Traitement des malocclusions de classe III

Traitement des Malocclusions de Classe III

Les malocclusions de classe III squelettiques, autrefois souvent associées à une prognathie mandibulaire, ne se limitent plus à cette définition. Elles représentent aujourd’hui un syndrome complexe avec de multiples expressions anatomiques. Le traitement de ces anomalies est considéré comme l’un des plus difficiles en orthodontie, et certaines écoles les qualifient même de pathologies nécessitant une intervention chirurgicale. Cependant, grâce aux avancées dans la compréhension de la croissance cranio-faciale, à l’individualisation des variétés anatomiques, à la diversité des approches thérapeutiques et à la prise en charge pluridisciplinaire, les modalités et les résultats du traitement ont considérablement évolué.

Définition des Malocclusions de Classe III

Depuis les travaux d’Edward Angle, qui a proposé la classification des dysmorphies en trois classes (I, II et III), la compréhension des malocclusions de classe III a beaucoup évolué. Il est désormais clair que ces anomalies englobent diverses variétés anatomiques et étiopathogéniques. Une malocclusion de classe III peut résulter d’une hypoplasie maxillaire, d’une prognathie mandibulaire, ou d’une combinaison des deux. Ces variations nécessitent une analyse approfondie pour adapter le traitement à chaque cas.

Caractéristiques Anatomiques

• Hypoplasie maxillaire : Le maxillaire supérieur est sous-développé, entraînant un profil facial concave.
• Prognathie mandibulaire : La mandibule est trop développée, dépassant le maxillaire supérieur.
• Combinaison des deux : Une dysharmonie maxillo-mandibulaire avec des composantes à la fois maxillaire et mandibulaire.
• Anomalies alvéolaires : Des malpositions dentaires ou alvéolaires sans dysmorphie squelettique majeure.

Étiopathogénie

Les causes des malocclusions de classe III peuvent inclure :

• Facteurs génétiques (hérédité).
• Facteurs environnementaux, comme des habitudes orales délétères (succion du pouce, posture linguale basse).
• Anomalies fonctionnelles, telles qu’une respiration buccale ou un frein lingual court.
• Croissance cranio-faciale défavorable, influencée par la structure de la base crânienne.

Objectifs du Traitement

Le traitement des malocclusions de classe III vise à corriger les aspects esthétiques, squelettiques, occlusaux et fonctionnels, tout en tenant compte des spécificités de chaque patient.

Objectifs Esthétiques

• Amélioration du sourire : Obtenir un alignement harmonieux des dents visibles.
• Correction du profil concave : Réduire la concavité faciale pour un profil plus équilibré.
• Correction des creux paranasaux : Combler les zones creuses autour du nez et des joues.
• Harmonisation des rapports inter-labiaux : Éliminer l’inversion labiale pour un contact naturel des lèvres.
• Occlusion labiale au repos : Assurer une fermeture des lèvres sans contraction excessive des muscles mentonniers.

Objectifs Squelettiques

• Rétablissement des rapports maxillo-mandibulaires : Harmoniser les relations entre le maxillaire et la mandibule.
• Stimulation de la croissance maxillaire : Encourager le développement antérieur du maxillaire.
• Freinage de la croissance mandibulaire : Limiter l’excès de développement mandibulaire.
• Correction de la concavité squelettique : Réduire la dysharmonie squelettique.

Objectifs Occlusaux

• Obtention de classes I canines et molaires : Atteindre une occlusion fonctionnelle et stable.
• Correction de l’angle d’attaque : Assurer un contact optimal entre les dents supérieures et inférieures.
• Rétablissement d’un articulé antérieur correct : Corriger l’inversion de l’occlusion antérieure.

Objectifs Fonctionnels

• Ventilation nasale : Favoriser une respiration nasale pour éviter les complications liées à la respiration buccale.
• Suppression des tics et habitudes vicieuses : Éliminer des comportements comme la succion du pouce ou la protrusion linguale.
• Rééducation linguale : Corriger la posture et le comportement de la langue pendant les fonctions (déglutition, phonation).
• Réhabilitation de la fonction masticatoire : Permettre une incision efficace et des mouvements de latéralité fluides.

Facteurs Influençant le Choix Thérapeutique

Plusieurs facteurs déterminent la stratégie thérapeutique pour les malocclusions de classe III :

Croissance Cranio-Faciale

• Stade sutural : Synfibrose ou synarthrose, influençant la malléabilité des structures osseuses.
• Malléabilité osseuse : Plus grande chez les jeunes enfants, permettant des corrections orthopédiques.
• Potentiel de croissance : Varie selon l’âge et le stade de développement.
• Direction de croissance : Hyperdivergente, normodivergente ou hypodivergente.

