Traitement des Fractures des Maxillaires : Guide en Chirurgie Dentaire

À retenir : Les fractures maxillo-faciales représentent une urgence médico-chirurgicale fréquente. Une bonne maîtrise des principes de réduction et de contention est indispensable à tout futur chirurgien-dentiste.

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1. Évaluation initiale et Objectifs Thérapeutiques

L’évaluation de la gravité des lésions chez un patient présentant un traumatisme facial passe par une bonne connaissance de l’anatomie, la pratique d’un examen clinique systématisé et la réalisation d’examens complémentaires ciblés. Le dépistage des situations d’urgence et des complications précoces guide la planification de la prise en charge.

Objectifs du traitement

Le traitement des fractures maxillaires vise quatre objectifs fondamentaux, qu’il convient de hiérarchiser dans sa prise en charge :

• Restauration anatomique des reliefs osseux et de l’articulé dentaire
• Rétablissement de la fonction manducatrice (mastication, déglutition, phonation)
• Préservation de l’esthétique faciale
• Respect de la croissance maxillo-faciale, particulièrement chez l’enfant

💡 Conseil pédagogique : Ces quatre objectifs constituent souvent la base des questions de type QCM à l’internat. Pour approfondir la préparation aux épreuves, les Annales corrigées de l’internat en odontologie 2022-2024 constituent un excellent outil de révision.

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2. Principes Fondamentaux du Traitement

Tout traitement d’une fracture des maxillaires repose sur deux étapes indissociables, qui s’appliquent quelle que soit la technique retenue.

La Réduction

Elle consiste à remettre les fragments osseux dans leurs positions anatomiques initiales, en recréant les reliefs osseux et l’occlusion dentaire. Elle peut être manuelle, instrumentale ou chirurgicale selon le degré de déplacement.

La Contention

Réalisée après réduction des fragments dans leur position anatomique, la contention maintient le résultat obtenu pendant toute la durée de cicatrisation osseuse. Plusieurs procédés peuvent être utilisés, détaillés ci-après.

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3. Traitement d’Urgence

Avant tout traitement des lésions maxillo-faciales, les gestes d’urgences vitaux sont absolument prioritaires :

• Libération des voies aériennes supérieures : prévention de l’asphyxie, notamment dans les fractures parasymphysaires bilatérales avec glossoptose
• Traitement des troubles circulatoires et contrôle du saignement : hémostase locale, packing nasal si nécessaire, correction d’un choc hémorragique

⚠️ Règle d’or : On ne traite jamais une fracture maxillaire sur un patient hémodynamiquement instable. Le « A, B, C » (Airway, Breathing, Circulation) prime toujours sur le « D » (Dental/fracture).

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4. Traitement Orthopédique

4.1 Moyens de Réduction

Réduction à action immédiate

• Réduction manuelle des fragments par appui direct
• Par l’intermédiaire de fil rétracteur sur les moyens d’ancrage dentaire
• Procédé de DUFORMENTEL
• Double davier de ROWE et KILLEY

Réduction à action lente

Deux types d’appareils sont utilisés :

• Ceux faisant appel à une force extérieure : dispositifs de force continue (anneaux de caoutchouc intra-buccaux) ou de force intermittente (vérins)
• Ceux faisant appel aux forces musculaires : appareils guides

4.2 Moyens de Contention

Contention à effet exobuccal

• Bandages et frondes mentonnières : procédés d’immobilisation provisoires ; utilisation limitée au traitement d’urgence

Contention à effet endobuccal

Les ligatures métalliques (fil acier inoxydable 0,30–0,40 mm) sont des procédés simples prenant appui sur les dents d’une même arcade. On distingue :

• Ligatures en échelle et en huit : très peu utilisées en traumatologie maxillaire car insuffisantes
• Ligatures de Leblanc : utilisées pour un BIM — 2 ligatures simples placées autour des collets de 2 dents antagonistes
• Ligature IVY : prend appui sur 2 dents contiguës, efficace pour le blocage intermaxillaire (BIM)

Les arcs vestibulaires permettent une très bonne contention. Ces dispositifs sont solidarisés aux dents par des ligatures péridontaires simples.

Les gouttières sont des procédés de contention préparés en résine ou coulés en métal, utilisées en cas d’édentement important ou chez l’enfant.

