Traitement des Lésions Inflammatoires Péri-Apicales d'Origine Endodontique (LIPOE) / OCE

Traitement des Lésions Inflammatoires Péri-Apicales d’Origine Endodontique (LIPOE) / OCE

Introduction

Le traitement des lésions péri-apicales représente un défi quotidien en odontologie en raison de la faible accessibilité de la région péri-apicale, rendant leur prise en charge délicate. En cas d’échec ou d’impossibilité d’un traitement orthograde, la chirurgie endodontique constitue l’ultime alternative pour éviter l’extraction dentaire.

L’objectif du traitement étiologique des pulpopathies est d’éliminer tout le contenu du système canalaire et de réaliser un scellement tridimensionnel et hermétique, isolant ainsi le canal du reste de l’organisme. Ce traitement doit être effectué rapidement, idéalement en une seule séance, dès lors que le canal est cliniquement propre, inodore et sec. La disparition des symptômes ou des signes locaux et généraux n’est pas un prérequis si ces conditions locales sont remplies.

Critères Classiques du Diagnostic Radiologique des LIPOE

Augmentation de l’espace radio-clair desmodontal : Élargissement visible de l’espace périodontal.
Présence d’une image radio-claire : En continuité avec l’épaississement du desmodonte.
Interruption de la lamina dura : Disparition ou rupture de cette structure osseuse.

Ces critères permettent de diagnostiquer des lésions apicales chroniques établies, mais ils ne distinguent pas les lésions débutantes des processus de cicatrisation en phase terminale. Une radiographie seule ne peut différencier une déminéralisation d’une reminéralisation. Seule la comparaison de clichés superposables réalisés à intervalles permet de déterminer si la lésion est en régression ou en progression.

Limites du diagnostic radiologique

Les signes radiologiques discrets ou peu nombreux (lésion naissante ou masquée par des structures anatomiques) compliquent le diagnostic.
Premier signe pathologique : Épaississement du ligament alvéolo-dentaire (LAD).
Destruction de la lamina dura : Signe spécifique mais peu sensible, variant selon l’individu, le nombre de canaux et l’angle de prise du cliché radiographique.

Modification de la texture osseuse

Os normal : Présente des trabéculations osseuses irradiantes en “rayon de roue” depuis l’apex, en réponse à une charge fonctionnelle.
Lésion apicale débutante : Désorganisation de l’architecture osseuse, avec un remaniement réactionnel de la matrice osseuse péri-apicale.
Lacune osseuse : Une image radio-claire bien définie indique une perte osseuse évidente.

Index Péri-Apical (PAI) Basé sur le Cône Beam

Les limites de la radiographie bidimensionnelle dans la détection des parodontites apicales ont conduit à l’émergence de la radiographie 3D et à la création d’un Index Péri-Apical basé sur le Cone Beam Computed Tomography (CBCT PAI), développé par Estrela et al. en 2008.

Méthodologie

Les lésions péri-apicales sont délimitées et mesurées dans les trois plans de l’espace (axial, coronal, sagittal) à l’aide du logiciel Planimp.
Le CBCT PAI est déterminé par la dimension la plus large de la lésion.
Scores attribués : De 0 à 5, selon la taille de la lésion.
Variables supplémentaires :
- E : Expansion osseuse.
- D : Destruction osseuse.

Thérapeutique Ostéo-Cémentogène

Définition

La thérapeutique ostéo-cémentogène est une intervention visant à éliminer chirurgicalement et médicamenteusement le foyer infectieux et nécrotique. Elle favorise :

La cicatrisation du desmodonte et de l’os alvéolaire.
La fermeture cémentaire de l’apex, avec une oblitération complète de l’orifice apical par du cément.
La régénération osseuse comblant la perte de substance.

Phases fondamentales

Parage canalaire : Élimination des tissus nécrosés et infectés.
Désinfection : Destruction des germes résiduels.
Obturation canalaire : Scellement hermétique du système canalaire.

