Traumatismes alvéolo dentaires
Traumatismes de la denture permanente
⮴ Formes cliniques
- Cl I traumatismes des tissus dentaires durs et de la pulpe
- La fêlure
Une solution de continuité partielle de l’Email
Il s’agit d’une fracture incomplète/ craquelures de l’émail sans perte de sub.
- Singes cliniques
Ils sont le plus souvent inexistants.
- Le plus souvent dépistées lors de l’examen clinique.
- Parfois, le patient se plaint d’une légère sensibilité au froid.
- Diagnostic
Transillumination ou un faisceau lumineux d’une lampe à photopolymérisation Des craquelures au niveau de l’émail sans traverser la jonction A-D.
Souvent associées à d’autres traumatismes (notamment la luxation).
Le test du mordu : Lorsque le patient décrit une douleur à la mastication,
- Traitement
Abstention thérapeutique.
Surveiller la vitalité pulpaire tous les mois (6 à 8 semaines/ 1an) Si ◻ Sensibilité dentinaire
◻ Scellement du trait de fêlure par une résine fluide/ éviter des colorations
- Pronostic :
Le pronostic est excellent si la fêlure n’est pas associée à un autre traumatisme. La fêlure n’entraîne pas de conséquence pulpaire grave.
Dans certains cas il y a des risques de coloration de la (les) ligne(s) de fêlures.
- Fractures de L’émail
Une perte de substance limitée au tissu amélaire, peuvent être associés à des traumatismes des tissus de soutien et ne doivent pas non plus être minimisés.
- Diagnostic :
Le test de sensibilité thermique est positif, et sera vérifié d’autant plus si cette fracture est accompagnée d’un traumatisme des tissus de soutien.
Les tests de percussion axiale et horizontale sont indolores et le test de mobilité normal.
- Traitement
Le collage du fragment est difficilement réalisable car, trop petit, sa pérennité ne sera pas assurée.
Pour les dents antérieures, un polissage du tissu dur traumatisé est préféré à une restauration au composite, le rendu de la translucidité de l’émail étant difficile à obtenir.
L’angle incisif ainsi poli est recouvert d’un vernis ou d’une résine de scellement pour prévenir toute sensibilité thermique.
- Pronostic :
Le pronostic est excellent.
Les risques de nécrose se limitant à moins de 1 % des cas, si la fracture amélaire ne s’accompagne pas d’un traumatisme des tissus de soutien.
- Fracture coronaire sans exposition pulpaire
Il s’agit d’une perte de substance concernant l’émail et la dentine, non compliquée, = sans exposition pulpaire.
C’est le traumatisme le plus fréquent. Il représente 44,9 % en denture permanente.
- Diagnostic
Le fragment fracturé peut-être encore en place ou détaché mais retrouvé en une ou plusieurs parties.
Le test de sensibilité pulpaire est généralement positif. Il peut parfois être négatif.
Les tests de percussion et de mobilité sont normaux.
Les clichés R(X)permettent d’objectiver
- Le stade d’édification radiculaire, l’association d’un traumatisme des tissus de soutien,
- Le volume pulpaire
- Et le rapport entre le trait de fracture et la chambre pulpaire.
Les signes cliniques sont proportionnels à l’étendue de la perte de substance.
Le patient peut ne présenter aucun symptôme ou une hyperesthésie dentinaire importante et une douleur à la mastication au niveau de la (des) dent(s) traumatisée(s).
Dans ce cas les soins d’urgence sont réalisés après anesthésie locale.
- Traitement
Plusieurs options de traitement s’offrent au praticien
- Le suivi :
Le suivi clinique et radiographique est programmé à 6-8 semaines, puis 1 an.
Le risque de nécrose pulpaire varie de 2 à 5 % .
Cependant l’association d’un traumatisme de luxation augmente considérablement la prévalence de la nécrose pulpaire.
Le traitement effectué est primordial.
Si aucun traitement n’a été instauré, on observe 54 % de nécrose, tandis que la protection dentinaire fait chuter à 8 % cet effet secondaire.
- Fractures coronaires avec exposition pulpaire
- Ces traumatismes entraînent différents degrés d’exposition pulpaire.
- Représente 2 à 13 % des traumas dentaires.
- La décision thérapeutique va dépendre de plusieurs facteurs : le stade de
maturité radiculaire, la taille de l’exposition, le temps écoulé entre le moment du traumatisme et la consultation.