La contention par collage utilise divers moyens : brackets d’orthodontie, fil 0,4 mm torsadé, fil rond.

Le blocage bimaxillaire (BIM) relie classiquement les deux arcades dentaires au moyen d’arcs métalliques modelables maintenus par des ligatures péridontaires et associés entre eux par des fils métalliques ou des élastiques.

4.3 Indications du Traitement Orthopédique

Le traitement orthopédique est indiqué :

• Utilisé seul d’emblée
• En cas de contre-indication au traitement chirurgical
• Comme temps préalable au traitement chirurgical

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5. Traitement Fonctionnel

En fonction de l’âge, de la gravité des lésions, du trouble occlusal, de l’environnement familial, de la compréhension et de la coopération du patient, diverses modalités de traitement fonctionnel sont proposées.

5.1 La Mécanothérapie Active

Mécanothérapie Active Simple

• Volontaire, sans appareillage, en propulsion et diduction
• Indiquée en l’absence de trouble occlusal et en cas de bonne compliance
• Réalisée par le patient seul, accompagné ou non d’un kinésithérapeute
• Méthode la plus difficile à appliquer : nécessite une forte motivation du patient et de son entourage

Mécanothérapie Active Guidée

Des repères de couleur (élastiques sur brackets orthodontiques) placés sur les incisives ou les canines facilitent chez l’enfant la rééducation des mouvements de diduction. L’enfant doit essayer de rapprocher les élastiques de même couleur pour réaliser les mouvements de diduction. L’alimentation mixée y est systématiquement associée.

5.2 La Mécanothérapie Passive

Réalisée par l’intermédiaire de tractions élastiques maxillo-mandibulaires sur arcs préformés.

5.3 Indications du Traitement Fonctionnel

• En l’absence de déplacement ou de déplacement minime avec une orientation favorable du trait de fracture
• Chez l’enfant en cas de fracture en bois vert
• Chez l’adulte pour une fracture peu déplacée sans trouble de l’occlusion, découverte tardivement

💡 Rappel fondamental : L’entière coopération du patient reste la base du traitement des fractures condyliennes, en complément des thérapeutiques orthopédiques ou chirurgicales.

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6. Traitement Chirurgical

Le traitement chirurgical est le plus utilisé actuellement en raison de son confort, autorisant une reprise rapide de l’alimentation et des activités professionnelles.

6.1 Méthodes Intrafocales

Abord du foyer de fracture « à ciel ouvert », le plus souvent par voie muqueuse endobuccale vestibulaire inférieure, parfois par voie externe cutanée. Ces méthodes permettent la réduction ouverte des déplacements osseux des portions dentées et non dentées de la face.

La réduction est effectuée à « ciel ouvert » au moyen d’instruments divers (manuelle, petits daviers à os, broches pour manipuler les fragments).

La contention fait appel à l’ostéosynthèse, dont on distingue :

• Ostéosynthèse au fil d’acier : ne sont plus d’actualité
• Ostéosynthèse par vis : présente un risque de déplacement supplémentaire lors du vissage ; s’adresse à la mandibule, peu utilisée
• Ostéosynthèse par plaques : plusieurs types existent
  • Maxiplaques : réservées aux pertes de substance étendues
  • Miniplaques : plaques miniaturisées maintenues par des vis monocorticales après modelage à la forme de l’os — référence actuelle

6.2 Méthodes Périfocales

• Ligatures périosseuses
• Cerclage simple
• Cerclage sur gouttière ou sur prothèse

⚠️ Ces méthodes ne sont plus d’actualité depuis l’utilisation courante des plaques d’ostéosynthèse.

6.3 Méthodes Transfocales

Embrochage à travers le foyer de fracture à l’aide de broches placées horizontalement ou en croix au niveau du corpus. Indiquées pour les fractures comminutives de la région symphysaire.

6.4 Méthodes Parafocales

Utilisation d’un fixateur externe ou de broches reliées entre elles par un pont en résine, mis en place à distance du foyer de fracture.

6.5 Autres Méthodes Chirurgicales

Utilisation de greffons osseux et/ou de lambeaux composites prélevés à distance et revascularisés sur le site receveur.