Indications et contre-indications

Indications : Similaires à celles des autres traitements endodontiques, visant à préserver la dent sauf en cas de contre-indications générales ou de risque vital.
Lésions traitables : Toutes les lésions péri-apicales, sauf les grands kystes et certaines lésions parodontales terminales, avec un taux de succès supérieur à 93 %.
Facteurs d’extraction : Ignorance ou manque de volonté du praticien ou du patient.
Rôle de la chirurgie endodontique : Compense les limites du traitement orthograde.

Thérapeutiques des Atteintes Péri-Apicales sur Dents Permanentes Matures

Décisions Thérapeutiques en Urgence

L’objectif principal est de soulager le patient face à des complications comme un abcès apical aigu, un abcès récurrent ou un phœnix. Les approches incluent :

Drainage transcanalaire : Évacuation à travers le canal radiculaire.
Drainage transmuqueux : Incision pour un abcès localisé et circonscrit.

Prescription médicamenteuse

Antibiothérapie : Non systématique, réservée à trois cas :
1. Drainage impossible (infection diffuse).
2. Complications systémiques (fièvre, asthénie).
3. Patient à haut risque médical.
AINS : Associés aux antibiotiques, jamais seuls, avec une dose maximale de 1200 mg/24h.
Hydroxyde de calcium : Médication interséance en cas d’impossibilité d’obturation immédiate, grâce à ses propriétés antibactériennes (inefficace contre Actinobacillus actinomycetemcomitans, Capnocytophaga sputigena, Eikenella corrodens).

Gestion des canaux

Dent ouverte : Exceptionnelle, pour éviter une infection plus complexe ou virulente.
Obturation temporaire : Hydroxyde de calcium comme barrière physique entre les séances.

Attitudes Thérapeutiques

LIPOE d’origine traumatique (parodontite apicale simple)

Élimination du trauma occlusal : Meulage des points de surocclusion pour soulager les symptômes.

LIPOE d’origine infectieuse

Traitement endodontique : Parage, désinfection, obturation.
Retraitement endodontique : En cas d’échec du traitement initial.
Chirurgie endodontique : Pour les cas réfractaires ou inaccessibles.

Traitement Endodontique

Le traitement conservateur des gangrènes pulpaires avec LIPOE repose sur :

Parage : Élimination des tissus nécrosés et infectés pour stériliser la cavité pulpaire.
Désinfection : Destruction des germes résiduels avec des irrigants comme l’hypochlorite de sodium (NaOCl) (2,5 à 5 %), optimisé par :
- Agitation mécanique ou ultrasonique.
- Augmentation de la température (37-40°C).
- Utilisation d’irrigants complémentaires comme l’EDTA (action sur la phase minérale).
Obturation : Scellement tridimensionnel pour empêcher la recolonisation microbienne.

Limites : L’action mécanique et chimique est restreinte aux zones accessibles, rendant l’assainissement canalaire plus réaliste qu’une désinfection totale.

Retraitement Endodontique

Le retraitement est plus complexe que le traitement initial en raison :

De la difficulté à éliminer les anciens matériaux d’obturation.
De la persistance de bactéries à l’interface des parois canalaires ou extra-radiculaires.
Des déviations canalaires ou marches créées lors du traitement initial.

Protocole :

Dépose des anciennes restaurations pour un meilleur accès.
Instrumentation corono-apicale pour minimiser le refoulement des débris.
Si échec, recours à la chirurgie endodontique (rétrograde).

Chirurgie Endodontique

Indiquée dans les cas d’échec du traitement orthograde, notamment pour :

Zones inaccessibles (cryptes, isthmes, canaux latéraux).
Extrusion de débris septiques au-delà de l’apex.
Bactéries extra-radiculaires (Actinomyces, Arachnia).
Kystes vrais ou réactions à des corps étrangers.

Thérapeutiques Proprement Dites

Pathologies Péri-Apicales d’Origine Traumatique

Traumatisme occlusal : Meulage des points de surocclusion pour éliminer l’inflammation légère.
Suites endodontiques : Sensibilité légère à la pression occlusale, normale et transitoire (disparition en 2-3 jours).