- La mobilité est physiologique.
- Le test à la percussion n’est pas douloureux. Si tel est le cas il faut rechercher : luxation ou fracture radiculaire.
En cas d’exposition pulpaire et si le patient se plaint d’une sensibilité thermique, il nous semble inutile d’effectuer un test de sensibilité pulpaire douloureux qui entraîne une non- coopération future du jeune patient.
L’examen radiologique, met en évidence le degré de l’exposition pulpaire, le stade d’édification radiculaire, ainsi que toutes lésions associées. Présence ou non d’une réaction périapicale surtout dans les cas de traumatismes anciens.
L’objectif majeur dans ce cas est la conservation de la vitalité pulpaire, et ce afin de permettre l’édification radiculaire ou apexogenèse dans des conditions physiologiques. Parfois le jeune patient consulte tardivement avec nécrose du tissu pulpaire, l’édification radiculaire est alors figée, la pulpe n’étant plus vivante, l’objectif alors doit être d’induire la fermeture de la racine par formation d’une barrière apicale et ce, afin de permettre, plus tardivement une obturation canalaire conventionnelle : technique d’apexification.
Les thérapeutiques comprennent :
- Le coiffage pulpaire,
- La pulpotomie partielle
- La pulpotomie totale.
Quelquefois, la pulpectomie sera nécessaire si ces objectifs ne peuvent être atteints. Le traitement est choisi en fonction :
- Du stade de développement radiculaire ;
- Du temps écoulé entre le traumatisme et le traitement ;
- Des traumatismes concomitants au niveau des structures de soutien qui peuvent affecter négativement le pronostic.
| DPI | ||
| Coiffage pulpaire direct | La pulpotomie partielle | La pulpotomie Totale/Cervicale |
| Exposition minime < 1mm et récente (laps < 24h) | Exposition pulpaire minime avec un laps de temps < 3jrsAgrandir la brèche dentinaireEnlever une partie minime de la pulpe sur une hauteur de 2mm considérée comme le siège de l’inflammation. Coiffer le tissu pulpaire sain | avec expositionpulpaire importante depuis 3j maxAmputation totale de la pulpe camérale+ coiffage de la pulpe radiculaire saine. |
| Dent Mature | |
| Exposition minime ( inf 1mm) et récente (- de 3 heures) :→ Coiffage direct→ Pulpotomie totale. | Exposition importante ou ancienne :→ Pulpectomie total |
Suivi
Le patient est revu à 6-8 semaines puis à 1 an et tous les ans pendant 3 ans.
- Les fractures corono-radiculaires
Si la pulpe est atteinte, la facture corono-radiculaire est alors qualifiée de compliquée.
La direction et l’étendue du trait de fracture seront liées à la direction et à l’intensité du choc sur la dent.
- Diagnostic
Le plus souvent au niveau antérieur, le trait de fracture débute en supra-gingival de la partie coronaire vestibulaire et s’étendra en direction apicale pour finir en position sous- gingivale au niveau de la partie linguale/palatine de la dent.
Si le fragment est toujours en place, attaché par des fibres parodontales, le patient se plaindra de sensibilité à la mastication, à la pression et/ou à la percussion du fait de la mobilité du fragment.
Si le fragment est perdu, la dent réagira de la même manière que les fractures amélo- dentinaires compliquées ou non
R(x) : l’orientation du trait de fracture + superposition entre la partie apicale du trait de fracture et l’os alvéolaire, ce qui rend difficile la détermination de ses limites.
La prise d’au moins deux clichés avec des angulations différentes sera indispensable afin de déterminer au mieux les limites du trait de fracture et de mettre en évidence d’autres fractures potentielles.
- Traitement
⮴ Urgence
→ Immobilisation du fragment ( collage aux dents adjacentes)
Dans le cas des dents immatures, la conservation de la vitalité pulpaire afin d’obtenir une rhyzagénèse et, au-delà, une maturation radiculaire est bien évidemment notre but principal.
L’objectif du traitement est d’amener le trait de fracture à un niveau juxta-gingival ou supra-gingival permettant ainsi un meilleur contrôle de l’humidité et du saignement lors de la mise en œuvre des procédures cliniques
Une approche pluridisciplinaire, dépendant de la localisation du trait de fracture et de l’étendue de cette fracture.