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7. Traitement Mixte et Rééducation

7.1 Le Traitement Mixte

L’association de plusieurs types de traitement est possible selon les situations :

• Ostéosynthèse par miniplaque + blocage intermaxillaire : le BIM est un préalable indispensable pour restaurer l’articulé dentaire
• Ancrage d’un système de contention mono- ou bimaxillaire à un point fixe par fils d’acier
• Cerclage d’une prothèse dentaire
• BIM + fixateur externe

7.2 La Rééducation

La rééducation constitue le complément indispensable du traitement initial. Sans elle, le risque de constriction des mâchoires est réel, pouvant évoluer vers une ankylose des articulations craniomandibulaires. Le principe reste le même que celui du traitement fonctionnel.

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8. Indications Thérapeutiques Détaillées

8.1 À la Mandibule

Fractures partielles

Fractures du rebord alvéolaire (alvéolodentaires) : après réduction des déplacements dentaires éventuels, une contention est réalisée par ligatures (plusieurs types disponibles).

Fractures complètes non déplacées

• Au niveau de la symphyse, de la branche horizontale et de l’angle : traitement fonctionnel suffisant en règle générale, ou BIM simple avec ligatures d’Ivy, ou contention monomaxillaire par arc + ligatures péridontaires
• Au niveau de la branche montante et du coroné : surveillance clinique et radiologique simple
• Au niveau de la région condylienne : abstention thérapeutique + mobilisation prudente avec contrôles réguliers

Fractures déplacées, unilatérales

Fractures de la portion dentée (corpus) : traitement orthopédique (BIM) ou chirurgical (ostéosynthèse) ou association des deux.

Fractures de la branche montante (ramus) : traitement orthopédique par BIM en règle. Le traitement chirurgical reste difficile en raison de l’accès au foyer.

Fractures de la région condylienne : le choix entre traitement chirurgical et fonctionnel est un sujet de débat. Il dépend :

• De l’expérience du praticien
• Du niveau de fracture
• De l’importance et de la direction du déplacement

Fractures sous-condyliennes basses :

• Option orthopédique : BBM sur cale molaire du côté de la fracture pendant 48–72 h avec tractions élastiques antérieures, puis BBM de 8 à 15 jours, suivi d’une mobilisation précoce
• Option chirurgicale : abord rétro-mandibulaire, prétragien ou sous-angulo-mandibulaire avec mise en place d’une miniplaque, puis mécanothérapie

Fractures sous-condyliennes hautes :

• BIM de courte durée (≤ 8 jours) ou
• Blocage contre-indiqué pour certains (risque d’ankylose)
• Chirurgie par abord direct prétragien, ostéosynthèse par miniplaque vissée
• Dans tous les cas : rééducation précoce impérative

Fractures capitales :

• Mobilisation précoce avec ou sans blocage de courte durée par élastiques sur cale molaire
• Ou chirurgie avec abord direct, résection de la tête + greffon osseux/ostéochondral ou prothèse
• Rééducation précoce de règle

Fractures de l’apophyse coronoïde : blocage de courte durée à titre antalgique ; chirurgie rarement indiquée. Rééducation pour prévenir la limitation d’ouverture.

Fractures déplacées, bilatérales

Fractures symétriques :

Fracture parasymphysaire bilatérale : risque de glossoptose et d’asphyxie → réduction en urgence. Traitement de préférence chirurgical par miniplaques vissées, avec ou sans BIM.

Fracture de l’angle bilatérale (fracture particulièrement instable) : BIM ou ostéosynthèse par deux miniplaques.

Fracture condylienne bilatérale : traitement primaire orthopédique (BIM sur cale postérieure) ou chirurgical (ostéosynthèse). Traitement fonctionnel passif puis actif rapidement entrepris pour éviter béance antérieure et répercussions articulaires.

Fractures asymétriques : les associations (symphyse + branche horizontale, symphyse + angle controlatéral, symphyse + fracture condylienne) nécessitent le plus souvent l’ostéosynthèse d’au moins un foyer avec BIM prolongé.

Fractures plurifocales : ostéosynthèse de la région symphysaire par plaques miniaturisées après BIM en bon articulé, permettant une levée précoce du blocage et une rééducation rapide.

Fracas et fractures comminutives : le fixateur externe est souvent préférable, ou mise en place de greffon osseux si nécessaire.

