouvert > 0,5 mm | apex fermé ou < 0,5 mm |
| Sévérité du traumatisme | Déplacement < 3 mm | Déplacement > 6 mm |
| Fracture coronaire associée DPM | non | oui |
| DPI non pas significatif | non | pas significatif |
| Interférence occlusale | non | oui |
- L’Impaction
C’est la forme la plus sévère des déplacements dentaires
Le choc, le plus souvent axial, force la dent dans son alvéole, engendrant généralement la perforation de l’os alvéolaire.
Le système neurovasculaire de la dent subit des dommages considérables et les fibres desmosdontales sont dilacérées et/ou écrasées.
On observe une différence de hauteur entre le bord libre de la dent traumatisée et celui de la controlatérale.
Certaines situations, en particulier pour les dents permanentes immatures, la couronne peut totalement être enfouie.
La mobilité est le plus souvent normale, parfois la dent est immobile, bloquée dans son alvéole.
Le test à la percussion est douloureux et donne un son métallique.
Dans le cas d’un simple retard d’éruption, le son est sourd, le LAD étant sain. (dg différentiel entre les deux situations)
Le test de sensibilité pulpaire est le plus souvent négatif, sauf si le déplacement est minime.
Un test négatif immédiatement après le traumatisme ne doit pas acconduire à un traitement endodontique d’emblée.
Le praticien peut mesurer le degré d’impaction en évaluant la distance entre le bord libre de la dent impactée et la gencive marginale ou celle entre le bord libre de la dent traumatisée à celui de la dent adjacente.
Cette mesure est prise à chaque réévaluation ; si la dent ne reprend pas sa position physiologique dans les 3 à 4 semaines, un TRT devra être instauré.
L’examen radiographique est nécessaire, car il permet de déterminer :
- Le degré d’impaction,
- Le stade d’édification radiculaire,
- La présence d’une fracture alvéolaire ou radiculaire ainsi que
- Le dommage éventuel des dents controlatérales.
La prise de clichés rétro-alvéolaires permet de faire le diagnostic différentiel entre une fracture coronaire et une expulsion (impaction totale).
Le mordu occlusal objective la disparition du LAD sur la totalité ou une partie de la racine, inhérente à l’impaction.
- TRT
Les protocoles pour le TRT des dents ayant subi une luxation intrusive sont plus basés sur des expériences cliniques empiriques que sur des données scientifiques.
Les décisions thérapeutiques doivent s’appuyer sur les signes cliniques et radiographiques.
Les dents permanentes immatures présentent un fort potentiel d’éruption et de réparation pulpaire/parodontale, aussi est-il recommandé d’attendre une rééruption spontanée
| DENT MATURE (rare) | DENT IMMATURE |
Déplacement minime (< 1/3 de lacouronne)→ ré-éruption naturelle possible- Suivi nécessaire car risque important de nécrose Déplacement important ( 3 à 7mm)→ extrusion chirurgicale ou orthodontiqueContention et TRT endodontiqueRisque important d’ankylose | Ré-éruption spontanée possible en quelques semainesSuivi nécessaire car risques de complications : résorptions inflammatoi, oblitérations pulpaires.en cas de mortification, TRT endo Si absence de déplacement après 4 semaines ou un déplacement sévère (sup à 7mm) → extrusion par tractionorthodontique + ATB + AIN |
- Luxation totale
Il s’agit d’une véritable avulsion, De ce fait :
Le ligament alvéolaire et la gencive sont arrachés, Le paquet vasculo-nerveux pulpaire est sectionné.
MAIS il reste des cellules du ligament sur la surface radiculaire.
Le but des thérapeutiques est donc de conserver la vitalité de ces cellules pour espérer une nouvelle attache ligamentaire, et limiter la contamination pulpaire pour espérer une revascularisation pulpaire dans le cas des dents permanentes immatures.
- Examen clinique
L’alvéole est entièrement déshabitée et la dent a été retrouvée.
La racine doit être contrôlée afin d’éliminer une éventuelle fracture radiculaire du tiers apical avec un apex résiduel dans l’alvéole.
En l’absence de la dent expulsée, une radiographie est réalisée pour éliminer l’éventualité d’une impaction complète.
La palpation des rebords alvéolaires vestibulaires peut mettre en évidence une fracture alvéolaire associée.
Si le malade apporte la dent luxée, il faut vérifier l’intégrité de la racine.
Si non
un examen radiographique s’impose pour faire le diagnostic différentiel avec une intrusion totale et pour objectiver l’existence ou non d’une fracture alvéolaire associée.
L’expulsion des dents permanentes concerne surtout les dents immatures.
Le pronostic dépend :
- Temps extra-alvéolaire
- Stade d’édification radiculaire (pronostic plus favorable pour les dents immatures),
- Milieu de transport de la dent, dont le pH et l’osmolarité sont compatibles avec la survie
cellulaire souhaitée (lait, sérum physiologique, salive…)
| Naturel | Synthétique |
| Le laitLe sérum physiologiqueLa saliveL’eau de robinet(le moins bon milieu humide)Le blanc d’œufLe lait de sojaL’eau de coco | Milieux de transport (HBSS=CPP-ACP (Tooth Mousse, GC).Solution de réhydratation oraleLa propolis |
Temps extra-alvéolaire à sec (TEAS) inférieur à 60 minutes ou conservée dans un milieu physiologique.
Dent mature
Dans ce cas, la revascularisation pulpaire est impossible, mais le potentiel de guérison du ligament parodontal existe. L’urgence est de sauvegarder la possibilité de réattache des fibres desmodontales. Le traitement pulpaire s’effectuera 7 à 10 jours post-traumatisme.
la racine sera délicatement nettoyée avec une compresse humidifiée avec du sérum physiologique puis la dent sera réimplantée.
