Traitement orthopédique

Traitement orthopédique

Introduction

Les traitements orthopédiques constituent une partie de l’arsenal

thérapeutique dont nous disposons pour traiter les anomalies orthodontiques.

Ils ont pour objet la modification de la forme ou des rapports relatifs des

structures maxillo-faciales, c’est-à-dire des modifications des bases osseuses.

Définition

Pour CHÂTEAU :

L’orthopédie maxillaire ou faciale ou mieux orthognathie est un art ayant pour but de guider la morphogenèse maxillo-mandibulaire pendant la croissance, afin que nos traitements ne soient pas compensateurs, mais une correction des déformations du squelette basal reconnues par le diagnostic, permettant une normalisation de la morphogenèse.

Intérêt de la question

🞇 Face à une malocclusion due à un décalage des bases osseuses, 3 options thérapeutique sont possibles :

• Rechercher une compensation alvéolaire par l’orthodontie.
• Réduire le décalage des bases par une action orthopédique.
• Supprimer ce décalage par un acte chirurgical. Cette décision sera prise en fonction
• De l’importance du décalage.
• De l’âge du patient.
• Du siège de la dysmorphose.
• Des problèmes associés.
• Des conceptions thérapeutiques du praticien

Facteurs :

🞇 Les facteurs (peuvent s’appliquer à tous les traitements orthopédiques) : l’étiologie de la malocclusion, la croissance et la nécessité d’extractions ou non.

• Etiologie

Une étiologie secondaire (succion, ventilation, anomalie de posture linguale) donne un pronostic favorable aux traitements orthopédiques et étiologiques.

• Dans les cas relevant d’une étiologie primaire, héréditaire ou génétique, le pronostic du traitement orthopédique est réservé, car la récidive de ces traitements est presque systématique

• Croissance
  • Quantité de croissance

• Le traitement orthopédique doit se faire en période de croissance.
• Il convient de déverrouiller l’occlusion au plus tôt afin de permettre au potentiel de croissance de s’exprimer.
• Il est préférable d’achever la correction du décalage au moment de l’évolution des secteurs latéraux (c et PM) afin que l’occlusion

s’établisse le plus naturellement possible et d’enchaîner si nécessaire rapidement sur un traitement de finition orthodontique. (= occl assure la stabilité du trt orthop)

• Direction de croissance

• Plus l’axe de croissance est vertical, plus il est difficile de corriger un décalage sagittal à l’aide de la croissance.
• Les cas hypodivergents et pseudo- hyperdivergents répondent favorablement au traitement orthopédique, contrairement aux cas

hyperdivergents qui constituent une des principales contre-indications de l’orthopédie.

• Extractions

• La nécessité d’extractions pour des raisons d’encombrement contre- indique la réalisation des traitements orthopédiques qui deviennent plus difficiles à gérer et à maîtriser.
• Cependant, dans certains cas avec un fort retentissement esthétique, il convient d’associer un traitement par extractions à un traitement

orthopédique.

Les appareils orthopédiques :

🞇 Leur utilisation a pour but la correction d’un décalage squelettique.

🞇 L’âge idéal se situant entre 7 et 9 ans (pour certains auteurs : Château) ou à l’approche du pic de croissance (Danguy) et jusqu’à 12–13 ans. Au-delà, l’efficacité orthopédique est plus aléatoire, l’action portant alors sur la zone alvéolaire.

🞇 Tous les appareils orthopédiques nécessitent un port minimum de 12 à 14 heures par jour, essentiellement nocturne, pendant 10 à 12 mois environ. (= 12h nuit + 2h j)

🞇 L’amovibilité de la plupart de ces appareils fait que la coopération du patient est primordiale et conditionne notamment la réussite du

traitement

• Principes des traitements orthopédiques

• Action au niveau des bases osseuses > et < : cependant les dispositifs utilisés prenant essentiellement appui sur les arcades, il est évidemment impossible de déplacer les bases osseuses sans répercussions alvéolaires.
• Utilisation de forces lourdes de 800 à 1000 g afin d’agir sur les sites de croissance.
• Application précoce en période de forte croissance, orthopédie et croissance étant 2 données totalement liées.