8.2 Au Maxillaire

Fracture occluso-faciale

Fractures alvéolaires :

• Peu déplacée : contention monomaxillaire par arc vestibulaire
• Déplacée : réduction manuelle sous anesthésie puis BIM initial, relais par contention monomaxillaire. Immobilisation de 1 mois et surveillance de la vitalité dentaire au long cours

Fracture de la tubérosité :

• Élimination du fragment fracturé
• Contrôle de la CBS (communication bucco-sinusienne)
• Fermeture hermétique de l’alvéole par points de suture

Fractures de LeFort I, II, III

• Réduction par élastiques sur arcs, davier de ROWE et KILLEY ou sonde selon la technique de DUFOURMENTEL
• Contention par BIM associé à un traitement chirurgical pour LeFort I, II et III

Disjonction intermaxillaire

• Réduction manuelle
• Contention par attelle vestibulaire fixée aux dents pendant 3 semaines

Fracture centro-faciale

Fracture du nez : hématome de cloison → drainage d’urgence sous anesthésie locale. Traitement dans un délai de 4 à 5 jours en général.

Fracture du CNEMFO : réduction chirurgicale + ostéosynthèse avec greffes osseuses.

Fracture latéro-faciale

Fracture du malaire :

• Fracture simple : réduction par instrument (crochet de Ginestet, de Duclos, de Freidel)
• Si réduction insuffisante/instable : voies d’abord chirurgicales cutanées et muqueuses
• Contention : ostéosynthèse fronto-malaire ou margelle infra-orbitaire

Fracture du zygoma :

• Sans déplacement → abstention thérapeutique
• Avec déplacement → réduction + mécanothérapie pour éviter la limitation d’ouverture buccale par fibrose cicatricielle

Fracture panfaciale

Reconstruction successivement : mandibule et complexe dento-alvéolo-palatin → frontal → étage moyen.

Chez les polytraumatisés associant fracture complexe de la face et lésions neurochirurgicales : l’ostéosynthèse par plaques miniaturisées vissées représente le traitement idéal.

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9. Cas Particuliers

Chez l’enfant

Le traitement orthopédique classique est rendu difficile par l’anatomie particulière des dents lactéales et la présence des germes des dents définitives. Une contention monomaxillaire ou un BIM peuvent néanmoins être réalisés au moyen de brackets collés qui remplacent les ligatures péridontaires.

Chez le vieillard

L’état général et les tares médicales peuvent contre-indiquer le traitement chirurgical. Le traitement orthopédique suppose alors le contrôle d’une nutrition suffisante pour éviter la dénutrition liée au BIM prolongé.

Chez l’édenté

En l’absence des repères de réduction et des moyens de contention que constituent les dents, le traitement chirurgical est souvent indiqué.

Présence d’une dent dans le foyer de fracture

Indications d’extraction :

• Dent luxée et/ou interférant avec la réduction
• Dent fracturée
• Dent profondément cariée (risque infectieux pendant le traitement)
• Parodontite avancée avec mobilité accrue
• Dent en rapport avec une pathologie sous-jacente (kyste, péricoronarite…)

Indications de conservation :

• Dent n’interférant pas avec la réduction et la contention
• Extraction nécessitant une perte osseuse trop importante compromettant l’ostéosynthèse
• Dent saine participant à l’occlusion et à la réduction

Fracture ancienne

• Déplacement minime sans trouble occlusal → abstention thérapeutique
• Déplacement important gênant l’occlusion → refracture chirurgicale pour repositionner les fragments

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10. Traitement Médical

Le traitement médical encadre le traitement orthopédique ou chirurgical et comprend :

• Antibiotiques : notamment pour les fractures ouvertes à la peau ou à la muqueuse, et lors de la mise en place de matériel étranger
• Antioedémateux : corticoïdes en premier lieu ; application de vessie de glace pour réduire l’œdème périfracturaire
• Antalgiques : par palier selon l’intensité de la douleur (OMS)
• Prophylaxie antitétanique : vérifiée et mise à jour si nécessaire
• Désinfection des plaies : parage à la Bétadine® des plaies cutanées et buccales
• Soutien psychologique : rassurer le patient, expliquer les choix thérapeutiques. En cas d’anxiété importante, une prescription d’anxiolytiques peut s’avérer nécessaire

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11. Tableau Comparatif des Options Thérapeutiques

Quelle approche thérapeutique choisir selon le type de fracture ?

Ce tableau synthétique vous permet d’orienter rapidement votre choix selon les principaux critères cliniques rencontrés en pratique.