Pathologies Péri-Apicales d’Origine Infectieuse

Parodontites Apicales Symptomatiques

Traitement d’Urgence

Objectif : Soulager la douleur et réduire l’inflammation.

Radiographie rétro-alvéolaire : Identifie l’origine de la LIPOE et évalue la possibilité de conservation dentaire.
Parodontite apicale aiguë (forme exsudative débutante) :
- Traitement primaire (urgence) :
  - Ouverture immédiate de la chambre pulpaire.
  - Débridement et désinfection des canaux sous irrigation abondante à l’hypochlorite de sodium.
  - Obturation temporaire à l’hydroxyde de calcium.
- Traitement secondaire (endodontique classique) :
  - Parage canalaire.
  - Désinfection canalaire.
  - Obturation canalaire définitive.

Protocole opératoire :

Anesthésie (éviter si douloureuse ou inefficace).
Élimination des tissus cariés et des restaurations existantes.
Reconstitution pré-endodontique et mise en place du champ opératoire.
Cavité d’accès, nettoyage et mise en forme du système canalaire.

Drainage

Transdentaire (transcanalaire) :
- Ouverture de la chambre pulpaire sans douleur (fraises neuves, grande vitesse, irrigation).
- Utilisation d’une attelle (bâtonnet KERR) pour minimiser les vibrations.
- Irrigation avec sérum physiologique tiède ou eau stérile (éviter l’hypochlorite de sodium en urgence pour prévenir la coagulation de l’exsudat).
- Élargissement de la constriction apicale (lime jusqu’à taille 25).
- Si drainage obtenu : Médication à l’hydroxyde de calcium après désinfection.
- Si drainage absent ou intarissable : Dent laissée ouverte 48h maximum.
Chirurgical (transosseux ou transmuqueux) :
- Indications : Canaux inaccessibles, calcifications, échec du drainage transcanalaire.
- Protocole transosseux :
  - Asepsie, anesthésie de surface ou tronculaire.
  - Incision franche au point le plus déclive de la tuméfaction.
  - Perforation osseuse jusqu’à l’apex (fraise boule sous irrigation).
  - Mise en place d’un drain, suivi à 4-7 jours.
- Protocole transmuqueux :
  - Incision pour abcès gingival fluctuant, jusqu’au contact osseux.
  - Indiquée si l’accès canalaire est compromis ou en complément du parage canalaire.

Prescription :

Antibiotiques uniquement pour patients à risque ou en cas de signes généraux.
AINS (max 1200 mg/24h) si pas de contre-indication.

Parodontites Apicales Asymptomatiques

Pulpo-Ostéosclérose

Traitement : Endodontique classique, conduisant à la guérison.
Suivi radiologique : 6 à 12 mois, avec normalisation de l’espace desmodontal.

Abcès Périapical Chronique

Traitement : Endodontique classique, entraînant la régression de la fistule.
Drainage naturel : Exsudats éliminés par le trajet fistuleux, évitant une réaction aiguë.
Lavage trans-fistulaire : Eau stérile ou sérum physiologique si nécessaire.

Granulome

Traitement endodontique seul :
- Triade : Parage, désinfection, obturation canalaire.
- Surveillance clinique : Risque de réaction aiguë ou d’infection périmaxillaire dans les jours suivants.
- Surveillance radiologique : Trimestrielle, disparition de l’image radio-claire en 6-12 mois.
Traitement combiné : Endodontique + chirurgie apicale si nécessaire.

Kystes Radiculo-Dentaires

Kyste en poche : Guérison possible par traitement endodontique classique si la source infectieuse est éliminée.
Kyste vrai : Indépendant du canal radiculaire, nécessitant une kystectomie chirurgicale :
- Protocole :
  - Traitement endodontique préalable.
  - Incision, lambeau, décollement et énucléation du kyste en une seule pièce.
  - Remplissage de la cavité par un caillot sanguin pour favoriser la cicatrisation.
- Suivi :
  - Clinique : Absence de douleur, mobilité, fistule ou inflammation.
  - Radiographique : Tous les 6 mois jusqu’à cicatrisation complète.