Dent Immature
La revascularisation pulpaire et la réparation du ligament parodontal sont possibles.
| Dent mature | Dent Immature |
| Rincer la dent ds du sérum physiologique | |
| Placer la dent ds du sérum physiologique | Placer la dent ds une solution de Minocycline |
| Rincer l’alvéole et éliminer le caillot sanguin par du sérum physiologique Réduire les fractures osseuses et dentaires éventuelles.Réimplanter la dent doucement avec une légère pression digitale.Sutures gingivales si nécessaires. Vérifier la position de la dent/R(x) Contention 2 semaines. | |
| TRT endo 7à 10jrs après le trauma et avant dépose de la contention.Parfois : Ca(oh2 ) en intersécances puis obt définitive. | Surveillance clinique et R(x)= apexogénése Sinon : apexification. |
Temps extra-alvéolaire à sec supérieur à 60 minutes ou autre situation suggérant la nécrose des cellules ligamentaires
Dans ce cas, que la dent soit mature ou immature, la prise en charge est identique. Le ligament parodontal est nécrosé et aucune réparation n’est envisageable. Dans ces cas, l’objectif est de limiter et de ralentir le processus de résorption radiculaire (résorption de remplacement). Bien que le pronostic soit très défavorable, surtout pour une dent permanente immature, il est conseillé de tout de même la réimplanter pour conserver la hauteur et l’épaisseur de l’os alvéolaire.
Les cellules nécrosées de la surface radiculaire sont éliminées délicatement avec une compresse.
Il a été également évoqué de la plonger pendant 5 minutes dans une solution de fluorure de sodium à 2 % avant la réimplantation.
Une radiographie de contrôle permet d’objectiver le bon repositionnement de la dent.
Une contention est nécessaire après la réimplantation pour maintenir la dent dans sa position initiale,(7 à 10 jours). Lorsqu’une fracture alvéolaire est associée, sa durée est alors augmentée (4 à 8 semaines).
Le traitement endodontique pendant la séance d’urgence :
Pour les cas où le temps extra-alvéolaire à sec dépasse les 60 minutes, la réimplantation n’est plus urgente, les cellules desmodontales et pulpaires étant nécrosées. Il est alors possible d’effectuer le traitement endodontique avant la réimplantation , minimisant ainsi les risques d’apparition de résorption radiculaire liée à l’infection pulpaire. Cette étape est surtout recommandée pour les dents permanentes immatures étant donné la difficulté d’un traitement d’apexification une fois la dent réimplantée.
Prescription
Une antibiothérapie systémique après la réimplantation a été recommandée pendant 7 à 10 jours
Les tétracyclines ont le potentiel de réduire la résorption radiculaire en agissant sur la mobilité des ostéoclastes et en réduisant l’efficacité des collagénases.
Enfant < 12ans / l’amoxicilline.
Une bonne hygiène orale doit être maintenue afin de contrôler la contamination bactérienne dans le sulcus dès le 1er jour.(brosse à dents électrique +BDBbiquotidien à la chlorhexidine (0,1 %) prescrits jusqu’à la dépose de la contention
Une prescription d’antalgique (si nécessaire) La validité du vaccin antitétanique
- Suivi
1ere visite de contrôle
Elle doit avoir lieu 7 à 10 jours après la réimplantation. Lors de celle-ci la contention peut être déposée, mais après
la réalisation du traitement canalaire si celui-ci est recommandé. Elle peut être prolongée selon l’appréciation du praticien.
| Dent mature | Dent permanente immature |
| Aucune revascularisation pulpaire n’est possible, la nécrose intervient systématiquement entraînant des résorptions radiculaires inflammatoires. La thérapeutique endodontique doit alors être initiée rapidement. Une phased’hydroxyde de calcium (CaOH2) d’environ 1 mois est recommandée .Le TRT Endo définitif DPM: est réalisé dès l’observation radiographique d’une lamina dura intacte, signe d’absence d’infection bactérienne | La pulpe a le potentiel de se revasculariser et de poursuivre la rhizagenèse.Aucun traitement endodontique n’est instauré tant que les signes cliniques et radiographiques ne mettent pas en évidence une nécrose pulpaire, l’évaluation de la vitalité pulpaire étant difficile. |
Les contrôles cliniques et R(X) doivent être réalisés après 4 semaines, 3 mois, 6 mois, 1 an, puis tous les ans pendant au moins 5 ans.
Les signes cliniques de guérison doivent être recherchés : dent asymptomatique, mobilité physiologique, percussion non douloureuse avec absence d’un son clair métallique .
L’examen radiographique doit confirmer l’absence de résorption ou d’inflammation apicale ou latéro-radiculaire.
- Séquelles des traumatismes dentaires
- Nécrose pulpaire
- Oblitération de la cavité pulpaire
- Résorption radiculaire
Traumatismes alvéolodentaires
Les dents de sagesse peuvent causer des douleurs si elles poussent de travers.
Les couronnes en céramique offrent une apparence naturelle et une grande résistance.
Les gencives qui saignent au brossage peuvent indiquer une gingivite.
Les traitements orthodontiques courts corrigent les désalignements mineurs rapidement.
Les obturations dentaires en composite sont discrètes et durent longtemps.
Les brossettes interdentaires sont essentielles pour nettoyer les espaces étroits.
Une alimentation riche en vitamines renforce les dents et les gencives.
Traumatismes alvéolodentaires
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.