Critère	Traitement orthopédique	Traitement fonctionnel	Traitement chirurgical	Traitement mixte
Type de fracture	Non/peu déplacée	Sans déplacement	Déplacée, instable	Complexe, plurifocale
Déplacement osseux	Minime à modéré	Absent ou minime	Important	Variable
Trouble occlusal	Possible	Absent	Présent	Présent
Terrain du patient	Tous âges	Enfant, adulte coopérant	Adulte, édenté	Adulte
Reprise alimentaire	Différée (BIM)	Rapide (mixée)	Rapide	Semi-rapide
Durée de contention	8 jours à 6 semaines	Courte (mobilisation précoce)	Variable (plaques)	Variable
Risque d’ankylose	Modéré (si BIM prolongé)	Faible	Faible	Faible
Indication phare	Fractures sous-condyliennes basses	Fractures condyliennes peu déplacées	LeFort, parasymphysaires bilatérales	Fractures plurifocales

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12. Erreurs Fréquentes à Éviter

Erreur 1 : Traiter la fracture avant de contrôler les urgences vitales

Problème : Un patient en détresse respiratoire ou hémodynamique ne peut pas être traité pour sa fracture en priorité.

Bonne pratique : Toujours appliquer le bilan ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure) avant tout geste maxillo-facial. La fracture ne fuit pas, l’asphyxie oui.

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Erreur 2 : Prolonger abusivement le blocage intermaxillaire au niveau condylien

Problème : Un BIM trop long au niveau des fractures condyliennes hautes expose au risque majeur d’ankylose temporo-mandibulaire, séquelle grave et difficile à traiter.

Bonne pratique : Limiter le BIM à 8 jours maximum pour les fractures sous-condyliennes hautes, et débuter une mécanothérapie active précoce dès le déblocage.

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Erreur 3 : Conserver systématiquement la dent sur le trait de fracture

Problème : Conserver une dent cariée, parodontalement compromise ou luxée expose à un risque infectieux majeur sur un foyer de fracture, pouvant compromettre la consolidation osseuse.

Bonne pratique : Évaluer systématiquement chaque dent sur le trait selon les critères d’extraction/conservation détaillés. La décision doit être argumentée et documentée.

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Erreur 4 : Négliger la rééducation après le traitement

Problème : L’absence de rééducation précoce expose au risque de constriction permanente des mâchoires (trismus) et d’ankylose des ATM, pouvant nécessiter une reprise chirurgicale lourde.

Bonne pratique : Prescrire et encadrer la rééducation dès la levée du BIM, qu’il s’agisse de mécanothérapie active simple, guidée ou passive.

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Erreur 5 : Oublier la surveillance de la vitalité dentaire après fracture alvéolaire

Problème : Un traumatisme alvéolo-dentaire peut entraîner une nécrose pulpaire différée, asymptomatique pendant plusieurs mois, aboutissant à une pathologie périapicale.

Bonne pratique : Instaurer un protocole de surveillance de la vitalité dentaire sur le long terme (3, 6, 12 mois post-traumatique minimum), et informer le patient.

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Erreur 6 : Sous-estimer la fracture panfaciale chez le polytraumatisé

Problème : En présence de lésions neurochirurgicales associées, une prise en charge inadaptée peut aggraver le pronostic neurologique ou créer des séquelles esthétiques et fonctionnelles majeures.

Bonne pratique : L’ostéosynthèse par plaques miniaturisées vissées représente le traitement de référence chez le polytraumatisé. La prise en charge est pluridisciplinaire (neurochirurgie, chirurgie maxillo-faciale, réanimation).

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13. Cas Cliniques Commentés

Cas Clinique 1 — Fracture condylienne chez un jeune adulte

Présentation du patient : Homme de 28 ans, victime d’un accident de la voie publique (choc menton contre volant). Consulte aux urgences dentaires pour douleur à la mastication et limitation d’ouverture buccale. Pas de perte de connaissance.

Problématique identifiée : L’examen clinique révèle une déviation mandibulaire à l’ouverture vers la droite, une latérodéviation et une douleur à la palpation de l’ATM droite. L’OPG et le scanner confirment une fracture sous-condylienne basse droite avec déplacement modéré.