• Les activateurs

Un activateur est un appareil fonctionnel qui induit une position de la mandibule différente de celles d’occlusion d’intercuspidation maximale ou de repos mandibulaire

• Les activateurs rigides

Ils sont dérivés de celui de Robin

• Ils sont rigides et indéformables possèdent une interposition de résine qui dicte une position de morsure isométrique à la mandibule.
• De nombreux modèles de ces activateurs monoblocs existent et leur dessin peut varier à l’infini.

• L’activateur d’ANDRESEN
  • Constitué d’un monobloc en résine
  • Un arc vestibulaire
  • Des crochets de rétention
  • Construit en hyper propulsion mandibulaire

• Mode d’action
• La position de propulsion 🡪 contraction des muscles ptérygoïdiens latéraux🡪 stimulation de la croissance mandibulaires.

Cette position🡪mise en tension des muscles rétropulseurs🡪force inverse de recul mandibulaire qui est transmise, par l’intermédiaire de l’activateur, au maxillaire qui est ainsi freiné dans sa croissance sagittale.

• Effet tiroir, une action orthodontique :

🡪Version distale de l’arcade maxillaire avec linguoversion des incisives maxillaires

🡪Version mésiale de l’arcade mandibulaire avec vestibuloversion des incisives mandibulaires.

Remarque : Une expansion transversale du maxillaire est presque toujours nécessaire du fait des compensations des arcades dentaires dans le sens transversal.

Soit l’expansion maxillaire est réalisée lors d’une phase précédente (quad helix par exemple), soit elle est réalisée simultanément à l’aide d’un vérin ajouté à

l’activateur.

• Indications :

🡪Une classe II squelettique d’origine mandibulaire ou mixte.

🡪Une hypo-, méso- ou pseudo hyperdivergence .

🡪Des incisives mandibulaires en bonne position ou linguoversées.

🡪Une vestibulo version des incisives maxillaires.

🡪Une absence de DDM

• Contre-Indications:
• Patient hyperdivergent

• Les activateurs élastiques ou composites
  • Comportent plusieurs pièces, guidées par des fils orthodontiques et sont dérivés du gebissformer de Bimler.
  • Autorisent des mouvements mandibulaires dans toutes les directions du fait de leur élasticité, de leur flexibilité ou de la conception de leur dispositif de propulsion.
  • Le dispositif de propulsion incite la mandibule à avancer par un réflexe d’évitement initié par l’appui muqueux d’une pièce de l’appareil qui permet de régler progressivement la propulsion mandibulaire.

Exemple : le bionator de BALTERS. Régulateur de fonction de FRANKEL

• Activateurs propulseurs à butée

Propulsent la mandibule par un guidage mécanique d’éléments solidaires du maxillaire et de la mandibule et la contraignent à avancer lors du mouvement de fermeture.

Il n‘y a pas de position de référence dentaire dans la résine, ni de réflexe

d’évitement qui conduisent la mandibule ; seul un guidage mécanique assure la propulsion.

On peut distinguer :

• les appareils fixes : parmi lesquels les bielles de Herbst sur bagues ;
• les appareils amovibles parmi lesquels :
  • Les bielles de Herbst sur gouttières
  • Bielle de Martine Tavernier
  • Twins blok de Clarck

• Les forces extra-orales

Ces appareils permettent un freinage de la croissance sagittale du Maxillaire.

Ils sont également utilisés pour la distalisation des molaires maxillaires, ainsi que pour renforcer l’ancrage intra-oral.

• FEO sur bagues
  • Freinent la croissance maxillaire avec réduction de l’angle SNA et de l’angle ANB.
  • Les FEO hautes favorisent la rotation antérieure de la mandibule
  • Les FEO basses contribuent à la rotation postérieure de la mandibule.
• Effets dentaires
  • Distalisation de la molaire maxillaire et à un degré moindre de l’ensemble de l’arcade maxillaire.
  • Version corono mesiale ou corono distale des molaires supérieures.

– Egression ou ingression molaire

• FEO sur gouttière

La force est répartie sur la totalité de l’arcade maxillaire et peut être plus importante (entre 500 et 1 000 g).