Manifestations Péri-Apicales Spécifiques

Infection Extra-Radiculaire (Actinomycose Apicale)

Origine : Bactéries intracanalaires (Actinomyces, Propionibacterium) migrant dans le péri-apex.
Traitement : Chirurgie endodontique après traitement endodontique adéquat, car ces bactéries sont inaccessibles aux traitements non chirurgicaux et résistantes aux antibiotiques systémiques.

Granulomes à Corps Étrangers

Causes : Matériaux biocompatibles extrudés (gutta-percha contaminée, cellulose, débris cariés, particules de coton).
Traitement : Chirurgical, seule option pour la guérison.

Suites Opératoires (Flare-Up)

Description : Sensibilité légère à la pression occlusale post-traitement, normale et transitoire (2-3 jours).
Gestion : Informer le patient pour éviter l’inquiétude.

Flambée Inflammatoire (Lésion Chronique)

Traitement : Second parage canalaire, contrôle de la longueur de travail, recherche de canaux supplémentaires. Éviter de laisser la dent ouverte.

Épisode Infectieux (Lésion Chronique)

Traitement : Drainage de 24h, poursuite ou renouvellement du traitement (hydroxyde de calcium si nécessaire).

Sur-Instrumentation

Cause : Utilisation de limes de gros diamètre au-delà du foramen.
Traitement : Irrigation abondante à la bonne longueur, hydroxyde de calcium temporaire, restauration en sous-occlusion, AINS (ibuprofène, max 1200 mg/24h).

Injection Accidentelle d’Hypochlorite de Sodium

Conséquences : Douleurs violentes, tuméfaction, hémorragie canalaire prolongée.
Traitement : Antibiothérapie et corticothérapie.

Réaction Inflammatoire à un Dépassement de Matériau d’Obturation

Pâte résorbable : Aucun risque.
Pâte non résorbable (gutta-percha, cône d’argent) : Réaction de défense péri-apicale, pouvant nécessiter une chirurgie si sévère.

Pronostic Endodontique

Le succès du traitement endodontique est évalué sur des critères cliniques et radiologiques après 6 à 24 mois :

Cliniques : Absence de douleur, tuméfaction, fistule, et fonctionnalité de la dent.
Radiologiques : Disparition ou arrêt de la raréfaction osseuse, absence de signes de destruction tissulaire.

Facteurs non significatifs

Âge, sexe, état général du patient.
Technique ou matériau d’obturation.

Facteurs significatifs

Présence d’une pathologie péri-apicale préopératoire.
Bactériologie canalaire initiale.
Anatomie et configuration canalaire.
Étanchéité de la restauration coronaire (per- et post-opératoire).

Critères d’Évaluation du Succès ou de l’Échec

Critères	Succès Strict	Succès Relâché	Échec
Signes cliniques	Absence de douleur et de signes inflammatoires (tuméfaction, etc.)	Absence de douleur et de signes inflammatoires	Douleur persistante, tuméfaction
Signes radiographiques (PAI)	Disparition complète de la lésion, espace ligamentaire parodontal normal	Réduction de la taille de la lésion, espace ligamentaire encore élargi	Lésion de taille identique ou augmentée

Délais de guérison

Guérison naturelle : 74 à 85 % des lésions apicales sont guéries à 48 mois, dont 50 % à 6 mois et 88 % à 12 mois.
Guérison chirurgicale : Plus rapide.

Conclusion

La lésion apicale, d’origine bactérienne, nécessite un traitement visant à éliminer l’infection tout en préservant la dent. Les praticiens doivent évaluer les options thérapeutiques, émettre un pronostic et répondre aux attentes du patient tout en respectant les critères de faisabilité.

La prise en charge des LIPOE implique un coût en temps et doit répondre à des objectifs dépassant la simple technicité. La prévention, par la conservation prolongée de la vitalité pulpaire, est essentielle. Malgré les avancées technologiques, les traitements endodontiques restent iatrogènes. La priorité reste l’assainissement canalaire et un scellement endodontique de qualité pour garantir des résultats durables.

Citation clé : « Le plus important n’est pas ce que l’on met dans le canal, mais ce que l’on enlève. »