Prise en charge :

• Mise en place d’un BBM sur cale molaire droite pendant 48 h avec tractions élastiques antérieures pour réduire le déplacement
• Puis BIM de 10 jours
• Après déblocage : mécanothérapie active (exercices d’ouverture-fermeture, propulsion, diduction) en autonomie et avec suivi kinésithérapeutique

Résultat attendu : Bonne récupération fonctionnelle avec remodelage condylien progressif sur 6 à 12 mois. Surveillance de l’ATM et de l’occlusion à 1, 3 et 6 mois.

Point pédagogique clé : Le traitement orthopédique bien conduit des fractures sous-condyliennes basses donne des résultats fonctionnels acceptables, sans nécessiter un abord chirurgical invasif.

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Cas Clinique 2 — Fracture parasymphysaire bilatérale avec glossoptose

Présentation du patient : Femme de 35 ans, chute d’une hauteur de 2 mètres. Transportée par les pompiers avec détresse respiratoire légère, sang en bouche, impossibilité de fermer correctement les mâchoires.

Problématique identifiée : La langue tombe en arrière (glossoptose) par perte du point d’ancrage antérieur de la mandibule. Risque asphyxique immédiat. Le scanner confirme une fracture parasymphysaire bilatérale avec déplacement du bloc osseux intermédiaire en arrière.

Prise en charge :

• Urgence immédiate : libération des voies aériennes (traction de la langue vers l’avant, position proclive)
• Traitement chirurgical en urgence différée : ostéosynthèse par deux miniplaques vissées en région symphysaire sous AG après mise en bon articulé
• BIM de courte durée en post-opératoire
• Alimentation par sonde entérale ou liquide dans les premiers jours

Résultat attendu : Consolidation en 6 à 8 semaines. Récupération fonctionnelle complète sous réserve d’une rééducation précoce.

Point pédagogique clé : La fracture parasymphysaire bilatérale est une urgence chirurgicale en raison du risque asphyxique. La chirurgie est le traitement de choix en raison de l’instabilité du segment osseux central.

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Cas Clinique 3 — Fracture de LeFort II chez un patient âgé

Présentation du patient : Homme de 72 ans, chute accidentelle à domicile sur le visage. Présente un œdème facial important, une épistaxis bilatérale, une mobilité de l’étage moyen de la face. Antécédents : HTA sous IEC, diabète de type 2 équilibré.

Problématique identifiée : Le scanner confirme une fracture de LeFort II (fracture pyramidale). L’état général et les comorbidités nécessitent une concertation pluridisciplinaire avant tout geste chirurgical.

Prise en charge :

• Hospitalisation, contrôle de l’épistaxis (tamponnement antérieur puis postérieur si nécessaire)
• Bilan préopératoire adapté (glycémie, bilan de coagulation, adaptation du traitement antihypertenseur)
• Réduction de la fracture par davier de Rowe et Killey sous AG dès la stabilisation médicale
• Contention par BIM associé à une ostéosynthèse par miniplaques
• Antibiothérapie préventive, corticoïdes pour réduire l’œdème, antalgiques par palier

Résultat attendu : Consolidation osseuse en 4 à 6 semaines. Surveillance de la glycémie en post-opératoire. Suivi ophtalmologique pour dépister une éventuelle atteinte du plancher de l’orbite.

Point pédagogique clé : Chez le sujet âgé, la prise en charge des fractures maxillaires est toujours pluridisciplinaire. Les comorbidités guident les choix anesthésiques et thérapeutiques.

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14. Foire Aux Questions (FAQ)

Quelle est la différence entre le traitement orthopédique et le traitement fonctionnel des fractures condyliennes ?

Le traitement orthopédique (blocage intermaxillaire) impose une immobilisation active des mâchoires par des dispositifs mécaniques, dans le but de stabiliser et réduire le foyer de fracture. Le traitement fonctionnel, lui, repose sur la mobilité contrôlée et la proprioception musculaire pour guider la cicatrisation. Le traitement fonctionnel est préféré pour les fractures peu déplacées, car il préserve mieux la fonction articulaire à long terme et limite le risque d’ankylose.

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Quand faut-il impérativement opter pour un traitement chirurgical plutôt qu’orthopédique ?