Cet appareil sollicite ainsi les sutures ptérygo palatine,Zygomatico temporale, zygomatico maxillaire et fronto nasale

• Indications
  • La FEO est indiquée dans les classes II squelettiques par prognathie maxillaire avec un bon potentiel de croissance mandibulaire, sur un

schéma squelettique vertical hypo- ou mésodivergent avec une proalvéolie maxillaire et une prochéilie supérieure.

–

• Contre-indication
  • Dolychofacial
  • DDM postérieure

Masque à appui fronto-mentonnier

• Description
  • Appareil extra- oral qui exerce une traction postéro- antérieure sur le maxillaire grâce à des tractions élastiques.
  • Le masque de Delaire est pour la plupart des auteurs le traitement interceptif de choix pour les classes III
  • Il peut être utilisé dès 4 ans selon la maturité de l’enfant
  • Ce sont des forces orthopédiques lourdes, adaptées à l’âge de l’enfant.
  • Elles sont de l’ordre de 300 à 400 g chez les enfants d’environ 6 ans et peuvent atteindre 800 à 1 000 g.
  • La durée du traitement varie de 3 à 16 mois.

• Effets thérapeutiques :
  • La suture palatine transverse est l’une des sutures les plus sollicitées par ce dispositif.
  • La disjonction potentialiserait la protraction en désolidarisant le complexe maxillo-zygomatique de ses attaches latérales lors de la disjonction.

• Au maxillaire

• Traction antérieure et une bascule antérieure du maxillaire
• Augmentation de la longueur de base maxillaire (ENA-ENP)
• ​
  • A la mandibule :
• Un léger abaissement et un recul avec parfois une petite

augmentation de la hauteur faciale antérieure (ENA-menton)

• Plan d’occlusion

• Une modification de l’orientation du plan d’occlusion, fonction de la direction de traction
  • Arcades alveolaire
• Glissement mésial (effet tiroir) sur la base maxillaire avec vestibulo version Incisive
• Un glissement distal par rapport à la base osseuse mandibulaire

• Profil

• Une amélioration de l’esthétique faciale grâce à une amélioration des rapports inter-labiaux ;
• Un comblement progressif des creux nasogéniens et des régions malaires sous-orbitaires.
• ​
• Indications
  • La rétrognathie maxillaire et prognathisme associé
  • Le masque de Delaire peut être utilisé dans les cas de fentes labio – alvéolo-palatines

Mc Namara: « L’appareil s’applique quasiment sur toutes les parties qui constituent la malocclusion de classe III ; par exemple, rétrusion maxillaire, prognathisme mandibulaire. Par conséquent, ce protocole de traitement peut être appliqué à la plupart des classes III débutantes, sans se soucier de

l’étiologie spécifique. »

Fronde mentonnière

• Consiste à appliquer des forces sur le menton pour freiner un développement vers l’avant de celui-ci.
• Doit être utilisée chez un enfant très jeune (1 à 4 ans).
• Pour Le Gall et coll, elles constituent la seule solution thérapeutique chez le très jeune enfant.
• Ce dispositif sera porté uniquement la nuit, pendant 6 mois voire 1 an, jamais plus.
• Indiquée dans ; les prognathies légères à modérées, sont aujourd’hui peu employées en raison des contraintes articulaires exercées

Conclusion

🞇 Les traitements orthopédiques sont des traitements précoces qui ont pour but la correction d’un décalage squelettique (afin de réorienter la croissance dans le but d’obtenir un développement équilibré de la face)

🞇 Ils sont souvent accompagnés d’un traitement étiologique fonctionnel et suivis par un traitement orthodontique de finitions occlusales

🞇 Elle ne constitue qu’une étape du traitement celui-ci devant se terminer en multibaques, finition rendue alors plus simple du fait de la correction précoce du décalage des bases osseuses.

Dans les grands décalages squelettiques, il faut savoir intégrer l’option chirurgicale

La stabilité du résultat dépendra de l’obtention de fonctions équilibrées, tant occlusales, que musculaires.

L’avènement des mini-vis d’ancrage risque de modifier le schéma actuel des appareils orthopédiques: ancrage pour l‘action sur les bases osseuses

Traitement orthopédique

  La médecine dentaire exige une précision et une rigueur constantes pour garantir des soins optimaux.
Les étudiants en odontologie doivent maîtriser l’anatomie dentaire avant de pratiquer des interventions cliniques.
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