Les différentes options thérapeutiques envisagées sont :
- L’élimination du fragment coronaire et la réalisation d’une restauration supra- gingivale
- L’exposition chirurgicale du trait de fracture par gingivectomie et ostéotomie si nécessaire ;
- L’extrusion orthodontique de la dent ;
- L’extrusion chirurgicale de la dent ;
- L’enfouissement de la racine avec conservation ou non de la vitalité pulpaire ;
- L’extraction de la dent.
Elles seront dépendantes de plusieurs facteurs :
- la localisation et le degré d’atteinte de l’espace biologique ;
- l’implication pulpaire ou non ;
- le stade de développement radiculaire ;
- le stade d’éruption de la dent ;
- la présence et l’adaptation du fragment coronaire fracturé.
- Les Fractures Radiculaires
Le trait de fracture peut être vertical, selon le grand axe de la dent, ou plus horizontal.
Les fractures verticales sont souvent dues à des traitements endodontiques utilisant une mise en forme et des forces de compactage excessives et/ou des tenons intraradiculaires.
Dans ces cas, le traitement le plus fréquent est l’extraction, la dent n’étant pas conservable.
L’expression clinique des fractures radiculaires est diverse. La dent peut apparaître en position normale, extrudée, ou déplacée latéralement. Ces fractures peuvent être associées à des fractures de la table alvéolaire externe, plus rarement à des fractures coronaires.
- Fracture du 1/3 apical
C’est la situation la plus favorable car dans la majorité des cas on n’observe ni mobilité ni déplacement des fragments. L’abstention et la surveillance est de règle.
Néanmoins, lors d’un traumatisme sévère, il peut y avoir fracture de la table osseuse externe. Dans ce cas, le fragment apical doit être extrait d’un moyen d’un lambeau chirurgical sans créer de dommage osseux;
Pour le fragment coronaire, une obturation a retro avec du MTA suivie de l’obturation à l’aide de gutta percha est la solution thérapeutique actuellement préconisée.
- Fracture du 1/3 moyen
Le traitement consiste en la réduction de la fracture, le réalignement des deux fragments et la pose d’une contention.
En cas de déplacement on réalise une contention avant début du traitement.
Plus le laps de temps entre le traumatisme et la consultation est court, plus la réduction de la fracture est facile. Le caillot se situant dans l’espace n’interférant pas sur la manœuvre.
⮴ Réduction et réalignement
- L’anesthésie locale
- Réduction
- Le repositionnement est évalué radiographiquement
- Contention semi-rigide est mise en place et laissée pendant 2 à 4 semaines.
La contention doit être semiflexible afin de permettre une certaine mobilité physiologique de la dent. Elle ne doit pas léser la gencive ni les tissus mous et doit autoriser une bonne hygiène
- Fracture du 1/3 coronaire
Si le trait de fracture est supra-alvéolaire, le fragment coronaire est retiré. Le fragment apical peut, en fonction de sa longueur, être extrait ou extrudé orthodontiquement. Une prothèse est ensuite réalisée après traitement endodontique et inlay-core.
En cas de non communication avec l’environnement oral et si le déplacement est de peu d’intensité, l’abstention et la surveillance est recommandées, particulièrement si la dent est immature
En cas de communication, il est préférable de retirer le fragment coronaire. Il faut alors évaluer les possibilités de conservation du fragment apical qui vont dépendre de la future possibilité prothétique (Le fragment apical est soit extrait, soit extrudé orthodontiquement).
- Guérison et complication
Les possibilités de réparation des racines fracturées sont équivalentes pour toutes les localisations (tiers cervical, moyen ou apical), sous réserve que le traitement d’urgence – repositionnement et contention – ait été correctement effectué.
La cicatrisation peut prendre 4 formes :
- Interposition de tissu calcifié
- Interposition de tissu fibreux
- Interposition de tissu osseux,
- Absence de cicatrisation par interposition de tissu de granulation et nécrose.
Traumatismes alvéolo dentaires
Les dents de sagesse peuvent causer des douleurs si elles poussent de travers.
Les couronnes en céramique offrent une apparence naturelle et une grande résistance.
Les gencives qui saignent au brossage peuvent indiquer une gingivite.
Les traitements orthodontiques courts corrigent les désalignements mineurs rapidement.
Les obturations dentaires en composite sont discrètes et durent longtemps.
Les brossettes interdentaires sont essentielles pour nettoyer les espaces étroits.
Une alimentation riche en vitamines renforce les dents et les gencives.