La chirurgie est indiquée en priorité dans les situations suivantes : fractures déplacées instables nécessitant une réduction anatomique précise, fractures parasymphysaires bilatérales avec risque asphyxique, fractures de LeFort II et III, fractures chez l’édenté (absence de repères de réduction), polytraumatismes faciaux complexes et fractures comminutives. La décision dépend également de l’expérience du praticien et du plateau technique disponible.

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Comment distinguer cliniquement une fracture de LeFort I, II et III ?

LeFort I est une fracture horizontale basse séparant le maxillaire supérieur du reste de la face (mobilité du palais seul). LeFort II est une fracture pyramidale passant par les os nasaux, les parois orbitaires médiales et la suture maxillo-zygomatique (mobilité du massif central). LeFort III est une disjonction craniofaciale totale avec mobilité de tout l’étage moyen par rapport à la base du crâne (signe du « masque »). Ces fractures sont souvent associées chez un même patient.

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Pourquoi la rééducation est-elle aussi importante que le traitement initial ?

La rééducation prévient la constriction cicatricielle des muscles masticateurs et la formation d’adhérences intra-articulaires qui peuvent évoluer vers une ankylose temporomandibulaire. Cette complication, difficile à traiter chirurgicalement, peut rester à vie. La rééducation doit être débutée dès que les conditions médicales le permettent, généralement dès la levée du blocage.

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Faut-il toujours extraire la dent qui se trouve sur le trait de fracture ?

Non. L’extraction n’est pas systématique. Une dent saine, non mobilisée, qui ne gêne pas la réduction et peut servir de repère occlusall doit être conservée. En revanche, une dent cariée, fracturée, parodontalement compromise ou en rapport avec une pathologie kystique doit être extraite pour éviter l’infection du foyer de fracture.

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Quels sont les risques d’un blocage intermaxillaire prolongé ?

Le BIM prolongé peut entraîner : ankylose des ATM (surtout chez l’enfant et en cas de fractures condyliennes hautes), dénutrition (alimentation liquide uniquement), détérioration de l’hygiène bucco-dentaire, phlébite (par réduction de la mobilité globale), et impact psychologique. Pour pallier ces inconvénients, on privilégie aujourd’hui le BIM de courte durée relayé rapidement par une rééducation fonctionnelle.

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Comment prendre en charge une fracture maxillaire chez un enfant dont les dents de lait ne permettent pas la mise en place de ligatures classiques ?

Chez l’enfant, les dents lactéales ont des collets peu marqués, rendant les ligatures péridontaires classiques difficiles voire impossibles. La solution recommandée est l’utilisation de brackets collés sur les faces vestibulaires, qui servent de points d’ancrage pour les arcs de contention et les élastiques intermaxillaires. Le traitement fonctionnel est souvent privilégié pour les fractures condyliennes, compte tenu du fort potentiel de remodelage osseux chez l’enfant.

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Quels examens d’imagerie sont indispensables pour le bilan d’une fracture maxillo-faciale ?

Le bilan radiologique de base comprend : l’orthopantomogramme (OPG) pour l’exploration de la mandibule et des dents, le cliché face basse pour les fractures du malaire et du complexe zygomato-malaire, le cliché de Blondeau pour les sinus et les fractures du plancher de l’orbite, et les incidences de Hirtz pour les arcades zygomatiques. Le scanner facial avec reconstruction 3D est devenu l’examen de référence, permettant une analyse précise des déplacements et une planification chirurgicale optimale.

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15. Conclusion

L’objectif majeur du traitement des fractures des maxillaires est de restaurer la fonction et l’esthétique dans les meilleures conditions pour le patient.

Un examen radio-clinique détaillé et rapide permet de poser un diagnostic précis et précoce. Une fois les urgences vitales contrôlées, le traitement concerne en premier lieu les lésions osseuses. Selon les cas, les dents, le parodonte, les téguments cutanés et muqueux sont également intéressés par les procédés de correction ou de restauration.

Le suivi régulier permet de dépister les complications et les séquelles (ankylose, malocclusion, ostéite, nécrose pulpaire différée). N’oubliez jamais que la rééducation est le pilier souvent oublié du traitement, sans lequel les résultats fonctionnels peuvent être compromis.

Pour aller plus loin dans la maîtrise de la chirurgie orale et des traumatismes maxillo-faciaux, l’ouvrage de référence Chirurgie orale et le Guide clinique d’odontologie sont des ressources précieuses pour approfondir vos connaissances cliniques.

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