Prédispositions Basi-Crâniennes

• Région antérieure courte de la base du crâne : Peut accentuer la dysharmonie.
• Implantation antérieure des articulations temporo-mandibulaires (ATM) : Contribue à la protrusion mandibulaire.
• Fermeture de l’angle sphénoïdal : Influence la morphologie cranio-faciale.

Autres Facteurs

• Risque de récidive : Plus élevé dans les cas sévères ou tardifs.
• Gravité de l’anomalie : Détermine si une approche orthopédique ou chirurgicale est nécessaire.
• Typologie faciale : Dolichofaciale, mésiofaciale ou brachiofaciale.
• Facteurs fonctionnels : Posture linguale, respiration, déglutition.

Moment Optimal du Traitement

Le traitement des malocclusions de classe III est plus efficace lorsqu’il est initié tôt, idéalement avant l’âge de 6 ans, pour les raisons suivantes :

• Malléabilité du massif facial : Les os sont plus réceptifs aux forces orthopédiques.
• Anomalies peu marquées : Les dysmorphies sont moins sévères à un jeune âge.
• Prévention de l’aggravation : Stopper l’évolution de l’anomalie avant qu’elle ne s’amplifie.
• Exploitation de la croissance mandibulaire : Utiliser la croissance pour guider le développement harmonieux.
• Rétablissement d’une croissance cranio-faciale équilibrée : Favoriser des rapports maxillo-mandibulaires normaux.

Conduite Thérapeutique

Traitement Préventif

Chez le nourrisson, des mesures préventives peuvent réduire le risque d’installation d’une classe III :

• Position de sommeil : Encourager le décubitus dorsal pour éviter une protrusion mandibulaire.
• Tétines adaptées : Utiliser des tétines à plans inclinés pour guider la mandibule.
• Mimétismes parentaux : Pratiquer des mouvements de rétraction mandibulaire devant l’enfant pour l’inciter à adopter une posture correcte.

Traitement Selon les Formes Cliniques

Anomalies Alvéolaires

En Denture Mixte

Proglissement Mandibulaire

Le proglissement mandibulaire est souvent causé par des interférences dentaires ou une posture linguale basse. Le traitement comprend :

• Élimination des interférences : Meulage sélectif des canines temporaires non abrasées.
• Rééducation linguale : Exercices comme l’ELN (Éducation Linguale Normalisée) pour corriger la posture de la langue.
• Freinectomie : Si un frein lingual court est identifié comme cause.
• Appareillage fonctionnel (Biourge) :
  • Vérin rétro-incisif : Vestibule les incisives supérieures.
  • Bandeau d’Eschler : Bloque la mandibule en position rétrusive et lingualise les incisives inférieures.

Proalvéolie Inférieure et/ou Rétroalvéolie Supérieure

Ces anomalies alvéolaires entraînent une occlusion de classe III sans composante squelettique majeure. Les traitements varient selon la dentition :

• Thérapeutique fonctionnelle :
  • Régulateur de Frankel III : Stimule la croissance maxillaire et freine la mandibule.
  • Activateur d’Andersen III : Favorise la distalisation de l’arcade mandibulaire.
  • Bionator III : Encourage la vestibuloversion des incisives supérieures.
• Effets thérapeutiques :
  • Distalisation de l’arcade mandibulaire.
  • Linguoversion des incisives inférieures.
  • Mésialisation de l’arcade maxillaire.
  • Vestibuloversion des incisives supérieures.
• Élastiques intermaxillaires de classe III : Utilisés en denture adolescente, appliqués sur des arcs vestibulaires soudés (force de 400 à 500 g par côté).

En Denture Adulte

• Orthodontie fixe non extractive : Utilisation d’élastiques intermaxillaires de classe III.
• Orthodontie fixe extractive :
  • Solution 1 : Extraction des prémolaires inférieures (34-44) pour obtenir une classe I canine et classe III molaire.
  • Solution 2 : Extraction des prémolaires inférieures (34-44) et supérieures (15-25) pour une classe I canine et molaire.
  • Solution 3 : Extraction des premières molaires inférieures (36-46) pour une classe I canine et molaire.

Anomalies Basales

Anomalies à Responsabilité Mandibulaire

De 1 à 5 Ans : Fronde Mentonnière

• Objectif : Freiner le développement antérieur de la mandibule.
• Mécanisme : Une mentonnière reliée à un casque par des élastiques applique une force de 200 à 300 g, ajustée progressivement pour éviter la douleur.
• Direction de traction : Cervicale (hypodivergente) ou occipitale (mésodivergente).
• Durée : Port nocturne (18 h/j) pendant 6 à 12 mois.
• Effets : Recul de la langue, correction de l’articulé en 4 à 6 mois, résultats souvent stables.

De 5 à 12-13 Ans : Masque de Delaire

• Compensation orthopédique : Stimule la croissance maxillaire et freine la mandibule.
• Dispositif : Masque facial avec élastiques reliés à un double arc interne scellé sur les molaires maxillaires.

Après 13 Ans

• Orthodontie fixe de compensation : Alignement dentaire sans correction squelettique.
• Chirurgie orthognathique : En fin de croissance pour les cas sévères.

Anomalies à Responsabilité Maxillaire

Avant 5 Ans : Fronde Mentonnière

• Objectif : Corriger l’articulé incisif et stimuler la croissance maxillaire.
• Application : Similaire à celle utilisée pour les anomalies mandibulaires.

Après 5 Ans : Masque Facial Orthopédique (Delaire)

• Description : Application d’une force postéro-antérieure via un masque externe et un dispositif intrabuccal.
• Appareil externe : Masque avec appui frontal, mentonnière, et arceau pour élastiques.
• Dispositif intrabuccal : Deux arcs rigides (10/10e) soudés sur les molaires maxillaires, avec crochets pour les élastiques.
• Force des élastiques :
  • 150-200 g par côté pour les enfants de 5 ans.
  • 300-800 g par côté pour les enfants plus âgés, selon la tolérance.
• Effets :
  • Orthopédiques : Disjonction de la suture maxillo-palatine, augmentation de la base maxillaire, recul mandibulaire.
  • Orthodontiques : Avancement de la base alvéolaire maxillaire, vestibuloversion des incisives supérieures.
  • Fonctionnels : Amélioration de la capacité palatine, élévation de la langue, meilleure mastication.
  • Esthétiques : Amélioration du profil, comblement des creux naso-géniens.

Hypercorrection : Déplacer le maxillaire de quelques millimètres au-delà de la correction pour prévenir la récidive.

Expansion par Disjonction :

• Recommandée par McNamara et Raymond pour améliorer la ventilation et activer le prémaxillaire.
• Fournit de l’espace pour les dents définitives.

Après 13 Ans

• Orthodontie de compensation : Alignement dentaire.
• Chirurgie : Ostéotomie Le Fort I pour avancer le maxillaire.

Contention

La contention est essentielle pour maintenir les résultats et prévenir la récidive :

• Après masque de Delaire : Utilisation de l’ELN pour orienter la langue et stimuler la croissance maxillaire.
• Après orthodontie : Tooth Positionner ou plaque de Hawley pour stabiliser les dents.

Pronostic

Le pronostic des malocclusions de classe III dépend de plusieurs facteurs :

• Facteurs favorables :
  • Traitement précoce.
  • Anomalies modérées.
  • Typologie faciale normodivergente ou hypodivergente.
• Facteurs défavorables :
  • Traitement tardif.
  • Anomalies sévères.
  • Typologie dolichofaciale avec angle goniaque ouvert.
  • Prédispositions crâniennes (ATM antérieure, angle sphénoïdal fermé).
• Chirurgie : Offre des résultats plus stables pour les cas sévères.

Conclusion

La prise en charge des malocclusions de classe III est un défi orthodontique nécessitant une approche précoce, individualisée et pluridisciplinaire. En intervenant dès le plus jeune âge, il est possible de guider la croissance cranio-faciale, de corriger les dysmorphies et de rétablir des fonctions oro-faciales harmonieuses. Les traitements orthopédiques, comme le masque de Delaire ou la fronde mentonnière, sont souvent efficaces pour éviter des interventions chirurgicales en fin de croissance. Cependant, les cas d’origine mandibulaire héréditaire sévère peuvent nécessiter une chirurgie orthognathique. Une planification rigoureuse, un choix d’appareillage adapté et une contention appropriée sont essentiels pour garantir des résultats durables et minimiser les récidives.

Traitement des malocclusions de classe III

Voici une sélection de livres:

• “Orthodontie de l’enfant et de l’adulte” par Marie-José Boileau
• Orthodontie interceptive Broché – Grand livre, 24 novembre 2023
• ORTHOPEDIE DENTO FACIALE ODONTOLOGIE PEDIATRIQUE
• Orthopédie dento-faciale en dentures temporaire et mixte: Interception précoce des malocclusions Broché – Illustré, 25 mars 2021
• Nouvelles conceptions de l’ancrage en orthodontie
• Guide d’odontologie pédiatrique: La clinique par la preuve
• Orthodontie linguale (Techniques dentaires) 
• Biomécanique orthodontique 
• Syndrome posturo-ventilatoire et dysmorphies de classe II, Bases fondamentales: ORTHOPÉDIE ET ORTHODONTIE À L’USAGE DU CHIRURGIEN-DENTISTE

Traitement des malocclusions de classe III